强化早产儿合理用氧
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规范用氧预防早产儿视网膜病
山东省立医院儿科 孔德凤
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5一、概念
早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity ,ROP)
原称晶体后纤维增生症(RLF)
本病与早产、低出生体重以及吸入高浓度氧气有密
切关系,由于早产儿视网膜尚未发育完善,产生视
网膜新生血管及纤维增生所致。
6
发育不成熟的视网膜血管
高浓度氧
视网膜血管反射性收缩 阻塞
视网膜缺氧缺血 损伤
血管旁的神经胶质细胞分泌 血管增生因子
刺激视网膜产生新生血管
新生血管
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新生血...
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规范用氧预防早产儿视网膜病
山东省立医院儿科 孔德凤
2
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5一、概念
早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity ,ROP)
原称晶体后纤维增生症(RLF)
本病与早产、低出生体重以及吸入高浓度氧气有密
切关系,由于早产儿视网膜尚未发育完善,产生视
网膜新生血管及纤维增生所致。
6
发育不成熟的视网膜血管
高浓度氧
视网膜血管反射性收缩 阻塞
视网膜缺氧缺血 损伤
血管旁的神经胶质细胞分泌 血管增生因子
刺激视网膜产生新生血管
新生血管
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新生血管
视网膜内层
由内层长到表面
延伸到玻璃体内
新生血管伴有纤维组织增生
晶体后方 纤维血管膜
膜收缩 将周边视网膜拉向眼球中心
牵引性视网膜脱离
引起眼球萎缩 失明
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随着我国围产新生儿学的发展、NICU的建立。早产儿
、低出生体重儿经抢救存活率明显提高。
ROP的发生率也相应增加。 ROP是发生在早产儿的眼
部疾病,严重时可导致失明。
与早产、视网膜血管发育不成熟密切相关。
不规范用氧是其中原因之一。
胎龄、体重愈小,发生率愈高。
9ROP发生的部位分区:
ROP的发生部位分为3个区:
1区:以视盘为中心,视盘到黄斑为半径画圆;
2区:以视盘为中心,视盘到鼻侧锯齿缘为半径画圆
;
3区:2区以外剩余的部位为3区。
早期病变越靠后,进展的危险性越大。
10分期(一)
根据病变严重程度分5期:
1期 约发生在矫正胎龄34周,在眼底视网膜颞侧周边有血
管区与无血管区之间出现分界线
2期 平均发生在35周(32~34周),眼底分界线隆起呈
脊样改变
3期 平均发生在36周(32~43周),眼底分界线的脊上
发生视网膜血管扩张增值,伴随纤维组织增值
阈值前病变发生在平均36周,阈值病变发生在平均37周;
11分期(二)
4期 由于纤维血管增值发生牵引性视网膜脱离,先
起于周边,逐渐向后极部发展;
5期 视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。
“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、变形, 存在
“Plus”病变时分期的期数旁写“+”,如:3期+。
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视网膜病治疗原则:
1. 3区1期、2期病变定期随诊。
2. “阈值前病变” (包括:1区的任何病变,2区的2
期+,2区的3期,2区的3期+)密切观察病情。
3. 阈值病变是必须治疗的病变(包括1区和2区的3
期+病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点)冷凝
治疗、激光光凝治疗。
4. 4期和5期病变手术治疗,方法为巩膜环扎术,
玻璃体切除术。
早期治疗方法简单,效果好。晚期治疗方法复杂,
效果欠佳。延误治疗,导致失明。
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13二、近期资料查询(北医三院叶鸿瑁教授)
时间 国家、地区 早产儿例数 体重(g) 孕周 ROP发生率(%)
90年代初期 美国 4099 <1251 65.8%
90年代初期 美国 2237 <1000 81.6%
90年代初期 美国 3821 <32w 68.5%
90年代初期 新加坡 149 <1500g 40%
90年代初期 新加坡 7 <500~749g 86%
90年代初期 新加坡 18 <25~27w 77.4%
2000年 青岛 613
<1500g
(1133±272)g
(28.9±3.0)w 45.5%
1995年 北医一院 96 (1991.4±456.6)g (33.1±2)w 21.43%
2001年
中山
医科大学
568 8%
2003年 桂林医学院附属医院 135 20.7%
14三、高危因素分析
1. 早产、低出生体重,尤其极低出生体重儿<1500g
。视网膜血管发育不成熟是ROP发生的根本原因。
2. 医务人员对早产儿ROP认识不足,不能正确掌握用
氧指征,没有走出用氧误区。氧疗时间愈长、吸入氧
浓度愈高、动脉血氧分压或氧饱和度愈高,发生率愈
高。
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3、ROP与“相对缺氧”有关,即高浓度给氧后迅速停止
用氧将造成组织相对缺氧,从而促进ROP发生,提示
动脉氧分压的搏动对ROP的发生具有一定作用。
4、各种因素导致的酸中毒、低血压、低血糖、低体温
、高血钠、贫血、高胆红素血症、败血症、PDA、脑
室内出血等也是ROP发生的危险因素。
16四.规范化用氧
1.严格掌握用氧指征:
临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时:
动脉氧分压(PaO2)<50mmHg
经皮氧饱和度(TcSO2)<85%者为用氧指征。
治疗的目标:维持PaO2 50~80mmHg
TcSO2 90~95%
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2. 氧疗与呼吸支持方式的结合:
氧疗方式与ROP发生的关系:
呼吸机用氧>鼻塞CPAP用氧>头罩吸氧
视病情需要选择适当的氧疗和呼吸支持方式
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头罩吸氧或改良的鼻导管吸氧:
用于有轻度呼吸窘迫的患儿,给氧浓度视病情需要而定
。
开始可调试氧浓度(FiO2)为0.4左右;
10~20分钟后根据PaO2 或TcSO2 调整;
需要长时间高浓度氧(>0.4)才能维持PaO2稳定时,
应考虑采用辅助呼吸。
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鼻塞持续正压给氧(nCPAP):
早期应用可减少机械通气的需求。压力2~6cmH2O,流量
3~5L/min。要用装有空气、氧气混合器的CPAP装置,
以便调整氧浓度,避免纯氧吸入。
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机械通气:
临床上表现重度呼吸窘迫,吸入FiO2>0.5时, PaO2<
50mmHg、 PaCO2>60mmHg或有其他机械通气指征时需给
予气管插管机械通气。
机械通气供氧时:
FiO2>0.6时,持续时间应<24小时,
FiO2>0.8时,持续时间应<12小时,
FiO2>1.0时,持续时间应<6小时,
调节FiO2时,调节幅度为0.05/次,
应慢慢降低,避免人为的“相对缺氧”现象。
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3、用氧过程中监测和监护
在氧疗过程中监测FiO2、、PaO2 或 TcSO2
应以维持最低
:
FiO2 维持PaO2 50~80mmHg
TcSO2 90~95% 。
机械通气时,当患儿病情好转、血气改善后应及时降低FiO2
22五、早产儿吸氧护理:
1. 导管吸FiO2 25%~30%;面罩吸氧浓度30%~60%;
头罩吸氧浓度60%。应给予患儿加热、湿化的氧气,使
吸入气体温度应保持在32~37℃,湿度>70% ,给氧浓
度应经过氧浓度测定仪进行测定或以氧流量
计算用
氧浓度。在暖箱内面罩吸氧者,应定时用氧浓度测量仪
测量箱内FiO2。(氧浓度=21%+4%×O2流量L/min)
2.
用氧时间、浓度、流量、用氧方式。经皮监测血
氧饱度、血气分析监测记录,调整用氧时间,间歇时间
。停氧时,应调整降低氧浓度、氧流量,然后逐渐停止
。避免大幅度调整,波动过大,减少人为的“相对缺氧”
现象出现。
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3. 观察早产儿呼吸状态改善情况,观察面色、口唇、
反应、哭声等缺氧表现的改变。
4. 早产儿、低出生体重儿伴有吸氧史者,应针对患儿
用氧的具体情况进行相应的健康教育、详细介绍ROP
早期筛查目的和意义,引起家人重视,形成常规指导
,做好出院指导、建立随访制度,跟踪随访。
24六、预防:
ROP是小儿致盲的主要眼疾,最早出现在矫正胎
龄(孕周+出生后周数)32周,阈值病变大约出生
在矫正胎龄37周,早期筛查和干预可以阻止病变
的发展,能有效解决这一严重影响早产儿生存质
量的问
。
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1. 早产儿规范化用氧
要严格掌握适应症,对临床上无紫绀、呼吸窘迫
、PaO2 或 TcSO2正常者不必吸氧,对早产儿呼
吸暂停主要针对病因治疗,必要时间断吸氧。尽
量避免高浓度、长时间用氧,用氧者要有氧分压
或氧饱和度(PaO2 或 TcSO2)监测。
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2. 早期筛查
早期筛查是预防早产儿ROP的重要手段,ROPⅢ期以前
的病变是完全可以治疗的。如不能早期发现,待病变进
展到晚期,治疗困难。
早产儿有用氧史,胎龄<34周,出生体重<2000g
应于出生后4~6周或矫正胎龄32~34周时进行眼科ROP
筛查
以早期发现,早期治疗,并定期随访。有县级以上医院
有足够眼科治疗经验的医生进行眼科ROP筛查。
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3. 预防并发症减少危险因素
z加强早产儿的喂养,预防早产儿贫血
z早产儿出现黄疸较早、相对消退比较慢,应积极干预和
治疗高胆红素血症
z早产儿免疫力低下易引发感染,在护理和喂养过程中需
严格执行消毒隔离制度,预防感染。
z脑出血是早产儿及易出现的并发症,应及早观察发现,
及时处理。
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z早产儿肺炎或湿肺时易引起动脉导管再通或PDA应进
行严密监护,尽早处理。
z对早产儿常规监测血糖,及时补充10%GS,喂糖水,
尤其糖尿病母亲所生的婴儿,预防低血糖。
z保持呼吸道通畅,改善气体交换,适当补充碱性液体,
维持酸碱平衡,预防酸中毒。
z早产适当应用维生素E,避免强光刺激。
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4. 预防早产
做好产前保健、监护,避免或减少早产,尽量维
持孕周>32周,即可减少ROP发生。
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5. 健康教育:
z1期、2期、3期病变定期随诊;
z3期阈值前病变密切观察病情;
z 3期阈值前病变(1区和2区的3期+病变连续达5个
钟头,或累计达8个钟头)行间接眼底镜下光凝或冷
凝治疗;
z4期和5期病变进行手术治疗。根据《指南》治疗原
则,针对患儿的具体情况对家长进行健康教育。
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规范用氧预防早产儿视网膜病
一、概念
ROP发生的部位分区:
分期(一)
分期(二)
视网膜病治疗原则:
二、近期资料查询(北医三院叶鸿瑁教授)
三、高危因素分析
四.规范化用氧
五、早产儿吸氧护理:
六、预防:
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