妇科肿瘤课程考题 北京肿瘤医院 ZLB 29047 高嵩 1 妇科肿瘤的常见 ...

妇科肿瘤课程考题 北京肿瘤医院 ZLB 29047 高嵩 1 妇科肿瘤的常见 ... 妇科肿瘤课程考题 北京肿瘤医院 ZLB 29047 高嵩 1 妇科肿瘤的常见症状和分类, 答:妇科肿瘤的常见症状有:1、阴道出血:宫颈癌及子宫内膜癌均有不规则的阴道出血。大量出血可造成贫血甚至昏厥。宫颈癌的出血常与性生活有关，子宫内膜癌的出血多在绝经以后。 2、阴道排液:水样成血性。3、肿块:盆腔或腹腔内发现有肿块，是妇科肿瘤很重要的症状。卵巢癌，常常因腹部有肿块而被发现。子宫内膜癌肿块，在晨间未排尿之前则更加明显。肿块有大有小，质地软硬不一、开头不规则的肿块往往是恶性肿瘤的表现。妇科肿瘤的诊断常需借助B超或CT等检查。4、腹痛。肿块的迅速增长、扭转或有内出血时均可造成腹痛。肿块破溃或有内出血时腹痛严重，往往需紧急处理。 5、月经紊乱。妇科恶性肿瘤多数并不影响月经，只有少数肿瘤可造成月经过多或闭经等。6. 盆腔改变:早期盆腔多无变化，稍晚则子宫增大，晚期，附件或盆壁有转移性结节。 妇科肿瘤分为良性和恶性，良性和恶性肿瘤都有囊性和实性之分。根据不同的部位可以分为:外阴肿瘤、阴道肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤和输卵管肿瘤。以子宫及卵巢肿瘤多见，外阴及输卵管肿瘤少见。1(子宫肌瘤是最常见的良性肿瘤。多发生30,50岁，以40,50岁为多见，20岁以下少见;子宫肌瘤恶性变的比较少。2(卵巢肿瘤种类繁多、复杂，而且身体内其他原发性恶性肿瘤，可以向卵巢转移，如乳腺、肠、胃肿瘤等。3(子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一。发病与早婚、早育、多次婚姻、性生活混乱、生育多、密等有关。4(子宫内膜癌多见于老年妇女。与雌激素的长期刺激，子宫内膜增生过长有关。5(妊娠滋养细胞病变包括葡萄胎和绒毛膜癌，与妊娠有关。葡萄胎在妊娠早期出现。绒毛膜癌在流产、分娩、宫外孕以后发生，葡萄胎流产后一年以上继续发病也诊断为绒毛膜癌。 2 什么叫CIN,分哪几类, 答:CIN是宫颈上皮内瘤变的英文缩写，是与子宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。宫颈上皮内瘤变分3级:?级:即轻度不典型增生。?级:即中度不典型增生。?级:即重度不典型增生和原位癌。 3 如何治疗CIN, 答:锥切术方法包括:冷刀锥切，提供足够的标本，但术中、术后易于出血、感染、生宫颈粘连、宫颈功能不全等;激光锥切:操作简便，治疗准确，组织愈合快并发症少，对标本切缘的热破坏较大，常得不到满意的标本;电圈切除术(LEEP刀):通过圆形电极切除宫颈组织，方形和三角形电极切除宫颈管组织。 CIN-?的治疗:临床随访观察，物理治疗或LEEP治疗。6,12个月重复细胞学检查或检测高危HPV细胞学和病检不符合、或细胞学有腺细胞异常、或高危HPV，，以及缺乏随访条件的，可以考虑诊断性锥切。 CIN-? ?的治疗:不能进行临床随访观察者首选切除性治疗;LEEP或冷刀锥切(满意的阴道镜)阴道镜不满意:不推荐LEEP。子宫切除的指征:已到一定的年龄而没有生育要求、同时合并子宫肌瘤或子宫内膜增殖等其他疾病或已确诊原位癌。 4 卵巢癌如何的诊断和鉴别诊断, 答:卵巢癌的诊断标准:卵巢癌生长迅速，易扩散，早期患者常无症状，就医时往往已属晚期。其症状和体征可因肿瘤的性质、大小、发生时期、有无继发变性或并发症而不同。 症状:?早期病人可无自觉症状，或仅有下腹部不适、牵拉、坠胀感，随着肿瘤逐渐增大可有腰酸、下腹部膨胀感，可伴有胃纳差、恶心、胃部不适等胃肠道症状。未绝经妇女可出现月经紊乱，阴道流血。由于瘤蒂扭转可出现突然腹痛。晚期病人可因出现腹水而腹胀，有时可伴有肠梗阻症状。?如发生肿瘤破裂出血和,或感染，或由于浸润，压迫邻近脏器可引起剧烈腹痛、腰痛。?部分卵巢癌还可引起性早熟、男性化等表现。?因转移而产生相应 1 的症状:肺转移产生干咳、咳血、胸水及呼吸困难;骨转移可产生局部剧烈疼痛，有明显压痛点;肠道转移可有大便变形、便血，严重者可发生肠梗阻。 体征:妇科内诊检查多在一侧触及卵巢明显增大，呈实质性或囊性感，表面欠光滑，除晚期外一般活动良好，可有压痛。腹部检查可在下腹部，尤其在膀胱充盈时在耻骨联合上方可触及肿块，出现腹水时，腹部可叩到移动性浊音。晚期有时可在锁骨上、腹股沟部位们及肿大的淋巴结。 检查:(1)脱落细胞学检查。(2)细针穿刺吸取法检查。(3)B超检查。(4)CT检查。(5)核磁共振检查。(6)癌抗原125(CA125)测定。(7)癌胚抗原(CEA)测定。(8)甲胎蛋白(AFP)测定。(9)人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定。(10)乳酸脱氢酶(LDH)测定。(11)唾液酸(sA)测定。(12)放射免疫显象技术。(13)流式细胞术。 卵巢癌的鉴别诊断: 1、盆腔子宫内膜异位症:常为生育期年龄病人，有进行性痛经，随月经周期加重及不孕等特征。必要时行腹腔或剖腹探查确诊。2、慢性尿潴留:多有排尿困难或尿频尿不尽等症状，包块在下腹正中的位置，边界不清楚导尿后包块很快消失，用B超很容易检查两者区别。 3、附件结核或腹膜结核:常有结核病史，附件结核有消瘦、低热、盗汗、面色潮红、月经后错稀发、闭经等症状;腹膜结核腹水时出现粘连性肿块，特点是位置高，B型超声、X线胃肠造影等可帮助确诊。4、盆腔炎性包块:炎症可形成实质性、不整齐的固定包块，或宫旁结缔组织炎呈炎性浸润达盆壁与卵巢癌症状相似。盆腔炎性包块病人往往有人工流产术、上环、取环、产后感染等病史，主要表现为发热，下腹痛，病程长等临床表现，双合诊检查触痛明显，应用抗炎治疗包块缩小。5、卵巢良性肿瘤:良性肿瘤病程相对长，肿块逐渐增大，常发生于单侧，活动度较好，质地软，表面平整光滑，包膜完整无缺损;相反，卵巢癌病程短，肿块生长比较快，活动度差，质地坚硬，表面不光滑有裂痕，经三合诊检查，可触知肿瘤有乳头状结节，常伴有全身或下肢浮肿、恶病质、血性腹等表现。 5 简述卵巢癌的治疗原则。 答:卵巢癌的治疗原则，是以手术为基础的多种方法，包括化疗、放疗等的综合应用。手术不仅是最有效的治疗方法，而且是确定诊断明确分期及了解病变播散范围的主要方法。卵巢癌的手术既要强调首次手术的彻底性，又要避免不必要的过分扩大手术。卵巢癌常规的手术范围应为全子宫及双附件切除术再加大网膜切除术。 对晚期患者手术的基本原则:是在不威胁患者生命的情况下，除尽可能进行常规范围的手术，尽可能切除原发病灶及所有的转移灶;如不能全部切除，最好使残余病灶的直径在2cm 以下，因为术后残留的小病灶，特别是直径,2cm的结节，可用化疗控制其发展，而长期缓解，甚至有治愈的希望。这就是所谓的肿瘤减积术或大块切除术，这是治疗卵巢癌独有的手术方法。 化疗、免疫治疗和中医中药治疗是卵巢癌治疗的最重要的辅助治疗手段。 6 简述宫颈癌的诊断方法。 答:早期治疗宫颈癌的关键在于早期诊断。目前常用的方法较多，各有优缺点，必须互相配合应用，以提高早期诊断率。 ?、阴道细胞学检查:癌细胞代谢快，凝聚力差，容易脱屑，此取材及检查方法简便，准确率高，普遍作为宫颈癌普查筛选的首要方法。对涂片异常者，应配合碘试验或在阴道镜下多点活检以肯定诊断。 ?、阴道镜检查:一般能放大10,40倍，对宫颈表面上皮和血管进行观察，可提高阴道细胞学和活检的诊断准确性。可避免滥用宫颈活检和不必要的锥切。缺点是不能观察颈管内癌瘤，镜下所见异常上皮并非均为癌，也不能鉴别有无浸润，对有阴道狭窄、宫颈表面坏死、出血的病例亦不适用。 2 ?、阴道显微镜检查:能放大100,300倍，宫颈涂以1,甲苯胺蓝染色，可以观察细胞结构，根据细胞的形态、排列、大小和核的大小、形态、着色深浅及毛细血管图象等进行分类诊断。但此法不能代替活检，实用性较小。 ?、宫颈活体组织检查:是诊断子宫颈癌最可靠的依据。对阴道细胞学、阴道镜检查可疑或阳性;对临床表现可疑宫颈癌或子宫颈其他疾病不易与宫颈癌鉴别时，均应进行活组织检查。?、子宫颈锥形切除检查:对阴道细胞学屡次阳性，而阴道镜或活检阴性者;宫颈多点活检证实为原位癌，但又不能排除浸润癌者，治疗前应考虑宫颈锥切，作连续切片进步明确诊断。 ?、荧光素检查:荧光素为一种生物染料，口服或静脉注射后，癌瘤组织吸收的荧光素比正常组织多，在紫外线激发下，癌组织产生的荧光强度比正常组织强，而呈现不同颜色的对比，借此可辅助早期癌的诊断。对可疑宫颈癌进行荧光检查，辅助活检定位，提高一次活检阳性率，获得早期诊断。 ?、荧光显微镜检查:用荧光染料吸附于生物组织，在紫外线照射下，细胞各部发生不同色彩和强弱的荧光，然后用荧光显微镜观察细胞内部结构。荧光显微镜对宫颈癌脱落细胞的检查，方法较简便、经济、快速，其诊断准确性略低于巴氏染色法，可用于宫颈癌防癌普查。 ?、宫颈局部涂片快速诊断法:此法操作简便、快速，诊断准确率达90,以上，可作为防癌普查或防癌门诊初筛的方法之一。但不是特异诊断法，必须进行活检肯定诊断。 ?、染色体检查:染色体检查有助于鉴别炎症或肿瘤。近年来，有人主张对细胞学及组织学检查难以确诊的病例，进行病变上皮的染色体检查，有助于确定诊断。 ?、电子计算机的应用:应用CT、PET-CT等检查盆腔，对宫颈癌的诊断及确定癌瘤扩展和淋巴结转移的范围有其一定的实用价值。 7 简述宫颈癌的治疗原则。 答:根据临床分期、患者年龄、全身情况设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。主要方法有手术、放疗及化疗。 首先根据检查情况进行临床分期，决定治疗: ?期:病灶局限于宫颈。 ?a期:病灶超出宫颈，累及阴道，但未达阴道下1/3， 无明显宫旁浸润。 ?b期:病灶超出宫颈，累及宫旁，但未达盆壁， 无明显阴道浸润。 ?a期:病灶累及阴道达下1/3。 ?b期:病灶浸润宫旁达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。 ?期:病灶播散超出真骨盆或浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。 1(宫颈上皮内瘤样病变 CIN?级 按炎症处理，3-6月随访刮片及活检 CIN?级 电熨、冷冻、激光或宫颈锥切，术后3-6月随访一次。 CIN?级 全子宫切除术，要求生育者，可行宫颈锥切术，术后定期随访。 2(宫颈浸润癌 (1) 手术治疗 (?a~?a期患者)?a1期:经腹全子宫切除术，可保留卵巢。?a2期:子宫根治术，可保留卵巢。?b~?a期:子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，可保留卵巢。 (2) 放射治疗 对各期浸润癌均有效，早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内放疗用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。 (3) 手术及放射综合治疗 (4) 化疗 主要用于晚期或复发转移的患者。 8 如何诊断子宫内膜癌, 答:诊断子宫内膜癌要根据病史、症状和体征，确诊须根据分段刮宫病理检查结果。 3 1.病史:高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、少育或不育等病史，家族肿瘤史。 2.临床表现:围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血，均应先除外内膜癌后，再按良性疾病处理。 3.分段刮宫:是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。 4.其他辅助诊断方法:(1)细胞学检查;(2)B型超声检查 (3)子宫镜检查 (4)MRI、CT、淋巴造影等检查、血清CAl25检测。 9 简述子宫内膜癌的治疗原则 答:子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。因为内膜癌绝大多数为腺癌，对放疗不敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗。 ?、手术治疗:单纯手术治疗效果优于单纯放疗，其5年治愈率，手术治疗比放疗高出20,。手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确决定手术范围。 ?、放射治疗:对老年患者或合并有严重内科疾患不能接受手术治疗或禁忌手术时，放疗为一种有一定疗效的治疗。放疗包括腔内及体外照两种。腔内照射，目前多采用137CS、60CO等。体外照射多用60CO直线加速器等。 ?、放疗加手术治疗:术前加用放疗的好处是:?可使肿瘤的体积缩小，利于手术;?灭活癌细胞，减少手术后复发和远处转移的可能性;?减少感染的机会。故能提高手术治愈率。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者，术前腔内放疗，术后还应加用体外照射。 ?、孕激素治疗 多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者;孕激素可降低术后阴道复发率。 ?、抗雌激素药物治疗:服抗雌激素药物后，肿瘤内PR上升，有利于孕激素治疗。通常用晚期病例、术后复发或转移者。可单用(孕激素治疗无效)或孕激素，或与化疗药合并应用。 ?、化疗:多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗;当受体阴性时，则更多采用化疗。 10. 简述子宫内膜癌的转移方式。 答:子宫内膜癌生长较缓慢,局限在内膜的时间较长.转移途径主要为直接蔓延,淋巴转移,晚期有血行转移. ?直接蔓延: a.癌灶沿子宫内膜蔓延生长向上至输卵管. b.癌灶沿子宫内膜蔓延生长向下至宫颈管及阴道. c.癌灶经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管,卵巢. d.广泛种植在盆腔腹膜,直肠子宫凹陷及大网膜. ?淋巴转移:为内膜癌的主要转移途径. a.内膜癌向上至腹主动脉旁淋巴结. b.子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同(宫旁,髂内,髂外,髂总淋巴结). c.子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结. ?血行转移:晚期经血行转移至肺、肝、骨等处. 4