Joslin围手术期糖尿病患者指南

该指南主要用来帮助保健医生、专业人员为需要进行手术的成人非妊娠糖尿病患者进行个性化的护理、 防治及目标制定。该指南主要关注糖尿病患者的特殊需求，不能取代合理的医学判断及临床决定。在病人 的治疗过程当中，该指南中的内容可以随着临床诊断进行修改，甚至有时强烈干预措施也是有必要的。 该指南的目的是在提高临床结果，满足患者合理需求的基础上，用来支持临床实践、影响临床行为。 该指南由向 Joslin 糖尿病研究中心首席医疗官汇报的临床监督委员会开发和批准。是在目前证据、医学文 献及有力的临床实践反复细致研究的基础上颁布的。该指南将会在临床实践和医学证据的不断变化中定期 地进行修改。 基于 2009 年 AACE/ ADA 住院病人血糖控制的共识声明基础上更新该指南。 已患糖尿病的病人手术准则 该指南使用一种方法管理胰岛素使用情况,但不排除其他合理的准则。 预约早晨手术患者指南 手术前一天及晚上  坚持平时的饮食计划及胰岛素注射量（中效胰岛素，甘精、地特、常规、门冬、谷赖、赖脯、胰岛素泵注 射、70/30,75/25,50/50 胰岛素）1C 或者口服降糖药 1C。  睡前监测血糖；如果＞180mg/dl，指导患者根据皮下注射准则或者个性化方式，进行胰岛素治疗 1A。如 果出现睡前或者夜间低血糖，应开始葡萄糖凝胶治疗 1C。 手术的当天上午  如果需要空腹，可以给 1/2 日常注射中效胰岛素的量，或者 75-80%长效胰岛素（甘精或地特胰岛素）用 量。  使用胰岛素泵的患者可以继续注射基础用量 1B  不使用泵的患者不能使用速效或者短效胰岛素 1A  避免使用口服降糖药物 1A  避免使用艾塞那肽或普兰林肽 1A  如果患者以前有在早上注射预混胰岛素（70/30,75/25,50/50）并且禁食的习惯，最佳可以采用 1/2 的 有预混胰岛素成分的中效胰岛素治疗方案，不建议使用速效或短效胰岛素。1B  在手术前及术中每 2 个小时监测一次血糖 1C，使用胰岛素泵的患者在术中可以保持基础注射量 1B 或者改 为静脉胰岛素注射 1A 或者其他用于控制血糖的皮下注射。1A 保持水合  在术中患者应接受持续的不含葡萄糖的静脉注射（例如：LR 或 NS 或 1/2 NS 而非 D5LR）。2C  若需要注射胰岛素，应开始每小时 40ml 的 5％葡萄糖水溶液(D5W)或每小时 20ml 的 10％葡萄糖水溶液 (D10W)以控制血糖。注射胰岛素的患者应接受每天最少 50g 的葡萄糖。1C 大手术 非大手术 例如：胸部或腹腔，旁路 LE，器官移植，需要全身 麻醉的脊椎或脑外科手术， 胯部或膝关节置换术，预计 超过 4 个小时的手术 开始静脉注射胰岛素 1A （见围手术期静脉注射胰 岛素准则） 血糖＜80mg/dl 静 脉 注 射 至 少 100ml 的 D5W 或者 25-50ml（1/2-1amp） 的 D50 在 15-30 分钟内监 测血糖 1C 血糖在 80-100 mg/dl 之间 开 始 40ml/hr 的 D5W 或 20 ml/hr 的 D10W 在一小时内监测血糖 1C 血 糖 在 101-180mg/dl 之间 持续每 2 个小时监 测血糖 1C 血糖＞180mg/dl 开始静脉注射 胰岛素（见围手 术期静脉注射 胰岛素准则）或 皮下注射胰岛 素 1B Joslin 糖尿病研究中心 & Joslin 诊所 围手术期及 ICU 糖尿病患者指南 2009/10/2 术后管理  麻醉过后检查患者血糖 1B，在手术中的血糖基础频率 1C  根据皮下注射准则或者胰岛素注射管理胰岛素使用 1A  保持不含葡萄糖的静脉输液(例如:1/2 NS,而非 D5W 1/2 NS)。如果患者不是营养不良或者严重代谢异常， 则不需要静脉注射胰岛素及静脉输葡萄糖。如果患者在滴注胰岛素，则需要持续注射葡萄糖作为基础（例 如 10-40ml/hr 的 D5W）。1C 患者能够坚持至少 50%的规定饮食吗？ Yes No 重新开始之前的胰岛素注射方案或者口服降糖药治 疗（在开始服用二甲双胍之前检查血清肌酸酐）。1C 根据临床建议继续静脉或皮下注射胰岛素。1C 如果血糖＞180 mg/dl，考虑注射胰岛素。1B 围手术期糖尿病患者或新发现的高血糖症非重症患者短效胰岛素使用规范 该规范适用于:  已经在使用的胰岛素治疗方案的补充  服用口服降糖药的患者  没有被诊断为糖尿病的高血糖患者。这些患者未被诊断为糖尿病，在手术前血糖处于正常水平，手术时也 没有证据表明需要特别的监测血糖。一些大手术，例如心血管及器官移植类的手术会伴有高血糖症，需要 在术中及术后增加血糖监测频率。 血糖监测及胰岛素使用规范：1A  血糖＞180 mg/dl，每小时测一次 1C；如果血糖没有达标，根据更高级的体重级别采用胰岛素治疗。1C（见 下表）  如果使用常规胰岛素治疗（短效），每 4-6 小时监测一次 1C  如果使用门冬、谷赖或赖脯胰岛素（速效），每 2-4 小时监测一次 1C 体重级别 I （＜175 lbs/80 kg） 体重级别 II （175-220 lbs/81-99 kg） 体重级别 III （＞220 lbs/100 kg） 血糖值 胰岛素剂量 胰岛素剂量 胰岛素剂量 ≤180 0 0 0 181-200 1 2 4 201-250 2 4 6 ＞250 开始胰岛素输注 开始胰岛素输注 开始胰岛素输注 围手术期静脉注射胰岛素规范 以下情况要开始胰岛素静脉注射：  手术中出现两次血糖＞180 mg/dl 1B  胸外科手术术后出现两次血糖＞180 mg/dl 1B  非胸外科手术的情况下，在重症监护室出现两次血糖＞180 mg/dl 1B 一些经过验证的胰岛素注射规范也被证明是有效的。提供以下两种治疗规范：一种是非重症患者血糖目标 100-180 mg/dl，另一种是重症患者血糖目标为 140-180 mg/dl。  血糖＜180 mg/dl，开始 40ml/hr 的 D5W 或者 20ml/hr 的 D10W。根据患者情况可以增加非葡萄糖静脉注 射（例如：LR 或 1/2 NS 或 NS）。为了预防酮症，在多数患者中都可以推荐 24 小时 50g 的血糖。1C 起始胰岛素剂量计算 如果血糖＞180 mg/dl, 静脉注射胰岛素，0.1 单位/kg 体重。 做大手术的患者，可以给稍微大一些的起始剂量，并将日总剂量分割为 24 小时，按照小时比率进行注射。 从来没有注射过胰岛素的患者，可以开始每小时 0.02 单位/公斤体重。 肠外营养的患者，胰岛素输注可以作为当前胰岛素注射的辅助方案。 起始剂量调整 血糖（mg/dl） 普通胰岛素 普通胰岛素（每小时输注） 181-200 0 2 201-250 3 静脉注射 2 251-300 6 静脉注射 3 301-350 9 静脉注射 3 ＞350 10 静脉注射 4 每小时测一次血糖 （见一下输注准则） 危重症术中及 ICU 患者胰岛素输注准则（血糖目标 140-180 mg/dl） 该准则并不能取代合理的临床判断 ＜100 暂停输注，并给予 1/2-1 amp 50%的葡萄糖，每 30 分钟检查血糖直到＞140 mg/dl，然后按照之前 50%的比率重 新开始输注。 目前血 糖水平 （mg/dl ） 之前血糖值（mg/dl） ＜100 100-140 141-180 181-200 201-250 251-300 301-400 ＞400 101-140 1 单位/小 时地下调 25%或 0.5单位/小时地 下调* 50%或 2 单位/小时地下调* 75%或 2单位/小时地 下调* 141-180 不变 50%或 2 单位/小时地下调* 181-200 1 单位/小 时地上调 0.5 单位/小时地上调 25%或 1 单 位/小时地 上调* 不变 25%或 2 单位/小时地下调* 201-250 25%或 2 单位/小时地上调* 25%或 1 单位/小时地上调* 1 单位/ 小时地 上调* 不变 251-300 33%或 2.5 单位/小时地 上调* 25%或 1.5 单位 /小时地 上调* 25%或 1 单 位/小时地 上调* 1 单位/ 小时地 上调* 1.5 单位 /小时地 上调* 25%或 2 单位/小 时地上 调* 不变 301-400 40%或 3 单位/小时地上调* ＞400 50%或 4 单位/小时地上调*  *无论哪个都是较大的变化 在胰岛素剂量调整中建议每小时监测一次血糖  如果血糖在 4 个小时内都处于理想范围（140-180 mg/dl），可以把血糖监测频率调整为每两个小时一次。  如果出现不清楚的低血糖或者高血糖，应调查并更正病因。  如果葡萄糖补给方式出现重要的改变，即肠外、肠内或口服，考虑调整胰岛素用量。 停止胰岛素输注的常见原因：  患者需要忍受至少 50%的正常口服或者肠道喂养。  临床决定将患者转移到不能采用胰岛素输注的病房。  患者采用已经融合胰岛素使用的全胃肠外营养治疗方案。 在停止胰岛素输注的前两个小时，开始替代性血糖管理方案：  对于 1 型糖尿病患者或者之前已经采用胰岛素治疗方案的患者：如果是需要禁食的患者，在过去的 24 小 时里开始之前 80%的基础胰岛素皮下注射（甘精、地特或中效胰岛素）。如果患者只口服或者肠内日常 50% 的进食量，则胰岛素用量应调整为之前的 50%或者开始餐前 0.25 单位/kg 的注射量以便达标。另一种替代 方案为调整为入院前的胰岛素疗法，使用胰岛素泵的患者可以根据医院政策进行相应的调整。  对于服用降糖药的 2 型糖尿病患者：如果患者在入院前血糖控制已经很好，根据患者术后身体情况，可以 考虑继续采用降糖药治疗；如果入院前血糖控制不佳，可以考虑皮下注射胰岛素。 非重症患者胰岛素输注准则（血糖目标 100-180 mg/dl） 该准则并不能取代合理的临床判断 有些证据显示较低的血糖控制目标容易导致低血糖的发生。为了避免发生低血糖、降低发病率和死亡率，专 家在制定血糖目标时，意见并不一致。 ＜100 暂停输注，并给予 1/2-1 amp 50%的葡萄糖，每 30 分钟检查血糖直到＞140 mg/dl，然后按照之前 50%的比率 重新开始输注。 目前血糖 水平 （mg/dl） 之前血糖值（mg/dl） ＜100 100-140 141-180 181-200 201-250 251-300 301-400 ＞400 100-180 不变 0.5 单位/小 时地下调 50%或 2 单位/小时地 下调* 75%或 2单位/小时地 下调* 181-200 1 单位/小 时地上调 0.5 单位/小时地上 调 不变 50%或 2 单位/小时地下调* 201-250 25%或 2 单 位/小时地 上调* 1 单位 /小时 地上调 0.5 单位/小时地上调* 不变 25%或 2单位/小时地 下调* 251-300 25%或 2 单位/小时地上 调* 25%或 1 单位/小时地上调* 1 单位/ 小时地 上调* 不变 301-350 33%或 2.5单位/小时地 上调* 25%或 1.5 单位 /小时地 上调* 25%或 1 单 位/小时地 上调* 1 单位/ 小时地 上调* 1.5 单位 /小时地 上调* 25%或 2 单位/小 时地上 调* 不变 351-399 40%或 3 单位/小时地上调* ＞400 50%或 4 单位/小时地上调*  *无论哪个都是较大的变化 在胰岛素剂量调整中建议每小时监测一次血糖  如果血糖在 2-3 个小时内都处于理想范围（100-180 mg/dl），可以把血糖监测频率调整为每两个小时一次。  如果出现不清楚的低血糖或者高血糖，应调查并更正病因。  如果葡萄糖补给方式出现重要的改变，即肠外、肠内或口服，考虑调整胰岛素用量。 停止胰岛素输注的常见原因：  患者需要忍受至少 50%的正常口服或者肠道喂养。  临床决定将患者转移到不能采用胰岛素输注的病房。  患者采用已经融合胰岛素使用的全胃肠外营养治疗方案。 在停止胰岛素输注的前两个小时，开始替代性血糖管理方案：  对于 1 型糖尿病患者或者之前已经采用胰岛素治疗方案的患者：如果是需要禁食的患者，在过去的 24 小 时里开始之前 80%的基础胰岛素皮下注射（甘精、地特或中效胰岛素）。如果患者只口服或者肠内日常 50% 的进食量，则胰岛素用量应调整为之前的 50%或者开始餐前 0.25 单位/kg 的注射量以便达标。另一种替代 方案为调整为入院前的胰岛素疗法，使用胰岛素泵的患者可以根据医院政策进行相应的调整。  对于服用降糖药的 2 型糖尿病患者：如果患者在入院前血糖控制已经很好，根据患者术后身体情况，可以 考虑继续采用降糖药治疗；如果入院前血糖控制不佳，可以考虑皮下注射胰岛素。 专业术语 AACE: 美国内分泌医生协会 ICU：重症监护室 NS:生理盐水 ADA:美国糖尿病协会 IV:静脉注射 BG：血糖 LE:下肢动脉 Subcut：皮下 CSII：持续皮下胰岛素输注 LR: 乳酸林格氏溶液 TPN: 全胃肠外营养 DM:糖尿病 NPO:禁食