肾综合征出血热

nullnullEpidemic Hemorrhagic Fever, EHF (Hemorrhagic Fever with renal syndrome,HFRS)　 流行性出血热 （肾综合征出血热）典型病例介绍典型病例介绍 刘某.男,36岁,沂南人。1995年11月26日因公出差，发热，头痛2天，在该市医院按感冒住院治疗3天，先后应用过丁胺卡那霉素、退热药物，均未见效。12月1日急转回沂水中心医院。 患者居县城郊区，庭院内有老鼠。当地有出血热流行。未接种过出血热疫苗。典型病例（续）典型病例（续） 查体:体温37.8摄氏度,脉搏104次/分，呼吸32次/分,血压100/70毫米汞柱。神志清，烦躁。面红，眼红，颈部皮肤潮红。胸部和腋下有较多出血点。注射部位有瘀斑。心音有力，心律齐，无瓣膜杂音。肺呼吸音稍粗，无罗音。腹平软，无压痛。肝脾未扪及。肾区叩击痛明显。 根据流行病学资料和临床特征，以“流行性出血热，发热期”急收住院。 概 述概 述病毒出血热中的肾综合征出血热。 鼠为主要传染源的自然疫源性疾病。 EHF的病原是汉坦病毒（Hantavirus, HV) 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损伤 发热、休克、充血出血和急性肾损害，典型病例呈五期经过 我国为重疫区病原学（Etiology）病原学（Etiology）属布尼亚病毒 (Bunyaviridae) 汉坦病毒属 负性单链RNA病毒 圆形或卵圆形 有核心，双层包膜、 外膜有突EtiologyEtiology EHFV基因组 M：编码膜蛋白、糖蛋白，分 为 G1，G2；含中和抗原 和血凝抗原。 S：编码核衣壳蛋白（含核蛋 白NP），有较强的免疫 原性和抗原决定簇。 L：编码聚合酶Etiology血清型： 至少可分16型 汉坦病毒（野鼠型） 汉城病毒（家鼠型） 普马拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型） 汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、贝尔 格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS 我国主要流行汉坦病毒Hantaan virus(Ⅰ型) 和汉城病毒Seoul virus(Ⅱ型)EtiologyEpidemiology：Source of infectionEpidemiology：Source of infection 啮齿类动物 鼠（黑线姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠、大白鼠等） 人不是主要传染源黑线姬鼠null 1991-1995年全国EHF检测点地区携带HV小兽数量构成引自《流行性出血热防治手册第二版》P31 Epidemiology： Route of transmission Epidemiology： Route of transmission类别 种类 传播方式 动物传播 （1）伤口传播 与宿主动物及其排泄物（尿、粪）分 泌物（唾液）接触，病毒经污染皮肤 或粘膜伤口感染 （2）呼吸道传播 吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的 气溶胶而感染 （3）消化道传播 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌 物污染的食品而感染 螨媒传播 （1）革螨传播 通过革螨叮咬 （2）恙螨传播 通过恙螨叮咬 垂直传播 （1）患病孕妇 通过胎盘传给胎儿 （2）带病毒孕鼠 通过孕鼠经胎盘传给胎鼠 （3）带病毒革螨 经卵传递 （4）带病毒恙螨 经卵传递 Epidemiology： Susceptibility Epidemiology： Susceptibility人群普遍易感 隐性感染率低: 野鼠型为1%～4%，家鼠型为5%～16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力Epidemiological characteristicsEpidemiological characteristics 地区性 疫源地：欧亚大陆，我国疫情最重，与宿主鼠种的 分布有关 疫区分布：平原和丘陵地带 姬鼠型疫区 农村和林区，病情较重 家鼠型疫区 城市及陕西、河南等农村 季节性 黑线姬鼠 11～1月为高峰，5～7月为小高峰 家 鼠 3～5月为高峰 林区姬鼠 夏季高峰 人群分布 男性青壮年农民和工人多见流行病学流行病学人群易感性和免疫力 流行地区隐性感染率可3.5～4.3%。 Ⅰ型特异性抗体维持1～30年。 Ⅱ型特异性抗体多数在2年内消失。 我国EHF流行的地区分布特点 我国EHF流行的地区分布特点引自《流行性出血热防治手册第二版》P40,44 发病机制（Pathogenesis） 发病机制（Pathogenesis） 泛嗜性感染 病毒直接作用 免疫作用 免疫复合物引起的损伤(Ⅲ型变态反应) 其他免疫反应(Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应） 各种细胞因子和递质的作用 IL-1，TNF，血浆内皮素，血栓素B2，血管紧张素Ⅱ发病机制：休克发病机制：休克原发性休克 （1）全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血浆外渗， 血容量下降 （2）血液浓缩、DIC，有效血容量进一步减少 继发性休克 （1）大出血 （2）继发性感染 （3）水电解质补充不足发病机制：出血发病机制：出血 小血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 生成减少 消耗增加 功能障碍 DIC及凝血机制异常 （血小板减少、血小板功能异常） 肝素类物质增多发病机制：急性肾功能衰竭发病机制：急性肾功能衰竭 肾血流障碍：肾小球滤过率不足 肾脏的免疫损伤 肾间质水肿和出血 肾缺血性坏死 肾素、血管紧张素Ⅱ激活 肾小管腔阻塞 病理解剖 病理解剖基本病变 小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死。 肾、心脏、脑垂体等器官病变。 病理变化共点病理变化共点 全身小血管和毛细血管广泛损害 多发性出血 严重的渗出和水肿 灶性坏死和炎细胞浸润 广泛的微血栓形成 弥漫性肿胀的肾脏 弥漫性肿胀的肾脏null（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核； （B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。 null临床现Clinical manifestations 临床表现Clinical manifestations 潜伏期：7－14d（4－46d） 三主症：发热、充血和出血、肾损害 五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则 可越期而不具备五期经过 多器官受损 Clinical manifestationsClinical manifestations发热期（Febrile phase） 发热 急骤，热退后病情加重 全身中毒症状 “三痛”——头痛、腰痛、眼眶痛 胃肠中毒症状 神经、精神中毒症状 毛细血管损害征：充血、出血和渗出 “三红”，酒醉貌（drunkenness） 搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑 渗出性水肿 肾损害：尿蛋白，管型 其他null球结膜出血条索状出血点Clinical manifestations 颜面部充血水肿，“酒醉貌” 颜面部充血水肿，“酒醉貌”Clinical manifestations 可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污 可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污Clinical manifestations 上肢可见明显出血点、大片瘀斑 上肢可见明显出血点、大片瘀斑Clinical manifestationsnull发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒， 腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。尿膜状物Clinical manifestationsClinical manifestationsClinical manifestations 低血压休克期Hypotensive(shock) phase 4～6病日 持续时间越长，病情越重 BP、HR 末梢灌注不良 消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、 出血加重（DIC)、电解质紊乱、ARDS、急性肾功能衰竭 难治性：＞24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上Clinical manifestationsClinical manifestations少尿期（Oliguric phase） 5～8病日（3～10d) 24小时尿量<1000毫升——少尿倾向 24小时尿量< 500毫升——少尿 24小时尿量< 50毫升——无尿 ARF：尿毒症：胃肠道、CNS、出血贫血 酸中毒、水电解质紊乱 高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、血压增高、血液稀释、肺水肿、脑水肿Clinical manifestationsClinical manifestations多尿期（Diuretic phase） 病程9～10天 移行期 尿量由500 ml增至2000 ml 多尿期早期 每日尿量>2000 ml， 多尿期后期 每日尿量>3000 ml 恢复期（Convalescent phase） 尿量恢复为2000ml以下，精神食欲基本恢复临 床 分 型临 床 分 型 轻型 中型 重型 危重型 非典型 体温℃ <39 39~40 ≥40 同重型 <38 中毒症状 轻 较重 重及渗出严重 难治性 轻 血压 正常 SBP<90 脉压差<30 休克 同重型 正常 出血 出血点 明显出血 皮肤和腔道 同重型 散在 少尿期 无 有 5天或无尿2天 同重型 无 肾损害 轻 尿蛋白+++ 严重 同重型 尿蛋白± 氮质血症 无 可有 严重 ≥42.84/L 无 心衰 无 无 无 有 无 肺水肿 无 无 无 有 无 脑水肿 无 无 无 有 无 脑出血 无 无 无 有 无 脑疝 无 无 无 有 无Clinical manifestations实验室检查实验室检查血常规:白细胞增高，异型淋巴细胞，血液浓缩，血小板减少。 尿常规:尿蛋白，红细胞、白细胞和管型 生化检查:BUN Cr,电解质 凝血功能 血小板减少实验室检查实验室检查病原学检查 病毒分离 血清、血细胞和尿液接种Vero-E6/A549细胞中，可分离EFH病毒。 免疫学检查 EHF抗原 ELISA 免疫荧光 IgM抗体 1：20（+） IgG抗体 1：40（+） 双份血清滴度4倍升高 分子生物学检查并 发 症并 发 症腔道出血 中枢神经并发症 肺水肿 成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 心衰肺水肿 其他 诊断（Diagnosis）诊断（Diagnosis） 1.流行病学资料： 季节、地区 病前2月内疫区生活史 鼠类接触或食过鼠类污染食物 Diagnosis Diagnosis2.临床特征 突然起病，发热，体温急剧上升，多在39度以上，一般3-7d降退热退后，其他症状加重。 全身中毒症状：“三痛”、全身酸痛、肾区叩痛。明显消化道症状。 毛细血管损伤征象：“三红”、酒醉貌、渗出、出血 肾脏损害表现：腰痛、肾区叩痛、可出现少尿、血尿、多尿或尿膜状物及尿毒症 五期经过DiagnosisDiagnosis实验室检查 血象： WBC升高，异型淋巴细胞增多，血小板下降 肾功能受损： 尿有形成分增多，血BUN、Cr升高 血清学检查： 4天内 Anti-EHF-IgM（+）或双份血清Anti-EHF-IgG4倍升高或5病日后，单份血清Anti-EHF-IgG 1：320 病原学检查： 汉坦病毒抗原或RNA 早期诊断早期诊断如出现以下情况须考虑本病可能： 急性发热、高度乏力、明显消化道症状 发热伴“三痛”、肾区叩痛、全身痛 发热伴“三红”，眼结膜、咽部充血潮红，球结膜水肿 发热伴出血现象 血象检查，血小板减少、较多的杆状核细胞和异型淋巴细胞 发热、尿蛋白阳性且迅速增加 发热伴ALT升高，不能用其他原因解释者Diagnosisnull鉴别诊断 发热期： 流感、流脑、恙虫病、登革热、伤寒、钩体病、败血症等。 休克期： 中毒性菌痢、流脑、大叶性肺炎、感染性休克等。 剧烈腹痛者：外科急腹症 以肾衰表现者： 原发性肾小球肾炎，肾盂肾炎，钩体病。 明显出血者： 血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，消化性潰疡，DIC。 Diagnosisnull治疗（Treatment ） 治疗原则 三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗） 综合治疗为主 早期抗病毒 中晚期对症治疗 防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）Treatmentnull发热期： 抗病毒、抗渗出、抗出血。预防低血压休克和肾功能衰竭。 抗病毒治疗： 利巴韦林(ribavirin)，1g/d, 持续3-5天，发病4天内应用 保护小血管、减轻外渗。 改善中毒症状： 预防DIC：低右、丹参、肝素等。 液体疗法：适当补充血容量，预防休克。Treatmentnull低血压休克期 积极补充血容量，尽快稳定血压， 纠正酸中毒，改善微循环。 补充血容量： 早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。胶体:低右、甘露醇、血浆白蛋白 纠正酸中毒： 5% NaHCO3 血管活性药物及皮质激素 强心 抗出血Treatmentnull少尿期:稳、促、导、透 稳定内环境： 严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。 促进利尿： 甘露醇，速尿。 导泻及放血疗法： 透析疗法： 并发症治疗： 消化道出血，脑水 肿，心衰，肺水肿，DIC。Treatment透析疗法透析疗法指征： 少尿超过4天或尿闭24小时以上，经利尿无效 尿毒症表现明显：BUN >28.56mmol/L 高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿及严重意识障碍及抽搐者 重症高血钾>6mmol/L及进行性酸中毒者 合并腔道大出血，BUN上升过快（>7.14mmol/L/天) 极度烦躁不安或伴脑水肿者 方法： 血液透析、腹膜透析Treatmentnull多尿期 维持水电、酸碱平衡： 防治感染： 恢复期 补充营养，休息，定期复查。　Treatment 预 防（Prevention）   预 防（Prevention）   疫情监测 防鼠灭鼠 食品卫生和个人卫生 注射疫苗