第三讲以发热和多发皮下结节为突出表现的大动脉炎

继续教育学苑 第三讲 　以发热和多发皮下结节为突出表现的大动脉炎 黄 　烽 　朱 　剑　解放军总医院 　北京 　100853 　　作者简介 　黄烽 ,1984 年毕业于第一军医大学 ,1991 年在解放军军医进修学院获医学博士学位 ,1993 年至 1996 年在美 国加州大学医学院风湿病中心进行博士后研究 ,归国后任解放军总医院风湿科主任。主要从事风湿病的诊疗和基础研究工 作 ,对强直性脊柱炎等疾病的病因与发病机制研究成果获军队科技进步一、二、三等奖。 　　关键词 　多动脉炎 ,结节性/ 病因学 ;多动脉炎 ,结节性/ 诊 断 ;多动脉炎 ,结节性/ 治疗 ;误诊 　　中国图书分类号 :R593. 27 　　文献标识码 :A 　　文章编号 :100223429 (2002) 0320167203 　　大动脉炎是一种较常见的系统性血管疾病 ,指主动 脉及其主要分支、肺动脉的慢性进行性非特异性炎症。 本病以引起不同部位的狭窄或闭塞为主 ,少数因炎症破 坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。由于大动脉 炎可累及不同部位、不同脏器的动脉 ,因此除脉搏减弱 或消失外 ,还可出现其他千差万别的临床表现。本期我 们介绍 1 例以发热和多部位皮下结节为突出表现的大 动脉炎。 1 　病例 男 ,17 岁。因发热、肌痛、乏力 7 个月 ,四肢皮下结 节 3 个月 ,于 2000 年 12 月 21 日入院。患者于 2000 年 5 月初无诱因反复出现双侧大腿根部跳痛 ,不放射 ,无 间歇性跛行 ,严重时不能站立。自服非甾体抗炎药无好 转。在当地医院接受外敷药物治疗 (具体用药不详) ,症 状渐缓解。4 个月后又出现四肢皮下结节 ,黄豆大小 , 多为游走性 ,质硬 ,可活动 ,触痛明显。在多家医院诊治 未见好转。患者病初即有明显乏力 ,间断发热 ,体温最 高至 3915 ℃,伴畏寒、寒战 ,并间断出现双踝关节肿胀、 疼痛及活动受限。发病以来食欲减退 ,体重下降6 kg。 查体 :体温 3713 ℃,脉搏 90/ min ,呼吸 18/ min ;血压 :左 上肢 90/ 60 mmHg , 右上肢 81/ 55 mmHg , 左下肢 84/ 60 mmHg ,右下肢 85/ 60 mmHg。贫血貌 ,左颈部可 闻及明显血管杂音 ,双颌下及双腹股沟可触及肿大淋巴 结。沿双臂、双小腿血管走行多处可触及黄豆大小结 节 ,活动、质硬 , 压痛明显。肺部查体无异常 , 心率 90/ min ,律齐 ,三尖瓣听诊区闻及 3/ 6 级收缩期杂音。 腹软 ,肝肋下可触及边缘 ,质软、缘锐 ,无压痛 ,脾未触 及 ,脐周可闻及明显收缩期血管杂音。双踝关节轻度肿 胀、压痛 ,活动稍受限。四肢肌肉萎缩 ,以下肢明显 ,四 肢肌力、肌张力正常 ,四肢远端动脉搏动细弱。神经系 统检查未见异常。血常规 :白细胞 10172 ×109/ L ,中性 粒细胞 0175 ,淋巴细胞 0113 ,嗜酸性粒细胞 0110 ,血红 蛋白 94 g/ L ,血小板 258 ×109/ L ,红细胞 3160 ×1012/ L ;红细胞沉降率 ( ESR) 125 mm/ h。血管 B 超 :双侧股 动脉异常 ,提示可疑炎性病变。心电图示窦性心动过 速 ;腹部 B 超示轻度脾大。入院后初步考虑发热及皮下 结节原因待查 : ①系统性血管炎 ? ②感染性疾病 ? ③肿 瘤性疾病 ? 行进一步检查 :血清胆固醇 2155 mmol/ L , 白蛋白 3016 g/ L ;冷凝集试验阴性 ;凝血三项检查正常 ; 乙型肝炎病毒标志物 HBsAb , HBeAb , HBcAb 阳性 ;免 疫球蛋白仅 IgE 轻度升高 (116 mg/ L) 。取右前臂伸侧 皮肤及皮下结节活检 ,病理为皮下脂肪组织及少量 纤维、结缔组织伴少许出血。给予泼尼松 25 mg ,1 日 2 次 ,体温恢复正常 ,未再出现皮下结节。最后诊断 :多发 性大动脉炎。 2 　诊断思维过程 211 　病例特点及诊断依据 　本例为青年男性 ,以间断 发热、多部位皮下结节发病 ,结节主要分布在四肢关节 附近 ,体型消瘦 ,四肢肌肉萎缩 ,左颈部、脐周可闻及明 显血管杂音 ,四肢远端动脉搏动细弱 ,双踝关节压痛 ,血 管 B 超提示股动脉异常。故根据 1990 年美国风湿病学 会制定的动脉炎分类诊断为大动脉炎。因多处动 脉受累 ,进一步诊断为多发性大动脉炎。 212 　鉴别诊断过程 21211 　血栓闭塞性脉管炎 :该病亦多见于青年男性 ,主 要累及四肢中、小动脉和静脉 ,以下肢多发。表现为肢 体缺血、剧痛、间歇性跛行 ,足背动脉搏动减弱或消失 , 重者可出现肢端溃疡或坏死 ;部分患者形成血栓可波及 腹主动脉及肾动脉 ,引起肾性高血压。出现上述情况时 不易与多发性大动脉炎鉴别 ,但本病全身炎症改变较 轻 ,很少出现长时间发热及炎症指标的异常。 21212 　结缔组织疾病 :结缔组织疾病常在发病初期、未 得到正确治疗或病情复发时出现高热。本例发病 4 个 月 ,但缺乏各系统损害的表现 ,因此暂不考虑系统性红 ·761· 临床误诊误治 2002 年 6 月第 15 卷第 3 期 　Clinical Misdiagnosis & Mistherapy , J une 2002 ,Vol 15 ,No. 3 斑狼疮、肌炎、系统性血管炎等疾病。成人斯蒂尔病可 表现为反复高热 ,自行降温 ,热退时一般情况较好 ,但该 病以高热、皮疹、关节疼痛三联征为突出特点 ,可伴有咽 痛 ,血白细胞明显升高 ,本例缺乏这些表现。 21213 　恶性肿瘤 :肿瘤性发热多为弛张热或不规则热 , 通常无畏寒与寒战 ,早期全身症状可不明显 ,本例有进 行性消瘦、贫血、ESR 明显增快 ,因此应高度警惕恶性肿 瘤的可能。血液系统疾病如恶性淋巴瘤、急性白血病、 恶性网状细胞增多症等也是引起长期发热的常见原因 , 但该患者无出血倾向 ,外周血未见幼稚细胞 ,外院两次 骨髓检查无异常发现。恶性网状组织细胞增多症病程 一般 3 到 6 个月 ,多伴有肝脾、淋巴结大 ,但本例病程 4 个月 ,一般状况尚可 ,肝脾仅轻度增大 ,故可排除。 21214 　感染性疾病 :感染是长期发热最常见的原因 ,本 例持续发热 4 个月不退 ,因此不考虑一般病毒感染。在 外院经各种抗生素治疗效果欠佳 ,同时做过腹部 X 线、 B 超、CT 等各种影像学检查及血细菌培养 ,均无明显阳 性发现 ,白细胞总数一直不高 ,因此普通细菌感染的可 能性不大。患者发热呈弛张热型 ,伴乏力、纳差、多汗、 贫血、体重减轻、ESR 明显增快 ,这些虽为结核感染所常 见 ,但均非特异性。总之本例缺乏病原学等方面的证 据 ,而上述感染性疾病亦不足以解释多发性皮下结节。 3 　延误诊断的原因 大动脉炎是一种较为常见的血管炎性疾病 ,基层医 务人员应对其并不陌生 ,但本例延误诊断数月之久 ,究 其原因在于病程早期无大动脉炎典型的脉搏搏动改变 , 而以肌痛、皮下结节为突出表现 ,在一定程度上误导了 医生的诊断思维。另外 ,查体不仔细 ,未发现左颈部及 脐周的异常血管杂音这一重要体征 ,也是误诊的主要原 因之一。 4 　关于大动脉炎 411 　命名 　1908 年日本眼科医生高安首先发现 1 例 21 岁女性眼底乳头周围有奇异的动静脉吻合。1952 年 被 Caccamise 和 Whiteman 命名为“高安病”( Takayasu’s disease) ,上述名称已沿用至今。临床上因受累血管的 不同而表现各异 ,国内因此出现过多种命名 ,黄宛等于 1962 年首次提出缩窄性大动脉炎的概念 ,取代诸如无 脉症、主动脉弓综合征、不典型主动脉缩窄等模糊的定 义。目前国内统一命名为大动脉炎。 412 　发病原因 　主要见于亚洲青年女性 ,女性发病率 是男性的 8 倍以上 ,发病年龄集中在 10～30 岁。由于 大动脉炎发病带有明显的地域特征 ,人们自然想到基因 尤其是人类白细胞抗原 ( HLA)可能参与发病。在日本 , 50 %的患者携带 Bw52 和 Dw12 基因 ,同时 DQw1 和 DR2 在患者中的阳性频率亦较对照组为高。进一步研 究还发现 Bw52 与主动脉狭窄和左心室灌注不良相关 , 提示预后不佳。从现有报道来看 ,患者中出现较高频率 的基因在不同国家不甚一致 ,这似乎进一步支持本病的 地域分布特性。 本病的病因至今不清。早期研究曾怀疑结核分枝 杆菌可能参与发病 ,但随后的研究并不支持这一推测。 患者血液中多出现免疫球蛋白、循环免疫复合物和类风 湿因子明显升高 ,提示自身免疫性因素尤其是体液免疫 因素参与了发病。从目前的研究来看 ,有诸多因素参与 了本病的发生、发展 ,现有的各种理论均不足以对其做 出圆满的解释。 413 　临床分期及特点 　大动脉炎在临床上可分为 3 期 : ①Ⅰ期 (无脉前期) :表现为非特异性全身症状 ,如发 热、关节痛和体重下降 ,还可出现结节红斑、皮下结节 等 ,许多患者常被误诊为病毒感染。②Ⅱ期 (血管炎 期) :因血管管腔狭窄、闭塞 ,表现为血管走行区域疼痛 和压痛。③Ⅲ期 (纤维化期) :主要为缺血表现和颈部、 腹部及腹股沟等部位的异常血管杂音。由于大动脉炎 呈慢性、复发性 ,各期表现可重叠存在 ,本例即如此。也 有部分患者并不出现初始的各种症状 ,常于无意中或查 体时发现肢体两侧脉搏或血压不等、血管杂音以及高血 压等而确诊。少数患者的首发症状却是致命的 ,如突然 出现的中风、充血性心力衰竭甚至动脉瘤破裂。 本病各种症状主要因主动脉及其分支狭窄所引起 , 其中以主动脉弓和腹主动脉最常受累 ,上肢和胸部血管 如锁骨下动脉、颈动脉和椎动脉较髂动脉易受累。早期 并不引人注意的血管症状逐渐显现 ,如一个或多个肢体 发凉、头痛、眩晕、黑　和复视等。主动脉远端和髂动脉 狭窄将导致间歇性跛行 ,而持续运动上肢则可导致上肢 疼痛 ,这一现象也称上肢间歇性跛行。血管狭窄多缓慢 进展 ,最终可导致侧支循环形成。由此看来 ,症状的严 重程度与侧支循环的形成情况有关。虽然肠系膜血管 受累在本病非常多见 ,但患者很少出现腹痛、恶心、腹泻 等胃肠道症状。 几乎所有的患者出现非对称性四肢脉搏减弱或消 失 ,双下肢血压差别超过 10 mmHg。定期测量血压有 助于判断血管狭窄和肢体缺血的进展情况。40 %的患 者因肾血管狭窄、周围血管堵塞或受累大血管僵硬而出 现继发性高血压。由于存在血管狭窄 ,肢体血压往往并 不能很好地反映高血压治疗后的机体真实反应 ,血管造 影时的测压表明患者的肢体血压与中心血压并不相称。 6 %～16 %的患者可因血管狭窄或阻塞而引起心脏 受累 ,表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。由 于主动脉根部的扩张 ,7 %～55 %的患者有主动脉瓣关 闭不全。不伴有冠状动脉狭窄或主动脉炎的弥漫性心 ·861· 临床误诊误治 2002 年 6 月第 15 卷第 3 期 　Clinical Misdiagnosis & Mistherapy , J une 2002 ,Vol 15 ,No. 3 肌血管炎可引起充血性、扩张性心肌病。 本病神经系统的损害取决于从主动脉弓发出的 4 条脑支的受累程度。颈动脉远较椎动脉易受累 ,症状包 括眩晕、昏厥、头痛、短暂性脑缺血发作和中风。33 %的 患者可出现颈动脉区疼痛和压痛 ,个别患者可出现视物 异常甚至一过性失明或眼底受累。 约 20 %的患者可出现轻度滑膜炎。大动脉炎最常 见的皮肤表现是下肢结节红斑和坏疽性脓皮病 ,约 8 % ～14 %的患者可有雷诺现象。但这些表现因地域和病 程而异 ,结节红斑多见于欧美 ,而坏疽性脓皮病多见于 日本 ;结节性病变似乎更多见于急性炎症期 ,而在纤维 化期易出现坏疽性脓皮病。 临床上根据病变累及的不同部位将大动脉炎分为 4 种类型 ,各型临床表现特点为 : ①头臂动脉型 (主动脉 弓综合征) :因头部缺血出现头痛、眩晕、记忆力减退 ,严 重者可有反复晕厥、抽搐、偏瘫或昏迷。锁骨下动脉受 累导致上肢缺血 ,可出现单侧或双侧上肢无力、酸麻、发 凉 ,甚至肌肉萎缩 ;颈动脉、肱动脉、桡动脉搏动减弱或 消失 ,颈部或锁骨上窝可听到 Ⅱ级以上收缩期血管杂 音。②主动脉型或肾动脉型 :出现肾性高血压 ,尤以舒 张压升高明显 ,下肢出现乏力、发凉、酸痛和间歇性跛行 等症状。脐上部可闻及高调的收缩期血管杂音 ,单侧或 双侧肾动脉狭窄可在脐一侧或两侧闻及血管杂音。但 腹部血管杂音并非肾动脉狭窄的特异性体征 ,未闻及血 管杂音 ,不能除外肾动脉狭窄的可能。③广泛型 :具有 上述两种类型的特征 ,但病变广泛 ,部位多发 ,病情一般 较重。④肺动脉型 :上述 3 种类型均可合并肺动脉受 累 ,也曾有单纯肺动脉受累的报道 ,以心悸、气短、肺动 脉瓣区闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第二音亢进等肺动 脉高压的表现为主。 414 　辅助检查特点 　大动脉炎在实验室检查方面没有 特异的指标。在急性炎症期可出现贫血、ESR 增快、C 反应蛋白升高和血小板增多 ,偶可出现高球蛋白血症。 心电图可提示心肌缺血 ;胸部 X线平片可发现不同程度 的心脏扩大和主动脉增宽 ,心脏改变多为轻度左心室扩 大。血管造影是目前确诊大动脉炎的金标准。该技术 不仅能确定血管受累的程度和性质 ,还能在操作过程中 测定狭窄部分的动脉压 ,对怀疑本病者均需全身多部位 的选择性动脉造影。大动脉炎时的血管损害表现为大 动脉及内脏动脉的起始处很长一段血管及其近端分支 逐渐狭窄 (鼠尾样狭窄)或阻塞 ,偶尔在大动脉主干发现 动脉瘤的形成 ,呈囊袋状或纺锤状。因血管造影并不能 反映血管壁的炎症程度 ,因此造影时见到管腔无狭窄并 不能说明处于发病初期抑或活动期 ;在愈合阶段 ,纤维 化可导致管腔进行性狭窄 ,这并不一定表明处于活动 期。因此 ,应用血管造影所得的结果评价大动脉炎的病 情活动度和进展情况时必须参照患者的临床表现。近 年非侵入性检查如 CT 和 MRI 的应用越来越广泛。 MRI可清楚地显示血管腔变窄和管壁增厚情况 ,但是 在主动脉弓的近端和血管分支的末梢部分辨率较差 ,而 动脉造影则不会错过上述部位的异常。由于大动脉炎 多有典型的临床症状和特征性的血管造影改变 ,多数情 况下并不需要行血管活检。 415 　诊断标准 　对于既往有系统性炎性疾病的青年女 性出现动脉搏动改变或大血管杂音者应怀疑大动脉炎 的可能。目前诊断本病主要参照美国风湿病学会 1990 年修订的大动脉炎分类标准 : ①发病年龄小于 40 岁 ; ②一个或几个肢体间歇性跛行 ,尤其是上肢在活动后出 现肌肉疲乏、不适并加重 ; ③一侧或双侧肢体脉搏减弱 ; ④双侧肢体收缩压差 > 10 mmHg ; ⑤一侧或双侧锁骨下 动脉或主动脉杂音 ; ⑥动脉造影异常 :大动脉全长、主要 分支或上下肢主要动脉的起始处狭窄、阻塞 ,病变常呈 局限性或节段性分布 ,排除动脉硬化、肌纤维发育异常 及类似原因。符合上述 6 项中的 3 项者可诊断本病。 416 　治疗原则 　活动期应予大剂量糖皮质激素 (如泼 尼松 60 mg/ d) 治疗 ,在症状缓解和实验室指标改善后 方可逐渐减少用量。目前仍然主要通过观察 ESR 来判 断大动脉炎的活动情况 ,但也不能过分依赖于此 ,而应 结合其他各项实验室检查结果、临床症状及血管造影情 况综合分析。很多患者在病程中出现病情反复或对糖 皮质激素反应差 ,需加用细胞毒药物 ,如甲氨蝶呤、环磷 酰胺、硫唑嘌呤、环孢素 A 等。Kerr 等应用甲氨蝶呤使 80 %患者获得临床缓解。该药同各种烷化剂相比毒性 要小得多 ,易于为医生和患者所接受。但必须指出 ,有 20 %的患者对目前的各种治疗手段并不起效。 其他内科治疗手段还有降血压、降血小板、补钙及 降低血脂等。β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制 剂 (ACEI)均可用于控制血压 ,但有肾动脉狭窄者应慎 用 ACEI 类降压药。出现充血性心力衰竭时可给予血 管扩张剂。对于内科治疗无效、血管狭窄达 70 %以上 的患者 ,可行手术搭桥以重建血管。经皮动脉成形术也 已广泛开展 ,对本病有一定效果。而对于肾功能严重受 损且肾动脉分支病变广泛者 ,应行肾切除术 ,以缓解高 血压并防止肾功能丧失。 本病预后取决于并发症及高血压的严重程度 ,患者 可因心肌梗死、中风或动脉瘤破裂而猝死 ,部分患者可 出现心力衰竭和肾功能衰竭。由于受累动脉的侧支循 环非常丰富 ,病情多呈缓慢进展 ,大多数患者预后良好 , 长期随访本病的生存率可达 80 %～90 %。 (收稿时间 2002203207) ·961· 临床误诊误治 2002 年 6 月第 15 卷第 3 期 　Clinical Misdiagnosis & Mistherapy , J une 2002 ,Vol 15 ,No. 3