美国短暂性脑缺血发作治疗指南精要

26 临床指南 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.21.No.7 美国短暂性脑缺血发作治疗指南精要 （美国国立卒中学会，2006年） 1 初步处理措施建议 1.1 住院治疗 初次TIA患者应在24～48 h内住院治疗。这样， 如果症状反复，便于进行早期溶栓治疗，并实施二级 预防。对于进行性TIA患者，住院治疗同样好于急诊 处理。无论治疗方案如何，治疗速度都是关键。门急 诊治疗者症状一旦反复，应评估是否需立即送至医院 治疗（证据级别：4级）。 病程在1周以内的TIA患者应及时住院治疗。进行 性TIA患者，或者症状持续1 h以上、颈内动脉狭窄 超过50%且已引起症状、有潜在心源性栓子（如房颤）、 血液存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为 高危的患者，一般建议住院治疗（证据级别: 4级） 。 1.2 临床评估 应设立可在TIA 24～48 h内对患者进行快速评 估的专科门急诊（证据级别：4级）。（1）初步医学评 估的时间:病程在1周以内的TIA患者应在就诊当天进 行影像学检查，如CT及CT血管成像（CTA）、MRI 及MR血管成像（MRA），需要时接受超声检查（证据 级别：3级）。（2）未收住院的可疑TIA患者应在12 h 内接受急诊评估和检查（颅脑CT或MRI、心电图和 颈动脉多普勒超声检查）。如果在急诊室未进行上述 检查，那么初步评估应在24～48 h内进行。如果上 述检查已进行且结果是阴性，那么初步评估的时间可 延长，最长可到7 d（证据级别：4级）。（3）在过去 2周内发作的TIA但未住院治疗的患者，应在24～48 h内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声 心动图等检查，以确定缺血的原因和后续的预防性治 疗措施（证据级别: 4级） 。 2 评估建议 2.1 一般评估 所有TIA患者都应接受神经、心血管和放射学医 学评估，以明确疾病性质、需做何检查、进一步的处 理措施及如何康复。评估还应包括心电图、全血细胞 计数、血生化、快速血糖及血脂检测等（证据级别: 4级） 。 脑显像TIA只是临床诊断，CT及CTA或MRI及 MRA则可显示梗死灶和重要的闭塞性头颈部血管病 变，所以建议行上述检查以与其他类似TIA的疾病相 鉴别（证据级别: 4级）。大脑半球TIA可疑患者应在 初步诊断评估时行CT或颅脑MRI扫描以除外罕见病 变，如硬脑膜下血肿或脑肿瘤。1/4以上的TIA患者 可经CT或MRI检出与症状相符的脑梗死灶（证据级 别: 4级）。病程在1周以内的TIA患者可以行经颅多 普勒超声检查， 以提供脑血管闭塞、再通和侧支建立 等方面的信息（证据级别:4级）。颈多普勒超声检查 有助于发现TIA病因，以及对有可能行手术或血管腔 内治疗的颈动脉或椎动脉病变者进行筛查（证据级别: 3级）。在以往关于颈动脉内膜切除术的临床试验中， 传统的血管造影是金标准检查。因此，颈多普勒超声 检查仅建议作为已确诊颈动脉狭窄者的术前检查（证 据级别：3级）。在不能行多普勒超声和MRA/CTA 检查或二者结果不一致时， 应首选传统的血管造影检 查（证据级别：4级） 。 2.2　心脏评估 对于45岁以下的TIA患者，如果头颈部血管检查 和血液学检查未能明确TIA病因， 同时怀疑TIA有可 能是心源性栓子引起时，则建议行经胸和（或）经食 管超声心动图检查以明确有无右向左分流（证据级 别：4级） 。 3 内科治疗建议 *非心源性栓子所致TIA患者，应立即给予长期 27 临床指南 继续医学教育 第21卷第7期 抗血小板治疗，以进行卒中及其他血管事件二级预防 （证据级别：1级）。 * 阿司匹林（50 mg/d）和缓释双嘧达莫（200 mg/次， 2次/d）联合治疗可作为降低TIA患者卒中 危险的首选方法（证据级别：1级）。 * 在预防心血管事件方面，氯吡格雷可能比阿司 匹林略有效（证据级别：1级）。 * 口服抗凝药不建议用于治疗非心源性栓子所致 TIA，因为尚无确凿证据证明，口服抗凝药在维持国 际化标准比值（INR）于2.0～3.0方面优于抗血小板 治疗，且当INR在3.0以上时，口服抗凝药治疗所致 脑出血危险较高（证据级别：1级）。 * 脑缺血事件高危患者可联用缓释双嘧达莫和阿 司匹林来预防非致死性卒中（证据级别：3级）。 * 对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化 栓子所致TIA的患者，建议口服氯吡格雷（75 mg/d） 或联用阿司匹林（25 mg/次，2次/d）和缓释双嘧 达莫（200 mg/次，2次/d）（证据级别：3级）。 * 初次噻吩并吡啶衍生物治疗者应选用氯吡格雷， 而不是噻氯匹定，因为前者副作用更小且对于监测的 要求亦较小（证据级别：4级）。 * 当非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹 林单独治疗或阿司匹林和双嘧达莫联合治疗时，可首 选氯吡格雷治疗（证据级别：4级）。 * 心源性栓子所致TIA持续性或阵发性房颤（瓣 膜病性或非瓣膜病性）患者若发生心源性栓子所致 TIA，应长期口服抗凝药。这些患者的目标INR应控 制在2.5（2.0～3.0）。有口服抗凝药使用禁忌证的患 者可服用阿司匹林。 * 非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患 者仅在不能使用口服抗凝药时，才建议使用阿司匹林 （325 mg/d），对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷 （75 mg/d） （证据级别：1级）。 * 抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者（证据级 别：1级），除非该患者由于存在阵发性房颤或房扑、 近期心肌梗死、机械瓣膜、左房室瓣狭窄、心内附壁 血栓或严重扩张型心肌病（射血分数＜20%）而有发 生心源性栓塞的高度危险（证据级别：4级）。 * 左房室瓣脱垂或strands患者若既往有过TIA， 建议给予抗血小板治疗（证据级别：3级）。 * 与卵圆孔未闭相关的TIA患者，若无抗凝治疗 指征，则建议使用抗血小板治疗（证据级别: 3级）。 * 瓣膜置换术后已接受合适抗凝药治疗的患者若 发生T I A，建议联用口服抗凝药和阿司匹林（8 1 mg/d）或双嘧达莫（证据级别: 3级）。 * 病程在1周以内的TIA患者若同时存在不稳定 型心绞痛或非Q波心肌梗死，则应联用氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（75～100 mg/d）（证据级别: 1级）。 * 有TIA病史并拟行动脉内膜切除术的患者，术 前只要无禁忌证，都应接受阿司匹林治疗（50～325 mg/d）（证据级别：2级）。 * 医师在对TIA患者进行心血管危险分层或开具 处方时，应了解患者的辅助药物使用情况。一些中草 药有潜在的毒性（证据级别: 1级），一些药物（如华 法令）则与很多药物有相互作用（证据级别:4级）；野 甘菊、大蒜、白果、生姜和人参可能会改变出血时间 而不能与华法令配伍使用（证据级别: 4级）。贯叶连 翘则可降低血中地高辛水平， 促进华法令代谢（证据 级别：4级）。 4 外科治疗建议 4.1 颈动脉内膜切除术 颈动脉内膜切除术对2～4周内发生有症状的、大 脑半球性、非致残性颈动脉缺血事件且同侧颈动脉狭 窄程度为70%～90%的患者是有益的，对于有症状的 视网膜短暂性缺血患者也可能有益（证据级别：1 级）。颈动脉手术可能适用于同侧颈动脉狭窄程度为 50%～69%且不伴严重神经学缺陷的颈动脉区域TIA 患者（证据级别：1级）。同侧颈动脉狭窄程度＜50% 的颈动脉区域TIA患者，不建议行颈动脉内膜切除术 （证据级别：1级）。 4.2 颅内外血管搭桥术 一般不建议TIA患者行颅内外血管搭桥术（证据 级别：1级）。 5 危险因素控制建议 * 有TIA病史者都应通过治疗来降低心血管危险。 对脑血管缺血性事件复发的危险因素应给予合适治疗。 动脉粥样硬化栓子所致TIA患者无论基础血压和血脂 28 临床指南 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.21.No.7 水平如何，治疗都应包括降血压和降胆固醇治疗（证 据级别：1级）。 * 因为TIA患者合并心脏疾病的概率较大，因此 应考虑并治疗一些潜在的心脏疾病， 如冠心病、心律 失常、充血性心力衰竭和心脏瓣膜病（证据级别: 3 级）。 * 大多数动脉粥样硬化栓子所致TIA患者都建议 接受他汀类药物治疗（证据级别：3级）。 * 建议治疗高脂血症。治疗目标应达到低密度脂 蛋白胆固醇（LDL－C）水平低于100 mg/dl（证据 级别：3级）。 * 糖尿病治疗。建议空腹血糖低于126 mg/dl （7 mmol/L）（证据级别：3级）。 * 只要无症状性低血压，TIA患者都应接受降压 药治疗。降压药应与其他药物如抗凝药、降脂药和降 糖药一起使用。通常在降压药开始治疗之前等待7～ 14 d（证据级别：1级）。 * 改变生活方式，所有吸烟的患者应戒烟（证据 级别：3级）。 * 鼓励体重指数（BMI）＞25 kg/m2的TIA患 者（尤其是＞30 kg/m2者）减轻体重（证据级别： 3级）。 * 建议TIA患者进行适当的运动（至少3～4 次/周，至少10 min/次，如步行、骑车、跑步或游 泳）（证据级别：3级）。 * 补充抗氧化剂（维生素E、C和β胡萝卜素）不 作为心血管病的预防及治疗方法（证据级别：3级）。 * TIA患者应适当控制盐的摄入（证据级别：3 级）。 * 绝经妇女应用激素替代疗法来进行卒中的二级 预防可能有害（证据级别：3级）。 附： 证据级别 1级：证据来自结果一致、偏倚小的随机对照临床 试验（RCT）或基于这类RCT的荟萃分析。 2级：证据来自以下3类研究：（1）结果不一致的 RCT或基于这类RCT的荟萃分析；（2）非随机分组的对 照研究；（3）RCT的次要终点结果。 3级：证据来自以下两类研究：（1）观察性研究， 包括设有同期对照的队列研究和病例对照研究；（2） RCT中从目标人群泛化而来的结果。 4级：证据来自以下研究：（1）描述性研究，包括 横断面研究、病例研究、个案报道和生态学研究； （2）应用历史对照的队列研究；（3）专家观点； （4）标准治疗。 试 选择题 1 对TIA的初次评估应在多长时间内进行？（ ） A 24 h B 48 h C 24～48 h D 72 h 2 动脉粥样硬化栓子所致TIA患者无论基础血压和血脂水平 如何，治疗都应包括（ ）。 A 降血压 B 降胆固醇 C 抗凝 D 降纤 学 习 提 纲 1、掌握TIA的评估方法。 2、了解指南关于危险因素 的控制建议。