中央组淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌临床体会

中央组淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌临床体会 中央组淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌 临床体会 ? 38?国现代医药杂志2oo8年7月第lO卷第7期MMJC,Jul2oo8.VollO.No.7 中央组淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌临床体会 陈建林麦沛成 【摘要】目的在彻底切除肿瘤的前提下,探讨实施中央组淋巴结清扫术治疗甲状 腺乳头状癌的临床疗效.方法 我院10年期间收治400例甲状腺乳头状癌,采用患侧腺叶切除60例,患侧腺叶和 峡部切除加对侧腺叶大部分300例,双 侧腺叶和峡部切除40例,均行中央组淋巴结清扫结果全部患者术后恢复正常,并 发一过性喉返神经损伤20例,并发 一 过性甲状旁腺功能减退20例.患者术后无颈部肿瘤复发.结论实施中央组淋巴结 清扫术可达到与目前常规颈侧区淋 巴结清扫术相同治疗效果.所以中央组淋巴结清扫对甲状腺乳头状癌治疗尤为重 要. 【关键词】中央组淋巴结清扫术甲状腺乳头状癌治疗 LymphnodedissectionofcentralgroupinthetreatmentofpapillarythyroidcancerChenJianli n,MaiPeicheng. DepartmentofSurgery,guangdonglufengPeople'SHospital,Lufeng516500 【Abstract】 ObjectiveWiththepremierofcompleteremovalofcaninoma,lymphnodedissectionofcentralgroupcan improvethetreatmenteffectofpapillarythyroidcancer,Methods400casesofpapillarythyroi dcancerundertookoperationin ourhospitalduringrecent10years,ofwhich60hadlobectomy,300hadexcisionofinvolvedlo be\isthusandgreatlobectomy oftheoppositeside,40hadtotalthyroidectomy,allabovepatientshadlymphnodedissectiono fcentralgroup.ResultsAll caseshaduneventfulrecoveryafteroperation,only20casescomplicatedwithtemporaryrecu rrentlarygealnerveinjury,20 caseswithtemporaryhypoparathyroidism,withnocervicalrecurrence,ConclusionLymphn odedissectionofcentralgroup canhavethesameeffectasroutinecervicallymphnodedissection,butlesssideeffect,SOitisa goodwayforthetreatmentof papillarythyroidcancer. 【Keywords】LymphnodedissectionofcentralgroupPapillarythyroidcancerTreatment 甲状腺癌以乳头状癌为主(约占70%,80%) 且淋巴结转移率高.我院自1997年1月,2007年1 月共收治600例甲状腺乳头状癌患者,我们了 其中400例典型病例,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组男性60例,年龄18,30岁.女 性340例.年龄20,59岁.400例中单侧甲状腺癌 360例.双侧甲状腺癌40例,肿瘤直径最大约3cm, 最小约lcm,中位数2cm.其中360例肿瘤浸润甲 状腺包膜,40例肿瘤未浸润甲状腺包膜,术前B超 均发现中央组淋巴结肿大.全部做快速石蜡冰冻证 实甲状腺乳头状癌.均行中央组淋巴结清扫.术后 病理报告,360例有淋巴结转移;40例淋巴结阴性 作者单位:516500广东省陆丰市人民医院普外科(陈建 林);暨南大学附属第二临床医院深圳市人民医院甲乳外科 (麦沛成) 定期应用B超,ECT随访1年4个月,9年10个月, 无一例发现复发和其他部位转移. 1.2手术方式首先作患侧的甲状腺腺叶加峡部切 除术,常规全程暴露喉返神经:切开颈总动脉,沿喉 返神经水平清扫该区域的淋巴脂肪组织直至锁骨 水平:然后跨过喉返神经,清扫气管淋巴脂肪组织; 最后在气管面清扫胸骨切迹上气管前淋巴组织. 此处需常规切除部分胸腺上极.如为双侧甲状腺 癌.则需行甲状腺切除和双侧中央区淋巴结清扫 术.操作方法同上. 1.3结果全部患者术后恢复正常.并发一过性喉 返神经损伤20例,并发一过性甲状旁腺功能减退损 伤20例.患者术后无颈部肿瘤复发. 2讨论 2.1应用解剖中央组颈淋巴结(第六区淋巴结)】 清扫术指气管前,气管旁及喉返神经区内的所有脂 肪组织,具体清扫范围在甲状软骨以下,胸骨切迹 中国现代医药杂志2008年7月第10卷第7期MMJC,Jul2008,Vol10,No.7?39 以上,颈总动脉内侧区域间所有淋巴脂肪组织.该 解剖区域内主要有喉返神经,甲状腺下动脉,甲状 腺下静脉,甲状腺最下静脉,甲状旁腺,胸腺上极, 颈段食道及气管. 2.2手术治疗甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌70% , 80%.恶性程度较低,主要转移至颈部淋巴结,特别 是中央组颈淋巴结.一般把肿瘤直径?10ram的甲 状腺癌称为甲状腺微小癌.此类患者大多数预后良 好,但有少数患者发生颈侧淋巴结转移,其转移率 与原发肿瘤大小无关.对临床发现颈部第六区淋巴 结肿大者.主张选择性中央组淋巴结清扫,对于未 触及淋巴结肿大患者,不宜做预防性清扫,行单侧 腺叶切除或甲状腺次全切除术即可. 对肿瘤直径?10ram乳头状癌,则主张行甲状 腺患侧叶和峡部切除加对侧次全切除术,同时对颈 淋巴结进行术前检查.发现有颈部第六区淋巴结转 移者,行中央组淋巴结清扫.未发现有颈部第六区 淋巴结转移者.不必进行中央组淋巴结清扫.长期 密切随访[41.有研究表明.对行甲状腺全切除术且术 后行放射性碘治疗的乳头状癌患者进行随访,发现 仅行颈部肿大淋巴结局部切除术的患者,和行更广 泛的颈淋巴结清扫术的患者相比.预后并无明显差 异.因此认为,有颈淋巴结转移的乳头状癌患者也 不一定需要行常规全颈淋巴结清扫术,行中央组淋 巴结清扫或肿大淋巴结局部切除术即可l5}:双侧甲 状腺乳头状癌临床上比较少见,占整个乳头状癌 10%左右.由于甲状腺左右叶及峡部之间有密集的 淋巴网和血液循环,无明显的解剖界限,因此尚无 法鉴别双侧甲状腺癌两侧都是原发癌,还是一侧是 原发癌,另一侧是转移癌.双侧甲状腺乳头状癌有 较高颈淋巴结转移率,特别是中央组颈淋巴结.有 人主张常规行双侧甲状腺全切除术及双侧颈淋巴 结清扫术,至少清扫中央组颈淋巴结是必需的.但 一 般认为.双侧甲状腺癌经甲状腺全切除后.行预 防性双侧颈淋巴结清扫,对患者损伤较大,增加喉 返神经损伤的机会,引起甲状旁腺功能低下的风险 也加大.因此建议甲状腺全切除后常规探查.如有 可疑淋巴结.术中行快速病理检查.证明为转移癌 者行双侧中央组颈淋巴结清扫,而未发现可疑淋巴 结的患者可于术后密切观察,出现淋巴结转移时再 行颈淋巴结清扫术,效果同样可靠l6l. 2.3术后并发症处理 2.3.1喉返神经损伤中央区颈淋巴清扫术最为常 见的并发症是喉返神经的损伤,所以术中一定要全 程暴露喉返神经.笔者的经验:在靠近锁骨头水平, 食管的外侧按层次由浅入深地解剖,绝大多数都能 找到该神经:切忌技术粗糙,解剖不清,盲目夹切组 织.一般来说.左侧喉返神经由于解剖原因位置较 为恒定,所以较之右侧更易寻找,消瘦者又比肥胖 者易于寻找暴露右侧喉返神经时要注意,有时右 侧喉返神经因解剖的变异可不经锁骨下动脉回返 而直接从述走神经发出入喉,对此类患者要从喉返 神经入喉处寻找.以免损伤神经.有些患者喉返神 经区转移淋巴结与喉返神经紧密粘连,由于分化性 甲状腺癌病程发展缓慢,治疗效果好,考虑到患者 的生存质量,应尽可能保留喉返神经,将神经从肿 瘤处仔细剥离.绝大多数能保留神经功能.如疑有 微量肉眼或镜下残留,则须术后补充放疗,常用剂 量为55,60CY.对双侧喉返神经均受累者,临床上 往往发现一侧喉返神经受累,而另一侧则仅部分受 累.这时可切除一侧的喉返神经,力争保留另一侧, 术中常要作预防性,暂时性气管造瘘,以免术后由 于声带麻痹水肿而出现窒息:若双侧喉返神经均无 法保留.术后可请耳鼻喉科会诊切除一侧声带,保 证气道通畅.避免永久性气管造瘘. 2-3.2甲状旁腺功能减退对于下组甲状旁腺的保 留一直是临床处理的难点,因为术中光凭肉眼来鉴 别甲状腺旁腺还是转移淋巴结有一定的困难;加之 中央区颈淋巴清扫术中甲状腺下动脉是常规的清 扫范围,即使保留了下甲状旁腺,但因其血供已失 去.是否仍具功能值得探讨.故我们认为如果上组 甲状旁腺明确保留,切除下组甲状旁腺临床一般不 会现缺钙症状:如双侧上组甲状旁腺不能保留, 则下组甲状旁腺应尽可能保留,如血供已失去,则 需术中切取部分组织快速冰冻切片检查明确为甲 状旁腺后,将其余部分切成碎片移植至颈部的肌肉 袋中,对部分患者可以起到姑息作用.对此类患者, 需于术后第l天常规测血清钙,磷水平,如出现甲 状旁腺功能减退.需及时静脉点滴葡萄糖酸钙20, 40mg/d,开始维持3,5d天,随访期可根据血清钙水 平予口服补充钙剂. 2.4临床意义临床实际T作中.甲状腺乳头状癌 中央组淋巴结清扫术的具体范围和临床效果尽管 存在着不少争议.但随着外科技术的发展,患者对 生活质量及外观要求的提高.甲状腺癌颈淋巴结清 扫术的范围会逐渐缩小,中央组淋巴结清扫术越来 ? 40?生国堡麴杂志2008年7月第lO卷第7期MMJC,Jul2008,Vol10,No.7 越多,疗效也会越来越好.临床医生不应简单地判3 断甲状腺乳头状癌中央组淋巴结清扫术的适用标 准,而应根据甲状腺癌的病理类型,肿瘤分期,术前 B超及患者具体情况等进行综合考虑,拟定合理的 个体化手术,以期达到更好的手术效果. 参考文献一 ] 1RobbinsKT,ClaymanG,LevinePA,eta1.Neckdissectioncl— assificationupdate[J].ArchOtolaryngolHeadNecksurg,2002 ,128(7):751-7586 2MyersEN,GastmanBR.Neckdissection:anoperationinevo— lution[J].ArchOtolaryngolArchOtolaryngolHeadNecksurg, 2003,129(1):14—25 WadaN,DuhQY,Su6noK,eta1.Lymphnodemetastasis from259papillarythyroidmicroarcinomas:frequency,pattern ofoccurrenceandrecurrence,andoptimalstrategyforneck dissection.Annsurg,2002,237(3):399—407 GuercioniG,SiquiniW,TaccalitiA,eta1.surgicaltreatment ofdifferentiatedthyroidcarcinoma.Annhalchir,2003,74 (5):501—509 BhattacharyyaN.Surgicaitreatmentofcervicalnodalmetast— asesinpatientswithpapillarythyroid.ArchOtolaryngolH— eadNeckSurg,2003,129(1O):1101—1104 方国恩.陈琳.甲状腺癌颈淋巴结清扫术的评价.中国实用外科 杂志,2004,24(10):587—589 (收稿:2008—04—23) 受保护作品的特征 受《着作权法》保护的作品必须具有以下几个特征: 1.具有特定内容的智力创作 作品是直接从事文学,艺术,科学作品创作活动的智力劳动的产物,而不是其他智 力劳动,如技术发明的产物.作品表达的必 须是属于文学,艺术,自然科学,社会科学,技术领域内的思想,理论,概念,感情, 情节,人物形象等内容,而不是其他智力活 动,如商标,专利设计的内容. 2.具有独创性 这是受保护作品最主要的特征,也是受保护作品所具备的最低限度的必要条件.独 创性是指作品由作者独自构思,运用自己 的技巧与方法直接创作,反映了自己的个性与特点.当然,在作者的创作过程中并 不排除作者对素材l的收集,学习,参考他人的作 品.但是,作品的结构,表达方式一定要能体现出作者的"个性".抄袭,剽窃产生的"作品"由于不具备独创性,因此不能成为受保护 的对象.这里需要说明的是,"独创性"不等同于"创新性"(或"新颖性"),后者是专利产品的必要条件."独创性"强调的是"独立创 作".侧重的是对作品结构,表达方式是否具有个性进行判断,至于作品的思想,内容是否达到了"创新"(即"首创")的高度,则不是 《着作权法》所关注的.当然,对于首发在学术类或技术类科技期刊上的作品,按照行业习惯,还是要求其内容应该具有"创新"的成 分即要有"原创性",否则,就不具备发表的学术价值,并且会对期刊的学术水平产生不良影响.这种行业习惯显然是高于《着作权 法》对一般作品的要求,但这是由学术类,技术类科技期刊的性质所决定的. 3.具有一定的表达形式 文学,艺术,科学创作必须通过文字,符号,语言,声音,造型,色彩等某种形式表达出来,使人们能够感知到它的存在,由此才 能认可它是"作品".不可感知的主题,思想,构想,理论等《着作权法》是无法保护的.进而,即使某个主题,思想,构想,理论等被表 达出来,但《着作权法》保护的也仅限于这些内容的"表达形式"而不是这些内容本身.即,只能赋予作者对作品,即具体表达形式的 专有使用权,而不能赋予作者对作品中所表达出来的主题,思想等专有使用权. 既然作品必须以某种可以感知的形式表达出来,也就一定可以以某种有形的方式复制.即能附着在某种载体上.作品只有通 过复制,才能得以传播,被人们感知和使用,才能由此产生社会效益和经济效益,才有被保护的实际价值.当然,具有可复制性即能 被固定在某种载体上,只是作品应具有的属性,但并不是说所有作品,尤其是1:3头作品,舞台艺术作品等,只有先被固定在某种载 体上,才能认可.不过,对于一些特定的作品,如摄影作品,电影作品,计算机程序等,则法律必须固定在某种载体上,才能确认其作 品属性