妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识
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识!
妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识
中国医师协会高血压专业委员会
通信作者!孙宁玲!
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妊娠期高血压疾病%
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国家人群发病率占孕妇的
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妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识
中国医师协会高血压专业委员会
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!$6
(
)妊娠期高
血压疾病可显著增加胎儿生长受限*胎盘早剥*弥散性
血管内凝血*脑水肿*急性心力衰竭以及急性肾衰竭的
风险!是孕产妇和胎儿死亡的重要原因)
妊娠期高血压疾病包括孕前高血压以及妊娠期出
现的高血压*子痫前期以及子痫等)由于病理生理机
制与临床特点不同!其防治原则与非妊娠期慢性高血
压亦显著不同'3$?()在妊娠期高血压疾病的综合管理
过程中!既要适度控制血压!预防或延缓由血压升高所
致的靶器官损害的发生!还需充分顾及孕*产妇与胎儿
的安全!因而显著增加了血压管理的难度)由于国内
外大型随机对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇
女)因此!近年缺乏有关妊娠期高血压疾病降压药物
治疗的新证据!目前临床实践的主要依据是小样本观
察性临床研究的结果以及临床经验)为
妊娠期高
血压疾病患者的血压管理!中国医师协会高血压专业
委员会组织心血管以及高血压研究领域的专家进行讨
论!充分地分析现有的研究和治疗现状!在征求妇产科
专家意见的基础上制定本共识文件)
!
!
妊娠期高血压疾病的分类与诊断
参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标
准!将妊娠期高血压疾病分为
6
类%图
2
&)
!/!
!
慢性高血压%
45678945
:;
<6=<8>978
&
!
妊娠前或孕
龄
1"
周前出现收缩压
"
26"%% 8
9
%
2%% 8
9
:
"72!!;<&
&和%或&舒张压
"
?"%%8
9
!或产后
21
周
后血压仍不能恢复正常)依照美国妇产科学会分级标
准'2"(!收缩压
26"
"
2=?%% 8
9
和%或&舒张压
?"
"
2"?%%8
9
为轻度高血压!收缩压
"
2K"%% 8
9
和
%或&舒张压
"
22"%% 8
9
!特别是并发靶器官损害时
称为重度高血压)
!/"
!
妊娠期高血压%
?
<>=@=978@A5
:;
<6=<8>978
&
!
妊娠
1"
周后首次出现的高血压)高血压的确诊需
1
次测
量!均符合收缩压
"
26"%%8
9
和%或&舒张压
"
?"%%8
9
%取柯氏音第
3
音读数&!且至少相隔
5,
'
22
(
)患者尿蛋
白阴性!产后
21
周内血压逐渐恢复正常)该病可能会
进展为子痫前期)部分妊娠期高血压患者在分娩后
21
周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压)
!/#
!
子痫前期)子痫%
;
6<<4A@B
;
>9@
)
<4A@B
;
>9@
&
!
子
痫前期是妊娠期特有的疾病!是指妊娠
1"
周后首次出
现高血压和蛋白尿!常伴有水肿与高尿酸血症)子痫
前期又分为轻*重度)轻度是指收缩压
"
26"%% 8
9
和%或&舒张压
"
?"%% 8
9
!尿蛋白
"
!""%
9
+
16,
和
%或&定性试验 %
h
&)重度子痫前期是指收缩压
"
25"%%8
9
和%或&舒张压
"
22"%%8
9
!
16,
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白含量
"
17"
9
和%或&定性试验%
hh
&以上!血肌酐
#
2"5
&
%.(
+
Y
或较前升高!血小板
%
2"""""
+
%%
! 或
出现微血管溶血性贫血!乳酸脱氢酶或肝酶升高!伴头
痛或其他脑部或视觉症状!持续性上腹不适)子痫前
期患者出现抽搐即可诊断为子痫)抽搐可出现于分娩
前*分娩期*产褥期或产后!甚至可见于无子痫前期的
妇女)
!/$
!
慢性高血压并发子痫前期)子痫%
;
6<<4A@B
;
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<4A@B
;
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;
<69B
;
7>
978
&
!
妊
娠前或孕龄
1"
周前出现收缩压
"
26"%%8
9
和%或&
舒张压
"
?"%%8
9
!并在妊娠过程中发生子痫前期或
子痫)子痫前期与子痫的诊断如上文所述)
专家组重点对慢性高血压与妊娠期高血压的血压
管理进行讨论并形成共识)
"
!
妊娠期高血压疾病的发病机制$易患因素及危害
"/!
!
妊娠期血流动力学的变化
!
正常妊娠期间!孕妇
体内可发生一系列适应性血液动力学改变!例如血容
量增加!平均动脉压及全身血管阻力下降!心排出量增
加'3$5()从妊娠第
6
周开始!孕妇血浆容量和红细胞计
数可分别逐渐增加
6">
和
13>
!并于第
1K
"
!1
周达
高峰)由于血浆增加多于红细胞增多!血浆肾素活性
降低!心房钠尿肽水平增加而使血管阻力降低!因此尽
管循环血量增加
!">
"
3">
!血压仍较妊娠前有所下降)
"/"
!
妊娠期高血压疾病的发病机制
!
基于现有的研
究结果!其发病可能涉及以下
6
种机制'=("
'
免疫学
说)妊娠属于一种半同种移植现象!其成功有赖于母
体的免疫耐受)若其耐受性异常!则可能导致病理性
.
!1"2
.中华高血压杂志
!
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月第
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22
期
!
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!
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!
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妊娠!如妊娠高血压疾病等,
(
胎盘或滋养细胞缺血学
说)妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑
障碍!表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减少!并且其
深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉%即胎盘浅着床&)
这一异常现象可导致胎盘或滋养细胞缺血!进而引起
血压升高以及其他病理生理学异常,
)
氧化应激学说)
妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌注可诱发
氧化应激反应!后者的毒性效应最终可导致中性粒细
胞炎性浸润和释放多种蛋白酶!并产生大量氧化中间
产物!导致细胞损伤,
,
遗传学说)妊娠期高血压疾病
存在家族遗传倾向!主要表现为母系遗传)家系分析
发现!该病一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高
3
倍!二级亲属的发病率仍高出
1
倍!表明其具有遗传易
感性)
图
!
!
妊娠期高血压疾病的诊断分类
"/#
!
妊娠期高血压疾病的易患因素
!'
精神紧张,
(
气候寒冷,
)
初产妇年龄
%
2K
岁或
#
6"
岁,
,
伴慢
性高血压*肾炎*糖尿病*抗磷脂综合征等疾病者,
-
营
养不良,
0
体型矮胖者,
1
子宫张力过高!如羊水过多*
双胎或多胎*糖尿病巨大儿及葡萄胎等,
2
高血压%特
别是妊娠期高血压疾病&家族史)临床工作中应对上
述人群加强监测,
3
其他"近年一些临床研究显示妊娠
高血压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及反流性肾
病也存在着重要的关系)
"/$
!
高血压状态对孕妇与胎儿的危害
!
慢性高血压
与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局!
如子痫前期*围产期死亡*胎盘早剥*低出生体质量*胎
儿宫内生长受限'K$?()流行病学调查提示!
2">
"
13>
的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期'K$?(!其中未控制
的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者风
险更高)并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊
娠前已存在的蛋白尿)当尿蛋白量增加
1
"
!
倍!血压
骤升且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期)
无论是否并发子痫前期!出现蛋白尿的慢性高血压孕
妇早产%妊娠
%
!3
周&及胎儿小于胎龄的发生率增加
!
倍)子痫前期患者血压
#
25"
+
22"%% 8
9
伴蛋白尿
者未来罹患缺血性心脏病的相对风险增加
1753
倍)
有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加
K">
以
上!脑血管死亡风险增加
!73?
倍'21$2!()并发子痫前期
的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险
升高)子痫对于孕妇和胎儿则具有更大的危害)
#
!
妊娠期高血压的诊断步骤
妊娠期高血压疾病的诊断步骤如下%图
1
&)
图
"
!
妊娠高血压的血压评估*治疗流程
#/!
!
询问病史
!
认真了解患者既往有无高血压病史*
肾病史及夜间打鼾的情况)若有!应进一步了解其发
病时间以及是否曾经或正在服用降压药物)
#/"
!
测量血压
!
按照规范化测量血压)若发现
血压升高!
5,
后至少重复测量
2
次)重复测量血压均
增高者拟诊妊娠期高血压疾病)
#/#
!
进一步评估
!
对于拟诊妊娠期高血压疾病者!需
进一步了解有无高血压和%或&子痫前期的临床症状与
体征!并进行必要的辅助检查!了解是否存在靶器官损
害)检查项目一般包括"动态血压监测*血常规*尿液
分析*凝血功能*肝功能*肾功能*血糖*血尿酸!并留取
16,
尿液用于尿蛋白定量)
$
!
妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议
不同类型的妊娠期高血压疾病具有不同的病理生
理基础!因而其临床特征与处理原则也有所不同)由
于子痫前期+子痫属危重的临床情况!主要由妇产科医
生进行紧急处理!因而本共识未重点讨论子痫前期+子
痫的治疗策略!建议参照其他相关指南性文件)
$/!
!
降压目标及时机
!
目前对于妊娠期高血压疾病
的降压目标值尚无一致意见)此类患者降压治疗的目
.
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. 中华高血压杂志
!
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月第
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22
期
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+-
ADCA4)
!
G.HA%IAD1"21
!
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的在于延长孕龄!努力保证胎儿成熟)短期降压治疗
能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后!以及是否
会对胎儿产生不良影响尚不清楚'26()一般高血压患者
当血压
"
26"
+
?"%%8
9
即应根据患者具体情况进行
非药物或药物干预!而妊娠期高血压疾病患者启动药
物治疗的血压界值比一般高血压患者更高!应采取积
极而谨慎的血压管理策略'23$25()结合国际妊娠期高血
压疾病的相关指南以及专家组讨论!认为对于血压明
显升高 但 无 靶 器 官 损 害 的 孕 妇!将 血 压 控 制 在
23"
+
2""%%8
9
以下是合理的)对于血压轻度升高的
孕妇%血压
%
23"
+
2""%%8
9
&可密切观察!暂不应用
降压药物治疗)只有当收缩压
"
23"%% 8
9
和%或&
舒张压
"
2""%%8
9
或出现靶器官受损时方考虑应用
药物治疗'2=()妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血
压患者!应将血压控制在适当水平!避免低血压的
发生'2=()
$/"
!
妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择
67172
!
慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则
!
虽
然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不
同!但二者的降压治疗原则相似)非药物治疗适合于
所有妊娠期高血压疾病患者!其内容主要包括加强血
压监测和限制体力活动!重症患者可能需要卧床休息,
对于病因明确的高血压要及时干预和控制其病因)与
一般高血压患者不同!妊娠期高血压严格限制食盐摄
入量虽有助于降低血压!但可能导致血容量减少而对
胎儿产生不利影响!因此此类患者应该适度限盐)体
质量增长应保持在孕期推荐的合理范围)孕妇血压显
著升高时需要予以药物治疗)
67171
!
慢性高血压及妊娠期高血压的降压药物选择
1"""
年美国国家高血压教育有关妊娠期高血压的
报告中推荐首选
/
肾上腺素能激动剂甲基多巴!其证
据来自于一项随访时间长达
=73
年的大规模对照研
究'2K()但是由于此药在我国内市场很少供应!因此我
国实际应用甚少)关于其他降压药物的应用如下
建议)
6717172
!
*
受体阻滞剂
!'
拉贝洛尔"拉贝洛尔是兼
有
/
*
*
受体阻滞作用的药物!降压作用显著且不良反
应较少!故可优先考虑选用'2?(,
(
美托洛尔缓释剂"对
胎儿影响很小!也可考虑选用'2?$1"(!但需注意加强对胎
儿的监测!警惕心动过缓与低血糖的发生,
)
普萘洛
尔"为非选择性
*
受体阻滞剂!可导致孕妇早产*胎儿
宫内发育受限*新生儿呼吸暂停,
,
阿替洛尔"可影响
胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育受
限)因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔'2=()
6717171
!
钙拮抗剂
!'
硝苯地平"研究显示妊娠早中
期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响!可用于妊
娠早*中期患者,
(
氨氯地平*非洛地平*地尔硫卓*维
拉帕米"目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道!
但其对胎儿的安全性仍有待论证)新近研究发现!尼
卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安
全性'12()值得注意的是!孕妇服用钙拮抗剂可能会影
响子宫收缩!临床中也需要给予关注)
671717!
!
利尿剂
!
利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗
中的价值仍存在争议'11()理论上来讲!利尿剂可使孕
妇血容量不足!并导致电解质紊乱)然而新近一项纳
入
?
个随机试验共
="""
例妊娠妇女的荟萃分析显示
利尿剂并不会对胎儿产生不利影响!并可使孕妇获
益'1!$16()据此!专家组建议妊娠前已服用噻嗪类利尿
剂治疗的孕妇可继续应用)妊娠期间发生全身性水
肿*急性心力衰竭或肺水肿者也可选用)如并发子痫
前期则应停止服用)
6717176
!
血管紧张素转换酶抑制剂%
&4
9
'.CA4)'40.4$
HADC'4
9
A4]
+
%A'4,'I'C.D)
!
ZE#[
&与血管紧张素受体拮
抗剂%
&4
9
'.CA4)'4DA0A
-
C.DI(.0;AD)
!
ZOT
&
!
ZE#[
与
ZOT
是妊娠期禁用的药物)妊娠早期服用
ZE#[
可致
胎儿心血管畸形*多指趾畸形*尿道下裂*自发性流产!
并导致妊娠中晚期孕妇的胎盘血流灌注下降!羊水过
少*胎儿宫内生长受限*肾功能衰竭*低出生体质量*胎
儿肺发育不全*颅骨面骨发育不全等'1!()妊娠早期服
用
ZE#[
可使胎儿出现严重先天畸形%特别是心血管
和神经系统&的风险显著增加!因此妊娠期妇女应禁用
ZE#[
'
1!$16
(
)
ZOT
作用机制以及不良反应均与
ZE#[
相似!也禁用于妊娠妇女)正在服用此类药物的慢性
高血压妇女在计划妊娠前应停止服用)
上述单药治疗后血压仍控制不满意时!需考虑联
合应用降压药物!一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔
或小剂量氢氯噻嗪)
6717173
!
静脉注射药物的选择
!
拉贝洛尔*尼卡地
平*乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射!但均应从小
剂量开始并加强监测!避免引起低血压反应)硝普钠
可增加胎儿氰化物中毒风险!除非其他药物疗效不佳
时!否则不建议使用)以上药物常用于妊娠期重症高
血压患者%血压
#
2K"
+
22"%%8
9
&)
对于孕妇而言!目前没有任何一种降压药物是绝
对安全的)多数降压药物在美国食品药品管理局的安
全性评价中属于
E
类水平%即不能除外对母儿具有风
险&!因此为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡
利弊)正确的监测和治疗*配合生活方式和饮食习惯
的调整均有助于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全)
妊娠期高血压疾病患者的最佳降压策略仍需大规模*
设计严谨的临床试验进一步探讨)硫酸镁常被用于子
痫前期或子痫患者!具有镇惊*止抽*镇静以及促胎肺
.
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.中华高血压杂志
!
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月第
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22
期
!
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+-
ADCA4)
!
G.HA%IAD1"21
!
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成熟的作用'13()现已证实硫酸镁在预防抽搐发作和复
发!降低孕妇死亡率方面优于镇静药)有关子痫前期
及子痫期慢性高血压的血压处理见相应学科指南)
妊娠期高血压的常用治疗药物见表
2
*
1
)
表
!
!
有循证医学证据的口服降压药物在孕妇中的使用原则
药物%安全性分级&
!!!
剂
!
量
!!!!
对孕妇的不良影响 证据水平%临床研究&
甲基多巴
"73
"
!7"
9
+
R
!
1
次+
R
外周水肿*焦虑*恶梦*嗜睡*口干*低血压*
!
孕妇肝损害!对胎儿无严重不良影响 大型
拉贝洛尔
1""
"
21""%
9
+
R
!
1
"
!
次+
R
持续的胎儿心动过缓!低血压!新生儿低血糖 大型
氢氯噻嗪
2173
"
137"%
9
+
R
胎儿畸形*电解质紊乱*血容量不足 大型
硝苯地平
!"
"
21"%
9
+
R
低血压!抑制分娩%尤其与硫酸镁合用时& 小型
肼屈嗪
3"
"
!""%
9
+
R
!
1
"
6
次+
R
低血压*新生儿血小板减少 中型
ZE#[
*
ZOT
孕妇禁忌 羊水过少*宫内生长迟缓*肾衰竭*低体质量出生* 大型
!
心血管畸形*多指趾畸形*尿道下裂*自发性 中型
!
流产*胎儿肺发育不全*颅骨面骨发育不全 无
!!
注!
ZE#[
"血管紧张素转换酶抑制剂,
ZOT
"血管紧张素受体拮抗剂)
表
"
!
妊娠期高血压疾病降压药物的选择参考
!
降压药物
推荐情况
推荐 不推荐 无证据
妊娠期使用时间
早期 中期 晚期
普萘洛尔
g hhh g " " "
阿替洛尔
g hh g " h h
美托洛尔缓释片
hh g g h hh hh
拉贝洛尔
hhh g g hhh hhh hhh
硝苯地平
hhh g g hh hhh hh
氨氯地平
g g h " hh h
非洛地平
g g h " hh h
ZE#[
或
ZOT g hhh g " " "
甲基多巴
hhh g g hhh hhh hhh
氢氯噻嗪
h g g h hh h
吲达帕胺
hh g g h hh h
呋塞米
h g g h h h
!!
注!
ZE#[
"血管紧张素转换酶抑制剂,
ZOT
"血管紧张素受体拮抗
剂)妊娠早期是指妊娠满
21
周之前!妊娠中期是指妊娠
2!
周至满
1K
周前!妊娠晚期是指妊娠
1K
周至分娩)
%
!
慢性高血压拟妊娠的指导建议
%/!
!
妊娠前评估
!
慢性高血压患者拟妊娠前需要进
行全面评估!包括血压水平*靶器官损害情况*正在应
用的降压药物与疗效等)
%/"
!
妊娠前准备
!
指导患者积极改善生活方式!如限
盐!通过饮食控制与增加体力运动将体质量控制在理
想范围内%体质量指数
2K73
"
167?;
9
+
%
1
&)血压轻
度升高者!通过上述干预措施可使血压降至正常范围
内)积极查找可能引起高血压的原因并予以纠正)
%/#
!
调整降压药物
!
经上述生活方式干预措施血压
仍不能降至正常者需要药物治疗)建议在拟妊娠前
5
月开始改用硝苯地平和%或&拉贝洛尔控制血压)经过
这两种药物治疗后血压仍不能降至
23"
+
2""%% 8
9
以下!或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊娠)
&
!
妊娠期高血压疾病血压管理的建议
妊娠期高血压患者需严密监测血压)在血压波动
时建议进行
16,
动态血压监测以及家庭血压测量)
在每次产前检查时需进行尿蛋白测定)
妊娠期禁忌使用
ZE#[
或
ZOT
)
妊娠期高血压如需药物控制血压时!优先推荐使
用甲基多巴*拉贝洛尔与硝苯地平)妊娠前使用利尿
剂的高血压患者在妊娠期可继续服用!但在血容量不
足的情况下应慎用!并发子痫前期时则应停用)
妊娠期高血压患者发生子痫前期和先兆子痫时应
及时到产科就诊!在产科医师和心血管医师的共同协
作下控制血压!同时采取镇惊止抽*镇静*促胎肺成熟
等治疗手段!由产科医师依据指南和临床评估后决定
是否需要终止妊娠)
*
!
结
!
语
妊娠期高血压疾病的发病率较高且常对孕妇与胎
儿构成严重危害!但由于其病理生理机制的特殊性以
及相关循证医学证据的匮乏!其治疗策略仍有待进一
步完善)加强对高危人群的监测并早期合理干预!可
能有助于减少妊娠期高血压疾病对孕妇与胎儿的不利
影响)基于临床医疗的需求!中国医师协会高血压专
业委员会组织相关专家共同就妊娠期高血压疾病血压
管理的问题进行广泛的讨论!依据国外的指南*现有循
证医学证据以及数十位心内科*高血压科及妇产科专
家的临床治疗经验等制定了此专家共识!以期最大程
.
51"2
. 中华高血压杂志
!
1"21
年
22
月第
1"
卷第
22
期
!
E,'4F8
+-
ADCA4)
!
G.HA%IAD1"21
!
J.(/1"G./22
度地保障妊娠期高血压疾病患者与胎儿的安全)
共识专家组主席
!
刘力生!赵连友
共识专家组执行主席
!
孙宁玲!杨慧霞'
共识执笔专家
!
郭艺芳!陈源源
共识修改专家
!
孙宁玲!杨慧霞'
共识专家组成员%按姓氏拼音排序&
陈鲁原!陈源源!初少莉!党爱民!郭艺芳!郝玉明!华琦!
姜一农!李南方!刘蔚!孙宁玲!孙瑜!孙跃民!陶军!王浩!
吴海英!谢良地!严晓伟!杨慧霞'!赵连友!张维忠!祝之明
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"妇产科专家)
参考文献
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