足踝韧带扭伤

null足踝韧带扭伤足踝韧带扭伤 概 述 概 述 损伤常见，多见于年轻人群，可引起短期及长期功能障碍 保守治疗适合绝大多数外踝扭伤、稳定下胫腓联合、内踝及中足损伤 不稳定下胫腓联合损伤、内踝及中足损伤需手术治疗 足踝韧带扭伤足踝韧带扭伤 解剖——右足外面观 解剖——右足外面观 解剖——右足内面观 解剖——右足内面观 解剖——右踝外面观 解剖——右踝外面观 解剖——右踝前面观 解剖——右踝前面观 解剖——右足外面观 解剖——右足外面观 解剖——右足内面观 解剖——右足内面观 定 义 定 义外踝扭伤：孤立的外踝损伤所涉及距腓前 韧带（90%），跟腓韧带。罕见情况见于距腓后韧带 内踝扭伤：主要累三角韧带。外展，外旋或两者皆有。 单纯外展损伤三角韧带深层； 单纯外旋损伤三角前韧带三角韧带的 深层和浅层 定 义 定 义下胫腓联合扭伤：骨间膜、下距腓前韧带及下胫腓后韧带、三角韧带深浅层，并合并高位腓骨骨折 高位踝扭伤：稳定的下胫腓联合损伤不伴腓骨骨折时，这类损伤常合并三角韧带损伤 中足损伤：常涉及跗跖关节（lisfranc 关节）的韧带损伤 发 病 机 制 发 病 机 制 足部旋转和成角运动超过韧带 牵张强度的结果。 发 病 机 制 发 病 机 制外踝扭伤：跖屈，足内翻。跖屈时，距骨向前滑移，失去与踝穴的锁定机制，距腓前韧带拉紧损伤， 发 病 机 制 发 病 机 制 发 病 机 制 发 病 机 制内踝扭伤： 外旋，外展或者两者联合。 纯粹的外展造成三角韧带深层损伤; 单纯外旋造成三角前韧带损伤 两种机制联合作用更可造成腓骨或下胫腓联合损伤。 下胫腓联合扭伤：要求外力足够强大，必须存在外旋。外展也行 发 病 机 制 发 病 机 制外踝扭伤：跖屈，足内翻。跖屈时，距骨向前滑移，失去与踝穴的锁定机制，距腓前韧带拉紧损伤， 发 病 机 制 发 病 机 制 中足扭伤：3种机制 ⒈交通事故，踩空踏板踝跖屈，常伴有足及下肢多发创伤和骨折 ⒉下落和下台阶时踏空，足跖屈 ⒊体育运动中，特别是橄榄球，一运动员下落，另一人撞击到前者处于成角姿态的足跟部。 各种损伤机制均涉及跗跖关节背侧脱位伴有前足跗跖关节外展畸形。跖侧韧带比背侧韧带坚强得多，故跖侧脱位罕见。 中足扭伤机制 中足扭伤机制 中足扭伤机制 中足扭伤机制临床表现 null 临床表现 临床表现 外踝扭伤： 外翻损伤为主，患者常诉说有响声， 随即肿胀，疼痛外踝扭伤临床表现 外踝扭伤临床表现 1.肿胀情况 伤后一小时肿胀想情况有助于分级 伤后一小时 I度：肿胀轻，瘀斑轻或没有 II度：腓骨尖端前方高尔夫球大小肿胀 III度：内外踝弥漫性肿胀表现与骨折相似。 伤后1-3天后 I度：轻中度肿胀，但内踝不肿 II度：内外踝肿胀，明显瘀血 III度：瘀血重 +～++ 2.稳定性 2.稳定性 注 意 注 意 II III度均有 1.跟腓韧带压痛 （要与跟腱痛鉴别） 2.内踝肿胀（原因是距骨颈靠近撞击内踝远端前缘所致，可有骨性损伤并导致慢性刺激，应与内踝扭伤鉴别） 3．可有胫腓韧带远端和前外踝关节囊疼痛，要与下胫腓联合扭伤鉴别，外旋试验和挤压试验多阴性外踝扭伤时内踝疼痛肿胀原因外踝扭伤时内踝疼痛肿胀原因 内踝扭伤临床表现 内踝扭伤临床表现内踝扭伤：受伤多为外翻，无响声，但疼痛肿胀明显，与同等程度外踝扭伤比，疼痛更重，甚至I度也难以负重。 压痛点位于三角韧带和内踝尖远端，外旋应力试验很重要，固定小腿近端，外旋足踝，内踝和内踝前方疼痛提示内踝扭伤，若同时合并整个小腿疼痛，提示下胫腓联合扭伤或Maisonneuve骨折。外踝扭伤是外展外旋应力不会诱发疼痛。 null下胫腓联合扭伤临床表现下胫腓联合扭伤临床表现下胫腓联合扭伤：损伤机制是足踝、小腿在外展、外旋及背屈机制下发生的。内外踝疼痛均很严重，同时伴有小腿前外侧疼痛，此时患者无法负重，主诉受伤严重——“扭伤最严重一次”。 显著特点：剧烈疼痛！！外旋试验阳性，疼痛至少放射到小腿前外侧，三角韧带压痛，挤压试验阳性（诱发踝部疼痛）中足扭伤临床表现中足扭伤临床表现中足扭伤：患者主诉中足背疼痛剧烈，无法负重，伤后一小时，肿胀轻，随后呈张力性肿胀，12-24小时瘀血，如合并骨折，可有错动感。触诊跗跖关节疼痛明显，特别是2跖骨基底，如肿胀轻，诊断多有疑问，外展应力可诱发疼痛。做中足稳定性应力检查时需麻醉。 辅助检查——X光片 辅助检查——X光片负重位足、踝X光片是最基本的影响检查。负重时对韧带施加生理负荷，有助于判断韧带断裂，如患侧可疑，对比摄片有帮助。 特别注意足部“斑片征”（2跖骨基底细小骨片影，提示lisfranc韧带撕裂）如怀疑Maisonneuve骨折（下胫腓联合损伤合并腓骨近端骨折）应拍摄胫腓骨全长片。 辅助检查——应力像 辅助检查——应力像应力像：对于评估内踝及下胫腓联合扭伤是否稳定有帮助。 可以证实慢性外踝不稳，但不是常规采用。 足负重的前后位象可作为中足扭伤的应力位像，所有情况下都应该常规双侧对比。 辅助检查——CT 辅助检查——CT 不是常规检查，对骨折（跟骨前结节骨折、距骨外侧突骨折、距骨骨软骨骨折）或可疑骨折。有帮助 辅助检查——MRI 辅助检查——MRI磁共振 ：只适用个别病例，MRI对踝关节严重损伤机制不明，高度怀疑内踝和下胫腓 不稳且应力像阴性有帮助。 不稳定下胫腓联合扭伤表现为损伤，水肿，踝上骨间膜分离伴有三角韧带深层、浅层损伤。 不稳定内踝扭伤表现为：三角韧带深层浅层完全撕裂且不伴有骨间膜撕裂或者显著水肿 辅助检查——骨扫描 辅助检查——骨扫描 对主诉为踝关节慢性疼痛，而非关节不稳，可行此法，阴性可除外所有骨性原因 辅助检查——超声 辅助检查——超声 国内文献报道，对踝关节韧带损伤的结果和MRI相似90%，且费用低廉，可以考虑应用。 鉴别诊断 鉴别诊断 I度踝关节扭伤（轻度肿胀，无瘀斑） 分歧韧带损伤 跗跖关节扭伤（4、5跗跖关节及lisfranc韧带） I度Lisfranc扭伤 第5跖骨骨不连 跖骨应力骨折（4、5跖骨） 舟骨应力骨折 跗骨联合损伤 三角骨（后踝撞击） 前踝撞击 诊断要点 诊断要点 触诊特定解剖部位以确定疼痛部位是关键 对其他结构逐一细致检查很重要 鉴别诊断1 鉴别诊断1I度踝扭伤压痛在距腓前韧带，分歧韧带压痛在跟骨前突 外侧Lisfranc损伤压痛在4、5跗跖关节并且合并关节紧张 Lisfranc扭伤的压痛点位于1、2跗跖关节 骨突不连的压痛位于5跖骨基底，平片可以鉴别 4、5跖骨应力骨折压痛位于骨骺干骺端交接，平片可以鉴别 鉴别诊断2 鉴别诊断2绝大多数舟骨应力骨折发生于运动员，特征是“N”点压痛（胫前韧带外侧，舟骨表面）通常需要CT或者骨扫描。 跗骨联合损伤，特别是距下关节稳定性下降。压痛点位于跟舟间隙外侧或距下关节内侧，斜位像可显示跟舟关节病变，跟骨轴位像可见跟距联合病变，CT可用于料及跗骨联合损伤。 后踝撞击表现为距骨后突的直接压痛，侧位像可以看见三角骨。 鉴别诊断3 鉴别诊断3前踝撞击通常表现为踝关节慢性疼痛，内踝前方撞击时可伴距骨颈骨刺，背屈疼痛。前后位可见内踝骨刺，侧位斜位可见距骨颈骨刺。外踝前方撞击是慢性前踝不稳或外踝扭伤恢复欠佳造成的软组织撞击，压痛点位于下胫腓前韧带，触诊韧带是疼痛随背屈加重。 第5跖骨基底骨折不愈合 第5跖骨基底骨折不愈合 三角骨 三角骨II度踝关节扭伤的鉴别诊断II度踝关节扭伤的鉴别诊断II度踝关节扭伤（瘀斑，轻度肿胀〔内踝或外踝〕，负重时疼痛） 诊断要点：II度外踝扭伤1-2小时后， atfl可见高尔夫球大小肿胀。 前抽屉试验抽吸征阳性，并可 造成内踝前缘轻度疼痛 II度外踝扭伤表现为内踝距骨颈疼痛，挤压试验和外旋试验阴性，X片正常 鉴别诊断1 鉴别诊断1跟骨前结节骨折：瘀斑主要位于外踝和足背外侧，疼痛局限于前结节，足斜位或踝侧位可见骨折，通常行双足ct以明确受累关节范围 距骨外侧突骨折：压痛点位于腓骨间远端，踝关节斜位像可显示，须行CT显示距下关节受累情况 骨软骨骨折（距骨/胫骨）：距骨剥脱性骨软骨炎，现统称为距骨骨软骨病变，有创伤史，主诉恢复行走后损伤复发。平片可见病变可行CT检查或者Mri。 腓骨肌腱脱位或半脱位：指腓骨长肌腱向前滑移至腓骨尖后外侧，最常见与滑雪者，踝背屈，压痛位于腓骨后缘，临床可见腓骨长肌腱不稳，手术修复腓骨上支持带 鉴别诊断2 鉴别诊断2内踝肌腱断裂（胫后肌腱/拇长屈肌）：是罕见的急诊情况，MRI可显示肌腱， 不稳定 的lisfranc扭伤：足部肿胀高度怀疑，1、2跖骨基底疼痛提示 内踝扭伤（稳定或不稳定）：受伤机制，肿胀严重，无法负重 稳定的下胫腓联合扭伤：受伤机制，难以行走，挤压试验阳性， 第5跖骨撕脱骨折：撕脱骨折易混淆，疼痛瘀斑位于外踝，注意防止漏诊 腓骨骨折：压痛点在外踝，X光片可见 跟腱断裂：病史，韧带撕裂声，被踢伤感，腓肠肌挤压试验阳性，彩超可确诊 跟骨前结节骨折 跟骨前结节骨折 III踝关节扭伤的鉴别诊断 III踝关节扭伤的鉴别诊断 诊断要点：伤后立即出现弥漫性肿胀和瘀斑肿胀程度可达小腿，负重时疼痛。与II度损伤相似，但距骨倾斜试验疼痛增强 鉴别诊断 鉴别诊断 跟骨前结节骨折、距骨外侧突骨折、胫/距软骨骨折、腓骨肌腱脱位或半脱位与II度损伤相似 不稳定的lisfranc扭伤通常伴有相关骨折，和水泡 不稳定的下胫腓联合损伤是严重的踝关节扭伤，不能漏诊，压痛剧烈，不能负重，肿胀小腿一半，X光片，Maisonneuve损伤（高位腓骨骨折） 腓骨骨折伴三角韧带撕裂，认真阅读X，评估内踝透亮带 踝关节骨折：X鉴别 跟腱断裂及跟骨距骨骨折：查体 X光片 Lisfranc骨折脱位 Lisfranc骨折脱位 治 疗 治 疗急性外踝扭伤： 总原则：间断制动和佩戴支具康复训练。 I度：系带式支具。 II III度：任何跖屈和内翻都可导致韧带松弛！！行走支具II度1-2周 III度2-3周。 中药外敷，反暴力方向石膏固定、夹板固定，动静结合。外踝扭伤外翻固定原理外踝扭伤外翻固定原理 行走支具 行走支具手术：急性损伤的手术指征手术：急性损伤的手术指征 1.急性损伤伴伴慢性不稳定，手术的目的是重建不是治疗近期损伤。 2.急性II III 度损伤伴其他需要手术治疗的损伤， 3.有人发现III度损伤手术后和保守的效果无差异，费用高 慢性外踝扭伤治疗 慢性外踝扭伤治疗慢性外踝扭伤：治疗复杂 应判断患者主诉是疼痛还是不稳定 慢性关节不稳定常不伴疼痛 如主诉疼痛，应考虑隐性骨折（前踝撞击、距骨骨软骨病变，三角骨疼痛，舟骨应力骨折） 判断患者不稳定是机械因素（韧带松弛造成滑移）还是功能因素（肌无力、肌肉神经因素、跟腱挛缩） 治 疗 治 疗内踝扭伤：少见，治疗方案和II III外踝扭伤一致。伴骨折则按照骨折治疗远侧进行治疗 下胫腓联合扭伤： 稳定的可石膏固定（或者夹板，中药） 不稳定必须解剖复位，固定8-12周 中足扭伤：稳定，固定3-6周 不稳定：必须恢复对线， 慢性外踝不稳定的手术治疗：重建韧带 预后及并发症 预后及并发症 外踝扭伤 非手术治疗效果好， 仅10%，存在有症状的踝关节不稳定，退行性关节炎小于20% 预防护踝减少篮球损伤外踝风险。 内踝扭伤 慢性疼痛多见 下胫腓联合扭伤 解剖复位者25-40%出现僵硬和疼痛，未解剖对位者100%。长期研究未发现可导致关节病。 中足扭伤 取决于是否对线良好。 个人体会 个人体会接诊病人查体仔细，尤其要询问受伤方式 拍片部位掌握好，防止漏诊（比如外踝痛，漏诊第五跖骨基底骨折）阅片全面 注意神经系统查体：国内有报道，外踝扭伤合并腓总神经损伤坏死病例 多想想鉴别诊断的内容，必要的检查要做 软组织损伤可考虑超声辅助诊断 null 谢 谢！