中医临床证治系列讲座:第23讲_类风湿性关节炎
象 夏千炙
52 ,总 692)
冲 它f 移
《中级医刊》1997年第32卷第 11期
· 中医·中西医结合 ·
2一 中医临床证治系列讲座
第 23讲 类风湿性关节炎 一
剐 讳 王 昊 庆文
。
北京中日友好医院(100029)
类风湿关节炎是以幔性对称性关节炎为主要临床
表现的一种全身性疾病。其发病原因迄今不明,但一
般认为是感染后引起的自体免疫反应招致以滑膜炎为
基础的关节病变。本病发病与机体素质有一定联系
常见的症状是关节肿痛,晚期可引起关节的强直.畸形
和功能严重受损...
象 夏千炙
52 ,总 692)
冲 它f 移
《中级医刊》1997年第32卷第 11期
· 中医·中西医结合 ·
2一 中医临床证治系列讲座
第 23讲 类风湿性关节炎 一
剐 讳 王 昊 庆文
。
北京中日友好医院(100029)
类风湿关节炎是以幔性对称性关节炎为主要临床
现的一种全身性疾病。其发病原因迄今不明,但一
般认为是感染后引起的自体免疫反应招致以滑膜炎为
基础的关节病变。本病发病与机体素质有一定联系
常见的症状是关节肿痛,晚期可引起关节的强直.畸形
和功能严重受损。祖国医芈认为本病属”痹证”范畴.
日亍代医寡经过长期实践体台到本病有别于痹证分类中
常见之“行痹”、”痛痹”、“着痹”,而具有关节变形、夸^
致残的特点,诸医家各持己见,各立其名,或 “骨痹 、
“肾痹”称之,或以“历节”、 白虎历节”名之.亦或蹦 顽
痹”、“鹤膝风”等冠之。笔者认为据其“关节变形,骨质
受损.前缩肉卷,形体赶赢”等特征,将其归属于焦树德
教授创立的 虹痹 更为确切 临床中以肾虚寒盛,肾
虚标 轻,肾虚标热重三种证候最为常见
1 辨证论治
1 1 肾虚寒盛证
l 1 1 症状 关节疼痛,肿胀,疼痛剧烈,痛发骨内,
^夜尤著,关节变形,晨起关节僵硬感甚则僵直蜷挛,
屈伸不能,畏寒喜暖.易疲倦不耐劳,腰膝酸软,或腰腿
疼痛,舌苔较白,脉多沉细带弦,尺脉多弱。
l 1 2 治则 补肾祛寒,化湿散风.活瘀通络,强壮筋
骨。
l l 3 方药 川断12~20g、补骨脂9~l2 、熟地
12~24g、制附片 6~12g、骨碎补 10~20g、淫羊藿 9~
12g、白芍9~12g、威灵仙12~15g、防风 10~12g、麻黄
3~6g、苍术6~lOg、知母 9~12g、炙山甲6~9g、伸筋
草30g、地鳖虫 6~9g、牛膝 12~18g
加减:如上肢病重者,可去牛膝,加片姜黄 9~
12g.羌活 9~12g;腰痛明显者,可去苍术,加桑寄生
30g,井加重川断、补骨脂用量,且随汤药嚼服炙胡桃肉
1~2枚;肢体关节蜷挛僵屈者,去苍求、防风,加生苡
米30~40g、术瓜9~12g、白僵蚕 l0g;关节痛者加重附
片用量.并加草乌6~9g、七厘散 l/3管,随药冲服
[典型病例 1] 张某,女,56岁.12年前双手指腕
关节疼痛、晨僵 经查血祝、抗“O”、类凤湿囡予等确诊
为“类风湿性关节炎” 8年前指腕关节始变形.嗣后.
踝膝髋肩关节亦肿痛,虽服“雷公藤”、 强的拾”等无显
效,现症:周身关节疼痛,而 指、腕、踝、髋 、膝、肩为
著,双手二、三掌指关节.腕关节肿胀变形.屈伸活动受
限,晨僵达 2个小时 上.遇寒及夜间痛著,倦怠乏力
不耐劳,由家属推轮椅遣来就诊,查血沉 llOmm/h,类
风湿因子 l:80,抗 O <500u,纳食尚可,二便调,夜寐
略欠.舌苔白略厚,脉沉滑,右尺弱,左尺略弱。中医辨
证:肾虚,寒湿风邪深侵^肾,伤骨损筋。治宜补肾祛
寒,强筋壮骨,佐 散风障湿,活血通络。方药:骨碎补
18g,补骨脂 log,川断 15g,怀牛脬 15g,桂枝 15g,白芍
12g,知母 15g,防风 12g,麻黄 3g,自术9g,制附片 12g,
伸前草 30g,片姜黄 12g,炙山甲 6g,草乌 5g,透骨草
15g,羌、独活各 lOg。
患者服上方 l4剂后,由家属搀扶复诊,诉关节肿
胀明显减轻,晨僵时间缩短为半小时左右,关节疼痛亦
减轻,将原服芬必得 300rag/敬,每 日2欢,消炎痛
25rag/欢.每日2扶而碱量至莽必得每 日l扶,每欢
300rag。仍守上方加减,其间曾因关节疼痛渐轻.晨僵
改善,而于方中去草乌、麻黄,减片姜黄 9R,因展寒渐
不明显,反见^夜患肢易伸出被外之象.故减桂枝为
12g,加黄柏 12g、秦艽 15g。因长期服药,为顾护后天
脾胃,方中加胨皮 log 服上药共和 56剂后,自行就
谚,述关节肿胀受晨僵基本消失,活动自如,疼痛明显
减轻.无明显倦怠乏力.服 3O荆时,已停服消炎痛、莽
必得等西药.纳食二便如常,舌苔薄白,根略厚,脉细略
沉,双尺脉较前有力,复查血沉 60mm/h,抗“0”250u,
类风湿因子 l:40,病情明显减轻且稳定.欲返回原籍,
故带汤药 14剂继服,嗣后将原方 4剂共研细末,每次
6 ,分装胶囊.每 日2欢 .酒求各半或温开水送服。1
年后追访,已恢复正常工作与家务劳动,在当地医院化
验血沉、抗“0”、类风湿固子均正常.偶因过劳或受寒
而指、腕、膝等到关节稍感疼痛不适,休息或避寒后可
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生生理堡—翌 ?! 星 塑堕 II塑
自行缓解
按: 本患者证属肾虚翥盛.敌治宜补肾}圭寒为
t.方中 l断、补骨惜、熟地、制附片、草鸟,朴肾祛寒、
填精补血、滋养肝肾、强壮筋骨为 主三药;骨碎补、桂枝、
白芍 、片姜黄 、透骨草 ,温 肾阳 、壮筋 骨 、散风寒 、通 经
络、缓急舒筋为辅药;以防风、羌活、独活,麻黄、白术、
知母、炙山甲.散风寒、祛湿浊、活血化瘵 通经散结、舒
筋话络、港哥清热为佐药;更以牛晾强筋骨、散察血.引
药^肝肾为使药 服药后,关节肿痛僵硬渐减,畏寒亦
碱.且有欲化热之象,故去方中草乌,麻黄减量 并碱桂
枝等辛热之品,加^清热散风寒、通络之黄柏、秦艽。
方中麻黄具有辛温发汗作用,能发散在内之风寒湿邢.
为防其发汗过之.而加用益气健脾、燥湿利水之白术,
二药相伍,相得益彰:当病情明显减轻.且稳定后改用
散剂装^脏囊中,以达巩固疗效之目的
1.2 肾虚标热轻证
t 2 1 症状 关节肿胀疼痛.甚则拘挛僵硬 .^ 夜关
节痛重时,喜将患处放到被外,似感痛减轻.然而且久
则痛反加重.又速故^被内,手足心时觉发热,痛剧则
关节处微有发热.但皮肤不红,伴倦怠乏力,口干便涩,
舌质微红.舌苔微黄,脉沉弦细略数
1 2.2 治咀II 补肾祛寒,化温散风,疏经活络
1 2 3 方药 生她1 5~20g,酒浸黄柏1 2g,络石藤
20~30g,桑寄生30g,生茁米30g,补骨脂9~12g,川断
12~20g.知母9~12g.赤自芍各 10~I 2g.羌、独活各
10~12g,炙山甲6~9g.伸筋草 30g,威灵仙 12~15g,
制附片3~5g.桂枝 6~9g,地鳖虫6~9g。
加减:若手足心热或关节处庄温高较明显时.可加
^忍冬睡 30g 清其热;若上肢晨僵疼痛明显,伴见
腕、肘关节附近瘭块者.则加^片姜黄 10~12 自僵
蚕 l0~l2g, 通经祛寒,散结除僵;著 见臃胀纳果者,
可碱生地为 12~15g.加酥皮 10g、生麦芽 15g,或加千
年健 12~l 5g。
:典型病翩2] 王某,女,40岁 长期 事繁重及
玲水浸洗工作 故双手指关节 畹 嚷、躁等关节醣痛.
晨僵已十年泉,经常服用 去痛片”、 把痹冲剂”、“风
湿寒痛片”等,症状稍缓.未行系统检查与冶疔 近两
月率,困工作过劳.双手拇指近端关节及掌指关节肿胀
疼痛,皮眭微热,晨僵每日谜 l小时以上,屈伸受限,影
响工作.且腕.肘 肩,膝、踝、趾等关节亦痛酸感,人夜
痛著,喜将患处放于被外,玲久痛重,卫速收回.伴腰膝
酸软,纳可,大便谰.小便黄,舌尖边略红,黄白相兼薄
苔.脉沉细略数,两尺脉弱,查血沉42mm/h,C 反应
蛋白25ng/m],类风湿园于1:4O.抗“()”正常.右手关节
X线片示:骨质疏松,类风湿黄节炎改变。中医辨证:
氕劳伤肾,肾虚寒湿风邪深侵^肾^骨,痹阻脉络,气
血察滞.久则做有化热之势 治宜补肾祛寒.化湿散
吼,疏经活络,荣筋壮骨 方药:生、熟地各 10g.酒浸
黄拍 9g,川断 15g 桑寄生 30g.补骨脂 10g.骨碎补
15g,知母 12g 赤、白芍各 10g,羌、独活各 |2g,制附片
3g.桂枝5g 生苡米 35g 伸筋革 30g.炙山甲6g.地鳖
虫 6g=水煎服,每日1剂,共服10剂。
二渗时,关节肿胀晨僵碱,然疼痛仍作,关节处皮
肤仍发热 散改用酒浸黄柏 12g 加忍冬藤 30g。
继服30剂,三诊时,关节肿胀晨僵明显碱轻,局部
皮肤温度正常,手足心热 一0烦溲黄等均减轻,然关节
疼痛仍作.夜痛尤著,故于方中改用制附片 5g,佳枝
9Ⅱ,加仙灵稗 12g,以温阳补肾。为顾护后天之本,故
加千年健 I 5g
守方继服36剂,四诊时.关节肿胀晨僵心烦等症
状基本消先.局部皮肤无发热.关节疼痛明显减轻.已
恢复工作。亦未再服 去痛片”、“芬必得”等,为巩固疗
效,嘱其守方再服20剂后.改服用征痹冲剂.每次 i~
2袋,每日3趺,配合知拍地黄丸,每日3次.以温开水
送服,并嘱避免过劳及寒冷。半年后追访 .述改服舡痹
冲剂及知柏地黄丸共两月条,复查血沉、类风湿因子均
于正常范围,可坚持生日正常工作.无明显不适症状。
按: 本患者长期过劳伤肾,浸洗冷水至肾虚寒湿
之邪深幔^肾,伤骨损筋,痹阻脉络,加之较多服用风
湿寒痛片、旭痹冲剂等辛温燥热之品,阳气渐振,被有
化热之势,而出现肾虚标热轻证 以补肾祛寒治其本
叉要疏经活络兼治其标。方中熟地、川断、寄生、补骨
脂、羌活、独活、骨碎朴、制附片、桂枝补肾祛寒敬风化
湿;加^生地、酒浸黄柏、赤芍、白芍、生苡米、 筋草、
炙山甲、地鳖虫等苦以坚肾,疏经活络 除僵化寮 苡
米.《车经》曾有 主筋急拘挛.不可屈伸 之记载.本方
重用生苡米,并与伸箭草伍用,可收缓和拘挛、通利关
节、祛除晨僵之功 方中苦寒清热之黄柏,须酒浸3~
4小时后用之疗效更佳,此乃敬仿宋丹馔“潜行散”之
意。三诊时,化热之势已被控制,而病之本,肾虚寒盛,
经络不通.关节疼痛突出,故于方中加重温阳补肾之
品,并加用千年健既能芳香醒稗健胃,顾护后天之本.
叉能桂风温、强筋骨。四诊时,痛症明显峨轻,并较稳
定 改服中成药旭痹冲剂.为防其辛温化热之弊而伍用
补肾清热的知拍地黄丸效果更佳
l 3 肾虚标热重证
1 3 1 症状 关节肿胀疼痛,甚则不能屈伸,并有热
感,局部皮胰略发热发红,喜将患处放于被外.但放久
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《中缀医刊》I997年第32卷第 1【娟
受凉,疼痛加重.又收回被内。如此反复。伴I:1干咽燥.
五心烦热。小便黄,大便干,舌质红,苔黄厚而 。脉精
数或弦滑数。
l 3 2 治则 急则浩其标,当补肾清热;缓则治其本,
当补肾社寒,佐“散风除湿。荣筋壮骨。
l 3 3 方药 急则投以补肾清热,浩其标热之剂,药
用:川断 I 5g。炒黄柏 12g,地骨皮 l 0g,赤芍 12g.桑枝
3Dg.秦艽20~30g。忍冬藤30g。成灵仙 i5g。羌、独活各
6~9g,白僵蚕9g,制乳、没各6g,地鳖虫9g,红花 l 0g.
透骨草 12~15g =待标热之邪清除后,再据辨证论治
的原则,渐渐转入补肾祛寒法为主(方药同“肾虚寒盛
证”)以治本收功。
[典型病例 3] 赵某,女。49岁。患者于 20年前
困产后过早操劳和冷水洗涮,而致双手腕 肘、腰、膝、
踝、趾等关节疼痛。经避免过劳及寒冷,又服用十余利
汤药后症状减轻。丰予系统榆查及冶疔。15年前囡工
作劳累及繁重家势,周身关节疼痛明显加重.“指、腕、
肘关节肿胀疼痛,于当地医院查血沉、类风湿因子等均
异常,右手关节x线片示:轻度骨质疏松(来见
及
化验单).诊断为类风湿关节炎,经常服用消炎痛.籍整
草丸及温热辛散之中草药等,并间断行针灸治疗.因不
可避免劳累及玲水洗涮,症状时轻时重,8年前指掌关
节、睨肘关节肿胀变形,展僵届伸不利,近 1十月来,刷
身关节疼痛加重,双手指近端关节第二、三掌指关节,
腕关节肿胀变形,关节周围瘰块坚碗疼痛,两手指斜向
尺侧,屈伸不利,活动受限,关节疼痛剧烈 ,^ 夜尤难忍
受.局部皮肤渐变暗虹,皮温高于正常皮肤,五心烦热,
形体消瘦,纳呆少食,I:1干咽燥,便秘,小便黄少,每 日
下午体温波动在 37 3~37 6T2,闭经4月余.舌淡红
而暗,白黄相兼苔,中略厚腻,脉沉细数。查血沉 56
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,抗 0”正常,类风湿因子 1 160。中医辨证:邪
气久郁,从阳化热,而致肾虚标热重证。治宜先治其
标,补肾清热,佐以祛风除湿活血通络之品 方药:骨
碎补15g.川断15g,炒黄柏 12g,桑枝30g,忍冬藤30g,
青、海风藤各 12g,辜艽 20g+威灵仙 15g,蚕砂 1Dg,羌、
独活各 l0g,白僵蚕 9g,地鳖虫 9E,红花 1Og,炙山甲
qg,透骨草 15g。水前服,每日1剂 服7剂后,证情平
和,仍午后发热,汗出较多,故方中加入生石膏(先 下)
30g、酒军(后下)Sg 继服 l4剂,则太便通畅.午后体
温在37~37 2℃,关节红肿较前减轻,疼痛亦稍减,汗
出较前碱少.小便调,色淡黄,仍有五.t5烦热感.上方减
酒军.加地骨皮 15g、生麦芽 15g。叉服 21荆,关节处
皮肤暗红已消失,体温已降至 37℃以下达 1周余.二
便通利.汗出明显减少,热象基车已除,无关节肿痛、活
动不利。故于乐方中减生lf』膏 忍冬椿、蚕砂、青风藤、
海风藤等清热之品,逐渐加入补骨脂9~l 2 .制尉片
6~l2g,桂枝 6~l2g.仙灵脾 9~l 2g.橙节l 2~i5 等
补肾桂寒、通利关节、散结和湿之品 再服84剂。关节
肿痛基l率诮_击,瘰块亦由形如大枣缩 蚕 大.手指斜
向尺侧由 35 左右碱至 l 左右 ,复查血沉 25n1m,h,类
风湿因子 l’4() 叉予补骨脂 i2g。骨碎补 15g.制附片
9g,桂枝 log,知母 12g.桑枝 3fig。秦艽 l 5g.威灵仙
15g.白僵蚕 log.地 鳖虫 6g 炙山 甲 log,川 断 i 5g,桑
寄生 1 5g。仙是脾 12g, 牛膝 15g,松节 i 5g 继服 20
剂,并将上药 4剂研束装胶囊,每趺 6z 2谯/日.洒药
与胶囊均隔日服,服 20剂后.再坚持服用腔囊巩瞄疗
技。一年后追访 ,已停药近半年,于当地医院复直血
沉 娄风湿因子均已正常,关节肿痛基本消失,恢复正
常工作及家务劳动
按语: 本患者 49岁,闭经 4个多月,已届“天癸
竭.地道不通”之年,且九劳伤肾.故寒湿风邪乘虚探侵
^骨,邪气郁九,加之病程缠绵未愈,常服温热助阳之
品.阳气骤旺,邪气从阳化热.而致肾虚标热重证。当
先请其标热,再补肾桂邪.治本收功 方中骨砰补、川
断、炒黄柏、知母补肾清其标热为主药;桑植 辜艽、忍
冬藤、青风藤、海风藤、威灵仙、蚕砂清热祛风除湿,且
藤蔓能逃四肢,通经络为辅药;羌活、独活、白僵蚕、地
鳖虫、红花,炙山甲祛风胜湿除僵,活血化癖、解痉散结
为佐药;使以透骨草桂风除湿,引诸药深透骨中、搜剔
人骨之邢 后因午后发热、汗多加人生石膏、地骨皮与
方中知母相伍用,困知母苦寒而质润,一能助石膏以清
热,二能助地骨皮滋阴以退热,待标热得清后,肾虚寒
盛、痹殂脉络 、关节肿痛、活动不利等症状则明显,故渐
转补肾祛寒之法治其本,以达收功之教
2
类风湿性关节炎与焦树德教授创立的“把痹”颇
似.其临床表现确异于常见之风、寒、湿、热痹 古医籍
中早有相关论述 ,如《金匮要略-中风历节篇》中说 诸
肢节疼痛,身体把赢.脚肿如脱”,《素问-逆橱论》中说
“ 哥者,术也,而生于骨,’肾不生则髓不能满,故寒甚至
骨也⋯ --病名日骨痹,是入当孪节也 ;《医学^fj》中
亦说“骨节哺极, 则手足蜷挛 ⋯-甚则身体块瘰”旭
痹究其意指腔曲不能伸.关节肢体弯曲变形,骨质受
损,筋伤致挛,令人致残的疾病而言。
关于病因病机,归属于是J臣痹的“类风湿性关节
兜 ,除具备 风寒湿三气杂至合而为痹 的总病机外,
还有其发病之特点:主要是寒湿偏盛,深慢八肾,骨质
受损,关节变形,虽久痹不愈,电不会使骨质受损变彤
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橱f< 彳 呻画, 1 讲 f 同怨
正闲为病邪较 般痹证蓦深^ 故症状亦更 重.且常
涉及于肝肾.致骨损.筋挛、肉削.本病病程绵长,寒湿
嘁风、痰浊癌血瓦为交结、凝聚不散,遂使病晴不断加
重、反复 另外.1临床发理娄风湿性关节炎发病以女性
为多 中医认为:其因与其发病关键在于寒湿风邪^肾
伤骨 而女性的经带胎产常可l伤肾 故三邪乘虚探侵^
肾的机会比男性为多,再者女性属阴 肾脏属阴 寒湿
之邪亦属阴 同气相求 所 娄风湿性关节炎女性发病
率高于男性。
关于娄风湿性关节 炎的浩疗,当补 哥接寒为原则,
更辅以化湿散风、壮骨荣筋、活瘀通络 因肝 哥同谭.
补肾既能养肝荣筋、祛寒化湿散风,叉能促风寒湿三牙5
外出,活瘀通络可达祛瘀生新之目的。若出现邪欲化
热.刚减少燥热之品,加^苦坚清润之品,若出现化热
}一7
之证 则暂 补肾清热法.治其标热,待标热得清后.再
渐转为补肾祛寒之法治其本。另外在类风湿 姜节炎
治疗过程中的任何阶段 都要注意调护脾胃 以保后天
之本。由此不难看出.奉病的浩疗原则深寓于 治病求
本,急则治标,标本兼厩 的治法中 根据焦树德教撮
的经验,于方中加^虎骨则更具祛风定痛、强健筋骨的
作用 然因虎骨来源受限,故可用透骨草、寻骨风、自
然铜代替之。再者因为娄风湿性关节炎病情重 病程
长 治疗万勿操之过急.昨方今改,lH要辨证无谩,服药
亦无不良反应.应持续服 1O0剂左右.且以饭后 l小时
服用为宜.疗效显著时,可把汤药 4—5剂研细束装胶
囊 每服6g 温开水或酒水各半送服 以备长期服用,
巩 固疗效。
(【997—07一】5收稿j
集 康 编发
周超凡教授应用补肾填髓法治疗
老年性痴呆经验介绍
z7 77/
于 智 敏
中国中医研究院基础理论研究所 100700)
老年性痴呆是一种慢性 、进行性智能衰退的器质
性病变。临床表现以呆傻愚笨、高度的记忆障碍及显
著的人格、十性改变为特征。该病病程进展缓慢,病情
逐渐加重.一般经过 5~l0年死亡。周超凡教授在临
床治疗车病时, 扶正祛邪为主要治则,以补肾填髓法
为主要治法.取得较好疗效。现将其经验与十^心得
体会介绍如下,供同道参考
l 髓海空虚是老年性痴呆的基本病理
周师认为:智能是人体精、神、魂、魄、心、意、志、
思、虑、智等一系列精神活动的综合过程,其物质基础
是人体的 精气”。肾主骨、生髓,脑为髓之海 人始
生,先成精.精成而脑髓生。可见.精气也是太脑活动
必不可少的物质基础。肾之精气的盛衰直接关系到脑
髓的充盈及大脑功能的正常与否。肾健则精气充足.
脑髓克盈.大脑得其滋养而功能正常.人的聪明智慧毹
得到充分发挥;肾衰则精气化生不足,髓海空虚,大脑
得不到正常的滋养.人的智力就会减退。李时珍在《本
草纲目》辛夷条下明确指出:‘瞎为元神之府” 王清任
也认为:。人之记性.不在心而在脑”.“小儿无记忆者,
脑髓未满;高年无记忆者,脑髓渐空”,“灵机记忆皆在
脑中,小儿善忘者.脑未满也;老人健忘者,脑渐空也
肾在藏精的同时,也主技巧,肾之精气的盛衰与否也和
人体的技巧的发挥有密切关系,这与青少年反应灵敏,
行动矫健,记忆力强;老年人反应迟钝,行动缓慢.记忆
力减弱的种种表现是一致的 可见.古^在强调五脏
六腑在人体智能活动中重要作用的同时.尤其重视脑
的作用 鉴于目前对老年性痴呆的认识.尽管分型多
种多样.治疗
各异.但对其基本病理的认识,则不
外乎本虚标实 即:髓海空虚是本.气滞血瘀,湿阻痰
凝为标 《实用中医内科学》将本病分为四型:①禀赋
不足型;②脾虚痰阻型}③脾肾亏损型;④血癣气滞型;
《实用中医脑病学》将本病分为:①髓悔不足型;②肝肾
亏损型;②心肝火旺型;@痰浊阻窍型;⑤气滞血瘀型
等。但细究本病,无论何型.一旦影响到智力,无不以
髓海空虚为最终结局.即髓海空虚是本。因此.周师认
为髓海空虚是老年痴呆的基本病理是有理论根据和临
床治疗学基础的
2 补肾填精益髓是老年性痴呆的重要治则
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