自拟痛经汤治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究

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作用多，且只能起到止痛作用，不能从根本上治疗疼痛，需长期服药，随着用药时间的 增加易降低患者对药物的敏感性，产生耐药性而降低疗效。消化道症状是NSAIDs最主要 的不良反应，从无症状到消化不良、腹痛、溃疡、出血至穿孔等。其次为肝肾损害、皮 疹、中枢症状等㈣151：此外，除阿司匹林以外的其他NSAIDs，可能增加心血管血栓事件 的发生【161。近年来国外有研究表明：长期服用布洛芬等NSAID药物可能增加妇女乳腺癌 风险【17】。据统计，在美国，每年大约有107000例由非甾体抗炎药引起的严重消化道损伤 和16500例与非甾体抗炎药相关的死亡ll引。 祖国医学在本病的治疗方面积累了丰富的经验，在治疗痛经用药上，历代医家各具 所长。《妇人大全良方》认为“痛经多由寒气客于血室，血凝不行⋯⋯犹如天寒地冻， 水凝成冰。"故主张以温经汤及桂枝桃仁汤温寒化湿。《沈氏女科辑要笺正》则以理气 活血为擅长，用药注重理气，“理气则气行，气行则血行"。常用药物为四物汤加香附、 桃仁、延胡索，以四物汤作为基础方，配合理气药物，进一步加强活血祛瘀之功。傅山 5 福建中医学院硕士学位论文 亦主张理气法治疗痛经，但同时主张兼及养血，且养衄药物用量大于理气药物。此外， 调补气盘亦是古人治疗痛经的方法之一， 《妇科指南》谓：搿月经后期、小腹痛⋯⋯宣 以八珍汤加黄芪、丹参治之"。认为“气有生血功能，故用黄芪以助气⋯⋯，更用丹参 者良，丹参一味，有四物之功"。丹参功擅活血祛瘀，又可养斑，为古人治疗赴虚血瘀 之痛经常用良药。 近代中医妇科“审症求因"，普遍将痛经分为气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、气 血虚弱、肝肾亏损五种证型，分别从辨证论治(如：疏肝理气、活盘化瘀、湿缀暖富、 益气补血、补益肝肾等)、分期论治、传统方剂的加减运用、固定成方、针灸、推拿、 按摩、穴镶敷赔等多方位、多渠道着手治疗痛经，并均取得了满意的疗效，且标本兼顾， 副作用少，具有独到之处，值得进一步总结和提高，并加以推广应用。 本研究采用导师经验方痛经汤，治疗原发性痛经中最常见证型之一气滞血瘀型，并 观察其临床疗效，初步评价该方法治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床疗效和安全性，探 索其可能的作用机理。 6 鲁掇痛经汤治疗气滞盎瘀裂原发性瘸经的蕊床研究 临床资料 1．病例来源：均来自福建省人民医院2007年2胃-2007年王王月妇科f1诊患者。 2．研究对象 本课题研究对象共60倒，参照《中药薪药晦床研究指导原则》(1993年)诊断标准， 将研究对歙用信封法(信封内装随机卡片，由预先按简单随机方法确定)随机分成治疗 缀与对照组，每组各30例，两组研究对象在年龄、瘸程、痛经程度、痛经症状积分情 况、中医证候积分方面进行比较，无统计学意义(P>O．05)，具可比性。具体情况见表 l～表4所示： 衰1 两鳕年龄比较(i惫s) ●●■㈣II III II IIIIIIIIIIIII III II IIII IIIIII IIIIIIIIIIIII l 组剐 n ～18岁 19岁～ 24岁～ 29岁～ 平均年龄(岁) 试验组 30 6 2 21．20士4．156 对照组 30 ‘8 10 10 2 21．80士4．536 -I III II IIII II II I■■■■■●■■●■■■■■■■●■■■■■■一 注：蜀鳃年骑分布情糯经t硷验，P>o．05，无绕毒}学意义。 裹2 imi缒病程馕洗毙较(i生s) ●． iiii iii ii iiiiiiii iiiiiii ilillllllli J - 组别 n <2年 2年～ 6年～ lO年～ 平均病程(年) 试验缀 30 1 9 4 鑫．8e圭2．8∞ 对照组 30 2 13 9 6 5．83±3．435 ■■■—■■■■■■■■■——■■■■■■■●●●●■■■■■■■■■■●●●■■■■■■■●●●■●■■■删II III IIIIII IIIII I●■■■■■■■—■■●●■■■■■■■■■■■●●●_ 注：巍秘痰狴馕况经t梭验，P>强05+无统计学慧义。 表3辨缱臻经程度比较(i生掌) ■I IIlllllllllllll ii iiiiiiiiii iiiiiiiiii t一 组别 n 轻度 中度 重度 试验组 30 7 4 对照组 30 5 18 6 ●■■■■■■■■■■●●●■●■■_II IIII II III IIIIIIHIIII■●●■●■●■■■■■■■■■■■■●●■■—■■■■■■■■■■■●■● 注：蹶缎瘫经程度馈况缀Ridt分析．掰组95％C1有匿叠，故按n----0．05水准认为差别无缱计学意义。 襞4秀缝镶经症按欷努、审莲涯镟欷分毙较 ●●■■■■■■■■●■■●●_II IIIIIIII IIIIIIIIII III IIIIII I■ 组别 n 痛经癍状积分(i士s) 中医证候积分(i±s) 试验组 鞠 lO。52±3。08 20。《3圭6。15 对照组 30 10．93±2．74 21．31±5．40 ■——■■■■I IliilililiiillliliiIli iiiiiiii—■—●——————■■■■●■———■_ 洼：经}检验。疆组滚疗蘩竭部体蔹、中薤{芷绶豹滋较趣无鑫萋梭差舅(P>§。05)。其毒W毙佳。 3．材料 _7 福建中医学院硕士学位论文 3．1试剂来源：(通用名规格厂家批准文号) 芬必得 国药准字H10900089中美天津史克制药有限公司 痛经汤 川楝子99 延胡索酬99 蒲黄布包69 五灵脂69 当归99 白芍99 香附69 乳香4．59 没药4．59 甘草39 (均由本院中药房提供)。· 3．2仪器设备： B超仪(西门子SONOLINE型号3．5姗Z转换器凸阵式探头德国)； LBY-N6A自清洗旋转式粘度计(北京普利生集团)。 4．病例选择：选择符合以下诊断标准，且不属于排除病例标准者。 4．1诊断标准 4．1．1中医诊断标准嘲 妇女凡在经期或经前经后(1周以内)出现周期性下腹疼痛为主症，伴有其他不适， 以致影响工作及生活者。 4．1．2中医辨证标准(气滞血瘀型)： 主症：经前或经期小腹胀痛拒按； 。 次症：经血量少，经行不畅； 血色紫黯有块，块下痛暂减； 经前乳房胀痛，胸闷不舒； 舌象：舌质紫黯或有瘀点； 脉象：脉弦。 4．1．3西医诊断标准参照全国高等学校教材《妇产科学》(第五版)及《实用妇产科学》 (第二版)制定16J： “ 一 “ (1)行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠痛，伴腰酸或其他不适病史者。 (2)体格检查(包括妇科检查，未婚者行肛检)及经阴道彩超(未婚者行腹部 一 “彩超)、CA-125，排除子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎症等。。 4．1．4痛经症状评分标准Is]： 经期及其前后小腹疼痛 5fff(基础分) 腹痛难忍 1分 腹痛明显0．5iff 坐卧不宁lift 休克 2分 面色觥白0．．5iff 冷汗淋漓 1分 四肢厥冷 1分 8 自叛痛经汤治疗气滞盘瘀型原发性瘸经的睡床研究 需卧床休息 影响工作学习 用一般止痛措施不缓解 用一般止痛措旌疼痛暂缓 伴腰部酸痛 伴恶心呕吐 俸肛门坠痛 疼痛在l天以内 疼痛每增加王天 4．1．5痛经轻重分级标准％ 1分 王分 1分 0．5分 0．5分 0．5分 0。5分 0．5分 0。5分 (1)重度：经期或其前后小腹疼痛难忍，坐卧不中，严重影响工作、学习和日常生 活，必须卧床休息，伴有腰部酸痛，面色眦臼，冷汗淋漓，四肢厥冷，呕吐腹泻，或肛 门坠胀，采用止痛措施无骧显缓解。痛经症状积分在王4分以上者 (2)中度：经期或经期前后小腹疼痛难忍，伴腰部酸痛，恶心呕吐，四肢不温，用 止痛措施疼痛暂缓。痛经症状积分在8一13．5分。 (3)轻度；经期或其前藤小腹疼痛萌显，伴族部酸痛，但能坚持工作，无全身症状， 有时需服止痛药。痛经症状积分在8分以下。 4．王．6中医证候评分标准：参照《中医证评分法》【碓制定： (1)问诊(附：表5问诊评分表) 襄5阉诊评分表 ＼ 问娃j的症状 ＼情况 生动说出 症状显著戚 症状时轻时重 症状轻或 无痰状 ＼ 症状 ＼’ (_垂分) 持续出现 或篱鞭出现 鹬尔壅现 (0分) ＼． (3分) (2分) (1分) 经前经麓枣 主要症状 腹胀痛拒按 经矗曩少，经 行不畅 血色紫黯有 次要症状 块，块下痛管 减 经蘸乳房鞭 痛 麴溺不好 积分： (2)望诊和脉诊：因其反映客观情况，具有任意一项记6分(附；表6望诊、脉诊评 9 福建中医学院硕士学位论文 分表) 表6望诊、脉诊评分表 项目—～——一i魄 是(6分) 否(O分) 舌质紫黯有瘀点 脉弦 积分 (3)总积分=表5积分+表6积分：——分 4．2病例纳入标准 (1)符合气滞血瘀型痛经中医证候诊断者。 (2)符合原发性痛经西医诊断者。 (3)用药前两周内未服用止痛、镇静及激素类药物者。 (4)已签署知情同意书者 4．3病例排除标准： (1)先天性生理缺陷或畸形所致痛经。 (2)经检查证实子宫内膜异位症、子宫肌腺病、子宫肌瘤、子宫发育不良、盆腔炎 所致者。 (3)近期准备妊娠者。 (4)合并有心、肝、肾和造血系统等严重疾患者。 (5)无法合作者如合并有神经、精神疾患或不愿合作者。 (6)过敏体质或对多种药物过敏者。 (7)两周内曾采用同类药物或抗生素治疗，致药物疗效难以判断者。 (8)不能表达主观不适症状者。 4．4病例剔除及脱落标准： (1)不符合纳入标准而被误纳入者。 (2)虽符合纳入标准而纳入后未曾按试验规定服药者。 (3)试验过程中，受试者依从性差，影响有效性评价者。 (4)发生严重不良事件、出现并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者。 (5)试验过程中自行或亲属要求退出者。 (6)非规定范围内联合用药特别是合用对试验影响较大的药物，影响有效性判断者。 (7)因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访的病例。 (8)资料不全，影响有效性判断者。 10 自拟痛经汤治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究 治疗方法 1．具体治疗方案： 1．1询问病史，进行体检、妇科检查，相关的辅助检查选择符合纳入标准的对象。 1．2将符合纳入标准的对象用信封法(信封内装随机卡片，由预先按简单随机方法确定) 随机分成治疗组与对照组，每组各30例。 (1)治疗组：于月经来潮前1周起口服痛经汤，日l剂，水煎服，服至月经第2 天。 经前期～月经期：疏肝理气，活血化瘀，具体中药方剂如下： 川楝子99 延胡索莓嘲99 蒲黄布包69 五灵脂69 当归99 白芍99 香附69 乳香4．59 没药4．59 甘草39 (2)对照组：于月经来潮起，服用芬必得300rag，每日2次，连服3天。 以上2组均以3个月经周期为1疗程。 2．疗效观察 2．1安全性观测： (1)一般体检项目。 (2)血、尿、便常规检查。 (3)心、肝j肾功能检查。 于治疗前及停药后第一个月月经来潮最初24小时内分别进行以上相关检查。 2．2疗效性观测15J： (1)病情轻重的判定：记录患者用药前、用药期间每个月经周期痛经程度及持续时 间变化情况，痊愈者需记录停药三个月后痛经程度及持续时间情况。 (2)月经周期、量、色、质变化。 (3)妇科检查(未婚妇女只作肛诊检查)。 (4)血液流变学情况测定：于治疗前及停药后第一个月月经来潮最初24小时内抽取 研究对象外周血，测全血粘度高切、全血粘度中切l、全血粘度中切2、全血粘 度低切。 2．3疗效判定标准： ， 2．3．1病情疗效判定标准：参照中华人民共和国卫生部药政局发布的《中药新药临床研 究指导原则》(1993年)制定。 (1)近期临床治愈：服药后腹痛及其它症状消失，停药3个月经周期未复发，疼痛 程度恢复“0”分者。 (2)显效：腹痛明显减轻，其余症状消失或减轻，不服止痛药能坚持工作，疼痛程 度为治疗积分降低至治疗前积分的1／2。 (3)有效：腹痛减轻，其余症状好转，服止痛药能坚持工作；疼痛程度为治疗后积 分降低至治疗前积分的1／3以下。 福建中医学院硕士学位论文 (4)无效：腹痛及其它症状无改变者。 2．3．2中医证候疗效判定标准：根据积分法判定中医证候疗效。 疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分 (1)临床治愈：治疗后中医症状消失； (2)显效：治疗后中医症状消失积分≥2／31 (3)有效：治疗后中医症状消失积分<2／3，≥1／3； 无效：治疗后中医症状消失积分<1／3。 3．技术路线： (1)研究人员根据诊断标准、排除标准选择符合要求的病例。 (2)对选定患者的姓名、性别、年龄、病史、病情、痛经症状积分、中医证候积分 及联系方式等作登记。 (3)将选定的患者随机分为治疗组和对照组分别进行治疗，疗程为3个月经周期。 (4)完成所需的各项检查，包括血、尿、粪常规，肝肾功能、血液流变学等。 (5)将每例患者所取得的完整资料整理归档。 (6)收集完成60例病例后，对所有的资料作进一步归纳整理。 (7)用统计软件进行相关检验，得出研究结论。 (8)撰写论文。 4．统计学方法： (1)计量资料服从正态分布以(x±s)表示，采用t检验；呈非正态分布以M(QR) 表示，采用非参数检验。 (2)计数资料采用卡方检验。 (3)等级资料采用Ridit检验及秩和检验。 (4)采用PEMS3．1软件辅助处理。 12 自拟痛经汤治疗气滞血掰}型原发性辅经的临床研究 结 果 临床疗效分析如下： 1病情疗效比较： 表7、图1显示：治疗组治愈11例，显效12例，有效3例，无效4例，总有效率 8667％：对照组治愈3例，显效5例，有效11例，无效11例，总有效率63∞％；两 组病情疗效比较具有极度极显著差异(PO05)，具可比性。采用非参数检验，治疗组 治疗前后血液流变化学全血粘度高切、全血粘度中切1、全血粘度中切2、全血粘度低 切均明显下降，具有显著差异(P(005)。而对照组治疗前后血液流变化学全血粘度 高切、全血粘度中切l、全血粘度中切2、全血粘度低切差别均无统计学意义(P>O05)。 提示治疗组可明显改善患者血液流变学状悉。 14 自拟痛经汤治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究 表10两组治疗前后血液流变学比较 注：·表示治疗前后比较，P(0．05 5．治疗周期与病情疗效比较： 表11显示，两组治疗1个月经周期后，治疗组治愈1例，显效3例，有效8例， 无效18例；对照组治愈0例，显效l例，有效3例，无效26例。经u检验，两组病情 疗效有显著差异(P<0．05)。治疗2个月经周期后，治疗组治愈5例，显效6例，有效8 例，无效lI例；对照组治愈2例，显效3例，有效6例，无效19例。经u检验，两组 病情疗效有显著差异(P<0．05)。治疗3个月经周期后，治疗组治愈11例，显效12例， 有效3例，无效4例；治愈11例，显效12例，有效3例，无效4例；对照组治愈3例， 显效5例，有效11例，无效11例。经u检验，两组病情疗效有极显著差异(PO05)，而中度组与重度组、轻度纽与重度组痛经程度与瘸情疗效有显著差异 (P<(】()5)，故认为重度痛经患者的疗效较著。 *12镕拧组藕经程度与病情疗效№轻 痛垃程度 n(例， ∞n Ⅱ效 自# 无效 e有教丰(％ 口轻度 ●中腰 口重度 7随访情况比较： 分别对治疗组及对照组治愈患者进行随访3-6个月，治疗组治愈11例，随访11例， 1例停药5个月后复发，1例停药6个月后复发，但痛经程度较治疗前有所改善；对照 组治愈3例，随访3例，l例停药4个月后复发。因样本数量少，未进行统计学处理。 自拟痛经汤治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究 分析与讨论 1．中医学对本病病因病机的认识： 1．1古代中医对本病病因病机的认识 祖国医学有关痛经的认识，有着悠久的历史，早在两千多年前，汉代张仲景《金匮 要略·妇人杂病脉证并治》即有“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。一之记载； 晋隋时期，隋·巢元方《诸病源候论》列“月水来腹痛候"，论述了痛经的临床症状， 同时认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲 任之脉。一认为痛经是由于体虚而受风寒侵袭，气血凝滞，冲任受损而引起的，为研究 痛经的病因病机奠定了理论基础。纵观历代医家对其的论述，可将病因病机归纳为以下 几个方面： 1．1．1寒湿凝滞 宋·陈自明《妇人大全良方》日：“经候时行时止，或淋漓不断，腹中时痛，其脉 沉细，此因寒邪塞于胞中，冲任不调。"治宜“散寒利湿、温通血脉’’。《太平圣惠方》 谓：“夫妇人月水来腹痛者，劳伤血气，致令体虚，风冷之气，客于胞络，损冲任之脉⋯⋯ 风冷与血气相击，故令痛也。一清·《景岳全书·妇人规》云：“若寒滞于经或因外寒 所逆、或素体不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛。"《傅青主女科》日：“妇人有 经水将来三五日前而脐下作痛，状如刀刺者；或寒热交作，’所下如黑豆汁，人莫不以为 血热之极，谁知是下焦寒湿相争之故乎!一“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下 焦，⋯⋯经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛"。 1．1．2气滞血瘀 元·朱丹溪《格致余论》则指出；“经来，往往见有成块者，气之凝也，将行而痛 者，气之滞也"； 又日：“将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血惧虚也’’。同时 在《丹溪心法》中指出：“I晦行时腰腹疼痛，乃是郁滞有瘀血”。 《宋氏妇科秘书·经 候不调门》日：“妇人属阴，性多执滞，有事不发，只内郁而已。所以十病之生，九因 烦恼而来。血凝气滞，诸病成矣。"；又日：“经水将来作痛者，血瘀气滞也⋯⋯打。 《万氏妇人科·经行腹痛》云：“凡经水将行，腰胀腹痛者，此气滞血实也⋯⋯"。《女 科正宗·经行腹痛》日：“妇人月水将来，而先腹腰痛者，乃血滞而气逆不通也⋯⋯’’。 《傅青主女科》日：“妇人有经前腹痛，数月而后经水行者⋯⋯谁知是热极而火不化乎! 夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁而不畅，经欲行而肝不应，则抑制其气而疼生⋯⋯ 治法似宜大泄肝中之火，然泄肝之火，而不解肝之郁⋯⋯方用宣郁通经汤’’。 1．1．3气血虚弱 元·朱丹溪首次概括性地提出“经候过二作痛，气血俱虚也，宜四物对四君子汤 服之"的论述，对后世医家产生了极大的影响。明·万全宜在《妇人秘科》中指出“经 水行后作痛，气血虚也。治当调养气血，痛自止。"《景岳全书·妇人规》则迸一步指 出：“经行腹痛，证有虚实⋯⋯虚者有因血虚，有因气虚⋯⋯虚痛者，多痛于既行之后， 血去二痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚⋯⋯" 17 祸建中医学院硕士学位论文 1．1．4肝肾亏虚 《傅青主女科》曰：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为为气血之虚也，谁知是 肾气之涸乎!夫经水者，乃天一之真水也，满则溢而虚则闭，亦其常耳，何以虚能作痛 哉?盖肾水一虚则水不能生木，而肝木必亢脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。治 法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之昧，则水足而肝气亦安，肝气安而逆气自顺，又 何疼痛之有哉!方用调肝汤"。 1．2近代中医对本病病因病机的认识 近代蔡氏【81认为，痛经的病因虽多，有因秉赋虚弱，气血亏损而致胞脉空虚；有因 经期感寒淋雨，或过食生冷，寒湿客于胞中；或湿热搏结，下注冲任胞络；有因忧思郁 怒，气滞瘀血阻胞等等。但其病机实质总属气机阻滞，血运不畅，胞络不通。 庞泮池19】认为，原发性痛经乃先天不足，肾气未充，肝血不旺，胞宫失于润养，临 经易受寒邪侵扰；或胞宫发育欠佳，气血不循常道，脉络阻滞，不通则痛，故大补肝肾， 调养气血，促进胞宫胞脉的发育为固本之要。 罗元恺【101认为，痛经一症，多因于瘀。妇女以血为主，经、孕、产、乳均以血为用， 故因瘀而致病者较多⋯⋯尤其是痛经，多由于瘀阻不通。月经以按期宣泄为顺，若瘀血 壅滞胞中，经血不得畅下，不通则痛，因而下腹疼痛。血之与气，相辅而行。血壅滞而 成瘀，则气也必运不畅，气滞血瘀、往往互相结搏。故化瘀方中多须行气，瘀化气行， 其痛便止。瘀的形成，除气滞外，也有由于寒凝或热灼者。体质有虚者，也有壮盛者， 故痛经一证有纯实者，也有虚实夹杂者，临证时须详辨。 班兆根【lI】对痛经的病因病机进行了全面的探讨及论述，他认为：痛经的病机为气血 运行不畅；病因则为外感六淫或内伤七情，或房室纵欲、劳伤亏损导致脏腑功能失常、 气血不和，冲任失调所致。在外感六淫中，以寒、湿、热为多见：经期感寒，内侵胞宫， 胞宫之血凝滞，欲行不行，导致痛经；湿邪重浊粘腻，困阻气机，导致血行不畅；热为 阳邪，灼烁津血，迫血妄行，则经行小腹灼热疼痛。七情内伤，肝失疏泄．气滞血瘀； 气血不足或房事过劳，或孕产过密，直接损伤胞宫和冲任二脉，血海空虚，胞脉失养， 以上种种原因皆可导致痛经。 王庆松【12】认为痛经无论虚实不离滞和瘀，而滞和瘀的根源在于肾。肾阳不足，一方 面不能温阳胞宫致使胞宫虚寒，寒凝血阻，滞而作痛；另一方面，不能助肝疏泄，肝气 郁结，气滞血瘀，瘀阻胞络产生实证痛经；肾气虚则胞脉失养，气机不畅则发为虚证痛 经。 2．西医学对本病的认识： ’ 西医认为原发性痛经一般认为应归咎于以下几种原因：子宫发育不全、子宫屈曲、 颈管狭窄、内膜管型脱落(膜性痛经)、不良体姿及体质因素、变态反应状态及精神因素 等。其发病机制尚未明确，近年来，国内外学者对其进行了大量的研究。现在西医普遍 认为对原发性痛经的发生主要与子宫收缩异常有关：子宫肌肉活动增强导致子宫张力增 加和过度痉挛性收缩，子宫血流量减少，造成子宫缺血，导致痛经发生。目前已经发现， 子宫过度收缩主要与子宫合成和释放前列腺素(prostaglandins，PG)异常升高有关。 18 自拟痛经汤治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究 不同PGs因结构不同，表现出不同的生理活性，与痛经最相关的PGs是PGF2。。PGF2。可 以刺激子宫过度收缩，导致子宫血流减少，造成子宫缺血，导致痛经发生。研究表明， 正常妇女分泌期子宫内膜的前列腺素浓度比增生期子宫内膜高。这是由于晚黄体期，黄 体退化，孕激素水平下降，启动酶解作用，导致磷脂的释放、花生四烯酸的生成及环氧 化酶途径的激活，从而生成大量PG。而原发性痛经患者此期生成的PG约为非痛经妇女 的7倍。这一机理很好地解释了为什么在临床上原发性痛经多发生于有排卵的月经周期， 而无排卵月经周期不发生痛经。月经PG释放主要在月经起初48小时内。大部分原发性 痛经妇女的月经血、宫腔冲洗液、经期子宫内膜及外周血中PGF。。浓度及PGF：。／PGE2比 值显著升高。近年来亦有报道子宫子宫收缩异常还与白三烯、血管加压素、催产素等因 素有关，但其机理均尚未完全阐明。此外，原发性痛经的发生亦受精神、神经因素影响， 使痛阈降低，或情绪焦虑、恐惧及某些生化代谢物质均可导致痛经发生或明显加重患者 的反应。 西医并无治疗本病的特效方法，主要采用口服药物、物理、手术等治疗措施，而以 口服药物为主。其中非甾体抗炎药自20世纪70年代以来，广泛用于治疗原发性痛经， 成为治疗原发性痛经的一线药物，其中布洛芬和酮基布洛芬血药浓度30--一60分钟达峰 值，起效快，更常用于痛经的治疗t6]。许多研究证明服用此类药物后经血PG含量确有降 低。根据不同报道，大约有64％"--100％患者应用此类药物后主观症状减轻，但因其副 反应多，约20％一--25％使用者出现副反应【131，且只能起到止痛作用，不能从根本上治疗 疼痛，需长期服药，随着用药时间的增加易降低患者对药物的敏感性，产生耐药性而降 低疗效。消化道症状是NSAIDs最主要的不良反应，从无症状到消化不良、腹痛、溃疡、 出血至穿孔等。其次为肝肾损害、皮疹、中枢症状等114’151。此外，除阿司匹林以外的其 他NSAIDs，可能增加心血管血栓事件的发生【l们。近年来国外有研究表明：长期服用布 洛芬等NSAID药物可能增加妇女乳腺癌风险【171。据统计，在美国，每年大约有107000 例由非甾体抗炎药引起的严重消化道损伤和16500例与非甾体抗炎药相关的死亡ll引。 3．本课题的立题依据 中医学认为，月经的产生，是肾气、天癸、冲任、脏腑、气血协同作用于子宫，使 之定期藏泻的生理现象。任一环节失去常态，都会导致痛经的发生，尤其是在经期及月 经前后，气血骤变，若在此时受到外界病理因素的侵犯，再加上体质因素的影响，易导 致冲任、胞宫气血运行不畅，则“不通则痛’’，发为痛经；或致冲任、胞宫失于濡养， 则“不荣则痛"，发为痛经。 目前中医文献报道，原发性痛经病症以气滞血瘀证与肝肾不足并见多见fl睨l】；实 证为多，纯虚者少，而常以虚实夹杂、本虚标实多见田J。从理论上看，中医学认为： “妇人之生，有余于气而不足于血。一(《灵枢·五音五味》)又“女子以肝为先天’’， 肝藏血，主疏泄，性喜调达。肝气平和则经脉流畅，然妇女由于数伤于血，气分偏盛， 每致肝失条达，疏泄失常，冲任失调而发生痛经。另肝以血为本，以气为用。藏血以养 其体，疏泄以遂其用。若情志悖郁，则肝郁气滞，气为血之帅，气行则血行，气滞日久， 则血行不畅进而成瘀，经血瘀滞于冲任而作痛。在现实生活中，由于现代生活节奏加快， 19 福建中医学院硕士学位论文 工作、学习压力增大，往往会导致妇女出现精神高度紧张、情志抑郁、焦虑、烦躁、易 怒等症状。现代研究表明：焦虑可抑制雌激素分泌，紧张则抑制促黄体生成素 (1uteinizinghormone，LH)分泌【231，紧张、忧郁、恐惧等精神因素可使痛阈下降[24-27]， 这些现代研究为中医学关于“肝失疏泄"或“肝气郁结"而致痛经提供了有力支持。国 内有研究表明1221：痛经患者的全血高切粘度，全血低切粘度、血浆粘度、红细胞压积、 红细胞电泳时间异常升高，血沉值降低。与正常妇女月经期的这些指标比较，差异显著。 提示痛经患者血液流变性异常，微血流处于粘聚状态，流动性降低，红细胞表面负电荷 密度降低。这种异常的血液流变性，提示患者体内存在“瘀血"，说明痛经患者确实存 在气血阻滞的病理现象，这一实验结果，为痛经“气血运行不畅为主要病机"一说提供 了一定的客观依据。另据国内中药药理研究，许多理气止痛、活血祛瘀药有明显的抑制 前列腺素的活性和解痉作用，能增加血液灌流量，扩张血管，降低血液黏度，改善微循 环，抑制血小板聚集的作用【2”¨，为痛经的治疗用药提供了药理学依据。 本课题正是在辨证论治原则指导下，采用导师经验方痛经汤，从“瘀、滞"论治， 以“理气、活血一立法，治以疏肝理气，活血化瘀，治疗方法治疗气滞血瘀型原发性痛 经，以期能从根本上治疗气滞血瘀型原发性痛经的各种临床症状和体征，提高治愈率， 提高广大妇女的生活质量。 4．本课题所用方药解析 导师经验方口服：川楝子99延胡索删99蒲黄布包69五灵脂69当归99 白芍99香附69乳香4．59没药4．59甘草39 方中川楝子，苦，寒，入肝经，疏肝行气，活血止痛；延胡索，辛、苦，温，辛散 温通，行气活血，为止痛良药。《本草纲目》日：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞， 故专治一身上下诸痛’’与川楝子合用，增强川楝子止痛之功。两药合用，既能疏肝解郁， 又能行气止痛，使肝火清，气血畅，诸痛自止。五灵脂，苦、咸、甘，温，归肝经，善 入肝经血分，通利血脉而散瘀血。《纲目》日：“五灵脂，足厥阴肝经药也，气味俱厚， 阴中之阴，故入血分。肝主血，故此药能治血病，散血和血而止诸痛⋯⋯”《本草经疏》 谓：“五灵脂，其功长于破血行血，故凡瘀血停滞作痛⋯⋯血滞经脉，气不得行，攻刺 疼痛等证，在所必用。"蒲黄，甘，平，归肝、心经，活血化瘀止痛。《本草汇言》日： “蒲黄，血分行止之药也，主诸家失血。至于治血之方，血之上者可清，血之下者可利， 血之滞者可行，血之行者可止。"与五灵脂相须而用，活血散结，祛瘀止痛作用强。四 药共为君药。当归，甘、辛，温，归肝、心、脾经，养血活血，调经止痛。《景岳全书·本 草正》谓：“当归，其昧甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动， 行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。一又肝体阴而用阳，白芍，苦、酸、甘， 微寒，归肝、脾经，养血柔肝，静而敛阴，为血中阴药，合当归动静结合，养血理血。 二药合用，共为臣药。香附，辛、平，微苦，归肝、脾、三焦经，理气解郁，调经止痛， 《本草纲目》谓其：“气病之总司，女科之主帅也"，配川楝子，共奏疏肝解郁行气止痛 之功。乌药，辛，温，行气止痛，温肾散寒。乳香，辛、苦，温，归肝、心、脾经；没 药，苦、辛，平，归心、肝、脾经，二者皆能行气止痛，活血化瘀，乳香辛香走窜，偏 20 自拟痛经汤治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究 于调气止痛；没药散瘀活血，偏于活血定痛，两药兼施，相须为用，共为佐药。甘草， 甘，平，归肾、肺、脾、胃经，缓急止痛，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏疏肝理 气，活血化瘀之功。 · 5．本课题所用方药现代药理机制 实验研究表明：延胡索多种制剂均有明显的镇痛作用，尤以醋提浸膏，醋制流浸膏 及散剂作用最为明显。同时，动物实验曾发现本品及丑素对大鼠镇痛作用可产生耐药性， 但较吗啡慢一倍【32。。有报道表明，延胡索乙素能明显降低小鼠自发活动与被动活动，但 不能消除其翻正反射，无麻醉作用，故证明其有一点的镇静作用【35】。实验研究还发现： 延胡索总碱小剂量对大鼠离体子富有兴奋作用，大剂量则抑制132】。 现代药理研究显示：川楝子有效成份苦楝素为一作用于突触前神经的神经肌肉传递 阻断剂，可抑制刺激神经诱发的肾上腺皮质激素释放【361。 现代药理研究表明：蒲黄煎液及总黄酮、有机酸、多糖等对血小板聚集功能均有明 显抑制作用，其中以总黄酮作用最强。此外，动物试验表明，蒲黄水煎剂可使金黄地鼠 夹囊微循环小动脉血流速度加快、毛细血管开放数增加，改善其微循环【”】。 现代药理研究表明当归具有双向调节子宫平滑肌的作用。动物实验表明，当归对离 体子宫主要起抑制作用，对在体子宫主要起兴奋作用13引。当归对子宫的兴奋作用与兴奋 组织胺H受体有关。当归挥发油l：50浓度对子宫呈抑制作用，作用迅速而持久，使子 宫节律性收缩减少，子宫肌弛缓；1：25浓度可完全停止收缩，但洗去药液后，子宫收 缩恢复。对子宫无明显损害。当归挥发油0．2mg--一O．5mg能对抗肾上腺素，脑垂体后叶 素或组织胺对子宫的兴奋作用，在用硫酸阿托品后抑制作用仍出现，故当归挥发油对子 宫肌的抑制可能为直接作用，另外阿魏酸也具有抑制子宫平滑肌收缩的作用【33】。 研究表明，白芍、芍药总甙、芍药甙均有明显的镇静作用。白芍中配糖体对小鼠离 体子富有双向作用，低浓度兴奋，高浓度抑制。芍药甙有较好的解痉作用并可抑制催产 素引起的子宫收缩【321。 香附对子宫作用的研究：5％流浸膏对豚鼠、兔、猫、犬等动物的离体子宫均呈现 收缩减弱，张力降低的抑制作用，萃提物20mg／ML浓度时对离体兔肠有抑制作用。同时 有研究表明，香附所含的油有微弱的雌激素作用ⅢJ。 研究表明，生乳香粉、清炒乳香粉、生乳香及制乳香挥发油对小鼠均有镇痛作用， 而以生品作用为强。同时，相关动物试验研究表明，乳香可降低各种切速下的血液粘度 【32】 0 综上，故推断本方治疗原发性痛经的作用机理可能为：①抑制子宫平滑肌收缩；② 镇痛；③镇静；④降低血液粘度。 6．疗效分析 6．1病情疗效比较： 如表7、图1显示：治疗后，治疗组治愈11例，显效12例，有效3例，无效4例， 总有效率86．67％；对照组治愈3例，显效5例，有效ll例，无效“例，总有效率63．33 ％；两组疗效比较具有显著差异(P(0．05)。故认为治疗组病情疗效优于对照组。 21 福建中医学院坝上学位论文 6．2中医证候疗效比较： 如表8、图2显示：治疗组治愈8例，显效lO例，有效7例，无效5例，总有效率 83．33％；对照组治愈2例，显效3例，有效2例，无效23例，总有效率23．34％；两 组疗效比较具有显著差异(P(0．05)。故认为治疗组中医证候疗效优于对照组。 6．3痛经症状积分及中医证候积分比较： 如表9显示：治疗组、对照组治疗后痛经症状积分及中医证候积分均较治疗前下 降，经统计学处理，差异有极显著意义(P均(O．01)；同时经t检验，治疗后治疗组与 对照组痛经症状积分及中医证候积分组间比较，差异有显著意义(P(0．05)。故认为两 组均能降低患者痛经症状积分及中医证候积分，但治疗组优于对照组。 6．4血液流变学比较： 如表10显示：两组治疗前血液流变化学全血粘度高切、全血粘度中切1、全血粘度 中切2、全血粘度低切差异无显著意义(P>0．05)，具可比性。采用非参数检验，治疗 组治疗前后血液流变化学全血粘度高切、全血粘度中切1、全血粘度中切2、全血粘度 低切均明显下降，具有显著差异(P(0．05)。而对照组治疗前后血液流变学全血粘度 高切、全血粘度中切1、全血粘度中切2、全血粘度低切差别均无统计学意义(P>0．05)。 提示治疗组可明显改善患者血液流变学状态。 6．5痛经程度与病情疗效的关系 如表12、图3显示，经Ridit分析，治疗组轻、中、重度三组95％CI重叠，故按 Q--0．05水准认为差别无统计学意义，即痛经程度与病情疗效无明显相关。将轻、中、 重度组的R均值进行两两比较(u检验)，发现轻度组与中度组痛经程度与病情疗效无显 著差异(P>O．05)，而中度组与重度组、轻度组与重度组痛经程度与病情疗效有显著差 异(P