毒等并发症而导致患者死亡;高血糖影响粒细胞黏附、趋向
性及吞噬作用,从而影响细胞功能,导致感染发生;高血糖可
导致肌肉分解代谢加速,引起脑水肿和神经细胞坏死;高血糖
症增加缺血性心脏病心肌坏死的面积,减少冠状动脉的血流
量;高血糖症诱导异常血栓形成。高血糖除了上述影响危重
患者的并发症及死亡率外,还明显增加患者的住院时间。众多
研究
明,应激性高血糖水平越高,病情越严重,预后越差,病
死率越高 。
高血糖产生的机制
危重症患者发生高血糖的原因与机制 1)危重症患者在遭
受感染、创伤或存在严重的心、肺、肾功能不全时会出现糖
代谢改变。糖的生成超过糖的利用是应激时发生高血糖的主
要原因。应激状态下 ,下丘脑 一垂体 一肾上腺轴过度兴奋 ,
促分解激素 ,如糖皮质激素、胰升糖素、生长激素、儿茶酚
胺等分泌增多 ,胰岛素分泌相对减少 ,胰升糖素 /胰岛素比
例失调 ,从而使糖异生增加 ,肝糖原和肌糖原分解增加 ,糖
的分解率明显增加;2)细胞因子的作用 :在严重应激状态下 ,
来 自不同组织的多种细胞因子如 INF—a可造成肝脏和骨骼肌
对胰岛素耐受从而引起高血糖 ;3)糖摄过多 ,危重症患者多
采用肠外或肠内营养 ,容易引起糖摄入过多出现高血糖 ;4)
药物影响:很多药物可引起危重症患者的血糖升高,如皮质
激素、甘露醇等 u 。
血糖控制的目标 (强化胰岛素之争)
尽管应激性高血糖的血糖控制策略已达到广泛共识, 但
是对于合理的血糖控制 目标仍未达成统一意见,来自于不同中
心的临床研究结果仍存有争议。自1877年Claud Bernard~道
损伤可以导致应激性高血糖以来,传统的观点认为将血糖控制
在9.99~1 1.10mmol/L~增加红细胞、脑组织和免疫系统等的
能量供应对机体有利。2001年比利时Van den Berghe教授等
报道的1458例外科I Cu患者的结果认为:严格控制血糖于4.1
~ 6.1mmol/L是有效降低并发症与病死率的重要因素;进一步
研究显示,维持血糖正常化对于住I cU大于5天的重症患者仍
然显示出改善预后的作用。但是,其他学者的研究以及 “拯救
严重感染与感染性休克治疗指南”中,将血糖控制目标定为≤
8.1mo 1/L。其原因可能与现有的临床研究证据尚不足以证明
“严格控制血糖于正常水平能够比平均血糖水平≤8.1mmol/L
进~步改善重症患者预后”,却可能 “增加低血糖发生率”有
关。
在今年3月26日的新英格兰医学杂志上发表的 ((Intensive
versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients--
The NICE—SUGAR Study Investigators))中经过总计6030例患
Expe~ Commentary
者的校验,强化血糖控制在4.1~6.1mmo 1/L者的所有主要或
次要考察指标都显著差于常规治疗组——强化血糖控制组9O
天病死率明显升高 (27.5%vs24.9%,p=0.02),根据危险因素
进行校正后病死率仍有显著差异;强化血糖控制组存活时间
缩短(HR 1.11,95%CI 1.01—1.23,p=O.04,强化血糖控制组
死于心血管病因的比例更高);强化血糖控制组发生严重低血
糖的患者比例明显升高 (6.8%vs0.5%,OR 14.7,95%CI 9.0—
25.9,p
分析并刊发了Van den berge的
述评,强化血糖控制显著增加低血糖风险,对危重患者总病
死率无有益影响,但对外科ICU患者可能有益。
血糖的监测
血糖监测是ICU必不可少的手段之一。外周毛细血管血快
速血糖检测给临床及时发现高血糖、低血糖患者带来极大的
方便,其结果可作为了解急危重症患者病情及其预后的观察指
标,同时对指导临床抢救也具有十分重要的意义 。进行快
速血糖测定时,应注意采血时不按摩,直接用75%酒精消毒左
手无名指指端待干,根据患者手指表皮的厚度用 自动取血笔以
足够深度刺入,自然流出足量血液并由快速血糖仪中的试纸条
自动吸血测定。临床医生要注意指血血糖仪测定的数值 ,并
不一定准确 。除了试纸、气压、温度、测定手法等干扰因素
外,血糖在不同的范围内时,外周毛细血管血糖和静脉血糖
的差距是不同的.
动态血糖监测系统 (continuous glucose monitoting
S Y S t em,CGM8)作为一种新的控制手段,己广泛应用于临床。
CGM8在美国Icu普遍应用,我国CGMS应用 目前还较局限于内分
泌病房的糖尿病患者,在I Cu危重症患者中的应用国内未见报
道。
而CGM8可以发现特殊的血糖谱,对发现低血糖及低血糖后
的反应性高血糖很有价值,尤其可发现无感知性低血糖。特
别是针对ICu重症患者尤为重要。据统计,部分或完全丧失意
识的患者发生严重低血糖的几率是留存有意识的患者的7倍
。 I cu患者往往伴有意识障碍,CGMs及时发现低血糖,及时
纠正,保证了心肌、脑细胞能量代谢,极大地减少了心脑血管
的并发症。
一
ICU糖尿病患者围手术期管理
糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事
FAM 2010Mar/Apr Vo1.17Issue 2