职工医保基金运行分析及对策

XX市本级职工医保基金运行 医疗保险基金是社会保险基金中最重要的组成部分,医疗保险基金的稳定运行,对医疗保险改革有着十分重要的意义。当前,我市医保工作在各级领导的关心指导下有条不紊的进行,所有参保人员在基本医疗保险政策范围内基本实现了病有所医,“看病贵、看病难”的问得到一定缓解,医疗保险工作为XX的稳定和发展起到了重要作用。同时,存在的问题也需要我们认真思考和亟待解决。 一、基本情况 2011年,我市市本级职工参保人数为139845人,其中在职人员92613人,退休人员47232人,退休人员所占比重为33.77%。全年统筹基金收入9422万元,支出12313万元,当年赤字3091万元。其中,已移交给医保局管理的改制企业退休人员使用以前清偿资金3998万元。目前,医保基金累计结余19478万元。 二、存在的主要问题及原因 (一)改制企业退休人员医保费一次性移交,历史负担沉重。 我市从2001年到现在,企业改制撤销时,为退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险费,个人终身享受门诊费(个人账户)和住院报帐,清偿标准8160元/人至今未变,属省内 - 1 - 最低。10多年来,医保在降低企业改制成本、保障改制顺利进行方面起到积极的推动作用,但医保基金目前已开始面临支付压力。市本级12年共接收改制人员29232人,收到医保清偿费26403万元;迄今已支付医疗费19469万元;改制移交资金现余6934万元。以目前基金支付情况推算,改制退休人员一年门诊费(个人帐户)划入需2100万元,住院费用需4800万元,现余资金只够支付一年。他们的医疗费用只能靠在职参保人员的缴费来承担。 (二)机关、事业单位退休人员比重大,收支难以持平。 截止2011年末,市本级机关事业单位参保34050人,其中退休9576人,占28.12%。全年征收费用5989万元,个人帐户资金划拨3199万元,住院支出3339万元,当年赤字549万元。由于机关事业单位人员年龄结构老化,2011年全年出院5969人次,住院率达到17.53%;个人缴费基数高,门诊划入人平78元/月;人次住院费用达到7292 元,基金报销6122元。 (三)个体参保人员缴费基数低,潜伏基金支付压力。 2011年,个体参保缴费30115人,全年征收2773万元,个人帐户划拨1019万元,住院支出1344万元,当年结余410万元。为了吸引这部分困难群体积极参保,享受到“全民医保”的温暖,目前,他们的缴费我市实行的“双低”办法:上上年度市平工资60%的缴费基数(缴费额为省内最低,仅 有多数市州一半)。由于个体参保人员中76%为原企业解除劳动关系的人员,只要全额缴费达到10年和缴足8160元,达到退休年龄,个人终生不再缴纳基本医疗保险费。我市从2003年1月市属企业开始缴费,到2013年,市本级已参保的3万多个体人员中,大都将达到“10年”和“8160元”的标准,一旦办理退休手续,都将进入净消费群体,基金潜伏的支付压力将大大增加。 (四)医疗保障水平与需求的提高,增加了基金支付压力。 1.住院率居高不下。一是职工参保人员自身医疗需求高,住院率明显高于城乡居民平均水平。2011年,市本级出院25981人次,住院率为18.58%,近三年平均每年增幅14%。二是市内城区定点医疗机构即集中又数量多,目前医保定点医院已有54家,原厂校医院保留,民营医院增长迅速,医院在收治住院指征上又掌握不严,住院人次近三年翻了一番。三是我市多次下调住院起付线,低等级医院年内第二次住院后不设起付线,导致参保患者不论大小病,只要输液就选择住院,只要是参加了医保,不愿到门诊自己掏钱看病。需、供、政策三方面的因素,共同助推了住院人次的攀升。 2.人次住院费持续增长。一是随着社会科技的进步,医疗、医技水平不断提高,费用相应上升。二是患者选择三甲医院就诊率高,平均住院床日高于全国平均水平。三是药品费比例高,2011年药费率46.33%,以药养医的机制未改变之 前,高药费率难以下降。四是异地就医人数增长快,费用涨 幅大。2011年,我市人次住院费用6237元,与2008年相比, 平均每年增幅5%。 三、对策及建议 (一)重视源头,狠抓扩面征缴。一是继续抓好扩面,应保尽保。突出抓好重点人群的参保扩面,职工医保要重点解决农民工、非公经济组织从业人员、灵活就业人员及关闭破产企业退休人员、困难企业职工以及领取失业金人员等困难群体的参保工作。居民医保要重点解决未成年人、在校学生和新生儿参保工作。二是努力抓好征缴,应收尽收。针对部分单位申报基数偏低、欠费较大的问题,进一步加大对参保单位缴费基数申报审核力度,重点加强对事业单位、国有企业、中省垂管单位缴费基数的审核,加大对欠费单位催缴力度,做到应收尽收。 (二)加强对定点医疗机构的监管,控制医疗费用不合 理增长。一是加强现场监管,控制住院率,降低住院床日。 二是加强费用审核,控制人次住院费用,控制药品费率。 (三)加强对本地医院的支持,严格控制到外地就医的行 为。 (四)尽快对我市医保政策作相应调整。全市医保经办机 构应对原有政策和经办制度作全面清理,对市、县(区)运 行情况作认真、透彻的分析与调研,在充分听取各界意见的 基础上,提出我市医保政策的调整。