心肺转流心瓣膜手术时肺静脉和主动脉窦血液中炎性反应介质差异的研究

心肺转流心瓣膜手术时肺静脉和主动脉窦血液中炎性反应介质差异的研究 心肺转流心瓣膜手术时肺静脉和主动脉窦 血液中炎性反应介质差异的研究 ?516? 心肺转流心 f临床麻醉学杂志2005年8月第21卷第塑』!垒!!!!!!!g!:!:!!: 瓣膜手术时肺静脉和主动脉窦血液中 炎性反应介质差异的研究 方能新曾一平张健胡兴敬钱梅徐志荣 . 临床研究. 【摘要】目的比较心肺转流(CPB)前和主动脉开放后10min时瓣膜置换术患者肺静脉(PV) 和主动脉窦(AS)中P选择素(CD62P),白细胞介素一8(II一8)和白细胞介素一10(II一10)血浆水平变化. 方法12例择期行CPB心瓣膜置换手术的患者,ASA?,?级,分别于CPB前,主动脉开放后 10min抽取患者PV(T,T.)和AS(T!,T)血,采用酶联免疫法定量测定CD62P的血浆水平,采用 放射免疫方法定量测定II一8和IL-10血浆水平.结果CPB前PV和As中CD62P,IL-8和I10 值相比差异无显着性.主动脉开放后10min时.CD62P和II一8的PV值及As值均较各自CPB前 显着上升(P<0.05),II一10的PV值较CPB前显着上升(P<0.05),而AS值虽较CPB前上升但差 异无显着性.主动脉开放后10min,CD62P,II一8和II一10的AS值分别和各自的PV值相比均有显 着下降(P<0.05).结论CPB心瓣膜置换术时左心内膜未见大量炎性反应介质释 放. 膜 【关键词】瓣膜置换术;细胞因子;心肺转流;心内 Differencesofinflammatorymediatorsinbetweenpulmonaryvainandaorticsinusinpatientsundergoing cardiacvalvereplacementundercardiopulmonarybypassFangNengxin,ZengYiping-ZhangJian, eta1.DepartmentofAnesthesiology,FtrstHospital,AnhuiMedicalUniversity.Hefei230022 CHIA [Abstract]OectiveTocomparethedifferencesofinflammatorymediatorsinbetweenpulmo— naryvain(PV)andaorticsinus(AS)inpatientsundergoingreplacementofcardiacvalveundercar— diopulmonarybypass(CPB).MethodsTwelveASAIll一? adultpatientsundergoingelectivecardiac valvereplacementunderCPBwereenrolledinthisstudy.Bloodwassimultaneouslydrawnbysur geonsfromthePV(T1)andAS(T2)beforeCPB(afteropeningofthepericardium),andat10minof reperfusionafterreleaseofaorticcross— clamp,whichwerenamedTI{andT4respectively.Concentra— tionsofP-selectin(CD62P)weremeasuredusingaquantitativesandwichenzymelinked— immunosor bentassay(EIISA).TheplasmaconcentrationsofII一8andII一 10weremeasuredbyradioimmunoas— say(RIA).ResultsTherewerenosignificantdifferencesinplasmaconcentrationsofCD62P.II一8 andII一10betweenPVandASbeforeCPB.At10minofreperfusion.theCD62PandII一 8tendedto behigherinPVandAScomparedwiththosebeforeCPB(P<\0.05),andIL一1OofPVincreasedsig— nificantlycomparedwiththatofAS.At10minofreperfusion.theconcentrationsofCD62P,II 一8and IL一10werelowerinASthanthoseinPV(P<0.05).ConclusionTherewerenoinflammatorycyt o— kinesfoundintheleftendocardiuminpatientsundergoingcardiacvalvereplacementunderC PB. [KeywordslCardiacvalvereplacement;Cytokine;Cardiopulmonarybypass;Endocardium 心肺转流(CPB)心脏手术时血浆中炎性反应介 质浓度增加.Wan等发现,CPB心脏手术时 心肌细胞是促炎性反应因子的重要来源.但心内膜 细胞对炎性反应介质分泌的影响鲜见报道.本研究 试图通过比较CPB前和主动脉开放后10rain时瓣 膜置换术患者肺静脉(PV)和主动脉窦(AS)中P一选 择素(CD62P),白细胞介素一8(II一8)和白细胞介 素一10(II一10)血浆水平变化以了解左心内膜细胞是 否分泌炎性介质,为临床研究围麻醉期炎性反应提 基金项目:安徽省科技厅自然科学基金重点科研项目(01041182), 安徽省教育厅自然科学基金(2002kjl71) 作者单位:230022合肥市.安徽医科大学第一附属医院麻醉科 责任作者:张健 供依据. 资料与方法 一 般资料12例择期行CPB下心瓣膜置换手 术的患者,ASA11I,?级,双瓣置换术8例,二尖瓣 置换术4例. 麻醉方法所有患者均于术前30min肌注东 莨菪碱0.01mg/kg,吗啡0.1mg/kg.麻醉诱导为 静脉注射咪唑安定0.1mg/kg,芬太尼0.01mg/kg, 维库溴铵0.1mg/kg.麻醉维持药为咪唑安定0.1 mg?kg?h,芬太尼0.01mg?kg?h,维 库溴铵0.1mg?kgu1?h,以Graseby静脉输液 泵连续静脉输注.术中未用吸入麻醉药. I临床麻醉学杂志2005生旦笠鲞箜塑!垒!!!!!垒g!!:!:!:! 标本采集及测定由术者于CPB前分别抽取 患者肺静脉(T)和主动脉窦(Tz)血各3m1,并由 术者于主动脉开放后10rain分别抽取肺静脉(T) 和主动脉窦(T)血各3ml,离心后取上清液送一 80~C深低温冰箱保存.采用双抗体夹心酶联免疫法 (ABC—E1ISA)定量测定CD62P的血浆水平,采用 放射免疫方法定量测定II一8和II一1O血浆水平. 人可溶性CD62P定量测定试剂盒由上海森雄科技 实业有限公司提供,以瑞士TECAN系列洗板机和 酶标仪测定.II一8试剂盒由天津九鼎医学生物工 程有限公司提供,检测采用顺序饱和法,即充分}昆匀 静置15min,3600×g离心20rain,弃上清,测沉淀 物放射性强度.II一10试剂盒由北京北方生物技术 研究所提供,采用双抗体放射免疫法测定. 统计分析计量资料以均数?标准差(z?) 示.采用配对t检验.计数资料采用x检验.所 有统计分析均使用SPSS11.5forwindows软件包 完成.P<0.05为差异有显着性. 结果 CPB前CD62P,II一8和II一10的PV和AS值 相比差异无显着性.主动脉开放后10min时, CD62P和II一8的PV值及AS值均较各自CPB前 显着上升(P<0.05),II一10的PV值较CPB前显着 上升(P%0.05),而AS值虽较CPB前上升但差异 无显着性.主动脉开放后10min时,CD62P,IL一8 和IL一10的AS值分别和各自的PV值相比均有显 着下降(P<0.05)(表1). 讨论 CPB心脏手术可导致全身炎性反应综合征 (SIRS),手术和CPB中激活的单核细胞,巨噬细胞, 血小板,血管内皮细胞等合成并分泌抗炎性反应或 促炎性反应细胞因子,这两种因子的平衡,直接影响 着患者疾病的转归]. 冠脉循环中,左心室小部分静脉和右心室大部 分静脉都汇集于心前静脉,进入右心房,其血容量约 ? 517? 占全部心脏静脉血的15%,2O;左心室大部分静 脉汇集至心大静脉和其他静脉,再由冠状窦流入右 心房,其容量约为冠脉血流的65%,75%.此外, 尚有39/5,59/6的心脏静脉血,经心室壁内心最小静 脉直接流入左右心室.因此研究心内膜细胞炎性反 应介质的分泌作用宜选用左心. CD62P经活化后表达于其贮存细胞的表面,介 导白细胞与内皮细胞和血小板粘附,是体内重要的 粘附分子,对SIRS的发生和发展有着重要影响J. 本研究显示,CD62P在主动脉开放后l0rainPV值 和AS值均比CPB前显着上升,可能是由心脏手术 和CPB及心肌,肺的缺血一再灌注损伤所导致.升 高的CD62P促进了中性粒细胞(PMN)和血小板与 内皮细胞的粘附,对SIRS有促进作用. II一8是强的PMN趋化因子,介导PMN的迁 移和聚集,是炎性反应中重要的促炎性反应细胞因 子.II一10可抑制T细胞亚群产生的各类细胞因 子且抑制细胞间粘附分子的表达,具有广泛的免疫 调节作用.目前认为,血浆中II一10浓度及单核细 胞功能是机体免疫功能变化的十分有价值的指 标.本研究显示主动脉开放后10rainII一8的PV 和AS值均比CPB前显着上升,II一10的PV值上 升显着而AS值上升不明显.这表明在术中因致病 因素的作用,机体的炎性反应有增强趋势.这是 CPB心脏手术诱发SIRS的重要因素.II一10在主 动脉开放后未能维持血浆浓度更高水平可能提示, 若想减轻机体SIRS,尚需采用临床干预措施. 主动脉开放后10min时炎性介质的 本研究中, AS值与PV值相比均有不同程度下降,这个结果并 不说明左心内膜细胞消耗了这些炎性介质.因为在 CPB运行和主动脉被阻断的条件下,肺和心脏实际 上被排除在循环系统之外.肺仅通过支气管动脉获 得持续的营养供应,肺内有炎性介质的聚集.主动 脉开放后,肺内炎性介质随部分流经左心血流进入 AS,受到AS中CPB氧合机血的稀释,因此血浆浓 度下降.本研究结果至少提示,在CPB心瓣膜手术 时,未发现左心内膜大量分泌CD62P,II一8和II一10 表1CPB心瓣膜手术时左心内膜对炎性反应介质影响(士s) 与Tl比,P<O.05与T比,P<O.05与T.比,P<O.05 ? 518? 等炎性介质. 参考文献 临床麻醉学杂志2005年箜鲞箜塑』垒!!!!垒竖!!!:!: 1方能新,张健,曾一平,等.米力农对心肺瓣膜置换手术盅者围手 术期血浆C反应蛋白及细胞因子的影响.中国药理学通报, 2003,19:1062—1065. 2方能新,张健,曾一平,等.大剂量芬太尼对心肺转流心脏手术血 浆C一反应蛋白及细胞因子的影响.临床麻醉学杂志,2004,20: 149152. 3WanS,DeSmetJM,BarvaisI,eta1.Myocardiumisamajor sourceofproinflammatorycytokinesinpatientsundergoingear— diopulmonarybypass.JThoracCardiovascSurg,1996,112: 8068l1. 4BrixChristensenV,VestergaardC,ChewM,eta1.Plasmacy— tokinesdonotreflectexpressionofpro—-andanti—'inflammatory cy'tokinemRNAatorganlevelaftercardiopulmonarybypassin neonatalpigs.ActaAnaesthesiolScand,2003,47:525—531. 5MassoudvP.ZahlerS.BeckerBF,eta1.Evidenceforinflamma— toryresponsesofthelungsduringcoronaryarterybypassgraft— ingwithcardiopulmonarybypass.Chest,2001,l19:31-36. 6WanS,LeClerc儿,SchmartzD,eta1.Hepaticreleaseofinter— leukin10duringcardiopulmonarybypassinsteroidpretreated patients.AmHcartJ.1997.133:335—339. (收稿日期:2004—10—14) 急性心肌梗死患者行急诊剖宫产麻醉一例 徐振东石学银刘刚叶军青徐海涛 患者,女,32岁,妊娠4O周,胸闷,胸痛6h人院.患者 既往体健,于人院前6h,无明显诱因突然出现胸骨后闷胀不 适,同时伴恶心,呕吐,逐渐加重,伴全身出汗及左肩部不适, 随后出现胸痛.无明显心悸,呼吸困难.急诊人院.ECG 示:?,11I,aVF,Vs,V,V呈弓背向上型抬高0,1,0,15 111V,并呈Qr,QR.心肌酶谱:乳酸脱氢酶(LDH)600U/L, 肌酸激酶(cK)284U/L,肌酸激酶同功酶(CK—MB)32U/L, 肌钙蛋白定性检查为弱阳性.明确诊断为"急性心肌梗死". 立即收住心内科ICU,予心肌极化液及丹参注射液静滴,同 时口服阿司匹林和盐酸噻氯匹定.人院2d,患者胸痛缓解, 抬高的ST段出现回落,部分导联T波轻度倒置.此时患者 宫缩发动,为减轻自行分娩时心脏负荷,妇产科主张立即行 急诊剖宫产. 患者人手术室后,输注6羟乙基淀粉.监测五导联 ECG,SpO,并行直接桡动脉测压,面罩吸氧.麻醉前HR 9O次/分,BP(有创)110/80rnrnHg,SpO295.患者取左侧 卧位,于Iz,.间隙行持续硬膜外阻滞.穿刺成功后,先予 1.73的碳酸利多卡因5ml,5min后又给予3ml碳酸利多 此时,BP下降至 卡因.4rnin后测阻滞平面在T.2水平. 88/56mmHg,HR增快至l1O次/分.立即静注去氧肾上腺素 200P-g,同时适当加快补液速度.BP回升至lOO/7OmmHg, 又至130/80mmHg,HR减到100次/分.BP稳定后手术开 始,手术5min剖出一男婴.新生儿Apgar评分:1,5min评1O 分.术中BP维持在120/85mmHg左右,HR9O,100次/分, SpG在99左右.手术平稳,ECG未出现异常变化.手术 历时35min,硬膜外腔推注碳酸利多卡因共计11ml.术后保留 硬膜外导管,行术后镇痛.鼻导管吸氧送返病房. 术前凝血功能检查在正常范围内.术后复查十二导联 ECG,与术前相比无明显变化.术前1h心肌酶谱为:LDH 作者单位:200003上海市,第二军医大学长征医院麻醉科 . 病例报道. 555U/L,CK234U/L,CK—MB32U/I,肌钙蛋白定性检查 为弱阳性;术后1h为IDH688U/ICD3756U/L,CK— MB325U/L,肌钙蛋白定性检查为阳性.术后3d随访,患 者一般情况良好,无疼痛等不适.ECG呈典型的心肌梗死 后的动态改变,ST段逐渐回复正常.仅遗Q波的异常. 讨论妊娠合并急性心梗非常罕见,但对孕产妇及胎儿 威胁极大.围产期急性心梗,可能与妊娠末期血液高凝状 态,冠状动脉痉挛或羊水栓塞冠状动脉等因素有关.本例是 何原因还不清楚.妊娠后期一般都呈高动力循环状态和循 环血容量增多,如果出现心梗,极易发生心力衰竭.本例为 晚期妊娠患者,心梗后2d又出现宫缩,如果由患者自行分 娩,3个产程的子宫收缩均可通过不同的加重心脏和循 环负荷,扩大心梗范围,甚至发生急性心力衰竭,危及母婴 安全.为此必须及早行剖宫产术终止妊娠.一般认为急性 心梗后6个月之内,不宜施行非心脏手术,因为围手术期心 肌再梗死的机会多.新近的研究则认为在30d内不宜手 术j.但是本例患者随时有生命危险,必须施行手术.为 此,我们加强监护为患者做有创动脉压监测,慎重进行麻醉. 硬膜外阻滞可以减轻心脏的前负荷,但也容易导致BP过 低.在患者人手术室后,即输注6%羟乙基淀粉扩容.术中 保证氧的充分供应,避免SpO.降低,同时特别注意避免出 现BP的异常波动.本例在麻醉后10rnin左右,出现BP下 降,HR增快.为防止冠状动脉供血不足,心肌氧耗增加,及 时应用了去氧肾上腺素,在提高BP的同时,反射性地降低 了HR.综合措施的应用使产妇得以安全度过手术. 参考文献 1庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.第3版.北京:人 民卫生出版社,2003.1303. 2庄小凤,薛张纲,蒋豪.急性心肌梗死康复期病人非心脏手术的 麻醉处理.中华麻醉学杂志,2001,21:145. (收稿日期:2004—10—14)