肛肠疾病总结

肛周脓肿 【定义】 肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。相当于西医的肛门直肠周围脓肿。 特点：发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。 诊断： 【临床表现】 发病男性多于女性，尤以青壮年为多。主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度的发热、倦怠等全身症状。 1 肛门旁皮下脓肿：发生于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。 2 粘膜下脓肿：全身症状可有发热、头痛、食欲不振等。直肠指检，在直肠壁上有一表面光滑而又规则的突起，穿刺可以抽出脓液。 3 坐骨直肠间隙脓肿：初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食物不振等症状，随后局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚至坐卧不安。直肠指检，肛管患侧饱满，有明显压痛感或有波动感。 4 骨盆直肠间隙脓肿：位于提肛肌以上，腹膜以下，部位深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显，直肠指检，可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。 5 直肠后间隙脓肿：症状与骨盆间隙脓肿相同，但直肠内的坠胀感更加明显，骶尾部可产生钝痛、隆起和波动感。 本病一般5-7天成脓，若成脓期逾月，溃后脓出色灰稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。 1、 实验室检查及其他辅助检查： 1 血常规：白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增加。 2 超声波检查：有助于了解肛痈的大小、位置及肛门括约肌和肛提肌的关系。 【鉴别诊断】 1、 肛周毛囊炎、疖、汗腺炎：病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛隐窝无病理关系，破溃后不会形成肛漏。 2、 骶骨前畸胎瘤继发感染：有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛有囊性感。X线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚，或见骶前肿物将直肠推向前方，使骶直间隙增大，肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。 3、 骶髂关节结核性脓肿：病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。X线检查可见骨质改变。 【治疗】 以手术治疗为主，注意预防肛漏的形成。 1、 内治： 1 热毒蕴结证： 清热解毒——仙方活命饮、黄连解毒汤加减。 2 火毒炽盛证： 清热解毒透脓——透脓散 3 阴虚毒恋证： 养阴清热、祛湿解毒——青蒿鳖甲汤合三妙丸加减 2、 外治： 初起：实证用金黄膏、黄连膏外敷，病变部位深隐者，可用金黄散调糊灌肠，虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。 成脓：宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。 溃后：用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者，按肛漏处理。 3、 手术方法 1 脓肿一次切开法 2 一次切开挂线法 3 分次手术 脱肛 【定义】 脱肛是直肠粘膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。相当于西医的直肠脱垂。 特点：直肠粘膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛。 【诊断】 1、临床表现：多见于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者。女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率高于男性。 1 脱出：初起便时脱出，便后自行缩回而消失。继则脱出物逐渐增长，变粗，便是脱出，便后不能自行回纳，需卧床或用手助其复位。最后不仅便时脱出，甚至行走、咳嗽、下蹲等因素都能使直肠下移外翻脱出，难以复位。 2 分泌物增加：早期直肠脱垂的粘膜有少量粘液分泌，由于反复脱垂，复位困难，脱垂部暴露时间较长，容易受到刺激，致使分泌物增多，继因肛门括约肌松弛，分泌物沿肛管流出，致使肛周皮肤潮湿、瘙痒、糜烂。 3 坠胀和疼痛：由于反复发作，脱垂的长度和宽度逐渐增大，出现坠胀感，或有里急后重感。严重者有腹部或下腹部钝痛，其痛多向下肢放散，引起尿频。 4 排便紊乱：为常见症状。便秘是造成排便紊乱的主因之一。这与患者恐惧排便，久忍大便有关，加之反复脱出，局部收到刺激和损伤，产生炎症和溃疡，又可引起腹泻，从而出现便秘和腹泻交替的排便紊乱的症状。 5 绞窄：绞窄多发生于全层脱垂的成年患者，脱垂后未能及时复位，脱垂部位发生血液循环障碍，出现脱出部肠管急剧肿胀，大量渗液，粘膜色泽由淡红色变成黯红色，最后成紫色，甚则表浅部分出现黑色糜烂坏死，伴有大小便困难，局部疼痛坠胀，体温升高，食欲不振，坐卧不宁等症状。 6 脱垂处穿孔：穿孔可自行发生，也可因复位时发生。 7 查体：观察脱垂的外貌及长度，还纳的难易，触诊其软硬程度和弹性，肛门松弛情况，轻度松弛者，肛门自然闭合，视诊不易分辨，重度松弛者，于膝胸位检查时，肛门可自然张开而形成空洞，空洞越大，指检，触其脱垂物的软硬度和弹性，肛门松弛情况。 8 脱肛分类标准 I度：为直肠粘膜脱出，长3-5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。 II度：为直肠全层脱出，脱出物长5-10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而又层次的粘膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。 III度：直肠和部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。 实验室及其他辅助检查：直肠镜可见直肠内粘膜壅塞，排粪造影可见脱垂起始部位及反折点。 【鉴别诊断】 ⑴环形痔：病史不同，该病容易出血，脱出物短，呈梅花瓣状，暗红色，痔块之间出现凹陷的正常黏膜。直肠指诊，肛管括约肌不松弛，收缩正常，而直肠脱垂括约肌松弛，这是鉴别的一个要点。 ⑵直肠息肉脱出：带蒂息肉可脱出肛门外，呈球形或分叶状，多有糜烂、出血。但触之呈实质感，质中等。直肠指诊可扪及息肉及其蒂，直肠腔正常，而直肠脱垂的肠腔在脱垂顶端的中心部位。 【治疗】 ⑴内治 1、 风伤肠络—清热凉血祛风—凉血地黄汤 2、 湿热下注—清热利湿止血—脏连丸加减 3、 脾虚气陷—补中益气，升阳举陷—补中益气汤加减 ⑵针灸：体针及电针，取长强、百会、足三里、承山、八髎、提肛等穴。梅花针，在肛门周围外括约肌部分点刺。 ⑶硬化剂注射疗法： 4、 粘膜下注射法; 5、 直肠周围注射法 ⑷此外，还有直肠瘢痕支持固定术，肛门紧缩术和直肠悬吊术等手术方法。 内痔 【定义】 发生于肛门齿线以上，直肠粘膜下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团。 【临床特点】便血、痔核脱出，肛门不适感。 【临床表现】 1、症状：临床常以无痛性便血为主要临床症状，血液与大便不相混合，多再排便时出现手纸带血、滴血、射血。出血呈间歇性，饮酒，过劳，便秘，腹泻等诱因常使症状加重，出血严重者可出血继发性贫血，随着痔核增大，在排便时可脱出，若不及时回纳，可形成内痔嵌顿，患者常伴大便秘结，内痔持续性脱出时有分泌物溢出，并可有肛门坠胀感。 2、专科检查：指诊可触及柔软、表面光滑、无压痛的粘膜隆起，肛门镜下见齿线上粘膜呈半球状隆起，色暗紫或深红，表面可有糜烂或出血点。 3、分期：由于病程的长短不同，可分为四期。 I期内痔：痔核较小，不脱出，以便血为主。 II期内痔：痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。 III期内痔：痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚则行走，咳嗽，喷嚏，站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血。 Ⅳ期内痔：即嵌顿性内痔。痔核脱出，不能及时回纳，嵌顿于外，因充血、水肿、血栓形成，以致肿痛、糜烂和坏死。 2、实验室及其他辅助检查 血常规：白细胞及中心粒细胞一般无明显变化，长期便血不及时治疗，可引起红细胞及血红蛋白下降，甚至贫血。 【鉴别诊断】 1、 直肠脱垂 脱出物呈环状或螺旋状，表面光滑，色淡红，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。 2、 直肠息肉 多见于儿童，脱出物为肉红色，一般为单个，有长蒂，头圆，表面光滑，质地较痔核硬，可活动，容易出血，以便血、滴血为主，但多无射血现象。 3、 肛乳头肥大：脱出物呈锥形或鼓椎状，灰白色，表面为上皮，质地较硬，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者，便后可脱出肛门外。 4、 肛裂：排便时肛门周期性疼痛，伴出血，便秘时尤甚，局部检查可见肛管部位有明显的裂口，多在截石位6或12点处。 5、 直肠癌：中年以上多见，粪便中混有脓血，粘液，腐臭的分泌物，大便变扁或变细，便次增多，里急后重，指检可触及菜花状块物，或凹凸不平溃疡，易出血，质地坚硬，不能推动，细胞性检查或病理切片可以确诊。 6、 下消化道出血：溃疡性结肠炎、克隆病、直肠血管瘤、憩室、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、电子结肠镜或钡剂灌肠造影才能鉴别。 【治疗】 1、 辨证论治 风伤肠络证—清热凉血祛风—凉血地黄汤 湿热下注证—清热利湿止血—脏连丸加减 气滞血瘀证—清热利湿，祛风活血—止痛如神汤加减 脾虚气陷证—补中益气汤加减 2、 外治：适用于各期内痔 熏洗法： 外敷法： 塞药法： 枯痔法： 3、 手术疗法 注射法 插药疗法 结扎疗法 外痔 【定义】 外痔是指发生于肛管齿线之下，由肛缘皮肤的感染，或痔外静脉丛破裂出血，或反复感染、结缔组织增生；或痔外静脉丛扩大曲张形成。 【临床特点】自觉肛门坠胀、疼痛、异物感。分为炎性外痔、血栓性外痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔四种。 炎性外痔 【诊断】 临床表现： 1.症状：多因过食辛辣，过饮醇酿，腹泻，便秘，手术等因素而诱发，起病时，肛缘皮肤突然肿胀疼痛，伴肛门 【治疗】 内治 湿热蕴结证—清热、祛风、利湿—止痛如神汤加减。 外治 用苦参汤熏洗，外敷消痔膏或黄连膏。 其他疗法 远红外、微波、超短波治疗。 肛瘘 【定义】 肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也成肛瘘。 【临床特点】 局部反复流脓、疼痛、瘙痒等，并可触及或探及瘘管到直肠。男性多见。 诊断： 【临床表现】 (1) 肛漏的主要症状：本病可发生于各种年龄和不同性别，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行破溃或曾作切开引流的病史。 1） 流脓：局部间歇性或持续性流脓，久不收口。一般初期形成的漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之，则脓水稀少，或时有时无，若过于疲劳，则脓水增多，有时可有粪便流出；若脓液已少而突然增多，兼有肛门部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管行成。 2） 疼痛：当瘘管通畅时，一般不觉疼痛，二仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或有寒热，若破溃后脓水流出，症状可迅速减轻或消失，但也有因为内口较大，粪便流入管道致其堵塞或感染而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。 3） 瘙痒：由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。 （2）查体：肛门视诊可见外口，外口凸出较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内口。 （3）分类：临床上将肛漏分为以下两类： 1）单纯性肛漏：指肛门旁皮肤仅有一个外口，直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏。另外，还有只有外口或内口与瘘管相连的窦道，也属单纯性肛漏的范围，又称其为外盲漏或内盲瘘者。 2）复杂性肛漏：指在肛门内、外有3个以上的开口；或管道穿通2个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄者，如马蹄形肛漏。 1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的高低位统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过齿线以上者为高位，在齿线以下者为低位，其分类如下。 低位单纯性肛漏 只有一个瘘管，并通过外括约肌深部以下，内口在肛隐窝附近。 低位复杂性肛漏 漏管在外括约肌深部以下，有2个以上外口，内口位于肛隐窝附近。 高位单纯性肛漏 仅有1条管道，瘘管穿过外括约肌深部以上，内口位于肛隐窝附近。 高位复杂性肛漏 有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深部以上，有1个或两个以上内口者。 （4）肛漏的发展规律：将肛门两侧的坐骨结节划一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形。 2.实验室及其他辅助检查：X线碘油造形术可显示瘘管走形、深浅、有无分支及内口的位置，与直肠及周围脏器的关系等，为手术提供可靠的依据。 【鉴别诊断】 1. 肛门部化脓性汗腺炎：是皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病，常在肛周皮下形成瘘管及外口，常流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处瘘管及外口，皮色暗褐二硬，肛管内无内口。 2. 骶前畸胎瘤溃破：骶前畸胎瘤是胚胎瘤发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感，而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。 【治疗】 一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。 1. 辨证论治 （1）湿热下注证 清热利湿——二妙丸合萆薢渗湿汤加减 （2）正虚邪恋证 托里透毒——托里消毒饮加减 （3）阴液亏损证 养阴清热——青蒿鳖甲汤加减 2. 其他疗法 （1） 手术疗法 1） 挂线疗法 2） 切开疗法 肛裂 【定义】 肛管皮肤全层裂开并形成感染性溃疡者称为肛裂。 【特点】 肛门周期性疼痛，便秘，出血。在肛门部疾病中，其发病率仅次于痔。 诊断 【临床表现】 （1） 症状：主要症状为便时疼痛，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起他疼痛。并向骨盆及下肢放射。同时可见大便时出血，一般为滴血，但量少或仅附着于粪便表面。患者习惯性便秘，干燥粪便常使肛门皮肤撕裂而引起肛裂，又因恐惧大便时的肛裂疼痛而不愿意定时排便，产生“惧便感”，又使便秘加重，形成恶性循环。 （2） 专科检查：以肛门视诊为主，用两拇指将肛缘皮肤向两侧轻轻分开，并嘱患者放松肛门，可见肛管有纵形裂口或纵形溃疡，多位于截石位6点或12点处，常伴有赘皮外痔、肛乳头肥大等。必要时可在局部浸润麻醉下行直肠指诊及肛门镜检查。 （3） 分期：根据不同的病程及局部表现可将肛裂分为两期。 早期肛裂：发病时间较短，仅在肛管皮肤上见一小的梭形溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐，有弹性。 陈旧性肛裂：病程较长，反复发作，溃疡色淡白，底深，边缘呈“缸口”增厚，底部形成平整较硬的灰白色组织（栉膜带）。由于肛裂口周围组织的慢性炎症等，常可伴发结缔组织性外痔（又称赘皮痔）、单口内瘘、肛乳头肥大、肛隐窝炎、肛乳头炎等。因此，裂口、栉膜带、结缔组织性外痔、肥大乳头、单口内瘘、肛隐窝炎等局部的病理改变，就成就了陈旧性肛裂的特征。 3. 实验性及其他辅助检查 血常规：白细胞及中性粒细胞一般无明显变化或略有增高。 【鉴别诊断】 1. 结核性溃疡 溃疡的形状不规则，溃疡面可见干酪样坏死物，疼痛不明显，无裂痔，出血量少，多由结核病史。 2. 肛门皲裂：多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻，出血少，无赘皮外痔和肛乳头肥大等并发症。 3. 早期上皮癌：溃疡边缘和基底不规则，表面覆盖坏死组织，持续性疼痛，组织病理学检查，可见癌细胞，多为鳞状上皮癌。 4. 梅毒性溃疡：多由性病史，溃疡不痛，位于肛门侧面，对触诊不敏感，溃疡呈圆形或梭形，微微隆起，较硬，有少量分泌物，可伴有双侧腹股沟淋巴结肿大。 【治疗】 应以纠正便秘、止痛和促进溃疡愈合为目的。早期肛裂一般采用保守治疗，二陈旧性肛裂必须采用手术治疗才能彻底治愈。 1. 辨证论治： 血热肠燥证 清热润肠通便——凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减 阴虚津亏 养阴清热润肠——润肠汤加减 气滞血瘀 理气活血，润肠通便——六磨汤加红花、桃仁、赤芍等 2. 外治 早期肛裂：苦参汤或花椒食盐坐浴。坐浴后用生肌玉红膏合生肌散涂于裂口，每日1-2次。 陈旧性肛裂：可用七三丹或枯痔散等腐蚀药涂于裂口，2-3天腐脱后，改用生肌白玉膏或生肌散收口。也可选用封闭疗法，于长强穴用0.5%-1%普鲁卡因，均5-10ml做扇形注射，隔日一次，5次为一个疗程。并可于裂口底部注入长效止痛液，每周一次。 3. 其他疗法 （1） 扩肛法 （2） 切开法 （3） 肛裂侧切术 （4） 纵切横缝术