常用护理操作技术

常用护理操作技术 一、常用护理技术操作 (一) 铺备用床法 [目的] 保持病区整洁，准备接受新患者。 表1,1 铺备用床操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、评估环境 同室病友有无进餐、治3 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 疗、换药 分 评估 2、评估用物 评估床旁设施、病床、床 4 2. 评估铺床用的被单、被套可于准备 垫、床褥、被单、被套 用物时检查评估。准备时也未检查者扣10分 除该项分 3、操作者自身评估 评估自身着装、3 仪表是否符合季节要求 1、预期目标 4 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 (1)床铺平整、舒适、安全、实用。 回答，漏1项扣2分，未作要求者不扣 (2)病室整洁，准备迎接新患者。 分 2、准备 2. 准备不符合要求者酌情扣分 计划 (1)操作者自身准备 衣、帽、 鞋、2 3. 被单折叠错误影响操作者扣除操作 口罩穿戴整洁，修剪指甲、洗手。 步骤分，还扣除准备分 20分 (2)用物准备 护理车上置枕套与枕10 芯、棉被或毛毯、被套、大单，护理车 下层置床刷及刷套。 (2)各被单折叠 2 3、环境准备 2 1(护理车推至床尾。移开床旁桌约4 1. 操作程序漏一项扣除该项分 2Ocm，凳移至床尾一侧。 2. 操作不合要求酌情扣分 2(将床褥从床头至床尾湿扫干净;卷6 3. 程序颠倒、操作不流畅酌情扣分 放在床边凳上;翻转床垫;上缘紧靠床 4. 影响同室病友进餐、换药和治疗者 头;再将床褥翻转铺上。 酌情扣5~10分 3(铺大单。将大单正面向上，与床铺20 中线对齐，依次打开。先铺床头，后铺 实施 床尾。一手托起床头的床垫，一手伸过 床头中线，将大单塞入床垫下，在距床 50分 头约30cm处，向上提起大单边缘使其 同床边沿垂直，以床沿为界，将床单分 成上下两半，上半呈一等腰直角三角 形，下半呈一直角梯形。先将下半部塞 入床垫下，再将上半部三角翻下折于床 垫下，将角铺成45º斜角。操作者至床 尾拉紧大单，同法铺好床尾，再将床沿 中段部分拉紧塞入床垫下。转至对侧， 同法铺好床单。也可用床笠代替大单， 1 按铺大单法打开床笠，先床头后床尾套 好四角。 4(套被套(套被式、卷筒式任选一种)。10 (1)套被式:被套正面在外，中线与 大单中线对齐，依次打开平铺于床上， 将棉絮置于被套开口处，拉棉被上边至 被套封口处，拉开铺平，系好各带。(2) 卷筒式:被套反面在外，中线与大单中 线对齐，依次打开平铺于床上，将开口 端朝向床尾，将棉被或毛毯平铺在被套 上，上缘与被套封口边平齐，先将毛毯 与被套床头两角向上折成直角，再一并 由床头卷至床尾，自开口处翻转系带、 再向床头翻卷拉平。 5(铺成被筒。被头平床头;两侧被缘 4 向内折叠与床缘平齐;尾端向内折叠与 床尾平齐。 6. 套枕套。于床尾或护理车上将枕套 2 套于枕芯上，使四角充实，开口端背门， 置于床头。 7(桌凳归还原处，整理好用物。洗手， 4 取下口罩。 评价 1. 床铺平紧、各单均中线对齐，四角10 1. 床铺终末质量差酌情扣分 20分 方正，舒适、美观。 2. 手法不正确、不熟练、重响酌情扣 2(手法正确，动作轻巧、熟练 6 分 3. 符合省时节力原则 4 3. 不节力酌情扣分 4. 规定时间(7分钟)每超过1分钟扣 1分 注意事项 1. 铺床前后均应洗手，避免病原体经过操作者的手进行传播，以达到保护患者和自身的目的。 2. 操作前应仔细评估床的各部位1有无损坏，以确保患者安全。 3. 同室病友在进行治疗、换药或进餐时应暂停铺床。 4. 如遇有新患者入院时，则将备用床盖被3折于床尾，并根据病情在床中部加橡胶单和中 单，改成暂空床，以方便患者使用。 2 (二)铺麻醉床法 【目的】 1(便于接受和护理麻醉手术后的患者。 2(使患者安全、舒适，预防并发症。 3(保护被褥不被污染。 表1,2 铺麻醉床操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、 核对医嘱 2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 2、 评估用物 分 评估 (1)查对床头卡、评估床旁设施 2 2. 评估铺床用的被单、被套可于准备10分 (2)评估病床、床垫、床褥、被单、2 用物时检查评估。准备时也未检查者扣 被套 除该项分 3、评估环境 同室病友有无进餐、治疗、2 换药 4、操作者自身评估 2 1、 预期目标 4 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 (1)备用的急救器械、设备适于抢救 回答，漏一项扣2分，未作要求者不扣 需要。 分 (2)床铺平紧、舒适、安全、实用， 2. 准备不符合要求者酌情扣分 计划 适合麻醉后患者需要 3. 被单折叠错误影响操作者扣除操作 2、 准备 步骤分，还扣除准备分 (1)操作者自身准备 衣、帽、鞋、2 20分 口罩穿戴整洁，修剪指甲、洗手。 (2)用物准备 大单、被套、棉被或毛10 毯套、枕套、枕心、床刷、刷套、橡胶 单2个、中单2个、治疗盘内盛血压计、 弯盘、听诊器、护理单、开口器、 舌钳、压舌板、卫生纸、笔、必要时备 热水袋。根据病情需要准备急救用品。 (3)按便于操作之原则折叠好各单，2 并按使用先后顺序摆放好。 3、环境准备 2 1(护理车推至床尾，查对床号、姓名。2 1. 操作程序漏1项扣除该项分 移开床旁桌2Ocm，凳移至床尾一侧。 2. 操作不合要求酌情扣分 2(将床褥从头至尾湿扫干净，卷放在4 3. 程序颠倒酌情扣分 床边凳上，翻转床垫，上缘紧靠床头， 4. 实施过程坚持的原则为: 再将床褥翻转铺上。 (1)查对 3(铺大单 :按铺备用床法铺好一侧大20 (2)省时节力 单。根据手术部位需要在床尾或床中部 (3)隔离观念 实施 铺橡胶单。橡胶单铺于床中部时，中线 (4)动作轻巧、熟练、准确，违背原 与大单中线对齐，上端距床头45-5Ocm 则时酌情扣分 50分 铺平;依法将中单铺于橡胶单上，床沿 部分与橡胶单一并塞入垫下，铺床头橡 胶单和中单，上端与床头平齐，下端压 在中段橡胶单及中单上，床沿部分一并 3 塞入床垫下，转至对侧，同法铺好各单。 4(套被套。可按套被式或卷筒式套好 13 被套，被头平床头，两侧边缘向内折叠 与床平齐，尾端向内折叠和床尾平齐， 盖被呈扇形3折叠于距门远侧床边。如 天冷，被中放带套的热水袋保温。 5. 套好枕套，将枕头开口端背门横放 3 于床头，用床头罩或别针固定，以保护 患者头部避免撞伤。 6(桌凳归还原处，摆放好急救盘等物 6 品。 7. 处理污物，洗手。 2 评价 1. 床铺 平紧、各单中线对齐，四角方10 1. 床铺终末质量差酌情扣分 20分 正，舒适、美观 2. 手法不正确、不熟练、重响酌情扣 2. 手法正确，动作轻巧、熟练 6 分 3. 符合省时节力原则 4 3. 不节力酌情扣分 4. 规定时间(10分钟)每超过1分钟 扣1分 注意事项: 1、 同备用床注意事项。 2、 更换全部床单，以保证患者术后安全、舒适。 4 (三)口腔护理 【目的】 1(保持口腔清洁、湿润，使患者舒适，预防口腔感染等并发症。 2(防止口臭、口垢，增进食欲，保持口腔正常功能。 3(观察口腔黏膜及舌苔的变化，特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。 表1,3 口腔护理操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、 评估患者 4 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 (1)全身情况。 目前病情，自理能力， 分 治疗、用药情况。 2. 评估用物可于检查用物时检查评 (2)局部情况。口唇颜色，口腔黏膜 估。准备时也未检查者扣除该项分 是否有炎症、溃疡、出血;有无龋齿、 假牙、缺齿;牙龈的颜色，有无红肿、 溢脓;口腔有无特殊气味等。 评估 (3)心理状况。对接受口腔护理的反 应、顾虑和合作程度。 10分 (4)健康知识。卫生习惯、保健常识， 对疾病的认识。 2、评估环境 环境是否安静、清洁，2 符合患者病情需要。 3、评估用物 评估漱口液和用物是否符2 合患者的具体情况，用物是否齐全。 4、操作者自身评估 着装是否整齐、2 符合护士行为规范，对患者病情是否熟 悉。 1、预期目标 3 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 (1) 患者口唇湿润、口腔清洁，口气 回答，漏1项扣1分，未作要求者不扣 清鲜、舒适，无异味。 分 (2) 口腔原有病灶痊愈或减轻。 2. 准备不符合要求者酌情扣分 (3) 会正确地漱口、刷牙，学会一定 3. 患者准备、环境准备可和评估一起 的口腔保健知识。 进行 2、准备 计划 (1)操作者自身准备 衣、帽、 鞋、3 口罩穿戴整洁，修剪指甲、洗手。 20分 (2)用物准备 根据患者情况准备用物10 和漱口溶液;口腔护理包(内盛治疗碗 2个、棉球、弯血管钳2把、弯盘2个、 压舌板、吸水管、液状石蜡);方盘(内 盛开口器、纱布);棉签;治疗巾和一 次性手套，手电筒;笔;根据患者口腔 情况准备局部用药。擦手液。 (3) 患者准备 患者明确口腔护理的2 目的，主动配合。 (4)环境准备 清洁、安静、舒适 2 5 1(将用物带至患者床旁，查对床号、6 1、违背下列原则酌情扣分; 姓名，与患者交流、解释目的;帮助患 (1)以患者为中心，与患者进行有效 者侧卧(或头偏向一侧) ，面向操作者。 沟通 2. 颌下垫治疗巾，弯盘置患者口角旁，5 (2)查对制度 戴手套。再次检查口腔，如有假牙取出 (3)节力省时 浸泡于清水中。 (4)动作熟练、轻巧、准确 3(擦净口唇;用压舌板依次轻轻撑开20 (5)隔离观念 实施 颊部;用弯血管钳夹棉球蘸漱口水依次 2、动作过重，损伤患者口腔粘膜酌情 纵向擦净牙齿颊面和唇面;弧线擦净颊 扣5~10分 50分 部粘膜，嘱患者张口(昏迷患者用开口 3、昏迷患者开口器放入不正确者酌情 器从白齿放入)擦净牙齿的舌面、颌面 扣3~5分，造成牙齿损伤者酌情扣 以及舌背、舌下、硬腭部。 15~20分 4(擦洗完毕;帮助患者用吸管吸漱口 4 液漱口。 根据患者口腔情况涂药;嘴 唇干燥者可涂液状石蜡;取下治疗巾及 弯盘;擦干面部。 5. 昏迷患者做口腔护理时:棉球要夹 8 紧;用开口器协助张口时，应从磨牙处 放入，一次一个棉球;棉球不可过湿; 禁忌漱口。操作前后清点棉球数量。 6(清理用物，清洁消毒后备用，洗手。 3 7(根据患者情况进行健康教育。 4 1(护士操作正确、动作轻巧、细10 1.操作不熟练或动作粗鲁酌情扣2~3分 评价 致，患者满意 2.护患沟通不良，酌情扣3~5分 20分 2. 患者感觉舒适，未湿衣被 6 3.患者不知道口腔保健知识酌情扣分 3. 患者健康知识增加 4 注意事项: 1、关爱患者，动作轻柔，边操作、边进行有效的沟通，特别对于凝血功能差得患者，要防止碰伤口腔粘膜及牙龈。 2、昏迷患者严禁漱口，需用开口器时，应从磨牙处放入(牙关紧闭者不可用暴力助其张口)。擦洗棉球不宜过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道;擦洗时须用血管钳夹紧棉球，防止棉球遗留在口腔内;操作前后要清点棉球数，有活动义齿应取下，浸入清水中保存。 3、对于长期应用抗生素者，应观察口腔粘膜有无真菌感染。 漱口溶液的选择: 1(清洁口腔预防感染 等渗盐水、2%-3%硼酸液、0.02%呋喃西林液。 2(轻度口腔感染 朵贝尔溶液。 3(口腔感染、口臭 1%-3%过氧化氢溶液。 4(真菌感染 1%,4%碳酸氢钠溶液。 5(绿脓杆菌感染 0.1%醋酸溶液 6 (四)卧床患者更换床单 【目的】 使床铺平整、舒适、预防压疮，保持病区整洁、美观。 表1,4 卧床患者更换床单操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、评估患者 4 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣(1)全身情况。目前病情，自理能力， 分 卫生状况，意识状态。 2. 评估用物可于准备用物时检查评(2)局部情况。有无伤口、肢体功能 估。准备时也未检查者扣除该项分 障碍、活动受限、排便异常，局部皮肤 红肿、溃烂等情况。 (3)心理状态。有无焦虑反应和怕麻 烦的心理。 (4)健康知识。对疾病的认识，根据 评估 病情指导自我护理。 10分 2、评估环境 检查门窗是否完好，评2 估环境是否适合患者护理要求。并关门 窗，拉上床帘，保护患者隐私，调节室 温。 3、评估用物 床单被套是否完好，棉2 被或毛毯是否符合患者需要。 4、操作者自身评估 着装是否整齐，2 是否了解患者病情和护理要求。 1、预期目标 3 1. 预期目标根据考核要求扣分。要求(1)患者感觉清洁、舒适，情绪愉快。 回答，漏1项扣1分，未作要求者不扣(2)病室、病床整洁。 分 (3)患者明确更换床单的意义，主动 2. 准备不符合要求者酌情扣分 配合。 3. 患者准备、环境准备可和评估一起2、准备 进行。 (1)护士自身准备。着装整齐、洗手、2 戴口罩，熟悉患者情况，作必要的知识 准备。 计划 (2)用物准备。护理车上层置盖被、10 20分 枕套、中单、大单;中层置卫生纸，治 疗盘内(50%酒精或按摩膏、擦手巾、 弯盘、手套)，床刷、刷套;下层置便 盆及便盆巾。 (3)患者准备。患者理解更换床单的2 目的和意义，主动配合;(评估时做好 患者准备) (4)环境准备.关门窗、调节室温3 24~25?或以上，遮挡患者;(可于评 估后一起准备)。 7 1、将用物携至床尾，对床号、姓名，4 1.操作程序漏一项扣除该项分 与患者交流，移开床旁桌约20cm，床 2.操作不合要求酌情扣分 旁椅移至床尾一侧，避免操作时碰撞。 3.程序颠倒、操作不流畅酌情扣分 2、放平床尾、床头支架，调整床铺至2 4.违背下列原则酌情扣分 适合的工作高度，并询问患者的感觉。 (1)以患者为中心，与患者进行有效 检查床帘是否关好，以保护患者隐私， 沟通。 没有床帘的大病房，可以用屏风遮挡。 (2)查对制度 3、放便盆。协助患者抬高臀部，将便2 (3)节力省时 盆放入患者臀下。取便盆。护士左手抬 (4)动作熟练、轻巧、准确。 高患者臀部，右手取出便盆，送料理室 (5)隔离观念 料理，洗手。 4、按摩受压部位。 4 (1)护士松开盖被，助患者侧卧于床 的一边，使其背向护士。 (2)用按摩膏或50%酒精按摩全背， 骨突出部位如脊柱、肩胛、肩峰、髂嵴、 骶尾部等按摩时间应稍长。盖好盖被。 5、换床单。 15 (1)松开近侧大、中单，中单擦拭橡 胶单后卷于患者身下。橡胶单搭于患者 身上。将大单卷起塞入患者身下，扫净 褥上渣屑。 (2)将清洁大单中线对齐，对侧一半 平卷好塞入患者身下，近侧一半依铺大 单法铺好。 (3)放平橡胶单，铺中单于橡胶单上， 对侧中单的半幅卷起塞入患者身下，近 侧半幅橡胶单和中单一并塞入床垫下。 (4)助患者侧卧或平卧于铺好的一边， 转至对侧松开各单，将污中单擦尽橡胶 单后卷放于床尾，橡胶单搭于患者身 上，将污大单卷至床尾与污中单一并放 于车旁污物袋内扫尽床褥上渣屑，依次 实施 将大单、橡胶单、中单各层铺好。 50分 (5)助患者卧于床中央舒适的卧位， 并询问患者的感觉。 6、更换枕套。 3 (1)一手托起患者头颈部，一手取出 枕头。 (2)更换枕套，拍松。 (3)将枕头置于患者头下。 7、换盖被或被套。 10 (1)更换盖被 ?将清洁盖被正面在外放于床的一侧， 揭开患者胸前盖被、将清洁盖被打开， 8 铺于患者胸前。 ?嘱患者用双手协助握住盖被的上缘， 护士一手向下揭开污盖被，另一手拉清 洁盖被遮盖患者，将污盖被卷好放到污 物袋内。 ?拉平盖被，叠好被筒，为患者盖好， 尾端内折与床尾平齐。 (2)更换被套 解开污染被套，将棉被在污被套内竖摺 3折再按扇形横摺3折于床尾或护理车 上，将清洁被套正面在外铺于污被套 上，然后将棉被套入清洁被套内，对好 上端两角，整理床头盖被，将清洁被套 往下拉平，将盖被上缘压在枕下或由患 者双手握住，从床头至床尾将污被套撤 出放入污物袋内，系好被套带子，叠成 被筒，为患者盖好，尾端内折与床尾平 齐。 8、移回床旁桌椅。必要时摇高床头、2 床尾支架 9、清理用物。 2 10、洗手、取下口罩。 2 11、与患者交流，并根据患者情况进行4 健康教育。 1. 操作熟练、规范、动作轻稳，注意6 1.床铺终末质量差，酌情扣分 节力省时。 2.按摩、翻身动作不符合要求者酌情扣 评价 2(操作过程中以患者为中心，注意观6 分。 20分 察病情，进行有效沟通。 3.未进行健康教育、护患沟通无效酌情 3. 患者对操作满意。 4 扣5~7分。 4. 患者能复述1~2项健康知识。 4 4.违反隔离原则者酌情扣2~3分。 注意事项: 1. 保护患者，冬天防止患者受凉。 2. 替多管道患者更换床单时，应注意维持各管道的效能。操作时动作轻稳，防止导管折叠、脱出，保持各种导管通畅。 9 (五) 鼻饲法 【目的】 对不能由口进食的患者，如昏迷、口腔疾患及口腔手术，或不能张口、拒绝进食 的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养。 表1,5 鼻饲法操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 核对医嘱、患者床号、2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣姓名、饮食种类、量。 分 2、评估患者 2 2. 评估用物可于准备用物时检查评(1)全身情况。目前病情，有无咀嚼、 估。准备时也未检查者扣除该项分 吞咽困难;食欲和进食方式，意识状态、 活动能力，营养状态，鼻饲的原因。 (2)局部情况。鼻孔是否通畅、鼻腔 粘膜有无红肿、破损，有无义齿、缺齿 及有无食道疾患等情况。 (3)心理状态。有无焦虑、悲伤或忧 郁反应，对鼻饲的认识与合作程度。 (4)健康知识。对饮食与营养及插胃 评估 管知识的了解程度。 10分 3、评估环境和准备环境 评估环境是2 否符合患者进食要求，病室内有无未处 理的便盆或其他赃物。如有应及时处 理，保持病室清洁、整齐。 4、评估用物 仔细检查用物是否齐全2 和符合要求，检查胃管型号与质量，测 试温开水与流汁食物的温度(一般以 38~40?为宜)。 5、操作者自身评估 着装是否清洁、2 干净、整齐、大方，对患者病情是否了 解，对患者鼻饲的要求是否熟悉。 1、预期目标 3 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求(1)患者明确目的，主动配合。 回答，漏1项扣1分，未作要求者不扣(2)基本营养要求得到满足。 分 (3)患者饮食与营养知识增加。 2. 准备不符合要求者酌情扣分 2、准备 3.患者准备、环境准备可和评估一起进(1)操作者自我准备。着装整齐、清3 行。 洁，工作服上无血迹及其他污渍，洗手、 计划 根据情况戴口罩。 20分 (2)患者准备。理解鼻饲目的和意义，2 主动配合，洗净双手(可于评估同时进 行)。 (3)用物准备与评估。治疗盘内盛鼻10 饲包(内盛治疗碗1个、一次性鼻胃管 1根、压舌板1个、血管钳1把、纱布 数块、石蜡油棉球小瓶、弯盘2个)， 10 乳钵1个、20ml注射器2个、10ml注 射器1个、小药杯1个(内装所需药物)， 温开水小药杯1个、棉签、胶布、橡皮 圈、别针、温开水、鼻饲饮食，一次性 乳胶手套，剪刀、笔。中层放置:听诊 器、毛巾、治疗卡。 另备拔管用物:弯盘1个、治疗碗 1个、血管钳1把、纱布数块、一次性 手套1双，漱口杯内盛漱口水、吸管、 酒精、毛巾、棉签。 仔细检查用物是否齐全和符合要 求，检查胃管型号与质量，测试温开水 与流汁食物的温度(一般以38~40?为 宜)。 (4)、环境准备。同环境评估 2 1、插鼻饲管 1.违背下列原则酌情扣分 (1)将治疗车推至床旁，再次核对床2 (1)以患者为中心，与患者进行有效号、姓名，做好解释。 沟通。 (2)治疗车放患者右侧，护士站立在2 (2)查对制度 患者右侧床头前，与患者目光接触，戴 (3)节力省时 口罩。 (4)动作熟练、轻巧、准确。 (3)清醒患者可取坐位或半卧位，昏1 (5)隔离观念强 迷患者取平卧位。 2.患者卧位不适酌情扣1~2分 (4)颌下铺毛巾，用湿棉签检查和擦3 3.胃管长度测量不正确酌情扣2~3分 尽鼻孔，将大治疗盘端至床头桌上，打 4.误入气管酌情扣15~20分 开鼻饲包，置一次性胃管和10ml注射 5.胃管末端污染或污染衣被酌情各扣器于鼻饲包内。戴手套，弯盘置于患者 2~3分 口角旁。 6.溶液温度不宜，饲食过程中未询问患(5)胃管的型号与质量，并用 1 者反应酌情扣3~5分 实施 10ml注射器抽吸10ml空气注入胃管 50分 内，检测胃管是否通畅。 (6)比量需插胃管的长度，前发际至 1 剑突水平45~55cm，做好标记，石蜡油 润滑胃管。(胃管插入长度:成人 45~55cm，婴幼儿14~18cm)。 (7)护士左手持纱布托住胃管，右手2 用钳子夹住胃管前端，自一侧鼻孔轻轻 插入。 (8)插入约14cm时嘱患者做吞咽动3 作。注意在插管过程中如患者恶心应停 止片刻，嘱患者深呼吸，如插入不顺利， 检查胃管是否盘于口中，如遇呛咳，呼 吸困难，发绀等情况可能误入气管，需 迅速拔管后重插。 (9)昏迷患者，去平卧位，头偏向护3 11 士一侧，将胃管末端置换药碗内放于口 角旁，插入14~16cm时，检查口腔胃 管是否盘于口中，左手托起患者头部， 使下颌贴近胸骨柄，加大咽部通道弧 度，顺势插至所需刻度。 (10)证实胃管在胃内，有四种方法可4 任选一种，但抽出胃液是最可靠的证 明。 ?用注射器连接胃管抽吸出胃液。 ?将胃管开口端置入水中，无气体溢 出。 ?用注射器注入10ml空气，同时用听 诊器在胃部听到气过水声。 ?作胃液PH值检测。 (11)当证实胃管已插入胃内，将胃管2 末端小盖盖上，用胶布固定胃管于患者 两侧鼻翼，昏迷患者枕头复位，头偏向 一侧。 2、喂食 (1)饲食前向患者解释清楚。 1 (2)先注入10~20ml温开水，再缓缓 3 注入流汁食物，然后再注入少量温开水 冲洗胃管，避免流汁食物存积在管中变 质。 (3)饲食过程中防止空气进入，操作2 者手指勿触及管口。 (4)喂药。如喂片剂药物，首先将药2 物研成粉末，放入20ml温开水将其溶 解再喂入。 (5)用温开水20ml冲净胃管，将胃2 管末端抬高后返折，用纱布包好，用橡 皮圈绕紧，用别针固定在患者衣肩上。 胶布固定于脸颊，撤下弯盘毛巾，将大 治疗盘端回治疗车。 (6)脱手套，洗手，取口罩，询问患4 者感受，根据情况进行健康教育。 (7)整理床单位和用物。 2 3、拔管 1周后患者恢复口腔进食， 遵医嘱在末次喂食后拔除胃管。 (1)准备用物，核对医嘱、患者床号、1 姓名、床头卡，做好解释工作。 (2)铺毛巾于颌下，弯盘置口角旁，2 戴手套，松开别针和胃管末端，喂食后 揭去固定胶布。 (3)夹紧胃管末端，当患者慢慢呼气3 12 时，迅速拔出胃管，放入黄色医用垃圾 桶内。 (4)清洁患者口鼻及面部，擦净胶布 2 痕迹，助患者漱口，用纱布擦净口角， 撤去弯盘和毛巾。 注意长期鼻饲者，每日进行口腔护理， 胃管每周更换，一般晚上末次喂食后拔 管。次日从另一鼻孔插入。 (5)整理床单位，清理用物。脱手套、1 洗手，取口罩，记录。 (6)根据患者情况进行健康教育。 1 1.护士动作轻柔，操作熟练、安全、顺6 1.操作不熟练或动作粗鲁扣2~3分 利，确保胃管插入胃内。 2.喂食前未证实胃管在胃内扣3~5分。 评价 2患者积极配合插管。 6 3.喂食过程中污染或漏液扣3~5分。 20分 3.保持胃管无污染，饲食量、温度、间4 4.护患沟通无效酌情扣3~5分。 隔时间正确。 5.喂食过程中未观察患者反应扣2~3 4.患者学会了一定的健康知识。 4 分。 【注意事项】 1(胃管插入会给患者带来很大压力，护患之间必须进行有效地沟通，让患者或家属 理解鼻饲的必要性和安全性。 2(动作轻柔，态度真诚。 3(每次饲食前必须检查胃管确在胃内方可饲食。每次量不超过200mL，温度38~40?，间隔时间不少于2小时。 4(鼻饲者需服药时，应将药片研碎，溶解后再注人。 5(长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，胃管应每周更换。 6(拔出胃管，动作宜迅速，以免引起恶心，操作者应用手捏紧并返折胃管末端，防止管内溶液流入气管。 【鼻饲量】 每次不超过200mL，温度38?,40?。间隔时间不少于2小时。 13 (六)无菌技术操作 【目的】 防止一切微生物侵入人体，保持无菌物品和无菌区域于无菌状态。避免医院感染。 表1,6 无菌技术操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、评估环境 环境是否清洁、干燥、宽3 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 敞。符合无菌技术操作要求。 分 评估 2、评估用物 无菌物品是否齐全，是否 5 2. 评估用物可于准备用物时检查评10分 在灭菌有效期内，指示胶带变色，放置 估。准备时也未检查者扣除该项分 符合无菌操作原则。 3、操作者自身评估 护士评估自身着装、2 手指指甲是否符合无菌技术操作要求。 1、预期目标 2 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 (1)操作符合无菌技术规范。 回答，漏1项扣1分，未作要求者不扣 (2)保证无菌物品、无菌溶液和无菌区 分 域不被污染。 2.准备不符合要求者酌情扣分 计划 2、准备 3.环境准备可和评估一起进行 (1)操作者自身准备 衣帽整齐、修剪4 4.物品摆放不符合无菌操作原则酌情 指甲、取下手表、洗手、戴口罩。 扣分 20分 (2)用物准备 无菌容器及持物钳、敷10 5.治疗巾折叠错误酌情扣分 料缸、棉签、消毒液瓶、无菌溶液、无 菌巾包、小无菌物品包、有盖方盘或储 槽内盛无菌物品、无菌手套、弯盘、笔、 抹布、另备清洁治疗盘2个、擦手液、 小纸片。仔细检查无菌物品、无菌溶液 的名称，灭菌日期;是否在有效期内。 (3)环境准备 操作前半小时停止清扫 地面，避免不必要的人群流动;湿抹治4 疗台和治疗盘、车。保持环境清洁、干 燥、宽敞。开灯，关治疗室门。 1(再次检查无菌物品的名称、灭菌日期、2 1.操作程序漏1项扣除该项分 指示胶带颜色和手套号码。取治疗盘， 2.操作不规范酌情扣分 放于治疗台合适的位置。 3.跨越无菌区每次酌情扣2~3分，连续 2(取无菌巾包，注意查对包外标签(物5 3次以上者重扣。 品名称、灭菌日期、指示胶带是否变色、 4.污染1次酌情扣3~5分，3次以上污 包布是否干燥、完好等)。解开无菌巾包 染不及格 系带绕好并逐层打开。 5.消毒方法不正确，棉签沾消毒液过多实施 3(取无菌巾时要用无菌持物钳。取、放4 或过少酌情扣1~2分 无菌持物钳时钳端要闭合、垂直取放， 50分 不可碰及容器边缘及液面以上，使用时 始终保持钳端朝下。 4(夹取无菌巾，未用完的物品按原痕折2 好遮盖。 5(单巾铺盘(1)将无菌巾双折平铺于 6 14 治疗盘上，开口在对侧或近侧均可。(2) 双手捏住无菌巾上层之二角，折成扇形， 开口边缘向外。(3) 夹取无菌物品放入 无菌盘内。(4)盖严，上下层边缘对齐， 将开口处向上翻折2次，两边分别向下 翻折1次，露出治疗盘边缘。(5)铺好 的治疗盘若不能立即使用，应注明铺盘 时间，在4小时内使用。 6(无菌包内物品l次未用完时，按原折 1 痕依次包好，系好"一"字形带;注明开 包日期、时间。 7(无菌容器的使用。持无菌容器时应托 4 住其底部，不触及容器内面及边缘。 8(双巾铺盘(1)取一治疗盘放于治疗 15 台适当的位置。(2)取无菌巾包，查对 开包时间。(3) 打开无菌巾包，用持物 钳取出一块无菌巾，余物按原折痕将包 折好。(4)双手持巾近侧之两角由对侧向 近侧平铺于治疗盘上，无菌面向上;(5) 开小包递送无菌物品:左手将包托在手 上，查看灭菌日期和指示胶带。解开系 带，右手打开一角，将带子卷起夹在左 手指缝中，右手依次打开其他三角，将 包布四角抓住，露出无菌容器;稳妥地 放入无菌盘内。将包布折好放于治疗车 下层。(6)取无菌溶液法 取无菌溶液时 查看瓶签、瓶盖及溶液的质量;揭开瓶 盖;手掌紧贴瓶签;先倒少许溶液冲洗 瓶口;再由原处倒出适量溶液于容器内; 套上瓶塞。(7)夹取无菌巾;双手展开， 无菌面朝外，由近侧向对侧覆盖于无菌 盘上;边缘对合整齐，剩余部分向上反 折;不暴露无菌物品。消毒瓶塞翻转部 分后盖严;注明开瓶时间。 9(戴无菌手套 (1)戴无菌手套前，取6 无菌盘，查看铺盘时间;打开无菌盘上 层无菌巾的一角，边缘朝外;(2)取手 套袋对号码、查看灭菌日期、指示胶带 是否变色。(3))取出滑石打开手套包， 取出滑石粉包， 将滑石粉抹在双手上; (4)持手套翻折部分取出手套，拇指相 对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手 套之手伸入另一手套之反折部分依法戴 好。 10. 取纱布擦手套，使其贴合，揭开无 2 15 菌盘进行操作。 11(操作完毕，脱下手套，整理用物。 3 洗手，取下口罩。 评价 1(操作熟练，有较强的无菌观念。 6 1.有菌与无菌概念不清者酌情扣2~4分 20分 2(操作中始终坚持无菌原则。 4 2.跨越无菌区酌情扣分 3(保证了无菌物品、无菌溶液、无菌容6 3.污染一次扣3分 器未受污染。 4、在规定时间内(12分钟)完成操作。 4 4.时间每超过1分钟，扣1分 【无菌技术操作原则】 1、环境清洁 无菌操作前30分钟通风，停止清扫地面，减少走动，以降低室内空气中的尘埃。 2、工作人员 修剪指甲，洗手，戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣，戴无菌手套。 3、物品保管 无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外要注明物品名称、灭菌日期，粘贴化学指示带，无菌物品按灭菌日期先后顺序安放。无菌包在未被污染的情况下，保存期一般以7日为宜，过期或包布受潮均应重新灭菌。 4、取无菌物品 工作人员面向无菌区域，用无菌钳取无菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，注意不可跨越无菌区域。无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内。 5、保持无菌 操作时，不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染， 不可使用。 6、一物一人 一套无菌物品，仅供一位患者使用，防止医院感染。 16 (七)穿脱隔离衣及手的消毒 【目的】 保护工作人员和患者，防止病原微生物播散，避免感染和交叉感染的发生; 避免污染无菌物品和清洁物品。 表1,7 穿脱隔离衣及手的消毒操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱和评估患者 穿隔离衣前2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 要先核对医嘱，了解患者的诊断、临床 分 表现及采取的隔离种类。 2. 评估用物可于准备用物时检查评 2、评估环境 环境是否宽阔，符合穿3 估。准备时也未检查者扣除该项分 评估 隔离衣的要求。 10分 3、评估用物 检查隔离衣大小是否合3 适，有无破洞、潮湿、挂放是否得当。 洗手液的浓度是否合适。。 4、操作者自我评估 着装是否符合隔2 离要求，接触患者处得皮肤有无伤口。 1、预期目标 2 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 (1)患者和工作人员不被感染。 回答，漏一项扣1分，未作要求者不扣 (2)患者理解隔离的意义，主动配合 分 护理。 2.准备不符合要求者酌情扣分 2、准备 3.患者准备、环境准备可和评估一起进 (1)用物准备 隔离衣柜内挂好的隔10 行 计划 离衣，脸盆内盛消毒液，感应自来水龙 20分 头(脚踏开关或用避污纸)、肥皂或肥 皂液、手烘干器(或一次性纸巾)。 (2)操作者自身准备 穿好工作服和5 隔离裤，修剪指甲，取下手表，卷袖过 肘(冬季卷至前臂中部即可)洗手、戴 口罩。 (3)环境准备 环境宽敞 3 1、穿隔离衣 20 1.操作程序漏一项扣除该项分 (1)手持衣领取下隔离衣，清洁面朝 2.操作不合要求酌情扣分 自己。两手将衣领的两端向外折，对齐 3.隔离衣清洁面污染面相互碰撞或污 肩缝，露出袖笼。 染面碰到面部、工作服等1次，酌情扣 (2)右手持衣领，左手伸入袖内，举 3~5分 起手臂，将衣袖上抖。换手依法穿好另 4.洗手时污染洗手池、脸盆酌情扣分 一袖。 5.洗手时隔离衣被溅湿酌情扣分 实施 (3)两手上举，将衣袖尽量抖至腕关 节以上。 50分 (4)两手由衣领中央顺边缘向后，扣 好领扣，根据衣袖的长短和肩扣，系好 袖扣。 (5)双手在腰带下约5cm，将隔离衣 后身向前拉，见到衣边捏住正面边缘， 两侧边缘对齐，一齐向一侧折叠不暴露 17 清洁面，一手按住，另一手持腰带绕至 前面系好。 (6)护士穿好隔离衣后携用物进入病 房按需要进行护理操作。操作完毕，料 理用物后脱隔离衣。 2、脱隔离衣 (1)先解开腰带的活结，再解开袖口，10 在肘部将部分衣袖塞入工作服袖下，暴 露出双手前臂。 (2)手的消毒 10 ?双手用消毒液相互搓擦2分钟彻底 揉搓手腕、手掌、手背、手指各面、指 蹼、拇指、指腹和指尖。其搓擦的步骤 按“附常用消毒隔离技术”中“卫生手 消毒方法”执行。 ?再用肥皂、流动水洗手法洗二遍后烘 干双手(或用毛巾或纸巾擦干双手)。 注意消毒液每天应更换。 (3)洗手后解开衣领，一手伸入另一 3 手袖口内，先拉下衣袖包住手，用遮盖 住的手握住另一手隔离衣袖的外面，将 袖拉下，两手于袖内解开腰带尽量后 甩，双手退出。 (4)手持衣领整好，按规定挂于隔离 2 衣柜的衣钩上。 (5)隔离衣送洗:隔离衣每天更换，5 潮湿、污染后立即更换，送洗。 1(隔离衣长度合适，能遮盖工作服。 5 不符合要求酌情扣分 2(穿脱隔离衣时，未污染面及颈部。 6 评价 3(搓手时，隔离衣未被溅湿，也未污4 20分 染水池。 4、隔离衣每日更换1次，污染或沾湿5 随时更换。 【注意事项】 ,(隔离衣长短要合适，须全部遮盖工作服，有破洞不可使用。 ,(已使用过的隔离衣，要弄清其清洁面和污染面，穿脱时不得相互碰撞。 ,(隔离衣只能在隔离区域内使用，不同种的隔离不能共穿一件隔离衣，穿隔离衣后不得进 入清洁区。 ,(隔离衣挂在半污染区，清洁面向外，如挂在污染区则应污染面向外。 ,(隔离衣每天更换，如有潮湿或污染，应立即更换。 【记、扣分补充】 1(穿、脱隔离衣时，凡触及一处扣2分，以此类推。污染3次以上扣10分，并扣相应步骤 分。 2(刷手要求部位方法准确，从前臂至手掌、手背，每个手指及指尖、指缝，按皮肤纹路彻 底刷洗。如刷手不符合要求，除扣操作准确分外，并酌情扣操作熟练分。 18 (八)皮内注射法 【目的】 l(用于药物过敏试验。 2(预防注射。 3(局部麻醉的起始步骤。 表1,8 皮内注射法操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 实施注射前应查看病历、2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 核对医嘱、注射卡，了解患者诊断、目 分 前病情、用药情况和过敏史。 2. 评估用物可于准备用物时检查评 2、患者评估 4 估。准备时也未检查者扣除该项分 (1)全身情况 目前病情，年龄、性 别、体重，治疗情况，用药需要及对药 物的反应，用药史、过敏史、家族史， 生命体征，意识状态，自理能力等。 (2)局部情况 肢体活动情况和注射 部位皮肤有无红肿、硬结、瘢痕等情况。 评估 (3)心理状态 用药的动机，心理反 10分 应，对治疗的态度，是否有药物依赖以 及对用药计划的了解与认识程度。 (4)健康知识。疾病用药知识。 3、评估环境 环境是否符合注射的基1 本要求。 4、评估用物和药物 核对注射卡上的2 床号、姓名、药名、浓度、剂量。查对 药物的名称、浓度、剂量、有效期及质 量;抢救药物和用物是否齐全。 4、操作者自身评估 着装是否整齐，1 对青霉素过敏试验的方法，要求及过敏 反应的表现和抢救措施是否熟悉。 1、预期目标 2 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 (1)患者紧张、焦虑反应减轻或消失。 回答，漏一项扣1分，未作要求者不扣 (2)患者基本了解药物作用，无不良 分 反应发生。 2.用物、操作者准备不符合要求者酌情 2、准备 扣分 (1)用物和药物准备 6 3.患者准备、环境准备可和评估一起进 ?青霉素专用盘内盛:无菌持物钳、无 行，未准备或不符合要求酌情扣分 计划 菌纱布缸、皮肤消毒剂、弯盘、青霉素 4.皮试液配制: 30分 80万U/瓶、生理盐水注射液、砂轮、 (1)消毒不合格酌情扣1~2分 启瓶器、注射单、无菌棉签、笔、1ml (2)药液未混匀或抽吸不准1次酌情 注射器、2~5ml注射器、急救盒(内盛 扣1~3分 0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松、注射 (3)污染1次酌情扣3~5分 器)、另备吸痰管、氧气导管等。 (4)稀释错误扣30分 ?检查氧气，吸引装置。 ?铺好无菌盘。 (2)患者准备 患者理解皮试的目的2 19 和意义，能主动配合，皮试前适当进食， 缓解紧张情绪。 (3)环境准备 准备一个清洁、舒适、1 安静、光线充足的治疗环境。 (4)操作者自身准备 着装整齐、洗4 手、戴口罩。并根据自身情况作必要的 知识准备。 (5)皮试液的配制(青霉素皮试液的15 配制) ?查对青霉素、生理盐水的名称、剂量、 有效期、颜色、澄明度;检查注射器的 外包装有无破损、漏气、是否在有效期 内。 ?启开青霉素瓶铝盖;按常规消毒。 ?稀释青霉素: a、含80万U青霉素粉剂的密封瓶内 注入4ml生理盐水，使每毫升含20万U的青霉素溶液，摇匀。 b、取1ml注射器吸上液0.1ml，再抽取生理盐水至1ml，则每毫升中含青霉素2万U。 c、摇匀后推掉0.9ml，余0.1ml再抽取等渗盐水至1ml，则 每毫升中含青霉素2000U。 d、摇匀后推掉0.9ml，余0.1ml(或推掉0.75ml，余0.25ml)再抽等渗盐水至1ml，每毫升中含青霉素200(500)U。 ?摇匀后将针头护套套在针头上，置无菌盘内备用。 ?护士查对注射卡、药瓶。备齐用物。 20 1、用物带至床旁，对床号，叫患者姓4 1.查对不合格酌情扣2~3分 名，与患者交流，做好解释。 2.部位不正确酌情扣2~3分 2、帮助患者取正确姿势，患者可取坐2 3.消毒不合格酌情扣分2~3分 位或卧位。 4.进针过深酌情扣5~10分 3、选定注射部位，前臂掌侧下1/3处，4 5.注入剂量不准酌情扣5~10分 用75%乙醇消毒皮肤两遍，待干，排 6.拔针后按压扣3分 尽注射器内空气，查对药瓶。 7.观察不仔细，记录不及时扣2~4分 实施 4、注射时左手绷紧前臂掌侧之皮肤，18 右手持注射器，针头斜面向上，与皮肤 40分 呈5?角刺入至针尖斜面完全进入皮 内，左手拇指固定针栓，右手推药液 0.1ml，使局部变成一圆形隆起的皮丘， 皮丘皮肤变白，毛孔显露;迅速拔出针 头，将注射器丢入锐器回收盒内。助患 者拉好衣袖，取舒适的卧位。交代注意 事项。 5、整理好单位，处理注射用物，将注3 射用物的外包装丢入黑色的生活垃圾 桶内，其他接触过患者的用物丢入黄色 的医用垃圾桶内，以便分类处理。护士 洗净双手，取下口罩，做好记录。 8、皮试结果判定。 阴性:皮丘无改变，周围不红肿，无自7 觉症状。 阳性:局部皮丘隆起，并出现红晕硬块， 直径大于1cm，或红晕周围有伪足，痒 感。严重者发生过敏性休克。 9、观察患者局部，如患者的皮试结果 为阳性，则不能注射青霉素，并且应在 2 患者的病历、床头卡、注射卡上注明青 霉素皮肤试验阳性。 1(患者了解过敏试验的目的和不良反8 1.护患沟通不良酌情扣3~5分 评价 应表现。 2.操作过程中污染1次扣3~5分 20分 2(患者对护士操作的满意，无过敏反12 3.查对不仔细酌情扣5~10分 应和其他不良反应。 4.皮丘不成功扣20~30分 【皮试结果评价】 阴性:皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状。 阳性:皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足，伴局部痒感。严重时可有头晕心慌，恶心，甚至发生过敏性休克。 【急救措施】 l(立即停药，就地抢救。 2(患者体位 平卧，以利于脑部血液供应，并注意保暖。 21 3(立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5,ImL，小儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时再皮下或静脉注射0.5mL，直至脱离危险期。此药是抢救过敏性休克的首选药物，它具有收缩血管，增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量及松弛支气管平滑肌的作用。 4(改善缺氧症状 给予氧气吸人，呼吸受抑制时，应立即进行口对口的人工呼吸，并肌内注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开术。 5(根据医嘱给药 地塞米松5,10mg静脉推注或氢化可的松200mg加入5%或10%葡萄糖注射液5OOmL静脉滴注。此药有抗过敏作用，能迅速缓解症状。根据病情给予血管活性物质(如多巴胺、间烃胺等)，纠正酸中毒和抗组胺类药物等。 6(心脏骤停的处理 如发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压，同时施行人工呼吸。 7(观察与记录 密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，并做好病情变化的护理记录。患者未脱离危险期，不宜搬动。 22 (九)皮下注射法 【目的】 1(需迅速达到药效和不能或不宜经口服给药时采用。 2(局部供药，如局部麻醉用药。 3(预防接种，如各种菌苗、疫苗。 表1,9 皮下注射法操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 核对医嘱、注射本、注射2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 卡、患者床号、姓名、药名、剂量、浓 分 评估 度、时间、用法等。 2. 评估用物可于准备用物时检查评10分 2、患者评估 5 估。准备时也未检查者扣除该项分 (1)全身情况。 目前病情，年龄、性 别、体重、治疗情况，用药史、家族史、 生命体征、意识状态、自理能力等。 (2)局部情况。 肢体活动情况和注射 部位皮肤有无红肿、硬结、疤痕等情况。 (3)心理状态。用药的动机，心理反 应，对治疗的态度，是否有药物依赖以 及对用药计划的了解和认识程度。 (4)健康知识。对疾病和用药知识了 解的程度。 3、评估环境 环境是否符合注射要求，1 并拉上床帘。 4、用物和药物评估 用物是否齐全，在1 灭菌有效期内，药物是否在有效期内， 质量符合要求。 5、操作者自身评估 衣装是否整洁，1 注射胰岛素的作用，副作用，应用方法 等掌握的程度。 3、预期目标 2 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 1(患者基本了解药物作用及用药过程 回答，漏1项扣1分，未作要求者不扣 中的注意事项，无不良反应发生。 分 2(患者紧张、焦虑反应减轻或消失。 2. 用物、操作者准备不符合要求者酌计划 4、准备 情扣分 (1) 用物和药物准备 治疗盘内盛皮肤6 3. 患者准备、环境准备可和评估一起 消毒剂、药物(胰岛素)、启瓶器、弯盘、 进行，未准备或不符合要求酌情扣分 30分 1ML无菌注射器和针头、无菌棉签、 4. 配药 无菌持物钳、无菌纱布、砂轮、注射单 (1)查对不合格酌情扣3~5分 及笔、无菌巾包。 (2)消毒不合格酌情扣1~2分 (2)患者准备 取坐位或卧位;注射2 (3)污染一次酌情扣3~5分 部位可在上臂三角肌下缘，大腿前侧与 (4)剂量不准确酌情扣2~4分 外侧，两侧腹壁;需要反复皮下注射者 有计划地经常更换部位，注射后半小时 内能按要求进食。 (3)环境准备 清洁、安全、光线充足，2 23 符合注射要求。 (4)操作者自身准备 衣、帽、 鞋、 3 口罩穿戴整洁，修剪指甲、洗手。 (5)配药 15 ?铺无菌盘，核对注射本、床号、姓 名、药名、浓度、剂量;查对药物名称、 浓度、剂量、有效期及质量。严格执行 三查七对制度，注意配伍禁忌。?检查 注射器及药物质量。?用含有效碘 0.5%的络合碘棉签消毒药瓶瓶塞。?取 出一次性注射器，将针头护套取下放在 无菌盘内。?抽吸药液至所需要的量， 排尽空气，护套套于针头上，?再次查 对注射本、注射卡、药瓶，洗手。 1(用物带至患者床旁;对床号、姓名;5 1. 查对不合格酌情扣2~3分 向患者说明目的，做好解释。 2. 姿势不准确酌情扣2~3分 2(助患者取正确姿势。 3 3. 部位不准确酌情扣2~3分 3. 选择注射部位;常规消毒皮肤。 3 4. 消毒不合格酌情扣2~3分 4、再次查对注射卡;药瓶;备干棉签， 20 5. 进针角度不对酌情扣3~5分 排尽注射器内空气，左手绷紧注射部位 6. 有回血未更换注射部位推药酌情扣 皮肤;右手持注射器;右手示指固定针 5~10分 实施 栓;针尖斜面向上，与皮肤成30?, 7. 拔针后针眼出血扣3分 40?角，迅速刺入针头的2/3;左手抽 8. 注射后未再次查对扣3分 40分 吸无回血;缓慢注入药液。(护士一边 推药一边与患者交谈，以分散患者注意 力，减轻疼痛。)注射完毕用干棉签轻 压针眼处迅速拔针，帮患者拉好衣袖。 将用过的注射器丢入锐器回收盒。 5(整理床单位和用物，再次查对，用5 物按规定处理。洗手，记录，取口罩。 6. 根据患者情况进行健康教育。 4 评价 1(患者 体位合理，药物剂量准确、安10 1. 护患沟通不良酌情扣3~5分 20分 全，无不良反应。 2. 操作过程中污染一次扣3~5分 2(护士 操作熟练;方法正确;无菌10 3. 查对不仔细酌情扣5~10分 观念强;坚持三查七对;熟悉注意 事项。 【注意事项】 1(持针时，右手示指固定针栓，但不可接触针梗，以免污染。 2(针头刺人角度不宜超过45?，以免刺入肌层。 3(尽量避免应用对皮肤有刺激作用的药物做皮下注射。 4(经常注射者，应更换部位，建立轮流交替注射部位的计划，以达到在有限的注射部位，吸收最大药量的效果。 5(注射少于ImL的药液时，必须用lmL注射器抽吸药液，以保证注人药液的剂量准确无误。 24 (十)肌内注射法 【目的】 l(需迅速发挥药效或不能经口服的药物。 2(注射刺激性较强或药量较大的药物。 3(不宜或不能做静脉注射的药物，要求比皮下注射更迅速发生药效者。 表1,10 肌内注射操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 核对医嘱、注射本、注射2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 卡、患者床号、姓名、药名、剂量、浓 分 评估 度、时间、用法等。 2. 评估用物可于准备用物时检查评10分 2、患者评估 4 估。准备时也未检查者扣除该项分 (1)全身情况。 目前病情，年龄、性 别、体重、治疗情况，用药需要及对用 物的反应，用药史、过敏史、家族史、 生命体征、意识状态、自理能力等。 (2)局部情况。 肢体活动情况和注射 部位皮肤有无红肿、硬结、疤痕等情况。 (3)心理状态。用药的动机，心理反 应，对治疗的态度，是否有药物依赖以 及对用药计划的了解和认识程度。 (4)健康知识。对疾病和用药知识了 解的程度。 3、环境评估 环境是否清洁、光线是1 否充足，符合注射要求，并拉上床帘。 4、用物和药物评估 用物是否齐全，在1 灭菌有效期内，药物是否在有效期内， 质量符合要求。 5、操作者自身评估 衣装是否符合护2 士规范要求，对所用药物得基本知识是 否了解。 1、预期目标 2 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 (1)操作规范，患者满意。 回答，漏1项扣1分，未作要求者不扣 (2) 患者紧张情绪缓解，安全感增加， 分 理解注射目的，主动配合，达到预期 2. 用物、操作者准备不符合要求者酌计划 的疗效，无不良反应发生。 情扣分 2、准备 3. 患者准备、环境准备可和评估一起 (1) 用物和药物准备 治疗盘内盛:无6 进行，未准备或不符合要求酌情扣分 30分 菌持物钳、无菌纱布缸、皮肤消毒剂、 4. 配药 砂轮、弯盘、一次性注射器、药物(维 (1)查对不合格酌情扣3~5分 生素B12)、笔、无菌棉签、注射卡、 (2)消毒不合格酌情扣1~2分 无菌巾包。 (3)污染一次酌情扣3~5分 (2)患者准备 2 (4)剂量不准确酌情扣2~4分 (3)环境准备 清洁、安全、光线充足，2 符合注射要求。 (4)操作者自身准备 衣、帽、 鞋、3 25 口罩穿戴整洁，修剪指甲、洗手。 (5)配药 铺无菌盘，检查注射器及药 15 物质量，注意有无过期、密封情况;安 瓿有无裂缝、药液的颜色、澄明度。? 手指轻弹安瓿颈部。用含有效碘0.5% 的络合碘棉签消毒安瓿颈部及砂轮，在 安瓿颈部划一锯痕，用75%酒精棉签擦 拭消毒锯痕处。?取无菌小纱布按住颈 部，折断安瓿。?取出一次性注射器， 抽吸药液至所需要的量，排尽空气。? 将安瓿套于针头上，将注射器置于无菌 盘内。?再次查对注射本、注射卡、安 瓿，洗手。 1(用物带至患者床旁;对床号、姓名;5 1. 查对不合格酌情扣2~3分 向患者说明目的，做好解释，交代注意 2. 姿势不准确酌情扣2~3分 事项。 3. 定位方法不正确酌情扣2~3分 2(协助患者取舒适的体位，暴露注射3 4. 消毒不合格酌情扣2~3分 部位。 5. 进针角度不对酌情扣3~5分 3. 选择注射部位(可用十字法或连线5 6. 有回血未更换注射部位推药者酌情 法定位)，常规消毒皮肤。 扣5~7分 实施 4、再次查对注射卡、安瓿，备干棉签， 7. 拔针后针眼出血扣3分 排尽注射器内空气，左手绷紧注射部位18 8. 注射后未再次查对扣3分 40分 皮肤;右手持注射器;右手示指固定针 栓;针尖斜面向上，与皮肤成30?, 40?角，迅速刺入针头的2/3;左手抽 吸无回血;缓慢注入药液。(护士一边 推药一边与患者交谈，以分散患者注意 力，减轻疼痛。)注射完毕用干棉签轻 压针眼处迅速拔针，将用过的注射器丢 入锐器回收盒，助患者穿好衣裤，取舒 适的卧位。再次核对注射卡和安瓿。 5(整理床单位和用物，用物按规定处5 理。洗手，记录，取口罩。 6. 根据患者情况进行健康教育。 4 评价 1(患者对操作满意，无不良反应。 10 1. 护患沟通不良酌情扣3~5分 20分 2(坚持三查七对;操作熟练;能按无 2. 操作过程中污染1次扣3~5分 痛注射法进行操作，无菌观念强。 10 3. 查对不仔细酌情扣5~10分 【部位的选择】 一般选择肌肉较厚、 离大神经及大血管较远的部位。以臀大肌为常用，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。 【定位方法】 1(十字法 从臀裂顶点向左侧或向右侧一水平线，再从髂脊最高点做一垂直平分线，将臀部分为四个象限，其外上象限并避开内角 (从髂后上棘至大转子连线)即为注射区。 2(联线法 取髂前上棘和尾骨联线的外上1/3处为注射部位。 26 (十一)静脉注射法 【目的】 1(药物不宜口服、皮下或肌内注射时，需要迅速发挥药效者。 2(做诊断性检查，如肝、肾、胆囊等x线片前，由静脉注人药物。 3(用于静脉营养治疗。 表1,11 静脉注射操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 核对医嘱单、注射卡、2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 查对姓名、床号、药名、剂量、浓度、 分 评估 时间、用法。 2. 评估用物可于准备用物时检查评10分 2、患者评估 4 估。准备时也未检查者扣除该项分 (1)全身情况。 目前病情，治疗、用 药情况、意识状态等。 (2)局部情况。注射部位的皮肤有无 疤痕、感染等，静脉是否显露、有无炎 症，肢体的活动情况。 (3)心理方面。自理能力，有无恐惧、 焦虑等，合作程度。 (4)健康知识。对疾病与注射药物作 用的了解程度。 3、环境评估 环境是否清洁、光线是1 否充足，根据情况开窗、开灯、必要时 备台灯。 4、用物和药物评估 用物是否齐全，在2 灭菌有效期内，药物是否在有效期内， 质量符合要求。 5、操作者自身评估 着装是否清洁，1 是否符合护士规范要求，对患者所用药 物的基本知识是否熟悉。 1、预期目标 2 1. 预期目标根据考核要求扣分 (1)患者对操作满意。 2.操作者用物准备不符合要求者酌情 (2)患者紧张、焦虑反应减轻，愉快 扣分 地接受治疗。患者基本了解药物作 3. 患者准备、环境准备可和评估一起计划 用，无不良反应发生。 进行，未准备或不符合要求酌情扣分 2、准备 6 4. 配药 (1) 用物准备 治疗盘内盛:无菌持物 (1)查对不合格酌情扣3~5分 30分 钳、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、 (2)消毒不合格酌情扣2~5分 一次性手套、小枕、注射卡、笔、注射 (3)污染一次酌情扣3~5分 器、无菌棉签、药物、砂轮、弯盘。 (4)剂量不准确酌情扣2~4分 (2)患者准备 缓解紧张情绪，理解2 (5)抽药时药液外滴扣2分 静脉注射的目的和意义。 (3)环境准备 清洁、安全、光线充足，2 符合注射要求。 (4)操作者自身准备 着装整洁、洗 3 手、戴口罩，熟悉所用药物的作用和副 27 作用。 (5)配药 15 ?再次核对药物名称、剂量、浓度和 检查药液质量，检查注射器质量，铺好 无菌盘。?消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕、 用75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱 布包好折断安瓿。?取一次性注射器， 检查注射器包装、批号、有效期或灭菌 日期。?吸尽药液，排气，安瓿套于针 头上，置于无菌盘内。?核对药物、注 射卡，操作者签名。 实施 1(用物带至患者床旁;对床号、姓名;5 1. 查对不合格酌情扣2~3分 40分 向患者解释目的和意义并戴一次性手 2. 患者体位不适酌情扣1~2分 套。 3. 消毒不合格酌情扣3~5分 2. 选择合适的静脉，在穿刺部位上3 4. 污染1次酌情扣3~5分 6cm处系压脉带，常规消毒皮肤待干， 5. 注射前未再次查对扣3~5分 嘱患者握拳，再次排尽注射器内空气。 6. 穿刺1次不成功扣10~20分 3、取注射器再次查对(药名、剂量、20 7. 针头固定不当或脱出扣2~3分 浓度、时间、用法)，左手拇指绷紧注 8. 推注药液过快或未询问、观察患者 射皮肤并固定静脉，右手持注射器使针 反应酌情扣2~3分 头斜面向上，与皮肤成20?角，从静 9. 护患沟通不良酌情扣3~5分 脉上方或侧方刺入皮肤，再沿静脉方向 10.拔针后局部出血或皮下血肿酌情扣 潜行刺入，见回血，再顺静脉进针少许 2~3分 放松左手，松压脉带，嘱患者松拳，抽 回血后推动注射器活塞，缓慢注入药 液，注药时，注意观察病情，询问患者 的反应。 4、注射完毕，用无菌干棉签纵行按压3 穿刺部位，迅速拔出针头，将注射器丢 入锐器回收盒内，集中处理，脱手套。 5(整理床单位和用物，再次查对，用4 物按规定处理。洗手，记录，取口罩。 6. 根据患者情况进行健康教育。 5 评价 1(护士坚持三查七对，无菌观念强，10 1. 护患沟通不良酌情扣3~5分 20分 操作熟练，一次穿刺成功。 2. 操作过程中污染一次扣3分 2(患者满意，推注药液顺利，无不良10 3. 穿刺不成功扣10分 反应。 4. 查对不仔细酌情扣5~10分 【注意事项】 l(静脉注射宜选择粗直、弹性好、不易滑动和易于固定的静脉。 2(需长期静脉输液者，为保护静脉，应按照先下后上、由远端到近端选择血管进行注射。 3(根据病情及药物性质，掌握注入药物的速度，并随时听取患者的主诉，观察注射部位有无隆起、发红等异常以及病情有无变化。 4(对组织有强烈刺激性的药物，应另备抽有等渗盐水的注射器和头皮针，注射时先作穿刺，并少量注入等渗盐水，证实针头确实在血管里，再取下注射器，针头不动，调换抽有药液的注射器进行注射，以防止药液外溢于组织内而发生坏死。 28 (十二)密闭式静脉输液法 【目的】1、补充水和电解质，维持酸碱平衡。 2、补充营养，供给热量，促进组织修复，获得正氮平衡。 3、输入药物，控制感染，治疗疾病。 4、增加血容量，维持血压，改善微循环。 表1,12 静脉输液(密闭式)操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 查对医嘱单、输液卡、2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓 分 度、时间、方法。 2. 评估用物可于准备用物时检查评2、患者评估 4 估。准备时也未检查者扣除该项分 (1)全身情况。 目前病情，治疗、用 药情况、意识状态等。 (2)局部情况。注射部位的皮肤有无 疤痕、感染、静脉是否显露、有无炎症 和肢体的活动情况。 评估 (3)心理方面。自理能力，有无恐惧、 10分 焦虑等，合作程度。 (4)健康知识。对疾病与输液作用的 认识程度。 3、环境评估与准备 环境是否清洁，2 符合输液要求，光线是否充足，根据情 况开灯或备台灯，拉床帘。 4、操作者自身评估 着装是否清洁，2 整齐，对患者病情是否熟悉，对所用液 体和药物的基本作用是否熟悉。 1、预期目标 2 1. 预期目标根据考核要求扣分 (1)患者对操作满意。 2. 用物、操作者准备不符合要求者酌(2)患者紧张、焦虑反应减轻或消失， 情扣分 患者基本了解药物作用，输液顺利， 3. 患者准备、环境准备可和评估一起无不良反应。 进行，未准备或不符合要求酌情扣分 2、准备 4. 配药 (1) 操作者自身准备 着装整洁、洗2 (1)查对不合格酌情扣3~5分 手、戴口罩。 (2)消毒不合格酌情扣2~5分 计划 (2)用物准备与评估 6 (3)污染一次酌情扣3~5分 20分 ?根据患者具体情况准备用物:治疗盘 (4)剂量不准确酌情扣2~4分 内盛:无菌持物钳、无菌纱布缸、压脉 (5)抽药时药液外滴扣2分 带、皮肤消毒剂、弯盘2个、小枕、一 (6)插输液器针头未同时全部插入酌次性手套、输液胶贴(胶布)、输液器、 情扣分 一次性注射器、输液溶液、药物、砂轮、 无菌棉签、剪刀、笔、输液卡、输液架、 必要时备夹板和绷带。 ?检查评估用物:并查对药物的名称、 29 剂量、浓度、质量及有效期;检查一次 性注射器和输液器的质量、批号、有效 期，包装是否完整，是否在有效期内; 检查无菌纱布缸、盛消毒液瓶的指示胶 带有无变色。 (3)患者准备 缓解紧张情绪，理解1 静脉输液的目的和意义。 (4)环境准备 清洁、安全、光线充足，1 符合注射要求。 (5)配药 8 ?再次核对输液卡及药物，检查药物 质量、批号、规格，去掉输液瓶外包装， 检查瓶口有无松动、瓶身有无裂缝，液 体名称、有效期及澄明度。 ?消毒瓶塞。核对并用2%碘酊，70% 酒精或含有效碘0.5%络合碘消毒药物 及砂轮。安瓿锯痕后再用70%酒精棉 签拭去玻璃碎屑。用无菌纱布包好打开 安瓿。取注射器吸取药物。将药液加入 瓶内。 ?再次核对输液卡、液体和药物，无误 后在输液卡上签名。 ?请另一护士核对，签名。 ?检查打开输液器，将输液管和通气管 的针头同时全部插入瓶塞。关闭输液器 开关。 1(用物带至患者床旁。对床号、姓名;5 1. 查对不合格酌情扣2~3分 并向患者解释，备好胶布，将输液瓶挂 2. 患者体位不适酌情扣1~2分 于输液架上并固定通气管，戴一次性手 3. 消毒不合格酌情扣3~5分 套。 4. 污染1次酌情扣3~5分 2. 选择血管并消毒。选择合适的血管，5 5. 排气1次不成功扣2~5分 确定穿刺部位后，垫小枕，放压脉带， 6. 穿刺1次不成功扣10~20分 避免扎压脉带时间过长，通常在消毒一 7. 固定不合要求扣2~3分 遍后再扎压脉带，常规消毒穿刺部位皮 8. 未按病情调节滴速酌情扣3~5分 肤，待干。 9. 未观察穿刺局部及患者反应应酌情实施 3、排气。取下输液管，将茂菲氏滴管10 扣2~3分 50分 倒置，打开调速器，使溶液自然滴入滴 10.护患沟通不良酌情扣3~5分 管内，等管内液面达1/2~2/3时，折叠 11.未再次查对，记录扣3~5分 滴管下端的输液管，迅速转正滴管，松 开折叠处，慢慢放下输液管，使液平面 缓慢下降，直至排尽导管和针头内的空 气，关上调速器。 4、穿刺。左手绷紧消毒部位下方的皮15 肤，右手拇指与食指握针柄，使针头斜 面向上。使针梗与皮肤呈15~30?角度 30 由竞买上方或侧方刺入皮下，再沿静脉 走向潜行刺入静脉，见回血后再将针头 平行推进少许，松压脉带。 5、打开调速器，见液体点滴通畅，用3 胶布固定。必要时用夹板固定。脱手套， 洗手，取口罩，帮患者拉好衣袖，遮盖 好患者，冬天注意保暖。 6、调节滴速。根据病情调节输液速度，5 成人一般40~60滴/min，小儿根据不同 年龄调节滴速，一般早产儿4~6滴 /min，新生儿6~8滴/min，幼儿10~15 滴/min，学龄儿15~30滴/min;老人、 心血管疾病患者输液的速度宜慢。 7、协助患者卧于舒适的卧位，注意观5 察患者输液后有无反应。整理床单位， 清理用物按规定处理。再次查对后记 录。 8、向患者及家属交代注意事项。根据2 患者情况进行健康教育。 评价 1(护士坚持三查七对，无菌观念强，10 1. 护患沟通不良酌情扣3~5分 20分 操作熟练，排气一次成功，穿刺一 2. 操作过程中污染一次扣3分 针见血。 10 3. 穿刺不成功扣10分 2(患者满意，输液通畅，局部无肿胀，4. 查对不仔细酌情扣5~10分 无不良反应。 5. 一次排气不成功扣5分 6. 局部肿胀、疼痛或出血扣5~10分 【注意事项】 1、严格执行查对制度和无菌操作。需长期输液者应注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始。 2、注意药物的配伍禁忌，刺激性强的药物应确保针头在血管内再加药物。 3、根据病情或遵医嘱有计划地安排输液顺序，如需加入药物，应合理安排，使其尽快达到治疗效果。 4、药液滴尽前要及时更换输液瓶或拔针，严防造成空气栓塞。 5、输液中应加强巡视，耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障或输液反应。 6、持续输液24小时以上者，需每天更换输液瓶和输液管。 7、昏迷、小儿及不合作的患者输液时可选择头皮静脉，如四肢静脉输液时需用夹板固定。 31 (十三) 中心管道给氧法 【目的】纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。 表1,13 中心管道给氧操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 查对医嘱、核对需吸氧2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 患者的姓名、床号。 分 2、患者评估 2 2. 评估用物可于准备用物时检查评 (1)全身情况。意识与精神状态、生 估。准备时也未检查者扣除该项分 命体征、缺氧的原因、表现和程度等。 (2)局部情况。皮肤黏膜的颜色、发 绀程度、有无抬肩、鼻翼煽动、三凹征 及呼吸的频率、节律和深浅度变化。 评估 (3)心理方面。有无紧张、焦虑、恐 10分 惧感，是否合作。 (4)健康知识。对疾病、本操作作用 的认知程度。 3、环境评估 环境是否安全、病房有2 无烟火、易燃品。 4、评估用物 用物是否齐全，中心供2 氧装置是否完好。 5、操作者自身评估 着装是否符合护2 士行为规范要求;对患者病情是否了 解。 1、预期目标 3 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 (1)患者精神状态改善，表现安静。 回答，漏1项扣1分 (2)患者皮肤颜色改善或正常。 2. 准备不符合要求者酌情扣分，湿化 (3)患者呼吸改善或正常。 瓶水过多或过少，酌情扣2~3分;用物 2、准备 少1样扣1~2分 (1) 操作者自身准备 着装整洁、洗3 3. 患者准备、环境准备可和评估一起 手，掌握给氧的基本知识和注意事项 进行 计划 (2)用物准备 流量表、湿化瓶内盛10 20分 有1/2~1/3的无菌用水、治疗盘内盛有 通气管和纱布、小药杯内盛冷开水，笔、 剪刀、棉签、一次性吸氧导管、弯盘、 挂钩、胶布、输氧卡。 (3)环境准备 准备一个安全、舒适、2 符合用氧操作的环境。 (4)患者准备 理解给氧目的和意义，2 主动配合。 32 (一)给氧 1. 操作程序漏一项扣除该项分 1(用物带至患者床旁;对床号、姓名;3 2. 操作不合要求酌情扣分 向患者解释吸氧的目的及安全措施，取 3. 程序颠倒可造成不良影响者酌情扣 得患者的合作后开始上氧。 5~7分，无不良影响者酌情扣1~2分 2. 用湿棉签清洗并检查鼻孔。 1 4. 操作不熟练酌情扣分 3、连接流量表于中心氧气装置上，连3 5. 违背下列原则酌情扣分 接湿化瓶和管道。 (1)以患者为中心，与患者进行有效 4、打开流量表开关，调节流量，检查3 沟通 氧气管道是否通畅，全套装置是否合 (2)查对制度 适。 (3)节力省时 5、连接鼻导管。 2 (4)动作熟练、轻巧、准确 6、湿化及检查鼻导管是否通畅。 4 (5)无菌和隔离观念 7、轻轻将鼻导管插入鼻腔。 2 6. 给氧时，先插管后调流量扣5~10分; 8、将导管固定于两侧耳廓上。 2 停氧时，先关流量表后拔管酌情扣 9、记录上氧的时间及流量。将输氧卡3 5~10分 实施 挂于床头合适的位置。 50分 10、向患者交代注意事项。 2 11、观察缺氧改善情况，注意观察患者2 的呼吸、面色、神志等。 (二)停氧 1、根据医嘱和缺氧症状改善情况停氧，3 带用物至患者床前，对床号、姓名。当 患者出现口唇、面色红润，呼吸平稳、 缺氧改善后即可停氧。 2、拔出鼻导管，擦净鼻部。关流量表15 开关，分离导管，取下湿化瓶与流量表， 洗手，记录停氧时间。 3、操作完毕，整理床单位。将用过的2 物品按规定处理，。 4、向患者交代注意事项和进行健康教3 育。 评价 1. 患者精神状态改善，表现安静。 4 1. 操作不熟练、急救意识不强酌情扣20分 2(患者皮肤颜色改善或正常。 4 分 3. 患者呼吸改善或正常。 4 2. 给氧后未观察病情酌情扣分 4. 氧疗装置无漏气，患者对护士操作8 3. (从准备到记录停氧时间不超过5 满意。 分钟。)每超过1分钟扣2分 【注意事项】1(严格遵守操作规程，注意用氧安全，周围严禁烟火和易燃品。 2(用氧过程中，应经常观察缺氧症状有无改善，每4小时检查一次氧气装置有无漏气，鼻导管是否通畅等。鼻导管持续用氧者，每班更换导管1次，双侧鼻孔交替插管。及时清除鼻腔分泌物，防止导管阻塞而失去吸氧作用。 3(用氧气时，应先调流量后插管上氧，停氧时应先拔出导管，再关闭氧气开关，以免开错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。 33 (十四) 氧气筒给氧法 【目的】 纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。 14 氧气筒给氧操作规程 总分:100分 表1, 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 查对医嘱、核对需吸氧2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 患者的姓名、床号。 分 2、患者评估 2 2. 评估用物可于准备用物时检查评 (1)全身情况。意识与精神状态、生 估。准备时也未检查者扣除该项分 命体征、缺氧的原因、表现和程度等。 (2)局部情况。鼻腔有无分泌物、粘 膜有无红肿，鼻中隔是否偏曲，鼻腔是 否通畅等。 (3)心理方面。有无紧张、焦虑、恐 评估 惧感，是否合作。 10分 (4)健康知识。对疾病、本操作作用 的认知程度。 3、环境评估 环境是否安全、病房有2 无烟火、易燃品， 4、评估用物 用物是否齐全，氧气筒2 内是否有氧。是否挂有如下标志:(1) 有氧，(2)防火，(3)防油，(4)防震， (5)防热 5、操作者自身评估 着装是否符合护2 士行为规范要求;对患者病情是否了 解。 1、预期目标 3 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 (1)患者精神状态改善，表现安静。 回答，漏1项扣1分 (2)患者皮肤颜色改善或正常。 2.准备不合要求者酌情扣分，湿化瓶水 (3)患者呼吸改善或正常。 过多或过少，酌情扣2~3分;用物少1 2、准备 样扣1~2分 (1) 操作者自身准备 着装整洁、洗3 3. 患者准备、环境准备可和评估一起 手，掌握给氧的基本知识和注意事项 进行 (2)用物准备 ?根据患者情况准备10 计划 用物:氧气装置一套(氧气筒、氧气表、 20分 流量表)、湿化瓶内盛有1/2~1/3的无 菌用水，有盖方盘内盛(氧气导管、通 气管、玻璃接头、鼻导管、无菌纱布)， 小药杯内盛凉开水，剪刀、弯盘、棉签、 笔输氧卡、安全别针、扳手。?装表: a、打开氧气筒上的总开关放出少量的 氧气冲走气门上的灰尘后关上;b、接 氧气表并旋紧;c、湿化瓶、橡胶管连 接于氧气表上;d、关小开关 ? 开总 34 开关 ? 开小开关;e、检查氧气流出 是否漏气，是否通畅及全套装置是否适 用，关小开关，备用。 (3)环境准备 病室内无火源，嘱咐患2 者及家属、探视者不可在病室内吸烟。 (4)患者准备 理解给氧目的和意义，2 主动配合。 (一)给氧 1. 操作程序漏一项扣除该项分 1、用物带至患者床旁;氧气筒置于距5 2. 操作不合要求酌情扣分 离暖气片1m以上，对床号、姓名;向 3. 程序颠倒可造成不良影响者酌情扣患者解释吸氧的目的及安全措施，取得 5~7分，无不良影响者酌情扣1~2分 患者的合作后开始上氧。 4. 操作不熟练酌情扣分 2、用湿棉签清洗并检查鼻孔。 2 5. 违背下列原则酌情扣分 3、连接鼻导管，开小开关，调节氧流5 (1)以患者为中心，与患者进行有效量，湿化及检查鼻导管是否通畅。 沟通 4、比量插入长度(约自鼻尖到耳垂的5 (2)查对制度 2/3长)，轻轻将鼻导管插入鼻腔至所 (3)节力省时 需长度。 (4)动作熟练、轻巧、准确 5、无呛咳，将鼻导管用胶布固定于鼻2 (5)无菌和隔离观念 翼两侧及面颊部。 6. 给氧时，先插管后调流量扣5~10分;6、记录上氧的时间及流量。将输氧卡 3 停氧时，先关流量扣5~10分;停氧时，挂于氧气筒上。 先关流量表后拔管酌情扣5~10分 实施 7、观察缺氧改善情况，注意观察患者3 50分 的呼吸、面色、神志等。 8、向患者及家属交代注意事项。 2 (二)停氧 1、根据医嘱和缺氧症状改善情况停氧，3 带用物至患者床前，对床号、姓名。当 患者出现口唇、面色红润，呼吸平稳、 缺氧改善后即可停氧。 2、拔出鼻导管，擦净鼻部。关总开关， 15 放余气，关小开关，分离导管，取下湿 化瓶与流量表。洗手，记录停氧时间。 3、操作完毕，整理床单位。将用过的2 物品按规定处理，。 4、向患者交代注意事项和进行健康教3 育。 评价 1. 患者精神状态改善，表现安静。 4 1. 操作不熟练、急救意识不强酌情扣 20分 2(患者皮肤颜色改善或正常。 4 分 3. 患者呼吸改善或正常。 4 2. 给氧后未观察病情酌情扣分 4. 氧疗装置无漏气，“四防”措施落实，8 3.(从准备到记录停氧时间不超过5分 患者对护士操作满意。 钟。)每超过1分钟扣2分 35 【注意事项】 1(严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防:即防震、防火、防热、防油。氧气筒应放于阴凉处，周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5m、暖气片lm。避免引起燃烧和爆炸。 2(用氧过程中，应经常观察缺氧症状有无改善，每4小时检查一次氧气装置有无漏气，鼻导管是否通畅等。鼻导管持续用氧者，每班更换导管1次，双侧鼻孔交替插管。及时清除鼻腔分泌物，防止导管阻塞而失去吸氧作用。 3(用氧气时，应先调流量后插管上氧，停氧时应先拔出导管，再关闭氧气开关，以免开错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。 4(氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.5MPa)，即不可再用，以防止灰尘进人筒内，于再次充气时引起爆炸。 5(对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂 "满"或 "空"的标志，以便及时调换氧气筒，并避免急用时搬错而影响抢救速度。 36 (十五) 女患者导尿术及留置导尿管法 【目的】 1(为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。 2(协助临床诊断，如留取不受污染的尿标本做细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查 残余尿量，进行尿道或膀胱造影等。 3(为膀胱肿瘤患者进行膀胱腔内化疗。 表1,15 女患者导尿术操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 操作前核对医嘱、患者4 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣床号、姓名、导尿目的。 分 2、患者评估 2 2. 评估用物可于准备用物时检查评(1)全身情况。目前病情、治疗、用 估。 药情况、意识状态等。 3. 准备时也未检查者扣除该项分 (2)局部情况。膀胱是否充盈。 (3)心理方面。对导尿有无恐惧、焦 评估 虑或羞涩心理等，合作程度和自理能 10分 力。 (4)健康知识。对疾病与导尿的认识。 3、环境评估 环境是否符合导尿要求，2 门窗是否完好，为保护患者隐私，关门 窗，关床帘，根据季节调节室温。 4、操作者自身评估 着装是否符合要2 求;对导尿操作的熟练程度和技术水 平。 1、预期目标 4 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求(1)操作一次成功，患者满意。 回答，漏一项扣2分，未作要求者不扣(2)患者理解导尿目的，主动配合， 分 无不良反应发生。 2.用物、操作者准备不符合要求者酌情2、准备 扣分 (1) 操作者自身准备 着装整洁、洗3 3. 患者准备、环境准备可和评估一起手、戴口罩。熟悉导尿的基本知识和注 进行，未准备或不符合要求酌情扣分 意事项。 (2)用物准备 ?治疗盘内备:会阴8 消毒包(内装弯盘2个、血管钳2把、 计划 治疗碗1个、消毒棉球数个、纱布数 20分 块)、无菌导尿包:(内装导尿管1根、 治疗碗1个、剪刀1把、小药杯盛消毒 棉球数个、含有效碘250mg/L的润滑 棉球瓶、有盖标本瓶、血管钳2把、孔 巾、纱布数块、弯盘1个)。一次性手 套1双、无菌手套1双、一次性10ml 注射器1付、生理盐水、络合碘。双腔 气囊导尿管1根、无菌尿袋1个、治疗 卡。浴巾、一次性垫巾、小枕。便盆及 便盆布。根据需要另备屏风。 37 ?检查用物，导尿包的灭菌日期、灭菌 效果、消毒液的有效浓度及有效期，无 菌手套的灭菌日期、灭菌效果等。 (3)环境准备 关门窗、关床帘(或3 屏风遮挡)，调节室温。(可于评估后准 备) (4)患者准备 理解导尿目的，缓解2 紧张心理，主动配合，先自行清洗外阴。 1、用物带至患者床前;再次核对床号、3 1. 解释指导不到位酌情扣2~3分 姓名;向患者作好解释，指导患者配合 2. 体位不正确酌情扣2~3分 操作。 3. 用手位置不正确的酌情扣2~3分 2、操作者站于患者右侧。患者取仰卧3 4. 消毒顺序错1次酌情扣2~3分 位。为患者脱近侧裤至对侧，盖住腿部， 5. 消毒有间隙酌情扣2~3分 近侧用浴巾覆盖，取一次性垫巾垫于臀 6、 铺孔巾方法不正确或位置不当酌情下，两腿放平向外展分开。 扣2~3分 3、消毒外阴:打开外阴消毒包，倒络10 7. 污染或跨越无菌面1次酌情扣5~10合碘于治疗碗内，戴一次性手套。左手 分 拇、食指分开大阴唇，右手持血管钳夹 8. 导尿管插入过深、过浅或插管手法络合碘棉球进行擦拭消毒。其顺序是: 过重或损伤尿道粘膜各酌情扣5~10分 由内向外，自上而下，从尿道口 ? 小 9、误入阴道扣30分 阴唇内侧 ? 小阴唇外侧 ? 大阴唇 10.导尿管、贮尿袋固定不当酌情扣? 阴阜 ? 腹股沟 ? 会阴 ? 肛门 5~10分 (先周围后肛门)，一个棉球限用1次。 11.操作过程中未与患者进行有效沟通消毒完毕，脱手套，清理用物，置于治 酌情扣3~5分 疗车下层。 4、导尿:无菌导尿包放于患者两腿之23 实施 间并依次打开，倒络合碘于小药杯内， 50分 备一次性注射器，气囊导尿管。无菌尿 袋于导尿包内(可由助手协助)。戴无 菌手套，铺孔巾。用注射器注入5ml 空气，查看气囊导尿管是否漏气，无漏 气再将气体抽出。注射器抽好5~8ml 生理盐水。按操作顺序排列用物，润滑 导尿管前端置治疗碗内，将弯盘移至外 阴处。左手拇指、食指分开并固定小阴 唇，右手持血管钳络合碘棉球消毒尿道 口 ? 小阴唇 ? 尿道口，1个棉球限 用1次。左手原位固定不动，右手将盛 消毒棉球的弯盘移至床尾。右手将盛导 尿管的治疗碗置于适当的位置，左手分 开并固定小阴唇，右手持血管钳夹导尿 管对准尿道口，轻轻插入尿道4~6cm， 见尿液流出，再插入3~4cm左右，(注 意:插导尿管时如误入阴道，应更换导 尿管重新插入)根据导尿管的型号，用 38 5~8ml生理盐水注入气囊，轻拉导尿 管，检查固定效果，引尿液至弯盘内， 留取尿标本，接无菌尿袋。 5、撤下孔巾，整理导尿包，脱手套，3 为患者盖被。 6、撤去一次性垫巾，为患者穿裤，撤2 浴巾，整理床单位，安全别针固定尿袋 于床旁。 7、洗手，取下口罩，根据需要打开门2 窗。 8、根据患者情况进行健康教育。 2 9、记录，及时送检尿标本。按规定处2 理各种用物。洗手。 评价 1、患者无痛苦、尿潴留症状解除。 7 1、护患沟通不良的酌情扣3~5分 20分 2、衣被无污染。 6 2、无菌观念不强，操作过程中污染1 3、护士操作熟练、正确，无菌观念强。 7 次扣5~10分 【注意事项】 1(用物必须严格消毒灭菌，按无菌操作进行，如导尿管污染或误入阴道，切不可再插，以防感染。 2. 选择光滑、粗细适宜的导尿管，插管动作应轻巧，切勿损伤尿道粘膜。 3(尊重患者，保护患者隐私，耐心解释，操作环境要遮挡。 3(为女患者导尿时，如误人阴道，应更换导尿管重新插入。 4(如为膀胱高度膨胀、病情又较重者放尿液时，第一次不应超过1000mL，以防因腹压突然下降，大量血液进入腹腔血管，而引起血压下降，产生虚脱;或因膀胱突然减压而引起膀胱粘膜充血，发生血尿。 5. 留置导尿患者，应密切观察有无感染征象，保持导管通畅，勿使之压迫、扭折，并防止引流管逆流。引流管应保持低于膀胱的位置。定期更换导尿管，并定期流标本作常规检查及细菌培养。如有感染，应及时用抗菌药物治疗。必须做好日常护理，如定时倒尿(并记录尿量)，定时更换引流装置，清洁消毒尿道口2次。 6. 留置导尿患者应行床旁隔离，已感染和未感染患者分室隔离，高度耐药菌株感染患者及特殊感染患者应住单间，以防止流行性尿路感染，保持床单、衣裤等清洁、干燥。 39 (十六) 男患者导尿术 【目的】 1(为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。 2(协助临床诊断，如留取不受污染的尿标本做细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查残余尿量，进行尿道或膀胱造影等。 3(为膀胱肿瘤患者进行膀胱腔内化疗。 表1,16 男患者导尿术操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 操作前核对医嘱、患者4 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 床号、姓名、导尿目的。 分 2、患者评估 2 2. 评估用物可于准备用物时检查评 (1)全身情况。目前病情、治疗、用 估。 药情况、意识状态等。 3. 准备时也未检查者扣除该项分 (2)局部情况。膀胱是否充盈。 (3)心理方面。对导尿有无恐惧、焦 评估 虑或羞涩心理等，合作程度和自理能 10分 力。 (4)健康知识。对疾病与导尿的认识。 3、环境评估 环境是否符合导尿要求，2 门窗是否完好，为保护患者隐私，关门 窗，关床帘，根据季节调节室温。 4、操作者自身评估 着装是否符合要2 求;对导尿操作的熟练程度和技术水 平。 1、预期目标 4 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求 (1)操作一次成功，患者满意。 回答，漏一项扣2分，未作要求者不扣 (2)患者理解导尿目的，主动配合， 分 无不良反应发生。 2.用物、操作者准备不符合要求者酌情 2、准备 扣分 (1) 操作者自身准备 着装整洁、洗3 3. 患者准备、环境准备可和评估一起 手、戴口罩。熟悉导尿的基本知识和注 进行，未准备或不符合要求酌情扣分 意事项。 (2)用物准备 ?治疗盘内备:会阴8 计划 消毒包(内装弯盘2个、血管钳2把、 20分 治疗碗1个、消毒棉球数个、纱布数 块)、无菌导尿包:(内装导尿管1根、 治疗碗1个、剪刀1把、小药杯盛消毒 棉球数个、含有效碘250mg/L的润滑 棉球瓶、有盖标本瓶、血管钳2把、孔 巾、纱布数块、弯盘1个)。一次性手 套1双、无菌手套1双、一次性10ml 注射器1付、生理盐水、络合碘。双腔 气囊导尿管1根、无菌尿袋1个、治疗 卡。浴巾、一次性垫巾、小枕。便盆及 40 便盆布。根据需要另备屏风。 ?检查用物，导尿包的灭菌日期、灭菌 效果、消毒液的有效浓度及有效期，无 菌手套的灭菌日期、灭菌效果等。 (3)环境准备 关门窗、关床帘(或3 屏风遮挡)，调节室温。(可于评估后准 备) (4)患者准备 理解导尿目的，缓解2 紧张心理，主动配合，先自行清洗外阴。 1、用物带至患者床前;再次核对床号、5 1. 解释指导不到位酌情扣2~3分 姓名;向患者解释导尿的目的，指导患 2. 体位不正确酌情扣2~3分 者配合操作。 3. 用手位置不正确的酌情扣2~3分 2、操作者站于患者右侧，协助患者取4 4. 消毒顺序错1次酌情扣2~3分 仰卧位。将盖被拿到耻骨联合上，并嘱 5. 消毒有间隙酌情扣2~3分 患者抬高臀部。将患者近侧裤腿脱掉盖 6、 铺孔巾方法不正确或位置不当酌情在对侧腿部上，近侧用浴巾覆盖，垫一 扣2~3分 次性垫巾于臀下。将患者两腿放平外展 7. 污染或跨越无菌面1次酌情扣5~10分开。于两腿之间打开会阴消毒包，倒 分 络合碘于治疗碗内。 8. 未根据解剖特点插管或插管手法不3、消毒外阴:戴一次性手套并做好解10 正确各酌情扣5~10分 释;左手用无菌纱布裹住阴茎并提起阴 9. 操作过程中未与患者进行有效沟通茎，将包皮向后推，露出尿道口，用络 酌情扣3~5分 合碘棉球作外阴擦拭消毒。其顺序是: 尿道口及龟头 ? 阴茎颈 ? 阴茎根 部 ? 阴囊 ? 耻骨联合 ? 腹股沟。 一个棉球限用1次，消毒完毕，脱手套。 实施 清理用物置治疗车下层。 50分 4、导尿:取无菌导尿包放于患者两腿20 之间并依次打开，倒络合碘于小药杯 内，戴无菌手套，铺孔巾，用含有 250mg/L润滑膏润滑导尿管前端，置弯 盘内待用，再次消毒，左手用纱布裹住 阴茎，将包皮向后推露出尿道口。再次 自尿道口向外旋转的方法消毒尿道口 及龟头 ? 阴茎颈 ? 尿道口，每个棉 球限用1次。插导尿管:左手提起阴茎 与腹壁成60?，右手持血管钳夹导尿 管轻轻插入20~22cm，见尿液流出，再 插入2cm。如插入困难，应稍停片刻或 让患者作深呼吸，再缓缓插入，切忌暴 力。将尿液引入无菌治疗碗内，如需要 留取尿液作培养，用培养瓶留取中段尿 液。治疗碗内尿液接满后，用止血钳夹 紧导尿管，将尿液倾倒于便盆内。注意 膀胱高度充盈且又极度虚弱的患者，第 41 一次放尿不应超过1000ml。导尿完毕， 拔除导尿管。撤下孔巾，用纱布擦净外 阴部。脱手套，将导尿包放置治疗车下 层，盖被。 5、撤去一次性垫巾，协助患者穿裤，3 撤去绒毯，整理床单位及用物。 6、洗手，取口罩，询问患者的反应，5 并根据情况进行健康教育。 7、做记录，留置尿标本者，将尿标本3 贴好标签后送检。按规定处理各种用 物。洗手。 评价 1、患者无痛苦、尿潴留症状解除。 7 1、护患沟通不良的酌情扣3~5分 20分 2、衣被无污染。 6 2、无菌观念不强，操作过程中污染1 3、护士操作熟练、正确，无菌观念强。 7 次扣5~10分 【注意事项】 1(用物必须严格消毒灭菌，按无菌操作进行，如导尿管污染或误入阴道，切不可再插，以防感染。 2. 选择光滑、粗细适宜的导尿管，插管动作应轻巧，切勿损伤尿道粘膜。 3(尊重患者，保护患者隐私，耐心解释，操作环境要遮挡。 3(为女患者导尿时，如误人阴道，应更换导尿管重新插入。 4(如为膀胱高度膨胀、病情又较重者放尿液时，第一次不应超过1000mL，以防因腹压突然下降，大量血液进入腹腔血管，而引起血压下降，产生虚脱;或因膀胱突然减压而引起膀胱粘膜充血，发生血尿。 5. 留置导尿患者，应密切观察有无感染征象，保持导管通畅，勿使之压迫、扭折，并防止引流管逆流。引流管应保持低于膀胱的位置。定期更换导尿管，并定期流标本作常规检查及细菌培养。如有感染，应及时用抗菌药物治疗。必须做好日常护理，如定时倒尿(并记录尿量)，定时更换引流装置，清洁消毒尿道口2次。 6. 留置导尿患者应行床旁隔离，已感染和未感染患者分室隔离，高度耐药菌株感染患者及特殊感染患者应住单间，以防止流行性尿路感染，保持床单、衣裤等清洁、干燥。 42 (十七)大量不保留灌肠 【目的】 1(解除便秘，肠胀气。 2(清洁肠道，为手术，检查或分娩做准备。 3(稀释并清除肠道内有害物质，减轻中毒。,(为高热患者降温。 表1—17 大量不保留灌肠操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 操作前核对医嘱、治疗2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣卡，患者床号、姓名、灌肠目的。 分 2、患者评估 4 2. 评估用物可于准备用物时检查评(1)全身情况。目前病情、治疗情况 估。 及饮食、睡眠、排便情况，是否存在意 3. 准备时也未检查者扣除该项分 识障碍及意识章安的程度。 (2)局部情况。腹胀、腹痛的部位， 大便的性状，肛周皮肤情况。 (3)心理方面。目前心理状况，对疾 病的认识、合作程度。 评估 (4)健康知识。饮食结构，睡眠、卫 10分 生习惯对排便的影响。 3、环境评估 环境是否安全，隐蔽，2 门窗是否完好，关门窗。根据季节调节 室温，拉床帘，以保护患者的隐私。 4、用物评估 灌肠溶液种类、温度是1 否适合患者病情，灌肠装置是否完好， 有无漏水等现象。 5、操作者自身评估 着装是否整齐、1 清洁，对患者病情是否熟悉，灌肠过程 中是否有可能污染工作服，如有可能， 则需穿隔离衣或穿塑料围裙。 1、预期目标 3 1. 预期目标根据考核要求扣分 (1)患者能说出灌肠的目的，愿意配 2.用物、操作者准备不符合要求者酌情合。 扣分 (2)患者便秘、腹胀减轻或消失。 (1)未根据患者病情准备灌肠液者酌(3)患者紧张焦虑减轻，感觉舒适。 情扣5~10分 2、准备 (2)灌肠液未加温或温度过高酌情扣(1) 操作者自身准备 着装整齐、洗3 3~5分 手、戴口罩。根据患者情况采取隔离措 (3)环境和患者准备可于评估一起进计划 施。 行。 20分 (2)用物准备 根据患者具体情况，8 准备并评估用物。治疗车内备灌肠包1 个(内盛肛管1根，止血钳1把，纱布 数块，弯盘2个，石蜡油棉球杯1个)， 灌灌肠筒1套(相交接管和玻璃接管全 长120cm)，灌肠溶液(0.1%~0.2%肥 皂水溶液1000ml，温度39~41?)，水 温计、一次性手套1双。一次性垫巾， 43 治疗卡，手纸。根据需要备屏风、输液 架。 (3)环境准备 环境是否安全，隐蔽，4 门窗是否完好，关门窗。根据季节调节 室温，拉床帘，以保护患者的隐私。 (4)患者准备 理解灌肠目的，主动2 配合操作。 1、用物带至患者床旁，关门窗、调节4 1. 解释指导不到位酌情扣2~3分 室温，必要时屏风遮挡，以保护患者隐 2. 体位不正确酌情扣2~3分 私。再次核对患者床号、姓名，并向患 3. 润滑肛管、排气不正确酌情扣2~3者解释。 分 2、助患者取左侧位，双膝屈曲，裤脱4 4. 未夹紧灌肠筒或灌肠液漏，污染衣、至膝部。臀下垫一次性垫巾。 被、地面酌情扣2~3分 3、灌肠筒挂于输液架上，液面距肛门4 5. 插肛管动作重酌情扣2~3分 45~60cm。 6、与患者沟通不良，未根据患者情况4、戴一次性手套，打开灌肠包，润滑7 调节灌肠液流入速度和量酌情扣3~5肛管前端，肛管连接灌肠筒，排气，夹 分 紧肛管，弯盘置于臀边，取手纸。 7. 污物放置不恰当酌情扣2~3分 5、左手用手纸分开臀部，显露肛门，10 8. 健康教育不恰当酌情扣1~5分 右手持血管钳夹住肛管前端轻轻插入 9. 记录不合格扣2分 10~15cm，(插管过程中如插管有阻力， 先流入少量液体后，轻轻拔出少许并转 实施 动肛管，或稍停片刻，嘱患者张口呼吸， 50分 阻力消失后再继续插入)。当肛管插入 适当深度后，左手固定肛管，松开血管 钳，打开开关让溶液缓缓流入，(成人 每次灌入500~1000ml，小儿每次灌入 200~500ml)。 6、观察液面下降情况和患者反应。 5 7、溶液将流完时夹紧橡胶管，用纱布8 包住肛管拔出，放入医用垃圾桶内。用 手纸擦净肛门，弯盘移至护理车下，撤 去一次性垫巾(可于患者排便后再撤)。 脱手套，助患者穿裤，取平卧，并嘱保 留5~10分钟。 8、整理床单位，拉开床帘，必要时开4 窗换气，将输液架移至床尾，用物按规 定处理，洗手，取口罩。 9、根据情况对患者进行健康教育。 4 评价 1、患者肠道清洁，腹胀消失。 5 1、护患沟通不良的酌情扣3~5分 20分 2、患者身体暴露少，未污染衣、被。 5 2、操作过程中污染衣、被扣3~5分 3、护士操作熟练、敏捷，能及时处理 3、操作不熟练，动作不流畅酌情扣3~5灌肠中的异常情况。 5 分 4、患者对护士操作满意。 5 4、不能及时处理灌肠中的异常情况酌 情扣3~5分 44 【灌肠溶液】1(0(1%—0(2%肥皂水。 2(等渗盐水。 3(温开水。 4(降温时用等渗冰盐水。成人每次用量500----1000mL，小儿酌减，溶液温度以39?~ 41?为宜，降温用8?~ 32?，中暑患者用4?生理盐水。 【灌肠结果记录方法】 在体温单的大便栏内表示灌肠效果，l/E表示灌肠后大便l次;O/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。 【灌肠过程中异常情况的处理】 1(如插管时有阻力，应稍停片刻，嘱患者张口呼吸，阻力消失后再继续插入。 2(溶液流入受阻，可稍移动肛管，必要时检查有无粪块阻塞。 3(患者有便意，适当放低灌肠筒位置，并嘱患者做深呼吸，以减轻腹压。 45 (十八)电动吸痰器吸痰法 【目的】清除呼吸道分泌物或误吸的呕吐物，保持呼吸道通畅，预防并发症的发生。 表1,18 电动吸痰器吸痰操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 操作前核对医嘱、治疗2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣卡，患者床号、姓名、吸痰目的。 分 2、患者评估 2 2. 评估用物可于准备用物时检查评(1)全身情况。意识状态、生命体征， 估。 特别是呼吸状况，呼吸困难和发绀情 3. 准备时也未检查者扣除该项分 况。 (2)局部情况。呼吸有无鼾声，双肺 呼吸音情况，有无痰鸣音;评估口腔粘 膜有无异常等。 评估 (3)心理方面。有无紧张、焦虑、恐 10分 惧感，对护理的要求与合作程度。 (4)健康知识。对疾病与吸痰作用的 认知程度。 2 3、环境评估 环境是否清洁、安静， 能否保护患者隐私。 4、用物评估 用物是否齐全，负压装2 置性能是否良好。 5、操作者自身评估 操作者是否熟悉 患者情况，对吸痰的基本知识和操作要2 求是否熟悉。 1、预期目标 2 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求(1)患者呼吸道通畅，无窒息感。 回答，漏1项扣0.5分，未作要求者不(2)患者喉头及双肺痰鸣音消失。 扣分 (3)患者无气促、烦躁、发绀、呼吸 2. 准备不符合要求者酌情扣分 困难等缺氧。 3. 患者准备、环境准备可和评估一起(4)患者自我感觉舒适。 进行 2、准备 (1) 操作者自身准备 着装整洁、洗4 手、戴口罩，熟悉吸痰的基本知识和注 意事项。 计划 (2)用物准备 治疗碗内置已消毒的10 20分 血管钳，无菌持物钳，无菌敷料缸内备 纱布、剪刀，消毒液挂瓶。盛有生理盐 水的有盖敷料缸，一次性12~14号消 毒吸痰管数根(气管插管患者用直径为 导管腔径的1/2~1/3大小的吸痰管)、 一次性手套，电动吸引器，必要时备压 舌板、开口器、舌钳及电源插板。检查 并调节电动吸引器的负压:小儿 〈13.3KPa(100mmHg),成人 〈20.3KPa(150mmHg). 46 (3)环境准备 准备一个安静、安全、2 舒适的环境。 (4)患者准备 明确吸痰的目的和意2 义，主动配合。 1、用物带至患者床旁，查对床号、姓2 1. 违背下列原则酌情扣分: 名，并向患者解释。 (1)以患者为中心，与患者进行有效 2、将治疗盘放于床旁桌上，将盛有消 10 沟通 毒液的挂瓶挂于床头墙上，接通电动吸 (2)查对制度 引器电源，再次调节负压。戴一次性手 (3)节力省时 套。 (4)动作熟练、轻巧、准确 3、协助患者将头偏向一侧。揭开盛生2 (5)无菌和隔离观念 理盐水的敷料缸，连接吸痰管，打开吸 2. 吸引装置装错酌情扣3~5分 引器开关，脚踏运转开关，血管钳夹吸 3. 负压调错酌情扣5~7分 痰管用生理盐水试吸。 4. 接头污染酌情扣2~3分，插管时未 4、吸痰:分别吸净口腔、咽喉部和气25 停止吸引酌情扣3~5分 管内的痰液，每吸一处，更换吸痰管， 5. 1次吸引时间超过15秒酌情扣2~3 吸气管内痰液时，吸痰管插入预定部位 分 实施 后，稍退0.5~1cm，游离吸痰管的尖端， 50分 避免损伤气管粘膜。左右旋转，向上提 拉以吸净痰液。注意观察患者呼吸、面 色。 5、吸痰完毕，分离吸痰管，放入医用4 垃圾桶内集中处理，用生理盐水将玻璃 接头和管道内分泌物吸干净，将玻璃接 头插入盛有消毒液的瓶中浸泡。 6、用纱布擦净患者口鼻分泌物。检查2 患者口腔粘膜有无破损;听诊双肺呼吸 音。脱下手套，拍患者的背部，助患者 咳嗽、排痰。 7、整理床单位和用物，洗手，取口罩。 2 8、针对患者情况进行健康教育。将用3 过的物品按规定处理。 评价 1、患者气道通畅，呼吸改善。 6 1、操作不熟练，急救知识不强酌情扣20分 2、吸痰彻底有效，无粘膜损伤。 7 分 3、护士操作熟练，患者满意。 7 2、护患沟通不良的酌情扣3~5分 3、吸痰过程中未观察病情酌情扣3~5 分 【原理】 接通电源后，马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内的空气，并由排气孔排出,这样不断地循环转动，使瓶内产生负压，将痰液吸出。 【注意事项】 1(严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每日更换1-2次，吸痰导管每次更换，吸口腔分泌物后应更换吸痰管再吸气管内分泌物。 2(储液瓶内应先放人1OOmL消毒液，瓶内吸入液不宜过满，应及时倾倒。储液瓶和连接导管每日进行清洁消毒。 47 (十九) 中心吸引吸痰法 【目的】 清除呼吸道分泌物或误吸的呕吐物，保持呼吸道通畅，预防并发症的发生。 表1,19 中心吸引吸痰操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱 操作前核对医嘱、治疗卡，2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣分 患者床号、姓名、吸痰目的。 2. 评估用物可于准备用物时检查评估。 2、患者评估 2 3. 准备时也未检查者扣除该项分 (1)全身情况。意识状态、生命体征， 特别是呼吸状况，呼吸困难和发绀情况。 (2)局部情况。呼吸有无鼾声，双肺呼 吸音情况，有无痰鸣音;评估口腔粘膜有 无异常等。 评估 (3)心理方面。有无紧张、焦虑、恐惧 10分 感，对护理的要求与合作程度。 (4)健康知识。对疾病与吸痰作用的认 知程度。 3、环境评估 环境是否清洁、安静，能2 否保护患者隐私。 4、用物评估 用物是否齐全，负压装置 性能是否良好。 2 5、操作者自身评估 操作者是否熟悉患 者情况，对吸痰的基本知识和操作要求是 否熟悉。 2 1、预期目标 2 1. 预期目标根据考核要求扣分，要求回(1)患者呼吸道通畅，无窒息感。 答，漏1项扣0.5分，未作要求者不扣(2)患者喉头及双肺痰鸣音消失。 分 (3)患者无气促、烦躁、发绀、呼吸困 2. 准备不符合要求者酌情扣分 难等缺氧。 3. 患者准备、环境准备可和评估一起进(4)患者自我感觉舒适。 行 2、准备 (1) 操作者自身准备 着装整洁、洗手、4 戴口罩，熟悉吸痰的基本知识和注意事 项。 计划 (2)治疗碗内置已消毒的血管钳和纱布，10 20分 无菌持物钳。无菌敷料缸内备纱布、一次 性12~14号消毒吸痰管数根(气管插管患 者用直径为导管腔径的1/2~1/3大小的吸 痰管)、一次性手套，有盖敷料缸盛生理 盐水、消毒液挂瓶、剪刀、负压装置1套 (负压瓶、压力表、胶管)，必要时备压舌 板、开口器、舌钳。 (3)环境准备 准备一个安静、安全、 舒适的环境。 2 (4)患者准备 明确吸痰的目的和意义， 48 主动配合。 2 1、用物带至患者床旁，查对床号、姓名，2 1. 违背下列原则酌情扣分: 并向患者解释。 (1)以患者为中心，与患者进行有效 2、将压力表安装在负压接头上，将负压 10 沟通 瓶挂于患者床旁，将胶管与负压瓶和压力 (2)查对制度 表相连，检查管道、负压装置性能。调节 (3)节力省时 负压:0.02~0.03Mpa(150~250mmHg)， (4)动作熟练、轻巧、准确 将消毒瓶挂于墙壁上，戴一次性手套。 (5)无菌和隔离观念 3、协助患者将头偏向一侧。 2. 吸引装置装错酌情扣3~5分 4、吸痰:将吸痰管送至预定部位后，再2 3. 负压调错酌情扣5~7分 开始吸。打开吸引器开关，血管钳夹持吸25 4. 接头污染酌情扣2~3分，插管时未停 痰管用生理盐水试吸。神志清楚者请患者 止吸引酌情扣3~5分 自行张口，昏迷患者用压舌板助其张口。 5. 1次吸引时间超过15秒酌情扣2~3分 折叠吸痰管在无负压下，将吸痰管插入口 腔，放开导管吸净口腔痰液;更换吸痰管。 如上法吸净咽部分泌物。更换吸痰管，将 吸痰管插入预定部位后，左手手指折叠导 管末端，以免产生负压损伤粘膜，稍退 实施 0.5~1cm，以游离吸痰管的尖端，以免损 50分 伤气管粘膜，从深部左右轻轻旋转，边吸 边向上提拉。。注意观察患者呼吸、面色。 5、吸净痰液，关负压开关。每次吸引时 间不能超过15秒，若1次未吸净，让患 者休息3~5分钟后再吸，吸痰完毕，分离4 吸痰管，放入医用垃圾桶内集中处理，用 生理盐水将玻璃接头和管道内分泌物吸 干净，将玻璃接头插入盛有消毒液的瓶中 浸泡。 6、用纱布擦净患者口鼻分泌物。检查患 者口腔粘膜有无破损，如患者痰液粘稠应 予以超声雾化。听诊双肺呼吸音，观察病3 情，病情好转，停止吸痰，脱下手套，拍 患者的背部，助患者咳嗽排痰。 7、整理床单位和用物，洗手，取口罩。 8、针对患者情况进行健康教育。将用过 的物品按规定处理。 2 2 评价 1、患者气道通畅，呼吸改善。 6 1操作不熟练，急救知识不强酌情扣分 20分 2、吸痰彻底有效，无粘膜损伤。 7 2护患沟通不良的酌情扣3~5分 3、护士操作熟练，患者满意。 7 3吸痰过程中未观察病情酌情扣3~5分 【注意事项】 1(严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每日更换1-2次，吸痰导管每次更换，吸口腔分泌物后应更换吸痰管再吸气管内分泌物。 2. 液瓶内应先放入1OOmL消毒液，瓶内吸入液不宜过满，应及时倾倒。储液瓶和连接导管每天进行清洁消毒。 49 (二十)徒手心肺复苏术 【目的】利用人工的方法使患者迅速建立起有效的循环和呼吸，恢复全身的血氧供应，防止 加重脑缺氧，促进脑功能恢复。 表1,,0 徒手心肺复苏术操作规程 总分:100分 项目 要 求 得分 扣分 说 明 目的 使患者迅速建立有效的呼吸和循环，恢复全身的血氧供应，防止组织器官7 缺血缺氧 判断有无意识:轻拍患者肩部并问:“喂～你怎么了,”如果认识患者则直4 接呼唤患者姓名，看有无反应 评估 判断有无呼吸:将耳朵贴近患者口鼻部，一看:胸部有无起伏;二听:有6 无呼吸音;三感觉:有无气流呼出，评估时间在10秒内完成，即心中默数 1001—1010所需要的时间 判断有无心跳:触摸有无颈动脉搏动(喉结旁开向上两横指) 3 呼救:一旦确定心跳、呼吸停止，立即高声呼救，同时进行抢救 3 A 患者仰卧于坚实平面如木板上，头、颈、躯干无扭曲，解开衣领及裤3 开 带 放 取出口中污物、呕吐物及活动假牙 3 气 施救者位于患者左侧或右侧，一手掌根部贴在患者前额并向下按压，3 道 另一手举 或抬颈，使下颌、耳垂、与地面成一直线，打开气道 用压前额的手的拇、食指捏紧患者鼻孔 4 B 施救者深吸一口气，双唇紧包住患者口部，用力吹气，注意胸廓抬起4 人并维持1秒 工吹毕，松开鼻孔，同时将头转向患者胸部，以吸入新鲜空气并观察患4 实施 呼者被动呼吸和胸廓回复 吸 吹气2次 5 施救者踏脚凳站立或跪式位于患者左侧或右侧，靠近患者肩部水平 4 C (以站于患者右侧为例)将右手的食、中指沿着患者肋弓下缘上移到4 胸胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨切迹，食指紧靠中指 外将左手的掌根紧靠右手的食指置于胸骨上 4 心 将右手置于左手背上，两手平行重叠，手指并拢、分开或互握均可，4 脏 不得接触胸壁 按 5 双臂双肘关节伸直并位于患者胸骨的正上方，利用上身重量垂直下压 压 按压30次 15 进行5次循环后，评估患者复苏是否有效 5 评价 患者:颈动脉搏动出现，自主呼吸恢复，发绀减退，收缩压在8KPa以上，5 未发生并发症。 护士:操作熟练，方法正确，用力均匀，频率和吹气量适宜，熟悉注意事5 项 50 注意事项: 1、按压期间应密切观察病情，随时评价按压效果 2、单人与双人心肺复苏吹,按比例均为2:30 3、吹气频率:成人10—12次,分，婴儿及儿童18—20次,分;每次吹气的潮气量为10ml , kg ,每次吹气时间应持续2秒 4、按压频率:100次,分，深度:4~5 cm，按压,放松=1,1 5、双人救护时间相互替换，应在完成一组按压与通气的间隙中进行，不得使抢救中断时间 超过5秒 6、判断胸外心脏按压的有效指征: 1)按压时能扪及大动脉搏动 2)收缩压大于60 mmHg 3)面色、口唇、甲床皮肤色泽再度转红 4)扩大的瞳孔缩小 5)出现自主呼吸 6)神志逐渐恢复，可有眼球活动 7)睫毛反射、对光反射出现，甚至肌张力增加 8)有尿 9)心电图波形改变 51 (二十一)全自动洗胃机洗胃法 【目的】1. 除去胃内的有毒物质或刺激物，避免其被胃肠道吸收。 2. 减轻胃粘膜水肿。 3(为某些手术或检查做准备。 表1,21 全自动洗胃机洗胃法操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱、患者床号、姓名、洗胃2 1. 未评估不给分，评估不完全酌情扣 药物、洗胃原因。 分 2、患者评估 2 2. 评估用物可于准备用物时检查评 (1)全身情况。目前病情、意识状态、 估。准备时也未检查者扣除该项分 生命体征，询问误服何种药物或毒物。 (2)局部情况。口鼻有无损伤、炎症 或其他情况。 (3)心理方面。有无紧张、焦虑、恐 评估 惧感或其他情况。 10分 (4)健康知识。对洗胃法的认知程度。 3、环境评估 环境是否清洁、舒适、2 安静。 4、用物评估 检查洗胃机是否性能良2 好，洗胃溶液是否符合患者具体情况， 温度是否合适。 5、 操作者自身评估 评估自己对患者2 情况的了解程度，对不同药物或毒物中 毒时，洗胃应选择的溶液和注意事项的 熟悉程度，对洗胃机性能是否熟悉。 1、预期目标 3 1. 操作者、患者、环境准备不符合要 (1)能迅速有效的清除毒物。 求者酌情扣分。 (2)患者理解洗胃目的，并能积极配 2. 用物准备 洗胃液种类和浓度错误 合。 酌情扣10~15分 (3)无不良反应发生。 3. 洗胃机压力调节错误酌情扣5~10分 2、准备 其他用物准备不全酌情扣分 (1) 操作者自身准备 着装整齐、洗 3 手、戴口罩，熟悉洗胃的基本知识。 计划 (2)用物准备 全自动洗胃机，无菌包10 20分 (内盛接胃管、接水管、排水管)，洗 胃液桶、排出液桶、消毒液桶。检查洗 胃机性能并安装。 (3)环境准备 清洁、安静、舒适， 2 必要时用床帘或屏风遮挡患者。 (4)患者准备 理解洗胃的目的和要 2 求，主动配合。 52 1用物带至床旁，查对床号、姓名，与4 1. 违背下列原则酌情扣分: 患者交流解释，取合适的体位 (1)以患者为中心，与患者进行有效 2.铺巾，弯盘置于口角旁，戴一次性手3 沟通 套 (2)查对制度 3.比量胃管插入的长度，标记，润滑将12 (3)节力省时 胃管缓慢送入胃内，10~15cm时嘱患者 (4)动作熟练、轻巧 作吞咽动作，注意患者的反应，插至标 (5)无菌和隔离观念强 记处，抽胃液，并留标本，证实胃管在 2. 洗胃过程中未观察和询问患者反应 胃内，固定 酌情扣3~5分 4.正确连接各管道 5 3. 洗胃过程中出现急性胃扩张或胃出 5.连接好胃管后，接上电源线，打开电10 血者酌情扣10~20分 源开关，按下工作开关，使洗胃机开始 4. 插胃管和拔胃管过程中动作粗鲁酌实施 工作。调节洗胃机面板上各参数，机器 情扣3~5分 50分 进入自动调节过程后，自动完成洗胃工 作 6.在洗胃过程中注意观察患者的反应5 和洗胃机面板的进出胃状态显示和压 力显示。 7.洗胃完毕，按洗胃机工作开关，关闭5 电源开关。清洗与消毒洗胃机，拔出胃 管，分离胃管，分别将接胃管、接水管、 排水管取下，卷好，放入消毒液桶内浸 泡消毒 8.护士脱手套，清理用物，洗手 3 9.健康教育 3 评价 1、 洗胃彻底有效、安全、无并发症 10 1 洗胃不彻底或出现并发症酌情扣20分 2、 衣被清洁无污染 4 5~10分 3、 护士操作熟练，患者满意 6 2 污染衣被酌情扣2~4分 3. 操作不熟练，不节力，动作粗鲁等 酌情扣5~10分 【注意事项】 1、 当中毒物不明时，应抽出胃内容物送检，洗胃液可选温开水或等渗盐水，待毒物性质 明确后，再采用对抗剂洗胃。 2、 在洗胃过程中应随时观察脉搏、呼吸、血压及患者腹部情况，如患者主诉腹痛，且流 出血性灌洗液或出现休克现象，应立即停止操作，通知主管医生，并配合相应抢救工 作，并且详细记录在记录单上。 3、 幽门梗阻患者洗胃时，需记录胃内潴留量以了解梗阻情况。洗胃宜在饭后4~6小时或 空腹进行。 4、 每次灌入量以300~400ml为宜，须反复多次灌洗，如灌入量过多，液体可从鼻腔内涌 出而引起窒息，同时还易产生急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收，突然的胃 扩张又易兴奋迷走神经，引起反射性心跳骤停，对心肺疾患患者更应慎重。 5、 对昏迷患者洗胃应谨慎，应取去枕平卧位，头转向一侧，以免分泌物误入气管。 6、 洗胃机使用前，应检查机器运转是否正常，各管道衔接是否无误。 53 54 二、中医传统技术操作 (一) 针刺疗法 [适应症] 各种急、慢性疾病。 表2―1 针刺疗法操作规程 总分100分 项目 内 容 分值 评分要求 1、核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 3 一项未核对或核对不准确扣 2分，扣完 为止。 评估 2、评估患者 病情及意识状态、体质及 5 一项未评估扣1分，扣完为止。 自理能力、合作程度;扎针部位皮肤有 10分 无疤痕，感染，破溃出血，炎症，有无 恐惧焦虑及对疾病与针刺疗法的认识 程度。 3、评估环境 环境整洁、舒适、安静、2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 安全、光线充足、避风。 1、 预期目标 各种急、慢性疾病症状2 回答不正确全扣，不完整酌情扣1—1.5 解除或缓解。 分。 2、 准备 (1) 护士自身准备 衣、帽、 鞋、口 4 前5项不到位每项扣1分，未洗手或洗计划 罩穿戴整洁，修剪指甲、洗手。 手方法不正确扣2分，扣完为止。 (2)用物准备 治疗盘、毫针盒及毫7 缺一项扣一分，扣完为止。 15分 针、无菌持物钳、无菌棉签、弯盘、皮 肤消毒剂。必要时备浴巾、屏风。 笔， 洗手液。 (3)患者准备 缓解紧张情绪，进食2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 进饮，排空大小便。 1、备齐用物携至床旁。再次核对医嘱、5 一项不合要求扣1分，未与患者解释交 治疗卡、床头卡、床号、姓名，做好解 流全扣，解释不到位酌情扣1-4分。 释工作。 2(协助患者松开衣着，注意保暖，按3 一项不合要求扣2分，扣完为止。 针刺部位，取合理体位。 3(取穴位，拇指按压穴位，并询问患6 一项不合要求扣4分，选穴不正确全 者感觉。 扣，扣完为止。 实施 4(消毒进针部位，选取合适的毫针，8 一项不合要求扣2分，未检查毫针或检 同时检查针柄是否松动，针身和针尖是 查不到位及违反无菌操作原则全扣，扣60分 否弯曲或带钩。 完为止。 5(消毒持针手指皮肤，选择相应的进15 三种进针方法不正确或进针失败每项 针方法，正确进针: (次)扣5分，扣完为止。 (1)单手进针法:右手拇指、食指夹 针柄或针身，中指指端靠近穴位，指腹 抵住针尖和针身下端，当拇指食指用力 时，中指随之屈曲，针尖迅速刺进皮肤。 (2)指切进针法:左手拇指指甲切按 在穴位旁，右手持针，紧靠左手指甲， 55 将针刺入皮肤。 (3)舒张进针法:左手拇指食指将针 刺部位的皮肤向两侧撑开绷紧，右手将 针从左手拇、食指的中间刺入。 6(选择正确的行针与补泻手法，患者 5 每项扣3分，行针方法不正确全扣，扣 局部产生酸、麻、重、胀等感觉，或向 完为止。 远处传导，即"得气"。得气后调节针感， 一般留针10-20分钟。 7(密切观察患者有无晕针、滞针等情 5 未密切观察病情、出现意外未及时发现 况，认真询问患者感觉，消除紧张心理， 或未及时处理全扣。 出现意外，紧急处理。 8(出针:一般用左手拇、食指按住针 5 出针方法不正确全扣，出针后未用无菌 孔周围皮肤，右手持针柄，边捻边退， 干棉签轻压针孔扣2分，扣完为止。 迅速拔针，随即用无菌干棉签轻压针孔 片刻。 9(检查针数，防止遗漏。 3 未检查或检查数量不正确全扣。 10(操作完毕，协助患者穿好衣裤，取 5 一项不合要求扣2分，未记录或记录错 舒适卧位，整理床单位，清理用物，洗误扣5分，扣完为止。 手，记录。 1(患者:体位合适，症状改善。 5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 评价 2(护士:取穴准确，方法正确，操作5 一项不合要求扣1分。 10分 熟练，针刺时得气快，坚持查对制度， 无菌观念强。 提问 注意事项等。 5 酌情扣分。 5分 [注意事项] 1(治疗室经常保持清洁、安静、光线充足，温度适宜，定期进行通风和空气消毒。 2(针刺用的毫针须经高压蒸汽灭菌或煮沸消毒后方可使用。对有硬弯、锈蚀、有钩等 不合要求的针具应剔出不用。 3(针刺前做好解释工作，清除患者紧张恐惧心理。保持皮肤清洁，宜穿宽松衣服，女性应穿两节式便装较为方便，不要穿连衣裙和裤袜。 4(选择合适体位，注意保暖及保护患者隐私。 5. 严格执行操作程序，准确取穴，正确运用进针方法。针刺中严密观察患者的反应， 出现意外应紧急处理。 6(起针时要核对穴位及针数，防止将毫针遗留在患者身上，发生意外。 7(饥饿、疲劳、精神高度紧张时不宜针刺。体弱者不宜过强刺激，尽量采用卧位。 8(对胸胁腰背部的腧穴，不宜直刺、深刺，以免刺伤内脏。 9(孕妇的下腹、腰骶部及合谷、三阴交、昆仑、至阴等通经活络的腧穴，禁止针刺。 10(皮肤感染、溃疡、疤痕或肿瘤的部位及有出血倾向、高度水肿者，以及小儿囟门末闭合时，头顶部腧穴不宜针刺。 56 [针刺意外的处理] 1(晕针 (针刺过程中患者发生晕厥的现象)。 处理:立即出针，使患者平卧，头稍放低，给饮热茶，闭目休息片刻，即可恢复。重症 用指掐或针刺人中、足三里、内关，灸百会、气海等穴位，也可以向鼻内吹少许通关散，必要时配合其他急救措施。 2(弯针 (针身在患者体内发生弯曲)。 处理:轻度弯针，可按一般起针法将针拔出，若弯曲的角度较大，可轻轻的摇动针体，顺着弯曲的方向慢慢退出，若弯曲是由于患者的体位移动所致，则要先矫正体位，再行起针。 3(滞针 (针体在体内一时性的捻转不动，进退不得的现象)。 处理:嘱患者放松肌肉并稍留片刻，轻弹针柄，或按摩穴位四周，或在滞针附近针刺1 -2针，以解除肌肉痉挛，然后起针，若滞针是由于同一方向捻转过度所致，则应向相反方 向捻转，再进行起针。 4(折针 (针在体内发生折断的现象)。 处理:保持镇静，嘱患者保持原有体位，如折断处尚有部分露在皮肤外，可用止血钳取 出。若微露出皮肤表面，可用手按压四周皮肤，使残端露出皮肤外，再用止血钳取出，若用 上述方法取针无效，应采用外科手术取出。 5(血肿 (多因刺伤血管所致)。 处理:轻者可用无菌干棉签按压针孔即可，重者应立即按压并冷敷加压止血，必要时注 射止血药。 6(气胸 (针刺胸背部穴位过深，刺伤肺脏，空气进人胸腔，引起外伤性气胸)。 处理:轻症者一般可自行吸收，可让患者半卧位休息，严密观察病情变化，立即报告医生;对于重症病例立即报告医生并及时组织抢救:速作抽气等处理，必要时给于抗感染治疗。 57 (二)艾条灸 [适应症] 1( 各种寒证。 2(预防疾病，保健强身。 表2,2 艾条灸操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1. 核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 3 一项未核对或核对不准确扣 2分，扣完 止。 评估 2. 评估患者:体质及艾条处皮肤情 5 一项未评估扣1分，扣完为止。 10分 况;既往病史，目前症状，发病部位及 相关因素;心理状态和对治疗疾病的信 心。 3. 评估环境:环境整洁、舒适、安静。 有条件的病房应调节室温22~24?，必2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 要时用屏风遮挡。 1(预期目标 各种寒证，如头痛、胃2 回答漏一项扣1分，回答不完整酌情扣 脘痛、泄泻、风寒痹痛、疮疡久溃不敛， 0.5—1分。 月经不调等的临床症状解除或缓解。预 防疾病、保健强身。 计划 2. 准备 (1)护士自身准备:衣、帽、鞋穿着4 前4项不到位每项扣1分，未洗手或洗 整齐，修剪指甲、洗手。 手方法不正确扣2分，扣完为止。 15分 (2)用物准备:治疗盘、艾条、火柴、7 每缺一项扣1分，扣完为止。 弯盘、卫生纸、小口瓶、笔、擦手液， 必要时备浴巾、屏风。 (3)患者准备:缓解紧张情绪，适量 2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 进食，排空大小便。 1(备齐用物携至床旁，再次核对医嘱、 5 一项不合要求扣1分，未与患者解释交 床头卡、治疗卡、床号、姓名，做好解 流全扣，解释不到位酌情扣1-4分。 释。 2(取合理体位，暴露施灸部位，注意6 一项不合要求扣3分，扣完为止。 防寒和保护患者隐私。 3(取穴，做好标记。 6 选穴不正确全扣，未做标记扣3分。 4. 撕开艾条的外包装，将艾条点燃?15 一种方法实施不正确扣5分。 实施 温和灸:对准施灸部位的腧穴或患处， 距离皮肤约2-3cm进行熏烤，以患者局 60分 部皮肤有温热感而无灼痛为宜、出现红 晕为度。一般每穴或患处施灸10-15 分钟。?雀啄灸:对准施灸部位的皮肤， 像鸟雀啄食一样，一上一下的施灸，给 施灸的部位一个变量的刺激。每处5 分钟左右。?回旋灸:施灸时与施灸部 位皮肤保持一定的距离，并向左右或上 下方向反复旋转或移动施灸。可灸 20-30分钟。 58 5(随时询问患者有无灼痛感，及时调 5 不合要求全扣。烧伤患者皮肤或烧损衣 整距离，防止烧伤。 被此项操作不合格。 6(及时将艾灰弹入弯盘中，防止烧伤6 未及时弹艾灰或方法不正确每次扣3 皮肤及衣物。 分，扣完为止。 7(施灸完毕，立即将艾条插入小口瓶6 一项不合要求扣3分，扣完为止。 熄灭艾火，清洁局部皮肤。 8. 协助患者整理衣着，取舒适卧位，6 一项不合要求扣2分，扣完为止。 整理床单位，酌情开窗通风。 9(清理用物，洗手，做好记录。 5 一项不合要求扣2分，未记录或记录有 误全扣。 1(患者 体位合理，感觉舒适，皮5 一项不合要求扣1分，扣完为止。 评价 肤无烫伤，衣物无烧损，症状改善。 10分 2(护士 方法正确，部位准确;5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 操作熟练。 提问 注意事项等。 5 酌情扣分。 5分 [注意事项] 1(施灸部位先上后下，先灸头顶、胸背、后灸腹部、四肢，灸后用手按穴以聚真气为 补，不按其穴使邪气散去为泻。 2(施灸时注意弹艾灰，防止艾火脱落烧灼皮肤及衣被。熄灭后的艾条应装人小口瓶，防 止复燃致火灾。 3(施灸部位皮肤微红、灼热属正常现象，如灸后出现小水疱无须处理，可自行吸收，如 水疱较大，可用无菌注射器抽出泡内液体，覆盖无菌纱布，保持干燥，防止感染。 4(对热证、实证、重要器官，大血管处、颜面部及孕妇的腰腹部不宜施灸。 [定义] 艾条灸又称艾卷灸，是用桑皮纸将艾绒制成圆柱形的艾卷，将其一端点燃，对准腧穴或患处施灸的一种方法。 艾条灸又分为温和灸、雀啄灸、回旋灸。 59 (三) 艾柱灸 【适应症】1. 各种寒证。 2(预防疾病，保健强身。 表 2,3 艾柱灸操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1. 核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 3 一项未核对或核对不准确扣 2分，扣完 为止。 评估 2. 评估患者:体质及艾灸处皮肤情况; 5 一项未评估扣1分，扣完为止。 10分 既往病史，目前症状，发病部位及相关 因素;心理状态和对治疗疾病的信心。 3. 评估环境:环境整洁、舒适、安静。 2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 关好门窗，调节室温22~24?。 1(预期目标 各种虚寒性病证，如胃2 回答漏一项扣1分，回答不完整酌情扣 脘痛、泄泻、风寒痹痛、疮汤久溃不敛， 0.5—1分。 月经不调等临床症状解除或缓解;预防 疾病，保健强身。 计划 2. 准备 (1)护士自身准备:衣、帽、鞋穿着4 前4项不到位每项扣1分，未洗手或洗 整齐，修剪指甲、洗手。 手方法不正确扣2分，扣完为止。 15分 (2)用物准备:治疗盘、艾柱、火柴、7 每缺一项扣1分，扣完为止。 凡士林、棉签、镊子、弯盘、笔、擦手 液、必要时备浴巾、屏风等。间接灸时， 备姜片(将鲜姜切成直径约2~3cm、厚 约0.2~0.3 cm的薄片，用粗针在中间刺 数孔)或蒜片或食盐或附子饼(将附子 研末以黄酒调和而成，厚约0.6~0.9cm， 中心用粗针刺数孔)。 (3)患者准备:缓解紧张情绪，适量2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 进食，排空大小便。 1(备齐用物，携至床旁。再次核对医 5 一项不合要求扣1分，未与患者解释交 嘱、床头卡、床号、姓名、治疗卡，与 流全扣，解释不到位酌情扣1-4分。 患者交流、解释。 2(取合理体位，暴露施灸部位，注意6 一项不合要求扣2分，扣完为止。 防寒和保护患者隐私。 3(实施 (1) 取穴(神阙穴:肚脐;关元穴:10 一个穴位不正确扣5分，未做标记扣实施 脐下三寸)，并做好标记。 2.5分，扣完为止。 (2)施灸 60分 ?直接灸(常用无疤痕灸):先在施灸部12 一项不合要求扣5分，扣完为止。 位涂以少量凡士林，放置艾柱后点燃， 艾柱燃至2/5左右患者感到灼痛时，即 用镊子取走余下的艾柱，放于弯盘中， 60 更换新柱再灸，一般连续灸5-7壮。 ?间接灸(常用隔姜灸、隔蒜灸、隔盐12 一项不合要求扣5分，扣完为止。 灸、隔附子饼灸):施灸部位涂凡士林， 根据医嘱，放上鲜姜片或蒜片或附子饼 一片，上置艾柱，点燃施灸。当艾柱燃 尽或患者感到灼痛时，则更换新柱再 灸，一般灸3-7壮。达到灸处皮肤红晕， 不起疱为度。 4(随时询问患者有无灼痛感，认真观5 不合要求全扣。烧伤患者皮肤或烧损衣 察，防止艾灰脱落，以免烧伤皮肤或烧 被此项操作不合格。 坏衣物等。 5(施灸完毕，清洁局部皮肤，协助患5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 者整理衣着，取舒适体位，整理床单位， 酌情通风。 6. 清理用物，洗手，做好记录。 5 一项不合要求扣2分，未记录或记录有 误全扣。 1(患者 体位合理，感觉舒适，皮肤5 一项不合要求扣1分，扣完为止。 评价 无烫伤，衣物无烧损，症状改善。 10分 2(护士 方法正确，部位准确，操作5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 熟练。 提问 注意事项等。 5 酌情扣分。 5分 [注意事项] 1(施灸部位先上后下，先灸头顶、胸背、后灸腹部、四肢，灸后用手按穴以聚真气为 补，不按其穴使邪气散去为泻。 2(艾柱燃烧时要注意观察，防止艾灰脱落烧灼皮肤及衣被。 3(施灸部位皮肤微红、灼热属正常现象，如灸后出现小水疱无须处理，可自行吸收，如 水疱较大，可用无菌注射器抽出泡内液体，覆盖无菌纱布，保持干燥，防止感染。 4(对热证、实证、重要器官，大血管处、颜面部及孕妇的腰腹部不宜施灸。 61 (四)温针灸 【适应症】1. 既需要留针而又适宜用艾灸的病症。 2. 预防疾病，保健强身。 表2,4 温针灸操作规程 总分:100分 项目 内 容 分值 评分要求 1. 核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 3 一项未核对或核对不准确扣 2分，扣完 为止。 评估 2. 评估患者:目前病情;意识状态、 5 一项未评估扣1分，扣完为止。 10分 体质及合作程度;扎针部位皮肤有无疤 痕、感染、破溃出血、炎症;有无恐惧 焦虑及对疾病与针刺疗法的认识程度。 3. 评估环境:环境整洁、舒适、安静、2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 安全、光线充足、避光。 1(预期目标 各种病证，如胃脘痛、2 回答漏一项扣1分，不完整酌情扣1— 泄泻、风寒痹痛、疮疡久溃不敛，月经 1.5分。 不调等临床症状解除或缓解;预防疾 病，保健强身。 2. 准备 (1)护士自身准备:衣、帽、鞋、口4 前5项不到位每项扣1分，未洗手或洗计划 罩穿戴整齐，修剪指甲、洗手。 手方法不正确扣2分，扣完为止。 15分 (2)用物准备:治疗盘、艾绒或长约7 每缺一项扣1分，扣完为止。 2cm的艾条、火柴、皮肤消毒剂、无菌 棉签、弯盘、镊子或止血钳、毫针盒及 毫针、无菌持物钳、“E”字形硬纸片， 必要时备浴巾、屏风、笔、擦手液。 (3)患者准备:缓解紧张情绪，进食 2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 进饮，排空大小便。 1(备齐用物携至床旁。再次核对医嘱、 5 一项不合要求扣1分，未与患者解释交 床头卡、床号、姓名、治疗卡，做好解 流全扣，解释不到位酌情扣1-4分。 释工作。 2(取合理体位，暴露针刺部位，注意4 一项不合要求扣2分，扣完为止。 保暖。 3(选好穴位，先用拇指按压穴位，并8 不合要求每项扣4分，选穴不正确全 询问患者感觉。 扣，扣完为止。 实施 4. 消毒进针部位，选取合适毫针，检10 程序不正确扣5分，未检查毫针或检查 查针柄是否松动，针身和针尖是否弯曲 不到位违反无菌操作原则全扣，扣完为60分 或带钩等。 止。 5. 消毒持针手指， 根据进针部位选择7 不合要求或进针失败全扣。 进针方法，正确进针。 6(针刺得气后留针，将艾绒搓团捻裹5 一项不合要求扣3分，扣完为止。 于针柄上 (或用长约2cm的艾条一段 插在针柄上)"E"字形硬纸片套于针体 上，点燃艾条。 62 7(当艾条燃尽后换柱再灸，可连灸2-54 未换柱再灸全扣。 壮。 8(加强巡视，认真询问患者感觉，消5 未及时清除艾灰扣2分，未询问、观察 除紧张心理，及时清除脱落的艾灰，密 病情、出现针刺意外未及时发现或未及 切观察有无出现针刺意外。 时处理全扣。 9(施灸完毕，除去艾灰取下纸片，起6 一项不正确扣2分，未清点毫针数或清 出毫针，用无菌干棉签轻压针孔片刻以 点数量不符，以及出针方法不正确全扣 防出血。核对毫针数，以防遗漏。 10(协助患者穿好衣裤，取舒适卧位， 6 一项不正确扣2分，未记录或记录错误 整理床单位，酌情开窗通风。清理用物， 扣5分，扣完为止。 吸收，记录并签名。 1(患者 情绪稳定，体位合适，安全5 一项不合要求扣1分，扣完为止。烫伤评价 舒适，皮肤无烫伤，衣物无烧损，症状 患者或烧损衣物此项操作不合格。 10分 改善。 2(护士 选穴准确，方法正确，操作5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 熟练，针刺时得气快，坚持查对制度， 无菌观念强。 提问 注意事项等。 5 酌情扣分。 5分 注意事项: 1(治疗室保持清洁、安静、光线充足，温度适宜，定期进行通风和空气消毒。 2(针刺用的毫针，须经高压蒸汽灭菌或煮沸消毒后方可使用。对有硬弯、锈蚀、有钩等不合要求的针具应剔出不用。 3(针刺前做好解释工作，清除患者紧张恐惧心理。保持皮肤清洁，宜穿宽松衣服，女性应穿两节式便装较为方便，不要穿连衣裙和裤袜。 4(选择合适体位，注意保暖及保护患者隐私。 5. 严格执行操作程序，准确取穴，正确运用进针方法。针刺中严密观察患者的反应， 出现意外应紧急处理。 6(起针时要核对穴位及针数，防止将毫针遗留在患者身上，发生意外。 7(饥饿、疲劳、精神高度紧张时不宜针刺。体弱者不宜过强刺激，尽量采用卧位。 8(对胸胁腰背部的腧穴，不宜直刺、深刺，以免刺伤内脏。 9(孕妇的下腹、腰骶部及合谷、三阴交、昆仑、至阴等通经活络的腧穴，禁止针刺。 10(皮肤感染、溃疡、疤痕或肿瘤的部位及有出血倾向、高度水肿者，以及小儿囟门末闭合时，头顶部腧穴不宜针刺。 11(施灸部位先上后下，先灸头顶、胸背、后灸腹部、四肢，灸后用手按穴以聚真气为 补，不按其穴使邪气散去为泻。 12(艾时注意弹艾灰，防止艾火脱落烧灼皮肤及衣被。熄灭后的艾条应装入小瓶，防止复燃致火灾。 13(施灸部位皮肤微红、灼热属正常现象，如灸后出现小水疱无须处理，可自行吸收，如水疱较大，可用无菌注射器抽出泡内液体，覆盖无菌纱布，保持干燥，防止感染。 63 14(对热证、实证、重要器官，大血管处、颜面部及孕妇的腰腹部不宜施灸。 [针刺意外的处理] 1(晕针 (针刺过程中患者发生的一种晕厥现象)。 处理:立即出针，使患者平卧，头稍放低，给饮热茶，闭目休息片刻，即可恢复。重症 用指掐或针刺人中、足三里、内关，灸百会、气海等穴位，也可以向鼻内吹少许通关散，必要时配合其他急救措施。 2(弯针 (针身在患者体内发生弯曲)。 处理:轻度弯针，可按一般起针法将针拔出，若弯曲的角度较大，可轻轻的摇动针体，顺着弯曲的方向慢慢退出，若弯曲是由于患者的体位移动所致，则要先矫正体位，再行起针。 3(滞针 (针体在体内一时性的捻转不动，进退不得的现象)。 处理:嘱患者放松肌肉并稍留片刻，轻弹针柄，或按摩穴位四周，或在滞针附近针刺1 -2针，以解除肌肉痉挛，然后起针，若滞针是由于同一方向捻转过度所致，则应向相反方 向捻转，再进行起针。 4(折针 (针在体内发生折断的现象)。 处理:保持镇静，嘱患者保持原有体位，如折断处尚有部分露在皮肤外，可用止血钳取 出。若微露出皮肤表面，可用手按压四周皮肤，使残端露出皮肤外，再用止血钳取出，若用 上述方法取针无效，应采用外科手术取出。 5(血肿 (多因刺伤血管所致)。 处理:轻者可用无菌干棉签按压针孔即可，重者应立即按压并冷敷加压止血，必要时注 射止血药。 6(气胸 (针刺胸背部穴位过深，刺伤肺脏，空气进人胸腔，引起外伤性气胸)。 处理:轻症者一般可自行吸收，可让患者半卧位休息，严密观察病情变化，立即报告医生;对于重症病例立即报告医生并及时组织抢救:速作抽气等处理，必要时给于抗感染治疗。 64 (五)皮肤针(梅花针)法 [适应症] 神经性皮炎、头痛、斑秃、带状疱疹、牛皮癣、近视眼、小儿麻痹症等。 表2,5 皮肤针(梅花针)法操作规程 总分::100分 项目 考核内容 分值 评分要求 1.核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 3 一项未核对或核对不准确扣2分， 扣完为止。 评估 2.评估患者 体质及局部皮肤情况、5 一项未评估扣1分，扣完为止。 10分 既往病史、目前症状、发病部位及 相关因素;心理状态和对治疗疾病 的信心。 3. 评估环境 洁舒适，光线充足。 2 一项不合要求扣1分。 1.预期目标 2 回答不正确全扣，不完整酌情扣 通过激发经络功能，调整脏腑气血， 1-1.5分。 改善患者症状。 2(准备 (1)操作者自身准备 4 前5项不到位每项扣1分,未洗手或计划 衣、帽、鞋、口罩穿戴整齐，修剪 洗手方法不正确扣2分，扣完为止。 15分 指甲、洗手。 (2)用物准备 治疗盘、无菌梅花针、7 每缺1项扣1分，扣完为止。 皮肤消毒剂、无菌棉签、弯盘、小 剪刀、无菌持物筒、持物钳。 (3)患者准备 说明治疗目的，缓解2 一项不合要求扣1分。 紧张情绪配合治疗。 1、用物带至床旁,再次核对医嘱、治5 一项不合要求扣1分，未与患者解 疗卡、床头卡、床号、姓名，与患 释交流全扣，解释交流不到位酌情 者解释交流。 扣1~4分。 2、协助患者取合适体位，充分暴露4 一项不符合要求扣2分,未注意保暖 扣刺部位。注意保暖及保护患者隐 及保护患者隐私全扣。 私。 3、用75%的酒精常规消毒皮肤，检11 一项不符合要求扣4分，未检查针实施 查针具(针尖有无钩曲或缺损、针 具或检查不到位扣5分，扣完为止。 60分 柄有无松动)，操作者手持针柄后 段，食指直压在针柄中段，针尖对 准叩刺部位，灵活运用腕关节的弹 力，将针尖垂直叩击在皮肤后立刻 弹起，反复进行。 4、叩刺方式 15 一项叩刺方式未做或错误扣5分， ?循经叩刺:沿着与疾病有关的经脉 扣完为止。 循行路线叩刺，每隔1cm左右叩刺 一下，一般可叩刺8~16次。 ?穴位叩刺:选取与疾病相关的穴位 叩刺。 65 ?局部叩刺:在病变局部叩刺。 5、扣刺强度 15 一种叩刺强度掌握不好扣5分。 (1)轻叩剌:用较轻的腕力进行叩 刺，皮肤仅见潮红、充血为度。适 用于头面部疾病、虚证、久病患者 及老年妇女。 (2)中叩剌:介于轻剌和重剌之间， 以局部有明显潮红，但不出血为度。 适用于一般部位及一般疾病。 (3)重叩剌:用较重的腕力进行叩 刺，皮肤有明显潮红、局部皮肤可 见隐隐出血，患者有疼痛感。适用 于压痛点明显、背部、臀部及年轻 体壮患者。 6、观察患者面色、表情、皮肤情况，2 不符合要求全扣。 询问患者有无不适等。一旦发现异 常立即停止治疗，采取处理措施。 7、操作完处置 3 一项不合要求扣2分，扣完为止。 叩刺后皮肤如有出血，用消毒干棉 球擦拭干净，保持清洁，以防感染。 8、协助患者整理衣着及床单位，清5 一项不合要求扣2分，未做记录或 理用物、洗手、做好记录。 记录有误全扣，扣完为止。 评价 1、患者 体位正确，症状改善，皮5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 10分 肤无感染。 2、护士 操作方法正确、熟练，部5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 位准确，扣刺的强度掌握到位。 提问 提问注意事项及意外情况的处理。 5 酌情扣分。 5分 [注意事项] 1(操作前检查针尖是否有毛钩、针面是否平齐，针柄与针具是否有松动。 2(操作时针尖与皮肤必须保持垂直，叩刺部位要准确，用力要均匀，避免慢、压、斜、 拖，以减轻疼痛。 3. 疲劳、空腹、局部皮肤破损或有疤痕及有出血倾向者禁用。 4(使用过的针具，先经消毒浸泡再清洗，检查针具，最后经灭菌处理后备用。 66 (六) 水针 (穴位注射)法 [适应症] 适应范围很广，凡是针灸治疗的适应症大部分可采用本法，如痹症、腰腿痛等。 表2,6 水针(穴位注射)法操作规程 总分:100分 项目 考核内容 分值 评分要求 1.核对医嘱、治疗卡、床号、姓名、3 一项未核对或核对不准确扣2分, 药物。 扣完为止。 2.评估患者 5 ?患者体质及注射处皮肤情况; 一项未评估扣1分,扣完为止。 评估 ?患者既往病史，目前症状，发病 10分 部位及相关因素; ?患者心理状态和对治疗疾病的信 心。 3.评估环境 清洁舒适，光线充足，2 一项不合要求扣1分,扣完为止。 温度适宜，符合无菌操作要求。 1.预期目标 2 回答漏一项扣1分，回答不完整酌 ?患者各种虚寒性病证，如胃脘痛、 情扣1~1.5分。 泄泻、风寒痹痛、疮疡久溃不敛， 月经不调等临床症状解除或缓解。 ?预防疾病，保健强身。 2.准备 (1)操作者自身准备 衣、帽、鞋、4 前5项不到位每项扣1分,未洗手或 口罩穿戴整齐，修剪指甲，洗手。 洗手方法不正确扣2分,扣完为止。 (2)用物准备 治疗盘，无菌持物钳，4 每缺一项扣1分，扣完为止。 皮肤消毒剂，无菌注射器及针头， 无菌棉签，无菌纱布，无菌巾包， 药液，砂轮，弯盘。 (3)患者准备 2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 计划 缓解紧张情绪，进食。取合理体位。 20分 (5)检查用物: 6 检查用物漏一项扣1分，铺无菌盘 ?药物、消毒剂及无菌物品在有效 错误扣3分，未记录铺盘时间扣3 期内，安瓿无裂缝、无沉淀、无浑 分，扣完为止。违反无菌操作原则 浊、无絮状物。无菌纱布罐、无菌 全扣。 持物钳、消毒剂在有效期内，指示 胶带已变色。注射器在有效期内， 包装无破损无漏气。铺无菌盘，记 录铺盘时间。 ?抽吸药液:再次查对药物，消毒2 一项不合要求及违反无菌操作原则 安瓿，砂轮锯安瓿痕，拭去玻璃碎全扣。 屑，用无菌纱布包好折断安瓿，无 菌注射器，抽吸好药液，排尽空气， 置无菌盘内。 实施 1.用物带至床旁，查对治疗卡、床头5 一项不合要求扣1分，未与患者解 67 55分 卡、床号、姓名，与患者解释交流。 释交流全扣。解释交流不到位酌情 扣1~4分。 2.协助患者松解衣着，按注射部位取6 一项不合要求扣2分。 合适体位，注意保暖。 3.根据医嘱确定注射穴位，常规消毒8 一项不合要求扣4分，选穴不正确 局部皮肤。 全，扣完为止。 4.术者手持注射器排除空气，另一手20 程序不正确扣10分,违反无菌操作 绷紧患者皮肤，针尖对准穴位迅速 原则扣10分，未得气扣10分，其 刺入皮下，用针刺手法将针身刺至 余一项不符合要求扣2分，扣完为 一定深度，并上下提插，得气后若 止。 回抽无血，即将药液缓慢注入。如 所用药量较多，可推入部分药液后， 将针头稍微提起再注入余药。 5.在注射过程中，密切观察患者病5 未及时观察患者病情或患者出现意 情，有无晕针、弯针、折针、药物 外未紧急处理全扣。 过敏反应等情况，出现意外紧急处 理。 6.注射完毕快速拔针，用无菌干棉签5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 按压针孔，再次核对。 7.协助患者整理衣着，置舒适体位，6 一项不合要求扣2分，未记录或记 整理床单位，清理用物，做好记录。 录错误扣5分，扣完为止。 1(患者 体位合适，症状改善，无5 一项不合要求扣2分,扣完为止。 不良反应。 评价 2(护士 取穴正确， 药物剂量准5 一项不合要求扣1分。 10分 确，操作熟练，坚持查对制度，无 菌观念强。 提问 提问注意事项及意外情况的处理。 5 酌情扣分。 5分 [注意事项] 1(注意药物的配伍禁忌、副作用和变态反应，副作用大的药物慎用，凡引起变态反应药物，必须先做过敏试验。 2(每穴注入药量一般为1,2mL，头面等表浅处为0(3,0(5mL，四肢及肌肉丰厚处可达5,2OmL。 3(注意不要将药液注入关节腔、脊髓腔、血管内。 4(进针后如患者有触电感，必须退针改换角度后再推药，以免损伤神经。 5(操作前应检查注射器有无漏气，针头是否有钩等情况。凡使用过的针具等物，应先 浸泡后，再送供应室灭菌处理。 6(患者疲乏、饥饿或精神高度紧张时慎用，局部皮肤有感染，疤痕或有出血倾向及高度水肿者禁用。 68 (七)拔罐疗法 [适应症] 腰背痛、颈肩痛、风湿痛、落枕、感冒、发热、胃痛、中风偏瘫、消化不良、失 眠和更年期综合症等。 表2-7 拔罐疗法操作规程 总分:,00分 项目 考核内容 分值 评分要求 1.核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 3 一项未核对或核对不准确扣2分，扣完 为止。 2.评估患者 患者体质及拔罐局部皮肤情况,5 一项未评估扣1分，扣完为止。 既往病史、目前症状、发病部位及相关因素; 评估 患者心理状态及对治疗疾病的信心。 10分 3.评估环境 清洁舒适，室温适宜，必要时备2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 屏风。 1.预期目标 2 回答不完善酌情扣1-1.5分，回答不正 风寒湿痹所致的腰酸背痛症状缓解或消失。 确全扣。 2. 操作者自身准备 1 4 前4项准备不到位扣1分,未洗手或洗手 3.用物准备 方法不正确扣2分，扣完为止。 计划 治疗盘、罐具、血管钳、95%酒精棉球(湿度7 每缺1项扣1分，扣完为止。 15分 适中)、火柴、弯盘、小口瓶(内盛少许水) 、 酒精灯、凡士林、卫生纸、压舌板、必要时备 浴巾。 4.患者准备 简要说明治疗目的，缓解紧张情绪配合治疗。 2 一项不合要求扣1分。 1、备齐用物携至床旁，查对治疗卡、床号、5 一项不合要求扣1分，未向患者解释交 姓名，与患者解释交流。 流全扣，解释交流不到位酌情扣1~4分。 2、协助病人取舒适体位，充分暴露拔罐部位。 3 一项不合要求扣2分，扣完为止。 3、选择合适火罐，检查罐口边缘是否光滑无3 一项不合要求扣2分，扣完为止。 损。 4、手持血管钳夹酒精棉球点燃，另一只手持10 点火方法不正确或点火一次不成功扣3 罐，快速将点燃的火伸入罐内中段绕1~2周后 分，拔罐失败全扣。其他一项不合要求实施 迅速将火退出，立即将罐叩在所取部位，使之 扣5分，扣完为止。 60分 吸附在皮肤上。将酒精棉球置小口瓶中灭火。 5、拔罐方法 (1)留罐:火罐吸附在皮肤上不动，留置6 皮肤吸附力不强每罐扣2分，无吸附力 10—15分钟，使局部呈红紫现象。 全扣。 (2)闪罐:火罐吸附在皮肤上后，立即将罐8 手法不正确全扣，吸拔力度不够一次扣 起下，反复多次吸拔，至局部呈现红紫现象。 2分，扣完为止。 (3)走罐:先在应拔局部皮肤上均匀涂上一10 一项不合要求扣2分，扣完为止;推动 层凡士林，将罐吸附在皮肤上后，操作者一只 时罐体脱落全扣。 手扶住罐体用力向上下左右来回推动，另一只 手压紧皮肤，推动时罐体前半边略提起后半边 着力，至局部呈现红紫现象。 不合要求全扣。 6、观察:拔罐过程中要随时观察火罐吸附情2 69 况和皮肤颜色，询问患者感觉。 7、起罐:一手扶住罐体，另一手以拇指或食4 一项不合要求扣2分，起罐时动作要领 指将罐口边缘的皮肤轻轻按下，使空气经缝隙 掌握不到位，强行拉扯或者硬拉、转动 进入罐内，将罐取下。 全扣。 8、起罐后用温热毛巾或软纸轻轻擦净患者皮4 一项不合要求扣2分，扣完为止。 肤上的油渍，协助整理衣着，置舒适体位，整 理床单位。 9、清理用物、洗手、做好记录。 5 一项不合要求扣2分，未做记录或记录 有误全扣。 1、患者 体位安排合理，安全、舒适，局部5 一项不合要求扣1分。 皮肤吸附力强，无烫伤，衣着无烧损，症状改 评价 善。 10分 2、护士 选罐合适，方法正确，操作熟练。 5 一项不合要求扣1分，扣完为止。 提问 提问注意事项及意外情况的处理。 5 酌情扣分。 5分 【注意事项】 l(拔罐时应采取合适体位，选择肌肉较丰满的部位，骨酪凹凸不平和毛发较多处不宜拔罐。 2(操作前仔细检查罐口周围是否光滑、有无裂痕。如有破损，禁止使用。 3(拔罐时动作要稳、准、快，起罐不可强拉。患者感觉异常，立即停止拔罐。 4(骨突部位、血管丰富部位、心尖搏动处及乳房等部位，不宜拔罐。 5(拔罐过程中，切勿变换体位，以免火罐脱落。 6. 注意保暖，防止受凉。 【定义】 拔罐法是一种以罐具，借助燃火、抽气等方法，排除罐中空气，利用负压使之吸附于腧穴或病 变部位，造成局部皮肤充血、淤血现象的一种治疗方法。 70 (八)刮痧疗法 [适应症] 感冒、发热、中暑、肠胃病、落枕、肩周炎、腰肌劳损、肌肉痉挛、坐骨神经痛、月经不调、小儿消化不良、头痛、头晕、小腿痉挛，汗出不畅，风湿痹痛等症。 表,,8 刮痧疗法操作规程 总分:100分 项目 内容 分值 评分要求 1.核对医嘱、治疗卡、床号、姓名 3 一项未核对或核对不准确扣2分，扣 完为止。 2.评估患者 患者体质及局部皮肤情5 一项未评估扣1分,扣完为止。 评估 况、既往病史、目前症状、发病部 10分 位及相关因素，患者心理状态和对 治疗疾病的信心。 3. 评估环境 清洁、舒适、安静，光线充足，根2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 据季节关好门窗，调节室温。 1. 预期目标 所患“痧症”如发热2 回答不完善扣1分，不正确扣2分。 头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻、中暑 等症状得到缓解或消除。 2(操作者自身准备:衣、帽、鞋穿 前4项准备不到位扣1分,未洗手或洗 戴整齐，修剪指甲，洗手。 4 手方法不正确扣2分，扣完为止。 计划 3.用物准备 用物准备每缺一项扣1分，扣完为止。 15分 治疗盘、卫生纸、弯盘、刮具(瓷7 勺、牛角刮板等)、治疗碗内盛少量 清水(根据情况可准备液状石蜡等 刮痧介质)，必要时备浴巾、屏风等。 4.患者准备 简要说明治疗目的，缓2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 解紧张情绪配合治疗，进食。 1.备齐用物携至床旁，再次核对床5 一项不合要求扣1分，未向患者解释 号、姓名。与患者解释交流。 交流全扣。 2.协助患者取合适体位，暴露刮痧部4 一项不合要求扣2分，扣完为止。 位，天冷注意保暖。 3.检查刮具 边缘是否光滑，有无缺2 未检查刮具或刮具边缘不光滑全扣。 损，以免划破皮肤。 4.右手持刮痧工具，蘸上水或润滑12 一项不合要求扣2分，扣完为止。 实施 剂，在患者体表的特定部位从上至 60分 下、按单一方向重复进行刮拭，不 宜来回刮。用力要均匀、适中，禁 用暴力。刮具与皮肤之间角度以 45?为宜。一般采用腕力，臂力， 忌用蛮力。 5.刮具干涩时，需及时沾湿再刮，以4 一项不合要求扣2分，扣完为止。 皮下呈现轻微紫红或紫黑色痧点、 斑块即可。 4 6. 一般每部位刮10~20次，直至皮一项不合要求扣2分，扣完为止。 肤出现深红色斑条(血痕)为止。 根据部位不同，“血痕”可刮成直条 71 或弧形，可刮2,4条或8,10条“血 痕”，每条长6,10cm。如需再刮应 间隔5~7天，以皮肤上痧退为标准。 7.刮痧方法 18 一项未做扣5分，手法错误扣4分。 (1)面刮:在身体平坦部位，用刮 板一侧边缘接触皮肤，刮板与皮肤 间的角度约45度进行刮拭。 (2)角刮:用刮板的棱角和边角， 着力于施术的部位上，进行较小面 积或沟、窝、凹陷地方的刮拭，如 鼻沟、耳屏、神阙、听宫、听会、 肘窝、关节等处。 8.观察 2 不合要求全扣。 刮痧过程中，随时询问患者有无不 适，观察局部皮肤颜色变化，及时 调节手法力度。 9.刮拭完毕清洁局部皮肤，协助穿4 一项不合要求扣2分。 衣，整理床单位。嘱患者饮一杯温 开水(最好为淡糖盐水)，休息20, 30分钟。 10、清理用物、洗手、做好记录。 5 一项不合要求扣2分,未记录或记录有 误全扣。 1.患者体位正确，皮肤无破损，衣物5 不合要求每项扣2分，扣完为止。衣评价 无污染，症状改善。 物污染全扣，划破皮肤该项操作不得10分 分。 2.操作手法正确，熟练，刮力均匀适5 一项不合要求扣1分,扣完为止。 中，刮痕符合要求。 提问 提问注意事项。 5 酌情扣分。 5分 [注意事项] 1(刮痧场地应空气清新、流通。忌对流风，尤其是在冬季应避寒冷与风口。夏季刮痧时，应回避风扇直接吹刮拭部位。不可在有过堂风的地方刮痧。以防复感风寒而加重病情。 2(操作前仔细检查刮具，其边缘必须光滑无缺，防止划破皮肤。 3(刮痧时要取单一方向，不宜来回刮，用力均匀、适中，勿损伤皮肤。 4(刮痧过程中要严密观察病情变化，发现异常应立即停止刮痧，并报告医生，配合处理。 5(刮痧后，嘱患者卧床休息，保持情绪安定，饮食宜清淡，忌食生冷油腻之品。 6(体弱病重，出血性疾病患者，有皮肤病变处禁用刮痧疗法。 7(使用过后的刮具，应消毒后备用。 [定义] 刮痧疗法是指应用边缘较光滑硬物器具或手指，沾上食油、凡士林、白酒或清水，在人体表面特定部位，反复进行刮拭造成皮肤表面淤血点、淤血斑或点状出血。通过刺激皮肤表面及经络，改善人体气血流通状态，从而达到扶正祛邪、调节阴阳、活血化瘀、清热消肿、软坚散结等功效。 72 (九)中药保留灌肠 [适应症] 慢性结肠炎、慢性肾功能衰竭、带下病、慢性盆腔炎、慢性痢疾、便秘、腹部 手术后及肠道检查准备等。 表2,9 中药保留灌肠操作规程 总分:100分 项目 考核内容 分值 评分要求 1.核对医嘱 3 一项未核对或核对不准确扣2分， 核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 扣完为止。 2.评估患者 5 一项未评估扣1分,扣完为止。 ?患者病情，发病部位，灌肠目的， 评估 大便的性状及肛周皮肤情况。 10分 ?患者心理状态，对疾病的认识， 合作程度。 2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 3.评估环境 整洁、舒适、安静。有 条件的病房应调节室温22-24?，关 闭门窗，必要时用备输液架和屏风。 1.预期目标 2 预期目标回答漏1项扣1分，回答 患者肠道疾病、氮质血症、慢性盆 不完整酌情扣1~1.5分。 腔炎、慢性前列腺炎等症状得到有 效控制，未发生不良反应。 2.准备 (1)操作者自身准备 衣、帽、口罩、4 前5项准备不到位每项扣1分,未洗 鞋穿戴整齐，修剪指甲，洗手。 手或洗手方法不正确扣2分，扣完计划 为止。 15分 (2)用物准备 7 用物准备每缺1项扣1分。所备中 根据患者的具体情况，准备熬好的 药量不准确扣4分，所备中药错误 中药; 50ml注射器，少量温水，小 者该项操作不合格。 号肛管，弯盘，止血钳，润滑剂， 棉签，卫生纸，治疗巾，10cm高的 小枕，温度计，手套，便盆及便盆 布、屏风。 (3)患者准备 2 一项不合要求扣1分。 解紧张情绪，排空大、小便。 1.用物带至床旁,查对床号、姓名，5 一项不合要求扣1分，未与患者解 与患者解释交流。 释交流全扣，解释不到位酌情扣 1~4分。 2.根据病情选择适宜体位(左侧或右6 一项不合要求扣3分。体位摆放不实施 侧卧位)，双膝曲屈，裤脱至膝部， 正确扣2分，未注意防寒及保护患60分 臀移至床沿，上腿弯曲，下腿伸直 者隐私全扣。 微弯。垫橡胶单与治疗巾于臀下， 垫小枕于橡胶单下以抬高臀部 10cm。注意防寒及保护患者隐私。 3.戴手套，检测药液温度，注射器抽7 一项不合要求扣2分，扣完为止。 73 取药液，连接肛管，润滑肛管前端， 排气，夹紧肛管并放入清洁弯盘内， 弯盘置于臀下。 4.左手用卫生纸分开臀部，显露肛10 一项不合要求扣2分。注入药物太 门，右手持血管钳夹住肛管前端轻 快扣5分，扣完为止。 轻插入15cm，松开血管钳，缓慢注 入药液，液面距肛门不超过30cm。 注入时间宜在15,20分钟内。 5.药液灌毕，夹紧肛管，分离注射器，8 一项不合要求扣2分。 抽5,10ml温开水从肛管缓缓注入。 6.分离注射器，抬高肛管，反折或捏8 一项不合要求扣2分。 紧肛管，用卫生纸包住肛管拔出置 弯盘内。 7.用卫生纸轻揉肛门处，嘱患者屈膝8 一项不合要求扣2分。未指导正确 仰卧，抬高臀部，待10,15分钟后 体位或静卧时间扣5分，扣完为止。 取出小枕、一次性中单，嘱患者静 卧1小时以上。 8.整理床单位，撤去屏风，开窗。观8 一项不合要求扣1分，未记录或记 察患者反应，清理用物，做好记录。 录有误扣5分，扣完为止。 1(患者 卧位正确，药温适宜，剂5 一项不合要求扣1分。 评价 量准确，感觉舒适，暴露少，无污 10分 染。 2(护士 操作熟练，方法正确，肛5 一项不合要求扣2分,扣完为止。 管插入深度符合要求。 提问 提问注意事项。 5 酌情扣分。 5分 [注意事项] 1(操作前先了解患者病变部位，以便掌握灌肠的卧位和肛管插人深度。如慢性痢疾，病变 多在直肠和乙状结肠，应取右侧卧位，插人深度以15,2Ocm为宜;溃疡性结肠炎病变 多在乙状结肠或降结肠，插人深度以18-25cm为宜;阿米巴痢疾病变多在回盲部，应 取左侧卧位。 2(为减轻肛门刺激，宜选用小号肛管，压力宜低，药量宜小;为促进药物吸收，插管不宜太浅。 操作前嘱排空大便，每次灌肠的药液不应超过200ml 。 3(肠道疾患者应在晚间睡前灌入，并减少活动。 4(灌肠筒、注洗器、肛管应做消毒灭菌处理。 5(清热解毒药温度宜偏低，以10?-20?为宜;清热利湿药则稍低于体温，以20C?,30?为 宜;补气温阳，温中散寒之药温以38?,40?为宜。老年人药温宜稍偏高。冬季药温宜偏高， 夏季可偏低。 6(肛门、直肠、结肠等手术后的患者或大便失禁者，不宜做保留灌肠。 74 (十)耳穴压豆法 [适应症] 1. 各种疼痛性疾病，各种慢性、炎症性、功能紊乱性、过敏与变态反应性以及内 分泌代谢性病症。 2. 预防感冒、晕车、晕船、以及预防和处理输血、输液反应。 3. 戒烟、戒毒、减肥、麻醉、催产、催乳等。 表2,10 耳穴压豆法操作规程 总分:100分 项目 考核内容 分值 评分要求 1.核对医嘱 3 一项未核对或核对不准确扣2分， 核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 扣完为止。 2.评估患者 ?患者耳部的皮肤情况。 5 一项未评估扣1分，扣完为止。 评估 ?患者既往病史，目前症状，发病部位及相关因 10分 素。?患者对疼痛的耐受程度。 ?患者心理状态和对治疗疾病的信心。 3.评估环境 是否清洁、舒适、宽敞、安静，光线充足。 2 一项不符合要求扣1分。 1.预期目标 2 回答漏一项扣1分，不正确全扣。 ?各种急、慢性疾病的临床症状得到解除或缓解。 ?预防疾病，保健强身。 2.准备 计划 (1)操作者自身准备 衣、帽、口罩、鞋穿戴整齐，3 前5项不到位每项扣1分，未洗15分 修剪指甲，洗手。 手或洗手方法不正确扣2分 。 (2)用物准备 治疗盘、敷料缸(内装药籽或菜籽8 用物准备每缺一项扣1分，扣完 等)，75%酒精、棉签、镊子、探棒、胶布、弯盘、 为止。 小剪刀等。 (3)患者准备 缓解紧张情绪，取合理体位。 2 一项不合要求扣1分。 1.备齐用物,携至床旁, 查对床号、姓名，核对医嘱5 一项不合要求扣1分，未向患者 及治疗卡，做好解释。 解释交流全扣，解释不到位酌情 扣1~4分。 2.遵照医嘱,选择及探查耳穴部位，并作标记。 10 取穴不正确全扣，未作标记扣5 分，扣完为止。 3.取合理舒适体位，耳穴部位用75%酒精消毒及5 一项不合要求扣2.5分 脱脂。 实施 4.左手手指托持耳廓，右手用镊子夹取备好的小方25 一项不合要求扣5分 60分 块胶布，中心粘上准备好的药籽，对准穴位紧紧 贴压其上，并轻轻揉按1,2分钟。 5(耳穴压豆过程中应询问患者有无轻微热、麻、5 未按要求询问及了解患者情况 胀、痛的感觉。 全扣。 6.操作完毕,安排舒适体位,整理床单位 5 一项不合要求扣2.5分。 7.清理用物，洗手，做好记录并签名。 5 一项不合要求扣2分，未记录或 记录有误全扣。 1(患者 体位合适，感觉舒适，症状改善。 5 一项不合要求扣2分。 评价 2(护士 取穴准确，方法正确，操作熟练，坚持5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 10分 查对制度。 提问 提问注意事项。 5 酌情扣分。 5分 75 注意事项: 1. 取穴宜根据主要病症取其反应明显的穴位，要少而精，每次以贴压5~7穴为宜，每日按压3~5次，隔3天更换一次，如有污染及时更换，两组穴位交替贴压，两耳交替或同时贴用。 2. 洗澡洗头时保护好耳部，以延长耳穴贴压的时间。 3. 耳部炎症、冻伤的部位及有习惯性流产史的孕妇禁用。 定义 耳穴压豆是采用药籽或菜籽等物品贴压及刺激耳廓上的穴位或反应点，通过经络传导，达到通经活络、调节气血、防治疾病的一种治疗方法。 76 (十一) 湿敷法 表2-11 湿敷法操作规程 总分 100 项目 内容 分值 评分要求 1.核对医嘱:核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 3 一项未核对或核对不准确扣2 分，扣完为止。 2.评估患者 5 一项未评估扣1分，扣完为止。 ?病人的年龄、病情、意识、治疗情况。 评估 ?既往史及药物过敏史。 10分 ?患者体质及湿敷部位的皮肤情况。 ?心理状态。 3.环境准备 整洁、安静，光线充足，适宜操作。必要时屏2 一项不合要求扣1分，扣完为风遮挡。 止。 1.预期目标 2 预期目标回答漏1项扣1分。 局部肿胀、疼痛、瘙痒等症状消失或减轻。 2.准备 前5项不到位每项扣1分，未洗(1)操作者自身准备 4 手或洗手方法不正确扣2分，扣?衣;?帽;?鞋;?口罩;?剪指甲;?洗手。 完为止。。 计划 15分 (2)用物准备 用物准备每缺1项扣1分，扣完治疗盘、遵医嘱配制的药液、治疗碗、敷布数块(无菌7 为止。 纱布制成)、无菌持物钳及筒、镊子2把、棉签、干毛巾、 凡士林、弯盘、中单，必要时备屏风。 (3)患者准备 理解目的，愿意合作，取舒适体位。 一项不合要求扣1分 2 1.备齐用物，携至床旁，核对床号、姓名、药物，做好解释。 5 一项不合要求扣1分。 2.取合理体位，暴露患处，治疗部位下垫中单，置弯盘于中10 一项不合要求扣2分，扣完为单上。涂凡士林于受敷部位，上面盖一层纱布。注意保暖。 止。 3.将调制好的药液(温度适宜)倒入治疗碗内，敷布浸入药20 一项不合要求5分，扣完为止。 液中，用无菌镊子夹起拧至半干(以不滴水为度)，抖开， 实施 折叠后敷于患处。 60分 4.每隔5,10分钟用无菌镊子夹取纱布浸药后淋药液于敷布10 一项不合要求扣5分。 上，保持湿润及温度，以发挥药效，每次湿敷30--60分钟。 5.湿敷过程中，注意观察皮肤颜色及全身情况。 5 未观察全扣，观察不全面酌情扣6.湿敷完毕，取下敷布，擦干局部药液，撤除弯盘及中单，5 2,3分。 协助患者衣着，安排舒适体位，整理床单位。 一项不合要求扣1分。 7.清理用物，洗手，做好记录。 5 一项不合要求扣2分。 评价 1患者 配合良好，安全舒适，无并发症，症状改善。 5 一项不合要求扣1分。 10分 2护士 动作轻稳，用药准确，方法正确，操作熟练。 5 一项不合要求扣2分。 提问 提问注意事项及主要适应症。 5 酌情扣分。 5分 注意事项: 1.操作前向病员解释其目的、方法，以取得病人合作。 2.注意药液温度要适宜，防止烫伤。 3.包扎部位湿敷时，应揭去敷料，湿敷完毕，更换消毒敷料，重新包扎。 4.如有伤口部位进行湿敷法时，应按无菌技术操作进行，操作后按换药法处理伤口。 5.治疗过程中注意保持敷料湿润并观察局部皮肤反应，如出现苍白、红斑、水疱、痒痛或破溃等症状时，立即停止治疗，报告医师，配合处理。 77 定义 湿敷法是利用多种药物煎汤后将药液在局部湿敷的方法。具有通调腠理、舒畅血脉、消散肿疡的作用。 78 (十二)中药熏洗法 表2-12 中药熏洗法操作规程 总分100分 项目 考核内容 评分要求 分值 1、核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 3 一项未核对或核对不准确扣2分，扣完为 止。 2、评估患者 5 一项未评估扣1分，扣完为止。 评估 ?体质及熏洗处皮肤情况。 10分 ?既往病史，目前症状，发病部位及相关因素。 ?心理状态和对治疗疾病的信心。 3、评估环境 是否整洁、舒适、安静。关好门窗，2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 调节室温22?—24?。 1、预期目标 局部疼痛得到有效缓解。 2 回答不正确全扣，不完整酌情扣1—1.5分。 2、准备 (1) 护士自身准备 前4项不到位每项扣1分，未洗手或洗手 ?衣;?帽;?鞋;?剪指甲;?洗手。 4 方法不正确扣2分，扣完为止。 计划 (2)用物准备:治疗盘、中药(温度50,70?)、熏 每缺一项扣1分，扣完为止。 15分 洗盆(根据熏洗部位的不同,可备坐浴椅、有孔盖7 浴盆及治疗碗等)、温度计、浴巾或布单、干毛巾、 镊子、清洁纱布。必要时备屏风。 (3)患者准备 2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 缓解紧张情绪，排空大、小便。 1、备齐用物，携至床旁。再次核对床号、姓名、5 一项不合要求扣1分，未与患者解释交流治疗卡，与患者交流、解释。 全扣，解释不到位酌情扣1-4分。 2、取合适体位，暴露熏洗部位，注意防寒和保护10 体位不合适扣5分，未注意防寒和保护患患者隐私。 者隐私酌情扣3-5。扣完为止。 3、将药液倒入熏洗盆内，测药液温度，根据部位20 未测药液温度扣2分，温度不合要求扣1-3不同进行熏腾。 分，熏洗部位放置不正确扣5-10分、未围 眼部熏洗时:将煎好的药液趁热倒入治疗碗,眼 盖好熏洗部位3-5分，扣完为止。 部对准碗口进行熏腾，每次15,30分钟; 四肢熏洗时:将药物趁热倒入盆内,患肢架于盆 上,用浴巾或布单围盖后熏腾; 坐浴时:将药液趁热倒入盆内,上置带孔木盖, 实施 协助患者脱去内裤,坐在木盖熏腾。 60分 薰腾一般每日一次，每次20,30分钟，视病 情也可以1日2次。 4、待药液冷却至40 ?以下，或者患者自觉温度10 一项不合要求扣5分，扣完为止。 适宜时，用镊子夹取清洁纱布蘸中药液为患者反 复擦洗患处，或将患肢浸泡于药液中，或坐入盆 中进行泡洗。 5、熏洗时，观察患者病情变化，随时询问患者有5 未及时询问患者和观察患者病情变化全无灼痛感，防止烫伤。 扣。烫伤患者皮肤此操作不合格。 6、熏洗完毕，清洁局部皮肤、擦干，协助患者整5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 理衣着，安置舒适体位，酌情开窗通风。 7、清理用物，洗手，做好记录。 5 一项不合要求扣2分，未记录或记录错误 全扣。 1、患者 体位合理，感觉舒适，皮肤无烫伤，衣5 一项不合要求扣1分，扣完为止。 评价 物无药物污染，症状改善。 10分 2、护士 方法正确，部位准确，操作熟练。 5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 提问 注意事项等。 5 酌情扣分。 5分 79 注意事项: 1、冬季注意保暖，暴露部位应尽量加盖衣被. 2、熏洗药温不宜过热，一般为50?-70?，以防烫伤。 3、在伤口部位进行熏洗时，按无菌技术操作进行。 4、包扎部位熏洗时，应揭去敷料，熏洗完毕后更换消毒敷料。 5、所用物品需清洁消毒，每人一份，避免交叉感染。 6、熏洗一般每日一次，每次20~30分钟，视病情也可一日2次。 7、颜面部熏腾者，操作后半小时才能外出，以防感冒。 定义: 熏洗法是用中药煎汤，先趁热在患处熏腾，待药液不烫后再用药物淋洗或浸浴的一种治疗方法，具有疏通腠理、祛风除湿、清热解毒、杀虫止痒的作用。 80 (十三)涂药法 表2-13 涂药法操作规程 总分 100分 项目 考核内容 分值 评分要求 1、核对医嘱、治疗卡、床号、姓名、药物。 3 一项未核对或核对不准确扣2分。 2、评估患者 5 一项未评估扣1分，扣完为止。 评估 ?患者主要症状、临床表现、既往史及药物过敏史。 10分 ?患者体质及涂药部位的皮肤情况。 ?心理状态和对治疗疾病的信心 3、评估环境 清洁、舒适、光线充足。必要时备屏风。 2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 1、预期目标 2 回答漏一项扣1分。 患处涂药后可达到祛风除湿、解毒消肿、止痒镇痛等 治疗效果。 2、准备 计划 (1)护士自身准备 4 前5项未准备每项扣1分,未洗手或20分 ?衣;?帽;?鞋;?口罩;?剪指甲;?洗手。 洗手方法不正确扣2分,扣完为止。 (2)用物准备 治疗盘，橡胶单、中单、弯盘，药物，12 每缺一项扣1分，扣完为止。 棉签，镊子，治疗碗(内盛生理盐水)、棉球，纱布， 胶布，绷带。必要时备屏风。 (3)患者准备缓解紧张情绪，排空大小便。取合理体位。 2 一项不合要求扣1分，扣完为止。 1.备齐用物至床旁，查看床头卡、治疗卡，核对床号、5 一项不合要求扣1分，未与患者解 姓名。 释交流全扣，与患者解释交流不到 位酌情扣1-4分。 2. 协助患者取合适体位，患处下铺橡胶单、中单。 5 一项不合要求扣2分。 3(揭去原来的敷料，用棉球蘸生理盐水擦去原药迹，10 一项不合要求扣2分，扣完为止。 清洁皮肤，并观察局部皮肤情况。 实施 4(将配制的药物用棉签均匀地涂于患处。面积较大15 一项不合要求扣,分，程序不正确55分 时，可用镊子夹棉球蘸药物涂于患处，蘸药干湿度适 扣10分，扣完为止。 宜，以不滴水为度，涂药厚薄均匀。 5(必要时用纱布覆盖，胶布(或绷带)固定。 10 一项不合要求扣,分。 6.协助患者衣着，置舒适体位，整理床单位。 5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 7.按规定清理用物。洗手，做好记录。 5 一项不合要求扣2分，未记录或记 录错误全扣。 1.患者:体位合理，感觉舒适，无不良反应，症状改5 一项不合要求扣1分，扣完为止。 评价 善。 10分 2.护士:方法正确，部位准确，操作熟练。 5 一项不合要求扣2分，扣完为止。 提问 注意事项等。 5 酌情扣分。 5分 【注意事项】 1(涂药前需要清洁皮肤。 2(涂药次数依病情、药物而定，水剂、酊剂用后须将瓶盖盖紧，防止挥发。 3(混悬液先摇匀后再涂药。 81 4(涂药不宜过厚、过多，以防毛孔闭塞。 5(刺激性较强的药物，不可涂于面部，婴幼儿忌用。 6(涂药后观察局部皮肤，如有丘疹，奇痒或局部肿胀等过敏现象时，停止用药，并将药物擦净或清洗，遵医嘱内服或外用抗过敏药物。 定义: 涂药法是指羽毛、棉签、毛刷等将药水、药汁、药油、药酊、药绒软膏等涂于体表患处局部或穴位的一种治法，其剂型有水剂、酊剂、油剂、膏剂等。 中药外敷法 一、概述: 中药外敷法是指将新鲜中草药切碎、捣烂，或将中药末加辅形剂调匀成糊状，敷于患处或穴位的方法称敷药法。具有舒筋活络、祛瘀生新、消肿止痛、清热解毒、拔毒等功效。 二、适应症: 敷药疗法适用范围广泛，包括内、外、妇、儿、五官、皮肤科等多种病证。 三、操作流程: 1、物品准备 治疗盘、治疗碗内盛调制好的药物、油膏刀、棉垫或纱布块、棉纸、胶布、绷带。 2、操作方法 (1)敷药局部作清洁处理。 (2)将调制好的药物平摊于棉垫上或纱布上，并在药物上面加一大小相等的棉纸或纱布。 (3)将药物敷于患处，用胶布或绷带固定。 3、护理 (1)调制的药物须干湿适中，厚薄均匀，一般以0.2,0.3cm为宜，大小须超出病变处1,2cm为度，对皮肤有腐蚀的药物应限于病变部位以内。 (2)用水或醋调制的药物，容易干燥，可加适量凡士林一起调制，一般1,2天后更换一次。 (3)敷药后应询问病人有无瘙痒难忍感觉，并观察局部有无皮疹、水泡等过敏现象，若有过敏反应，应停止敷药。 四、注意事项 1.在敷药过程中，让病人采取适当的体位。 2.应对敷药部位进行清洁。 3.敷药后，包扎固定好，以免药物流撒别处。 4.妇女孕期禁用有堕胎及致畸作用的药物。 5.小儿皮肤娇嫩，不宜使用刺激性强的药物，用药时间不宜过长，加强护理，防止小儿将所敷药物抓脱。 6.有过敏反应者及时对症处理。 7.如局部出现水疱，应用消过毒的针刺破，外用消毒药物，防止皮肤继发 82 感染。 8.进行热敷时应把握好温度，以免烫伤皮肤。 9.敷药疗法虽然相对安全，但对一些特殊病人，如患有严重高血压、心脏病者，要密切注意其敷药后的反应，如有不适感应及时中止治疗，并采取相应的处理措施。 10.皮肤破损处禁用刺激性药物。 11.外用药物，严禁内服。 12.有些病证不能单纯依靠敷药疗法，应配合其他方法治疗，以免耽误病情。 83 (十四)穴位按摩 [适应症] 适应范围非常广泛，涉及医疗、养生及保健等多方面。 表2-14 穴位按摩法操作规程 总分 100分 项目 考核内容 分值 评分要求 1.核对医嘱、治疗卡、床头卡、床号、姓3 一项未核对或核对不准确扣2分，扣完为 名。 止。 2.评估患者 5 一项未评估扣1分。 评估 ?了解患者当前主要症状、发病部位及相 10分 关因素。 ?患者体质及按摩部位皮肤情况。 ?患者心理状态及对此项操作的信任度。 3.评估环境 2 一项不合要求扣1分。 整洁、舒适、安静。有条件的病房应调节 室温22-24?，必要时用屏风遮挡。 2 预期目标回答漏一项扣1分，回答不完整1.预期目标 酌情扣1~1.5分。 ?患者恶心呕吐等临床症状解除或缓解。 ?预防疾病，保健强身。 计划 2.准备 15分 6 前4项准备不到位每项扣1分,未剪指甲、(1)操作者自身准备 未洗手或洗手方法不正确扣2分 。 ?衣;?帽;?鞋;?口罩;?剪指甲; ?洗手。 3 用物准备每缺一项扣2分。 (2)用物准备 治疗巾。必要时备浴巾，屏风等。 4 一项不合要求扣2分。 (3)患者准备 保持情绪稳定，排空大小便，取合理体位。 1.用物带至床旁,查对床号、姓名，与患者5 一项不合要求扣1分，未与患者解释交流 解释交流。 全扣，解释不到位酌情扣1~4分。 实施 2.拿法 17 手法不正确全扣，手法不到位酌情扣分。 60分 3.按法 16 手法不正确全扣，手法不到位酌情扣分。 4.揉法 16 手法不正确全扣，手法不到位酌情扣分。 5.协助患者取舒适体位，整理用物，洗手，6 一项不合要求扣2分，未记录或记录错误 记录。 扣5分，扣完为止。 评价 1(患者 体位合适，感觉舒适，症状改5 1项不合要求扣2分。 10分 善。 2(护士 部位准确，手法正确，用力均5 1项不合要求扣2分,扣完为止。 匀，操作熟练。 提问 提问注意事项。 5 酌情扣分。 5分 注意事项: 1. 室内空气新鲜，湿度适宜，冬季注意保暖，以免受凉。 2. 操作前应修剪指甲，以防损伤患者皮肤。 3. 操作时用力要均匀、柔和、持久、禁用暴力。 4.各种出血性疾病，妇女月经期、孕妇腰腹、皮肤破损及瘢痕等部位禁止按摩。 5. 在按摩的过程中，要密切观察患者的反应，如有不适应立即停止按摩并做好相应的处理。 定义 84 穴位按摩主要是通过各种按摩手法作用于人体体表的特定穴位，对穴位形成一种良性刺 激，起到疏通经络、行气活血、滑利关节、调节脏腑功能、增强人体抗病能力等作用。 85 (十五)中药超声雾化吸入疗法 [适应症] 呼吸道炎症如咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎、鼻窦炎、肺炎等，呼吸道分泌物粘稠，胸部手术前后预防呼吸道感染，配合人工呼吸机作呼吸道湿化或间歇雾化吸入药物。 表2-15 中药超声雾化吸入疗法操作规程 总分 100分 项目 内容 分值 评分要求 1.核对医嘱 3 一项未核对或核对不准确扣2分。 核对医嘱、治疗卡、床号、姓名。 2.评估患者 5 一项未评估扣1分,扣完为止。 目前病情，治疗、用药、意识状态， 呼吸状态，有无焦虑、恐惧，对疾 评估 病的认识，合作程度及对雾化吸入 10分 的作用和了解程度。 3.评估环境 宽敞、明亮、清洁、舒适，无火源。 2 一项不合要求扣1分。 86 1.预期目标 2 预期目标回答漏1项扣1分，不完 ?患者呼吸道通畅，痰液排除顺畅 整酌情扣1~1.5分。 ?患者情绪稳定，感觉舒畅。 2.准备 (1)操作者自身准备 3 前5项准备不到位每项扣1分,未洗 ?衣;?帽;?鞋;?口罩;?剪 手或洗手方法不正确扣2分。 指甲;?洗手。 (2)用物准备 8 用物准备每缺1项扣1分。 治疗车上置:超声波雾化器一套、 水温计、纱布或毛巾、量筒里或治 疗碗里盛冷蒸馏水250ml、量筒里或 计划 治疗碗里盛过滤好的中药液 25分 30-50ml 、弯盘 、50ml注射器、快 速手消毒剂、电插板。 (3)患者准备 2 一项不合要求扣1分。 明确雾化吸入目的，积极配合，取 坐位或侧卧位。 (4)安装雾化器，并注入药物 10 一项不合要求扣2分。蒸馏水及药 物注入量不准确扣5分，注入药物?接雾化器主件和附件，并检查各 错误该项操作不合格。 部件是否连接好，将板面上的所有 开关关好 ;?往槽内加蒸馏水的同 时需旁白槽内加冷蒸馏水250ml，液 面高度约3cm，或至浮标浮起，要 浸没雾化罐底的透声膜;?雾化罐 内放药液30-50ml;?将罐盖旋紧， 检查无漏水后，把雾化罐放入水槽 内，将水槽盖盖紧 ;?插上电源， 打开雾化器开关，调节雾量，拔下 开关待用，检查电压、电源、吸入 器是否符合要求。 5 一项不合要求扣1分，未与患者解1.用物带至床旁,查对治疗卡、床头 释交流全扣，解释不到位酌情扣卡、床号、姓名，与患者解释交流。 1~4分。 6 1项不合要求扣2分。预热时间不2.接通电源，开电源开关，预热3 正确扣3分。 分钟。 3 1项不合要求扣1.5分。 3.协助患者取舒适体位，将治疗巾或 毛巾置于患者颌下。 2 不合要求扣2分。 4. 连接螺旋管和口含嘴。 10 一项不合要求扣2分，未交待注意5.开雾化开关;调节雾量;调节时间; 事项扣5分，交代不全酌情扣2~4 将口含嘴放入患者口中，并交代注 分。 意事项。 6. 每次治疗时间为20,30分钟;治实施 8 治疗时间不够或顺序颠倒全扣。 87 53分 疗完毕先关雾化开关，再关电源开 关。 7.在雾化过程中，注意用水温计测水 4 一项不合要求扣1分。水温超过 槽内水温，水温超过60?，应停机 60?，未停机调换冷蒸馏水全扣， 调换冷蒸馏水;雾化罐内液体过少 扣完为止。 时，影响正常雾化，不关机，从盖 上的小孔内注入药液。 8.擦干患者面部，协助患者取舒适体4 一项不合要求扣2分。 位。 9.切断电源;整理用物;将水槽内的8 一项不合要求扣1分，未记录或记 水倒掉;擦干水槽;将雾化罐、口录有误扣5分。 含嘴、螺纹管浸泡于消毒液内1小 时，然后洗净晾干备用。记录。 评价 1(患者 呼吸道通畅，能咳出痰液;5 1项不合要求扣2分。 10分 感觉舒适、满意。 2(护士 操作熟练，方法正确;雾5 1项不合要求扣2分,扣完为止。 量调节适宜。 提问 提问注意事项。 5 酌情扣分。 5分 注意事项: 1. 使用前，应检查机器各部分有无松动，脱落等异常情况。雾化罐底部的透明膜薄而脆易破碎，应轻取轻放。 2. 治疗前先协助病人咳出或吸出痰液，以免妨碍雾滴深入。治疗后1~2小时内协助患者叩击背部，并鼓励患者咳嗽。 3. 口含嘴多为一次性使用，也可一个患者单独使用，每次使用后，将口含嘴消毒保存，待一疗程结束后处理。 4. 水槽内水温超过60?，应停机调换冷蒸馏水。雾化罐内液体过少，影响正常雾化时，不关机，从盖上的小孔注入药物。 5. 每次使用完毕，雾化罐、雾化管、面罩、螺纹管须消毒处理。 6. 治疗过程随时注意有无咳嗽，调整雾化量;雾化时间不宜太长，若要连续使用，中间需间隔半小时。 (十六)热熨法 [适应症] 适用于痹症、腰腿痛、脘腹痛、泄泻、及跌打损伤所致的淤血、肿痛等。 表2-16 热熨法考核评分标准 总分 100分 项目 内容 分值 评分要求 1.核对医嘱、治疗卡、床头卡、床号、3 一项未核对或核对不准确扣2分。 姓名。 2.评估患者 体质、既往病史，有无5 一项未评估扣1分,扣完为止。 评估 过敏史，目前症状，发病部位及相 10分 关因素;患者心理状态和对治疗疾 病的信心。 3.评估环境 室内清洁、舒适、安静，2 一项不合要求扣1分。 关好门窗，根据季节调节室温。 1.预期目标 患者因脾胃虚寒引起2 预期目标回答漏1项扣1分，不正 88 的胃脘疼痛、呕吐等症状缓解或消 确全扣。 失。 2.准备 (1)操作者自身准备 4 前5项准备不到位每项扣1分,未洗 衣、帽、鞋、口罩穿戴整洁，修剪 手或洗手方法不正确扣2分。 指甲，洗手。 (2)用物准备 治疗盘、治疗碗、大毛10 用物准备每缺1项扣1分。 巾、双层棉布袋2个、凡士林、棉 计划 签、纱布或卫生纸，根据病情准备 20分 药物(如生姜、小茴香、吴茱萸、 坎离砂等)，另备白酒或食醋、炒具、 捣臼，必要时备屏风。 (3)药物准备:将药物用白酒或食2 不合要求全扣。 醋搅拌后置于锅中，用文火炒至 60~70?后装袋，或将药物和适当的 辅料搅匀装入布袋，加温度至 50~60?，用大毛巾保温备用。 (3)患者准备 2 一项不合要求扣1分。 简要说明治疗目的，缓解紧张情绪 配合工作。 5 一项不合要求扣1分，未与患者解1.备齐用物携至床旁,再次核对治疗 释交流全扣，解释不到位酌情扣卡、床号、姓名，做好解释工作。 1~4分。 5 体位不合适扣3分，未注意保暖和2.根据病情选择合适的部位，暴露药 保护患者隐私扣4分，扣完为止。 熨部位，注意保暖和保护患者隐私， 实施 必要时屏风遮挡。 55分 30 1项不合要求扣3分。 3.在患者局部皮肤涂上凡士林，将热 熨包放在患处皮肤上，来回推熨， 力量要均匀，开始时用力要轻，速 2 度可稍快，以患者能耐受为宜。随 着药袋温度的降低，力量可增大， 10 同时速度减慢。药袋温度过低时， 可更换药袋，操作过程约15~30分 钟，每日1~2次。 5 一项不合要求全扣，烫伤患者此项4.药熨过程中观察:注意观察患者对 操作不合格。 热的反应及局部皮肤情况，防止烫 伤。 一项不合要求扣2分。 5.热熨完毕后，用卫生纸清洁皮肤， 协助患者穿好衣服，安置舒适卧位， 整理床单位。 一项不合要求扣2分，未记录或记 6.清理用物，洗手，做好记录。 录有误全扣。 1(患者体位正确，感觉舒适，皮肤5 1项不合要求扣2分。 评价 无烫伤，症状改善。 10分 2(部位准确，推熨方法正确，力量5 1项不合要求扣2分,扣完为止。 89 均匀，热熨包温度适宜。 提问 提问注意事项。 5 酌情扣分。 5分 注意事项: 1. 必须掌握好适应症。凡是热证发烧、皮肤过敏或有疮疖、损伤，都不能使用热熨疗法。 2. 热熨的温度要适当，45~50?为宜，为了避免过热烫伤皮肤，热熨前应先用手试试热度。 3. 热熨包应准备好两个，以便轮流交替使用，使热熨能连续进行，效果更好， 4. 在最初热熨时，由于熨包较热，热熨速度宜稍快、力度宜稍轻;熨包热度降低后，则热 熨速度应稍慢、力度应稍重。 5. 热熨后应注意避风保暖，静卧休息，热熨后半小时内不要用冷水洗手或洗澡。 6. 热熨后要多喝温开水(不可喝冷水或冰水)，有助于排出体内毒素。 7. 饭后一小时内不宜使用热熨。脉搏每分钟超过90次以上禁用;过饥、过饱、酒醉、孕妇、 身体发炎部位等禁用。 8. 随时观察皮肤有无潮红、水泡，如有烫伤，应立即停止热熨，局部涂以治疗烫伤药物。 90