检验医学与临床—

nullnull 成都中医药大学附属医院•四川省中医院检验科检验医学与临床— 实验室诊断 熊大迁null前言 从事检验29年 从事质量管理 是检验技师 想成为检验医师———有些难度 未来的实验室————检验技师+检验医师null一、检验医学 二、检验与临床 三、实验室诊断一、检验医学一、检验医学1、检验医学： 又称为实验室医学 ，或称医学检验诊断学。过去曾称为化验、医学检验 。 是与临床上的内、外科等，并列、平等的临床科室。 null检验医学是以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对来自人体的材料进行生物学、微生物学、血清学、化学、血液免疫学、生物物理学、细胞学、病理学等检验，并提供其检查范围内的咨询性服务，包括结果解释和为进一步适当检查提供建议的一门医学学科。 null2、检验医学与医学检验的区别 医学检验是以：“标本为中心，以实验数据为目的” 检验医学是以：“病人为中心，以疾病的诊断和治疗为目的 。null现代检验医学实验室强调： 服务——临床医、患 质量——准确可靠地实验室数据 咨询——建议 检验医学的目的——实现实验室诊断，为临床诊疗服务。null现代检验医学实验室努力的方向： 检验结果的互认 实现互认的途径——实验室认可 认可的——ISO15189:2007 《医学实验室—质量和能力的专用要求》二、检验与临床二、检验与临床1、适宜水平实验室的建立：与医院发展相适应。 人员（数量、技术水平） 环境设施 医疗设备null2、实验室的管理和有效运行 适宜的质量管理体系 过程质量控制：医师开具检验申请单——获得实验（甚至到信息反馈、医疗废物的处理）null3、检验与临床 “先去做检验吧！我需要结合你的检验结果才能诊断你的病情。” “大夫，你看看我的检验结果有问题吗？”问检验室 “还是去问问你挂号的医生吧！”检验室的回复都是 。null（1）实验室全程质量控制延续到—临床及患者 检验前（重要相关） 检验中 检验后（相关） nullA、在检验前的重要作用： 标本采集与运送不规范。 有研究表明，标本采集到送检实验室所需要的时间占据整个标本检验过程中（从患者准备到最终报告发出）的57.3%。 据相关资料统计，检验结果出现误差来源于实验室环节仅占总误差的20%左右。 其余大部分检验误差均产生在检测前或检测后。 检验前发生检验误差的概率占据60 %左右。 null临床医护及患者实验项目的信息获得： 申请单 手册 发布的文字和电子信息 HIS系统 null临床医生与实验室应对下述事项的评估和认可： 合同（申请单、检验报告的形式，报告送 达方式） 参考区间 危急值 TAT null检验单的申请： 申请检验项目的目的 患者的准备(饮食、药物等） 标本采集的方式 标本采集的时间 完整的检验申请单（字迹清楚、信息完整） null原始样品的采集：是实验结果的重要保证： 患者的准备 样品管及标本容器的选择 样品的正确采集 样本的送达及确认 nullB、检验中的质量控制： 从对样本测定开始 临床医师可以申请附加检验 检验技术人员与临床在实验中的互动 实验人员在已建检测系统进行样本检测的质量保证活动（规范化的操作、规范化的室内质量控制、适当的室间质量评价、检测报告的审核） null检测报告的审核： 完整填写检验申请单是报告审核的重要依据（年龄、性别、科室、诊断） 以患者为中心，以疾病诊治为目的，检验结果应与临床资料综合分析 nullC、医护及相关人员在检验后的作用： 急诊报告、危急值的记录。要求：实验室记录、临床医护接听及传达记录。 实验报告的获得（HIS、纸质报告） 医护、患者与实验室的互动（时效性、建设性、良好关系） null全面质量控制实验保证体系 分析后质量评估分析中质量控制 病人准备检查病人申请检验标本采集标本运送标本处理人员素质 工作环境 实验用水 实验室管理仪器质量保证 方法选择与评价 试剂选择与评价建立 室内质控及分析 标本分析测定临床医师反馈信息室内复查保留标本随时复查运送报告病人投诉室间质评 登记 填发报告分析前质量保证分析中质量控制null2、实验报告的解读： （1）实验室的误差： 检验前：标本采集（病人准备、静脉输注时同侧采血、样本错误） 实验数据不同检测系统偏倚<1/2TEA 实验室检测不精密度（除个体内生物学变异外）三级实验室可满足（至少有）1/3或1/4TEA 分析总误差null表4-3 美国CLIA’88能力比对检验对临床化学的分析质量要求 nullnull（2）临床医生丰富的临床知识 （3）临床医生对报告的阅读能力 单一数据的错误诊断（重视综合判断，重视与实验室的互动、重视复查） null医学决定水平 是指对临床诊治疾病具有决定性作用的被分析物的浓度，是临床上按照不同病情给予不同治疗而确定的阈值。 null 某一测定成分可有多个医学决定水平。如血糖有四个决定水平．2.5mmol/L表示低于此值出现低血糖症状，6.6mmol/L表示空腹时确定糖尿病的水平，10mmol/L表示出现尿糖，16.5mmol/L 以上出现高血糖昏迷．特点：nullALT，参考范围为5～40IU/L，它们含意仅指有95.5%的健康人其ALT测定值是在这一区间之内，但其医学决定水平则有三个： 第一个决定水平是300IU/L ，300IU/L以上的值表示极度的肝细胞损伤。 第二个决定水平是60IU/L 此值比参考值上限高50%左右，因为一般当ALT测定值在40～60IU/L之间时，并不能确定ALT的升高是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其ALT值就通常浮动在这范围之内，只有当ALT值大于60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确认值。 ALT的第三个医学决定水平是20IU/L 比参考值限还低，这是一个排除值，低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病 三、实验室诊断三、实验室诊断（一）感染性疾病的实验诊断 （二）肝、肾疾病的实验室诊断 (三）糖尿病的实验室诊断 （四）心血管疾病的实验室诊断 null重视“三大常规检验”，特别是显微镜检查： 血液分析 尿液分析 大便分析null（一）、感染性疾病的实验诊断： 感染性疾病 （病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。） 1、白细胞总数及分类——基础检验 感染性疾病的诊断治疗依据 造血系统疾病的依据 null2、尿常规、粪便常规 3、急性期反应蛋白（APP）——CRP 急性期反应最强的APP 组织发生炎症或损伤时, CRP由巨噬细胞释放IL 刺激肝脏合成,。 在6~ 9 h后即可升高, 血清CRP浓度可达正常人20倍。 是最敏感的APP。疾病消退时又降至正常水平 nullCRP可激活补体传统途径亦可增强活化补体、调理吞噬等天然免疫功能, 促进清除病菌及毒性物质。 在炎症或急性组织损伤时, 不受年龄、机体免疫状况的影响, 不受住院前使用抗生素、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素等因素影响。 CRP 灵敏可靠, 可以作为鉴别感染严重程度的指标。 nullCRP——是AMI重要的生化标志物。在心血管疾病的诊治中具有一定价值。 CRP——可用于感染性质的判段指标。特别在小儿感染的诊断中应用广泛。 CRP——在大小医院与血常规联合检测，但其不能与血常规检查相提并论。 CRP的参考值：<8.0mg/L 。 null4、降钙素原（Procalcitonin，PCT） 20世纪80年代研究肿瘤标志物时偶然发现，由Assicot研究报道的一种新型炎性标志物 。 钙素原是一种无激素活性的降钙素前肽物质 。 正常情况下，PCT 由甲状腺C 细胞分泌，几乎所有的PCT都经细胞内蛋白水解酶水解形成具有生物活性的降钙素（calcitonin,CT） null在生理情况下，PCT在外周血液中几乎不能检测到，其含量一般小于0.1ng/ml 。其半衰期大约为20-24小时 。 在机体受到细菌感染时，细菌内毒素及各种细胞因子诱导甲状腺以外的肝、脾、肾、肺及其他组织的神经内分泌细胞产生PCT 。 null当超过蛋白酶的水解能力时，导致血液中PCT升高。 在感染2-3小时即可检出。在细菌引起的严重系统感染时，PCT甚至可高达到100ng/ml 。 而在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应等非细菌感染时，仅维持较低血清学水平 。nullPCT是细菌感染敏感的早期诊断指标 。 是鉴别细菌性感染与非细菌性感染（在细菌与病毒感染中） 但在支原体、军团菌等也有较高的血清学水平。 在脓毒症、败血症与全身严重细菌感染中的研究表明，是评价细菌感染的严重程度和疗效的重要指标 。 null大量资料表明，PCT是一个多中心实验中被认可唯一显著独立预测急性感染性心内膜炎的指标。 5、呼吸道感染病原体IgM血清抗体检查 肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感1、2、3型及嗜肺军团菌血清1型9种病原体lgM抗体 。 null6、细菌培养 血培养（菌血症 败血症 脓毒血症 深静脉导管等） 尿培养（尿路感染） 大便培养（肠道感染） 痰培养 （呼吸道感染） 结核杆菌涂片及培养，结核抗体检查（是否是结核杆菌感染） 其他标本的病原学检测null（二）肝、肾疾病的实验室诊断 1、肝脏疾病的实验诊断： 肝功能检查 感染标志物 肿瘤标志物 null2、肾脏疾病的实验室诊断 A、尿液分析（重视晨尿及多次检查）： 干化学分析 尿沉渣 显微镜检查依然重要 重视复核 B、尿液总蛋白质检查B、尿液总蛋白质检查来源：２／３来自血浆蛋白，主要是ＡＬＢ１／３来自肾脏与尿路的组织蛋白。临床应用：正常儿童＜40mg／24h，成30mg－130mg/24h ； 异常：蛋白尿。检测：用于泌尿系统疾病及一些全身性疾病的筛查、疗效观察，详见肾脏功能检验。null实验室尿蛋白定量的质量控制——至少回测不同批号的校准液。 C、尿微量蛋白质测定 ALB、α１－m、 β2－m、ＴＲＦ、α２－ＭＧ D、肾脏功能试验 E、尿蛋白尿肌酐比值 E、胱抑素(Cysc)—血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 生物参考区间 成年人0-1.16mg/L 。 早期肾损害、肾小球滤过功能的指标 null(三）糖尿病的实验室诊断 1、尿液分析——尿糖 2、血糖的测定：空腹血糖。葡萄糖耐量。 3、胰岛素释放试验和Ｃ肽测定 评价胰岛功能的重要指标。 null3、血清糖化清蛋白（ＧAlb）的测定——果糖胺 反映测定前2周左右血糖的平均水平。 4、糖化血红蛋白:——反映测定前8－12周血糖的平均水平。null糖尿病诊断标准(ADA2010)糖化血红蛋白≥6.5%。或 空腹血糖≥7.0 mmol/L。或 糖耐量试验2h血糖≥11.1 mmol/L。或 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。 在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实。 null（四）、心血管疾病的实验室诊断 1、心脏事件危险因素 A、高血压、吸烟、糖尿病、男性、闭经、家簇史、肥胖、缺乏运动等。 B、高血脂（TG、CHOL、LDL、vLDL、ApoA、ApoB） C、脂蛋白（a）nullD、感染因素（infectious processes）：在动脉粥样硬化部位可培养出如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺旋杆菌、疱疹病毒。 有人认为：针对多种病原体的免疫反应可作为内皮功能紊乱和冠心病的独立危险因子。 nullE、C反应蛋白（CRP）：动脉粥样硬化-----炎症疾病。CRP是心血管炎症病变的生物标志物。 CRP可能是比LDL-ch更有效的独立的心血管疾病预测指标。 F、同型半胱氨酸（homocysteine,HCY）: 同型半胱氨酸---心脑血管疾病的独立危险因子。 同型半胱氨酸作为蛋氨酸代谢的中间产物。 nullG、nullnullH、内脂素（visfatin） 、脂联素、抵抗素 2005年，日本科学家 FuKuhara等 发现 内脂素（visfatin）是新近发现的由内脏脂肪组织高表达的一种脂肪细胞因子, 具有类胰岛素作用。可能作为一个前炎性因子，参与多种血管炎症过程，很可能是一个重要的促炎症因子 。 内脂素与2型糖尿病为独立相关 。null2、心肌损伤的标志物 A、肌红蛋白（myoglobin，Mb/Myo）：2-6h升高。持续6-12小时。阴性诊断指标。骨骼肌疾病、肾功能损害时也升高。再梗死的判断。 nullnullB、心脏型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）：2-6h升高。持续6-12小时。存在于心、小肠、肝、脑、表皮。但均有组织特异性nullC、 C反应蛋白（CRP）：炎性标志物，动脉粥样硬化也有炎性反应及炎性成分。6h升高，持续12-24小时。动脉粥样斑快脱落、感染标志。特异性差。 D、急性心肌梗死的确定标志物 cTnI cTnT E、过去和现在仍在使用的CKMB null3、心肌缺血的标志物： 缺血修饰白蛋白（IMA）：ACS（特别是早期心肌缺血）的灵敏度较高。美国食品与药品监督管理局（FDA）已批准此实验项目用于在cTn阴性及心电图正常的病人中排除心肌缺血。注意：有些没有缺血证据的病人，也可能有高水平的IMA。 nullnull4、心力衰竭（CHF）的生化标志物 心钠肽（ANP）——心钠素 B钠尿肽（BNP）——脑钠肽 前-BNP（N-末端前B钠尿肽）即NT-proBNP nullANP---心房肌合成和分泌，血浆半衰期3-4min。 BNP---心室肌合成和分泌，血浆半衰期22min。 两者都具有利钠、利尿降压及拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和性作用。在调节心血管自身稳定方面具有重要价值。 nullBNP或NT-proBNP两者应用价值基本相同。 都是较好的心力衰竭时的心脏标志物。 鉴别充血性心力衰竭和肺功能不全。 null 谢谢！