边缘性人格障碍与心境障碍的共病

边缘性人格障碍与心境障碍的共病 李孟潮1郭毅2童俊3 1 导言 目前，有关边缘性人格障碍(borderlinepersonal时disor- der，BPD)的诊断在临床界颇多争议，反对意见集中体现为： 1)ccMD一3无其诊断；2)其诊断无特异性；3)BPD从 本质上来说是心境障碍(mooddisorder，MD)的一种亚型。 其中前两个观点，已有学者撰文反驳。其实ccMD一3无 “边缘性人格障碍”的诊断名，并不等于无类似于BPD的诊 断实体，如冲动性人格障碍就和BPD诊断标准极为接近。 另外“特异性”也不是确立诊断名的标准¨1第三个观点是一 个值得认真反思的学术观点，BPD患者的情绪不稳定，很容 易出现心境低落、自杀的表现，与心境障碍难鉴别。本文将 近年来有关BPD和MD的关系的研究结果，对此问 作出回应。 2 临床流行病学研究 诸多研究发现，MD往往会合并BPD。Brieger，Ehn和 M删ems的研究发现，非双相MD者中合并BPD者为12％， 而双相MD者合并BPD者为7％，回归发现，抑郁分值 与人格障碍的共病率呈正相关’2J。sullivan等发现，MDD患 者中BPD的共病率是34％。zimme册an等研究的这个数据 是15．7％，Joyces研究的结果是16．4％‘3—1。Pepper等使用 定式诊断性检查研究心境恶劣障碍、重型抑郁障碍的轴Ⅱ诊 断主要是边缘型、表演型、回避型人格障碍，并发现心境恶劣 者比重型抑郁者人格障碍的同病率高，前者60％，后者18 ％p。。高成阁，王赞利等研究发现，抑郁障碍者中BPD的 PDQ一4+阳性率为36．3％【6o。李玉娥等调查显示，抑郁障 碍者合并BPD的比率是14．7％⋯。而对BPD障碍人群的 调查同样提示着MD的高共病率。边缘型人格障碍最常伴 发的是抑郁障碍。Hudziak等在1996年对87位诊断为边缘 型人格障碍患者进行了调查研究，结果发现每个患者除符合 边缘型人格障碍外至少有一个其他的诊断，有87％的同时 患有重性抑郁。一些研究中还发现，边缘型人格障碍患者， 特别是少年后期，有较高的重性抑郁症发作的发病危险，有 时伴发的抑郁呈双重性，即在慢性心境恶劣基础上覆盖急性 抑郁发作¨’91。zanaIini等发现，BPD者中轴一共病率最高 的疾病分别是MD(97．6％，包括重性抑郁症和心境恶劣)， 物质滥用(59．1％)，焦虑障碍(90．5％)，摄食障碍(62． ·107· ·综述· 2％)，和其他人格障碍者比较起来，BPD者的MD的终生患 病率显著提高。研究者提出，复合共病率对BPD的诊断有 阳性预测力¨⋯。另外有多项研究表明，重型抑郁和边缘人 格的共病率在53％一83％之间u“”1。但是KtHenigsberg等 认为，虽然大多数研究数据表明抑郁障碍和BPD有较高的 共病率，但是解释这些研究结果的时候要特别注意研究存在 的偏倚n“。尤其是有些研究并没有使用半结构访谈工具。 高共病率往往会让临床工作者作出结论，这两个疾病其 实是一种疾病。这种“相关便是相等”的认知模式其实是不 太合乎统计学逻辑的。 对BPD合并MD者的症状学、病程、治疗学等研究却提 示，这一组患者和一般的MD者有显著的不同。Joyce发现， 抑郁障碍合并BPD者发病时间早，有较高的自杀和自伤率， 病程长，社会适应差，更高的社交焦虑障碍和物质依赖的患 病率。和不合并人格障碍的抑郁症者比较起来，边缘共病组 者有更多的愤怒和敌意，更高的人际关系敏感性，更容易出 现偏执观念。值得注意的是，边缘共病组者对氟西汀的短期 治疗效果和其他组相比没有差异‘31。其它很多研究也发现 了BPD者合并的MD和单纯的MD是不同的：边缘人格患者 的重性抑郁(majordepressiondisorder，MDD)的首发年龄低， 易于症状更加严重；社会功能低；MDD病程长，反复住院；更 多的自杀意念和自杀行为；病史中有更多的童年躯体虐待或 性虐待的历史；更容易并发恐惧症、摄食障碍和物质滥 用㈦。 药物治疗的反应性可以用来推测BPD和MD是否具有 不同的生物学机制。CowdryaJldGardner(1988)，s010ff等( 1993)，Parsons(1989)等的研究都发现，MAOI可以同时减 轻BPD和MDD患者的抑郁症状，提示两者具有共同的生物 学机制。但是sol珊等(1986)等发现，阿米替林提高了BPD 者的敌意性抑郁的水平。salzman等(1995)发现，氟西汀主 要是降低BPD的愤怒，而不是抑郁。另外，几个研究却都发 现神经阻滞剂对减轻BPD的抑郁有效。(soloffeta1．， 1989；CowdryandGardner，1988；MontgomeIyandMontgomer— v，1982)。stein等(19950)发现心境稳定剂对BPD患者有 效，但是主要是减少冲动，提高整体功能，而不是抗抑郁， Links等(1990)研究发现锂盐主要是减轻边缘人格患者的冲 动行为，CowdryaJldGardner等(1988)发现卡马西平对BPD 患者无效。这些研究提示两者不具有相同的生物学机 作者单位：1、武汉大学公共卫生学院(武汉中德心理医院)43006l；2、武汉大学公共卫生学院；3、武汉精神卫生中心 万方数据 ·108· 制㈨15】。 Rothschild等人的研究则从病程转归这个侧面反映了抑 郁障碍者和人格障碍的关系，发现抑郁的病程越长，人格障 碍的诊断率越高，尤其是反社会人格障碍、BPD、回避人格障 碍和慢性MDD紧密相关。抑郁障碍者中，12。5％合并BPD， 其平均病程为6．1年，但是回归分析发现，BPD和抑郁的病 程并不存在密切相关‘1⋯。 3生物学研究 除临床流行病学研究外，生物学研究是另一条探索MD 和BPD关系的主要途径。 DST对于MDD有较高的特异性。有研究对BPD进行了 DST试验，发现BPD者的脱抑制率在9．5％到62％。但是很 多试验中并没有把合并重型抑郁症的患者排除，DelaFuente 等作了比较精确的研究，得出单纯的BPD者的DST脱抑制 率是25％，和抑郁症者组的65％的脱抑制率比较起来有显著 差异m1。另外多个研究显示，BPD患者HPA轴的高敏感性， 低水平的氢化皮质醇等特征也和抑郁症者的生化水平截然 相反‘1””1。也有研究发现边缘人格者的MA0水平、TRH试 验，去甲肾上腺素水平等指标都和MDD患者存在显著差异， 甚至截然相反旧2。⋯。 但是也有证据支持两者有共同基础。睡眠研究发现 BPD患者和MDD患者同样具有REM潜伏期缩短的特征，但 是同时发现了BPD患者的一级亲属也有同样的REM期特 征，而且这些一级亲属多有MD拉“。steinberg等研究发现， BPD者和MDD者有相同的胆碱能系统活性增高的特征心“。 有研究发现，抑郁症者和BPD者都出现了对酚氟拉明的催乳 素水平降低，这提示两者有共同血清素系统的改变汹。1|。 G0yer等对6例BPD患者的PET研究发现，他们的眦外耳门 连线上方81毫米处前皮质的中前部代谢水平降低，而眦外 耳门连线上方55毫米处前皮质的中前部代谢水平增高，这 种代谢模式和抑郁症患者的代谢模式是相同的。但是，其研 究中有三例被试有MDD病史‘3⋯。 4讨论及鉴别 上述相互矛盾的研究结果让精神病学家们对MD和 BPD的关系众说纷纭，总结起来，主要有四种假设：1)抑郁是 BPD的基础，并且导致了BPD的主要人格病理现象的出现； 2)在某些个体中，BPD可以导致临床上可诊断的MD；3)两者 不相关，它们之所以会在某些个体身上同时出现，是因为它 们都是患病率很高的疾病。4)抑郁和BPD有重叠的、非特异 性的病因来源‘33’⋯。近年来很多学者都比较支持支持上述 的假设(3)。 但是也有学者提出使用“双相谱系障碍”这个诊断来弥 合两者之间的差异。如Akisal提出，有循环情绪气质或情绪 激越气质的人容易在青春期或成年早期表现出短期、快速的 双相情绪障碍的表现，这些表现往往会被医生们诊断为 BPD，他提出对这些人来说，应该使用双相谱系障碍(abipolar spectmmdisorder)诊断¨“。Deltito也认为，BPD和双相障碍 只存在量的差别，而不是质的差别，BPD本质上是一种超快 速循环障碍m1。Hirschfeld提出了广义的双相谱系(thebipo一 1arspectnlm)的概念，他认为这个谱系包括了各种混杂的状 态。其中抑郁混杂状态(depressivemixedstates)包括了烦躁 不安，兴奋易怒，极度疲劳，思维加速，焦虑，惊恐发作，自杀 性强迫和冲动等。同样，如果患者这些症状频繁发作并迁 延，是容易被诊断为边缘性人格障碍的口“。Ghaemiand Good衍n同样支持用双相谱性障碍(bipolarspectrumdisorder) 的诊断来扩展双相障碍的诊断口“。 周玉萍等总结文献后对此提出反对意见，“这些研究结 果提示：人格障碍与抑郁障碍共病现象普遍存在，抑郁障碍 与一个类群以上的人格障碍有显著性相关的共病现象。虽 然抑郁症常见于边缘型人格障碍和反社会型人格障碍，但其 他类型人格障碍亦可伴发抑郁，且所占的比例仍是很大的， 所以不存在边缘型人格障碍与情感障碍的特殊统一连续 体‘8|。” 多项研究表明，双相障碍在该普通人群中的患病率高达 6．4一10．9％，而所谓双相谱系障碍患病率令人震惊的达到 了23．7％，以至于研究者自己提出，这种戏剧般的结果提示 着需要重新定义诊断标准¨“。正如PaJis所言，把BPD者归 为双相谱系障碍是极为不利的，因为它们对双相障碍起效的 药物对BPD患者效果甚微，特别是在目前已经有可靠的证据 证明心理治疗对BPD该患者有效。可能会妨碍患者的获得 有效治疗的机会’1“。 P觚s，Magil等总结了从1980—2003年上百篇BPD和 MD的研究文献，提出BPD患者和MD患者的心境存在几方 面的不同：1)边缘人格患者的心境和环境事件高度相关，其 情绪不稳定(a&ctiveinstability，AI)是边缘人格患者的显著 特征，同时，BPD者有显著的高水平的冲动性；2)病程不同， BPD者的情绪低落往往是长期的，早期发病，MD者的病程虽 然也有可能是长期的，但是病程中往往呈现出发作一缓解的 特征，不像BPD患者那样长期存在情绪困扰，而且MD可以 在任何年龄阶段发病；3)治疗反应不同。BPD者的对药物治 疗和心理治疗的反应性都没有抑郁障碍者显著。 在临床上要评定BPD和抑郁障碍的共病，首先需要详细 的回顾病史。包括详细检查最近和过去MD发作的本质。 如果怀疑有躁狂或抑郁的发作，需要详细的判定诱发事件、 初次发病时间，病程，以及心境改变的实质。BPD患者经常有 快速的情绪改变，这种情绪改变往往只持续数个小时或数 天。同时要确定这些心境改变是否是由于人际关系的改变 引起的，尤其是是不是因为患者觉察到了抛弃。即erand Brittlebank指出，如果MD患者有冲动行为、很差的人际关 系，和频繁过量服用药物的历史，应该考虑合并BPD。他们 特别指出应该注意初发年龄和患者的抑郁类型，例如是否是 青春期发病，病情反复发作并且导致心理社会功能下降，详 万方数据 土塑煎塑匡堂!Q堕堡筮!!鲞箜!塑 细评定症状发作的情况后，还需要获得详细的家族史，治疗 史和发育史，人际关系史。对于患者在轴一疾病发作的时 期，是很难进行有效评定的，而且可能造成人格障碍漏诊。 在条件可能的情况下，应该在轴一疾病得到有效控制后再进 行人格障碍的评定。有关BD患者容易被诊断为BPD，有学 者提出这是因为．首先，在患者的症状符合BD的诊断前，经 常会有数月或数年体验心境和行为的混乱和起伏，这些表现 容易被诊断为BPD，其次，亚症状的发作会导致人际的冲突 和病理个性的发展，从而造成BPD的诊断。而且，超快速循 环的BD容易让临床工作者倾向于诊断这些问题为性格的问 题而不是MD的症状。1L”1。 看起来似乎从临床工作的实际要求出发，治疗者们应该 考虑把BPD和MD分开。 但是最近，smith等人同样总结了很多研究结果，却得出 了截然相反的结论：他们仍然坚持应该用连续谱的观点来对 待这两个疾病，而且同样宣称把BPD归类为双相谱系障碍有 有利于患者，因为患者可以认识到他们是患了一种精神科的 疾病而不仅仅是“性格有偏差”，也便患者接受精神科药物治 疗‘驯。 笔者认为，上述分歧的解决除了有待相关基础研究的进 展以外，研究本身过多偏倚也是一个直接的造成分歧的原 因，很多临床流行病学研究把握统计学标准尚欠严格，如样 本量过小、诊断没有使用半结构化访谈、研究分组不够细致、 鲜见多中心研究和meta一分析的结果等。目前对这两个疾 病的关系本质尚缺乏足够证据，有待更多的高质量研究促进 问题的解决。 参考文献 1罗小年，应该注意对边缘性人格障碍的研究，JclinPsycholMed． 2005．Voll5．No．2 2 B而eger，P．，Ehrt，U，M蛐ems，A．，F’requencyofComorbidPe瑁onali- tyDisordersinBipolaraIldUnip01arAfkctiveDisordersComprehen． sivePsychiatry，V01．44，No．1(January／February)，2003：pp28 —34) 3 JoycePR，MulderRT，LutySE．Bordedinepersonalitydisorderinma— jordepression：symptomatolqgy，tempemment，character，diferential dmgre8ponse，and6一montIloutcome．comprPsychiary，2003，4(1)： 34～43 4郭慧荣，肖泽萍，边缘型人格障碍的共病研究，国外医学精神病学 分册，2004年第31卷第l期 5 PepperCD．DSM一Ⅲ一RaxiaⅡeomorbidityindysthymia锄d眦一 jordepression．AmJPsychiatry，1995，152：239 6高成阁，王赞利，纪术茂，陈策，马现仓，缓解期重性抑郁与心境恶 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