骨关节病历
朝阳区六里屯社区卫生服务中心
(北京城建老年病医院)
骨关节康复病首页
医保 ? 公费 自费 病案号:****** 姓名:****** 性别:…女…年龄:…56……出生日期:…1953年11月22日 婚姻状况:已婚 家庭住址:********
联系人:****** 联系电话:…******
入院日期:…2010-5-15………………评价日期:………2010-5-15………… 主诉:右膝关节疼痛伴活动受限半年余加重3天
病史:患者于半年前劳累后,自觉右膝疼痛,未给予任何治疗,后渐伴不同程度活动受限,自服止痛药物(具体不详)病情未见明显改善,3天前因再次劳累症状加重伴有右膝肿胀,于2010年5月15日来我院就诊
T:…36.5…ºC P:…80…..次/分 R:20….次/分 BP:130./75.mmHg 专科查体:右膝关节肿胀,无畸形,屈膝130度,伸膝-5度,关节周围压痛(+) 浮髌试验(+),髌骨磨擦试验(+),屈膝肌力4+级,伸膝肌力4级,膝腱反射未见明显异常,感觉未见明显异常,疼痛步态呈跛行
辅助检查:实验室检查:血沉23?/h RF阴性 抗链O阴性 X线示:髌骨关节间隙变窄,边缘骨刺及髌骨关节面粗糙,硬化,髁间棘变尖 诊断:1,右膝关节滑膜炎 2,右膝髌骨软化 3,右膝退行性骨关节病 治疗方案:1,缓解疼痛
2,肌力及关节活动度训练
3,关节保护
4,健康教育
医师签名:******
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康复病历记录
姓名:****** 病案号:******
徒手肌力检查
左 受检肌右
(群) 月 日 月 日 月 日 5月15日 6月15日 7月15日
三角肌
肱二头肌
肱三头肌
伸腕肌
屈腕肌
髂腰肌
股四头肌 4级 4+级 5-级
股二头肌 4+级 4+级 5级
胫前肌
腓肠肌
肌张力评价表(改良Ashworth法痉挛量表) 左 部位 右
月 日 月 日 月 日 5月15日 6月15日 7月15日
颈
躯干
上肢
下肢 0级 0级 0级
手
其它
签名:******
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康复病历记录
姓名:****** 病案号:******
关节活动度检查评定表
左 侧 右 侧
部 月 日 月 日 月 日 正常值 5月15日 6月15日 7月15日 项目 位 被主被主被主被主被主被主(度) 动 动 动 动 动 动 动 动 动 动 动 动
前屈 ,180
后伸 ,50
外展 ,180 肩 内收 ,45
内旋 ,70
外旋 ,90
屈曲 ,150 肘 伸展 ,0
掌屈 ,90
背伸 ,70 腕 桡偏 ,25
尺偏 ,55
屈 ,125
伸 ,15
外展 ,45 髋 内收 ,30
外旋 ,45
内旋 ,45
屈曲 ,150 140 130 140 140 140 140 膝 伸展 ,0 -5 -5 0 0 0 0
背屈 ,20
跖屈 ,45 踝 内翻 ,35
外翻 ,20
签名:******
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康复病历记录
姓名:****** 病案号:******
初期评价小结
主要问
:
1, 膝关节肿胀疼痛伴活动受限
2, 膝关节功能障碍
3, 肌力耐力差
治疗目标:
近期:急性期消除肿胀,减轻疼痛、炎症,减轻关节负荷,调整及限制活动量 远期:回归家庭
治疗方案:
1,佩戴护膝
2,避免膝关节长时间负重
3,急性期用物理因子治疗
4,急性期后手法按摩配合康复治疗
治疗项目:
1, 超短波治疗
3, 肌力耐力训练
签名:******
日期:2010-5-15
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康复病历记录
姓名:****** 病案号:******
中期评价小结
治疗进展情况:..
1, 右膝关节肿胀消失
2, 主动及被动活动疼痛有所减轻
3, 屈伸活动范围增加
尚存在问题:
1, 主动被动屈曲大于140度疼痛明显
2, 肌力耐力仍需提高
下步治疗方案:
1, 物理因子治疗消炎止痛
2, 手法按摩促进血液循环
3, 肌力耐力训练及关节活动训练
治疗项目:
1, 中频治疗右膝关节
手法按摩右膝关节 2,
3, 运动疗法治疗
签名:******
日期:2010-6-15
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康复病历记录
姓名:****** 病案号:******
末期评价小结
目前情况:
患者右膝关节肿胀消失,疼痛明显缓解,无明显活动受限
复归社会目标:
生活自理,回归家庭,参与正常社交活动
转诊情况:
转至就近社区站或家庭康复
意见和建议:
1,注意保护关节,合理佩戴护膝
2,注意防止膝关节过度受力
3, 加强下肢力量训练,防止膝关节周围肌肉萎缩
签名:******
日期:2010-7-15