乳腺导管瘘的外科治疗

乳腺导管瘘的外科治疗 乳腺导管瘘的外科治疗 宁夏医学杂志2002年10月第24卷第10期NingxiaMedJ,Oct.2002,Vol24,No.10 文章编号:1001—5949(2002)10—0612—02.JJ盘床研究? 乳腺导管瘘的外科治疗 葛自新,尤其邑,王庆庆 [摘要]目的比较不同术式治疗乳腺导管瘘的疗效,探讨乳管瘘的形成及其与乳腺 导管扩张症的关系. 方法对85例乳腺导管瘘的临床进行回颐性.结果瘘管切开38例,34例治 愈,4例复发.瘘管切除 44例均治愈.炎症广泛者3例作单纯乳房切除均治愈.结论乳腺导管瘘的发生与乳 管扩张症,乳头内陷,乳头 瘘口乳晕旁多见.本组146个瘘口位于乳晕周中央裂有一定关系,多发生于大乳管, 围5cm以内者129个.乳管 瘘的切除或瘘管切开是首选的手术方法,前者无复发. [关键词]乳腺疾病;瘘;乳房切除术,单纯 [中图分类号]R655.8[文献标识码]B 乳腺导管瘘是发生于乳房的化脓性病变,乳晕 附近多见.它与妊娠和哺乳无关,迄今病因不明,如 治疗不当,常反复发作,形成经久不愈的瘘管,病程 可迁延数年,甚至更久.本文分析了我院1982年以 现如下. 来收治的乳腺导管瘘85例, 1资料和方法 1.1一般资料:85例全部为女性,年龄24—59岁, 多发年龄段30—40岁.乳房单侧瘘84例,双侧瘘1 例.单个瘘口47例;2个瘘口24例;3个瘘口9例;4 个以上瘘口5例,其中1例瘘口多达8个.共有瘘口 146个.瘘口位置距乳晕边缘<3cm者82个;3— 5cm者47个;>5cm者17个.病程3个月一11年. 全部发生于非哺乳期.本组病例多数作过乳腺脓肿 切开引流术,且多数病例曾反复切开引流,经久不 愈. 1.2手术方法及术后处理 1.2.1瘘管切开:从瘘口置入探针沿瘘道走向自乳 导管开口处引出.沿探针切开瘘口至乳头的皮 头 肤,皮下组织,瘘管及与之相连的扩张导管,使之完 全敞开,刮除瘘管的炎性肉芽,切除增生明显的疤痕 组织,止血后局部覆盖凡士林纱布,加压包扎.术后 每2—3天换药一次,2—4周伤口愈合.38例瘘管 切开者,34例治愈,4例于术后半年左右复发,作瘘 管切除术治愈. 1.2.2瘘管切除:置入探针后,完整切除瘘管,与之 相通的大导管及周围炎性疤痕组织.大导管于乳头 深面切断时尽量避免乳晕切开,术后外形较好.若 疤痕增生明显可连同周围腺体作锥形切除.瘘管切 除44例,21例伤口处理同瘘管切开;23例伤口一期 【作者单位】南通医学院附属医院,江苏南通22600l 缝合,一期愈合21例,2例伤口感染换药愈合. 1.2.3乳房单纯切除:3例炎性肿块较大,皮肤严重 粘连,多个瘘口,作乳房单纯切除.85例术前术后均 应用抗菌素. 2讨论 2.1乳腺导管痿的形成:乳腺导管瘘是发生于乳房 的化脓性病变,发病机理尚不明确.一般认为是细 菌沿扩张的导管逆行感染形成乳腺脓肿.脓肿多位 于乳晕旁;如向中,小导管扩散,亦可在距乳晕较远 处形成脓肿,脓肿破溃或切开后经久不愈,形成瘘 管.从比较解剖学的观点看,乳腺内导管的分布与 气管有相似之处,均为呈树状分布的空腔脏器.大 乳管/气管逐级分枝形成中,小乳管/气管,其末端分 别与腺泡/肺泡相连.肺部感染沿支气管树发展,可 形成急性气管炎,支气管肺炎,肺脓疡,脓肿如向胸 膜穿破可形成支气管胸膜瘘,瘘口在气管的末梢. 与此相反的是,乳腺导管瘘的瘘口则大多在乳晕附 近,本组146个瘘口位于距乳晕边缘5cm以内者129 个.乳腺瘘时大导管直径可大于0.5cm,感染渗出液 极易潴留于大导管,其次是中导管,小导管则较少累 及.因此,乳腺导管瘘乳晕旁多见,越近乳房边缘越 少见.长期以来,金黄色葡萄球菌被认为是非哺乳 期乳腺炎的主要致病菌.1988年Walker等_l的一 项前瞻性研究,厌氧菌是需氧菌的2倍,以凝固 酶阴性的葡萄球菌,消化链球菌(Peptostreptococcus) 多种菌属共同致病. 为主, 2.2乳腺导管瘘与乳管扩张症的关系:长久以来, 讨论乳腺导管瘘的文章无一不谈及乳腺导管扩张, 报道乳腺导管扩张的文章常要论及乳腺导管瘘.这 两者究竟有何因果联系,乳腺导管扩张症是一种无 菌性炎症,由Haagelen(1956)首先提出,其病理基础 宁夏医学杂志2002年lo月第24卷箜塑g:Q!!:丝:!:: 为乳腺导管潴留性扩张.Ewing(1925)曾在病灶中 发现大量的浆细胞浸润称之为浆细胞性乳腺炎.早 期镜下可见乳头及乳晕下输乳管和终末集合管呈不 同程度的扩张,管腔增大;后期管壁结构破坏,周围 有大量的浆细胞,组织细胞,淋巴细胞及嗜酸性白细 胞浸润,甚至出现异物巨细胞[.本组85例,39例 见有乳腺导管扩张,占46%.细菌沿扩张的导管逆 行感染,形成乳晕旁脓肿,乳腺脓肿,破溃/切开成 瘘.表明乳腺导管扩张是乳腺导管瘘的病理基础之 一[3J .但有人持相反的观点,认为乳管的周围炎 症必然导致乳管扩张.有些作者的研究表明二者并 无明显的相关关系l6,. 2.3乳头内陷及乳头中央裂:本组有乳头内陷或乳 头中央裂45例,占53%,乳头内陷或乳头中央裂时, 局部分泌物及污垢易潴留,继发感染,波及乳腺导管 成瘘. 2.4临床表现:乳腺导管瘘多发于30—40岁的妇 女,与妊娠,哺乳无关l6,.乳管瘘单侧多见,可有一 个或多个瘘口.病程可几个月至十几年.典型病例 是乳晕旁包块起病,有时表现为乳晕周围脓肿,经引 流或自发破溃后伤口愈合,但多数只是暂时愈合,以 后又可反复发作,迁延不愈.不少患者曾多次切开 引流或药物治疗.查体见乳房有一个或多个瘘口, 挤压有脓性分泌物溢出;乳晕旁包块者,挤压之,乳 头可有脓性分泌物溢出.局部可有压痛,但病变反 复发作,窦道已纤维化者可无明显压痛,同侧腋窝淋 巴结可肿大. 2.5诊断:需要与乳管瘘鉴别的疾病主要是乳腺结 核和乳腺癌.乳腺结核常伴有其他系统的结核病, 细针穿刺或病理切片发现肉芽肿和结核杆菌即可确 诊.疑为乳癌者术中作冰冻病理检查和术后病理检 查十分必要.近来不少作者建议术前作细针穿刺病 理学检查[4-'8],有助于与其它疾病相鉴别,若见大量 中性粒细胞则有助于诊断. 2.6治疗:乳管瘘从本质上说是一种细菌性炎症, 术前术后应辅以抗菌素治疗.外科手术是首选的治 疗方法,常用的有瘘管切开,扩大引流或搔刮术,若 能完整切除瘘管及周围炎性肉芽组织和扩张导管, 切口常可一期缝合.本组瘘管切开引流38例,复发 4例,后经瘘管切除治愈,这与文献报告瘘管切开引 流仍有瘘管复发相一致[6.8].复发原因是瘘管切开, 搔刮,不如瘘管切除彻底.事实上,窦道是感染发生 与复发的关键.手术时将窦道和受累导管完整切除 可彻底根除病变.本组病例未作乳头内陷的矫形治 疗,随访也未见复发.患者如有多个瘘口或瘘口与 乳房皮肤严重粘连,进而形成较大包块的,可作单纯 乳房切除. [参考文献] [1]WalkerAP,EdmistionCE,KrepelCJ,eta1.Aprospectivestudyof themicrofloraofnonpuerperalbreastabscess[J].ArchSurg,1988, l23:908. [2]石松魁,牛昀,张景华,等,乳腺导管扩张症(附187例报告)[J]. 中国普通外科杂志,1995;4(6):329—330. [3]Abram~nDJ.Mammaryductectasia,mammillaryfistulaandsub— areolarsinuses[JJ.AmnSurg,1969,196:217. [4]贾振庚,潘瑞芹,刘德辉,等.乳腺瘘与乳腺导管扩张症的关系及 诊治方法的探讨[J].普外临床,I990,5:240. [5JSandisonAT,Walkerjc.Inflammatorymastatis,mammaryduct ectasisandmammillaryfistula[J].BrJSurg,1962,50:57. [6]KhodaJ,LantsbergI,YegerY,etal,Managementofperiareolar abscessandmammillaryfistula[J].SurgGynecotObstet,1992, l75:306. [7]DixonJM,ThompmnAM.Effectivesurgicaltreatmentformam— maryductfistula[J].BrJSurg,1991,78:1185. [8]李玉珠,姚其远,金枕,等.非哺乳期复发性乳腺炎的诊断和治疗 探讨[J].上海医学,1994,17:569. 【收稿日期]2002—05—15【责任编辑]马兴忠 关于稿件中时间符号的用法 文内时间符号如s,rain,h,d等在文字叙述中一律采用中文,如秒,分钟,小时,天等,以加强文章的可读性,但在图,表中应 使用符号,如"给药后时间(h)","就诊距发病时间(d)"等.用作分母时,原则上应与分子的计量单位表示法相同,即分子,分母 的计量单位同用中文或同用符号,如次/日,r/min,mg/d等.