结核性脑膜炎的不典型临床表现及其诊断

时可阳性[2 ] 。结核菌素试验对结脑的诊断也有一定 的帮助。还可检测血清中抗结核菌抗体 ,Maheshwari A 等[20 ]检测了 24 例结脑血清中抗A - 60 抗体 ,显示 敏感性和特异性分别为 95. 83 %和 87. 50 % ,可为结 脑的诊断提供参考。 综上所述 ,结核性脑膜炎的快速准确的诊断是 及时进行临床治疗、降低致残率和病死率的关键。 相信随着细菌学、生物化学、免疫学以及分子生物学 等相关学科的不断发展 ,结脑诊断技术也将会不断 进步 ,以更好地满足临床要求。 参考文献 : [1 ] 　HASS D W. Mycobacterium tuberculosis[A] . MANDELL G L ,BREN2 NETTJ E ,DOLIN R. Principles and practice of infections disease ,fifth ed[M] . New York :Churchill Livingstone ,2000. 2 576 - 2 607. [2 ] 　庞茂银 ,潘孝彰. 中枢神经系统结核 [ A ] . 王新德. 神经病学 [M] . 北京 :人民卫生出版社 ,2002. 126 - 139. [3 ] 　粟秀初 ,孔繁元. 神经系统临床脑脊液细胞学 [ A ] . 王新德. 神 经病学[M] . 北京 :人民卫生出版社 ,2002. 63 - 64. [4 ] 　MATHAI A ,RADHAKRISHNAN V V , GEORGE S M , et al . A new approach for the laboratory diagnosis of tuberculous meningitis[J ] . Di2 agnostic Microbiology and Infectious Disease ,2001 ,39 :225 - 228. [5 ] 　胡忠义. 结核性脑膜炎实验室诊断进展 [J ] . 中华临床医药 , 2002 ,3 (22) :83 - 85. [6 ] 　薛承岩 ,李　民. 脑脊液集菌涂片检测抗酸杆菌的研究[J ] . 中 国实验诊断学 ,2002 ,6 (2) :109. [7 ] 　THWAITES G E ,CHAU T T ,MAI N T , et al . Tuberculous meningitis [J ] . Journal of Neurology ,Neurosurgery and Psychiatry ,2000 ,68 :289 - 299. [8 ] 　CHOI S H ,KIM Y S ,BAE I G, et al . The possible role of cerebrospi2 nal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adults [J ] . Clinical Neurology and Neurosurgery ,2002 , 104 :10 - 15. [9 ] 　MISHRA O P ,BATRA P ,ALI Z , et al . Cerebrospinal fluid lysozyme level for the diagnosis of tuberculous meningitis in children[J ] . Journal of Tropical Pediatrics ,2003 ,49 :13 - 16. [10 ] 　KATTI M K. Immunodiagnosis of tuberculous meningitis :rapid detec2 tion of mycobacterial antigens in cerebrospinal fluid by reverse passive hemagglutination assay and their characterization by Western blotting [J ] . FEMS Immunology and Medical Microbiology ,2001 ,31 : 59 - 64. [11 ] 　SUMI M G,MATHAI A ,REUBEN S , et al . A comparative evaluation of dot immunobinding assay(Dot - Iba) and polymerase chain reaction (PCR)for the laboratory diagnosis of tuberculous meningitis[J ] . Di2 agnostic Microbiology and Infectious Disease ,2002 ,42 :35 - 38. [12 ] 　KASHYAP R S ,KAINTHLA R P ,BISWAS S K, et al . Rapid diagno2 sis of tuberculous meningitis using the simple Dot ELISA method[J ] . Medical Science Monitor ,2003 ,9 (11) :123 - 126. [13 ] 　ANURADHA S ,KAUR R ,SINGH N P , et al . Serodiagnosis of extra pulmonary tuberculosis using A - 60 antigen[J ] . The Journal of Com2 municable Disease ,2001 ,33 (1) :12 - 16. [14 ] 　KAMESWARAN M ,SHETTY K,RAY M K, et al . Evaluation of an in - house - developed radioassay kit for antibody detection in cases of pulmonary tuberculosis and tuberculous meningitis [J ] . Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology ,2002 ,9 (5) :987 - 993. [15 ] 　PAI M ,FLORES L L ,PAI N , et al . Dignostic accuracy of nucleic ac2 id amplification tests for tuberculous meningitis : a systematic review and meta - analysis[J ] . The Lancet ,2003 ,3 :633 - 643. [16 ] 　GARCIA - MONCO J C. Central nervous system tuberculosis [J ] . Neurologic Clinics ,1999 ,17 :737 - 759. [17 ] 　DESAI M M. Polymerase chain reaction for the rapid diagnosis of tu2 berculous meningitis[J ] . Indian Journal of Medical Science ,2002 ,56 (11) :546 - 552. [18 ] 　PFYFFER G E. Nucleic acid amplification for mycobacterial diagnosis [J ] . The Journal of Infection ,1999 ,39 :21 - 26. [19 ] 　GARG R K. Tuberculosis of the central nervous system[J ] . Postgrad2 uate Medical Journal ,1999 ,75 (881) :133 - 140. [20 ] 　MAHESHWARI A ,GUPTA H L , GUPTA S , et al . Diagnostic utility of estimation of mycobacterial antigen A60 specific immunoglobulins in serum and CSF in adult neurotuberculosis[J ] . The Journal of Commu2 nicable Disease ,2000 ,32 (1) :54 - 60. 作者简介 :周盛年 (1958 - ) ,男 ,山东济南人 ,医学硕士 ,教授 ,从事神 经内科临床工作。 收稿日期 :2004 - 02 - 24 结核性脑膜炎的不典型临床表现及其诊断 王耀山 ,李晓秋 (沈阳军区总医院 神经内科 ,辽宁 沈阳 110016) 中图分类号 :R52913 　　文献标识码 :C　　文章编号 :1002 - 0764(2004) 04A - 0003 - 03 　　典型结核性脑膜炎 (结脑) 根据其病史、体征及 脑脊液等检查所见 ,一般易于诊断 ,但临床常遇到不 典型结脑 ,可能由于延误诊断、延误治疗而致病人不 良后果。因而 ,充分认识各类不典型结脑的临床表 现 ,具有重要意义。 1 　以精神异常为突出表现的结脑 ·3·医师进修杂志 (内科版) 2004 年 4 月第 27 卷第 4 期 病后早期表现为各种精神、行为异常 ,出现幻 听、幻视、妄想、行为异常、冲动、伤人、狂躁不安、惊 恐、呆滞、淡漠、嗜睡、违拗等精神症状 ,某些病例可 因精神异常而早期被误诊为精神分裂症、散发性脑 炎或肺性脑病等 ,此类病例于发病早期可有头痛、微 热、倦怠等前躯症状 ,病程中可有颈强、克氏征阳性 及其他轻度神经系统体征 ,如能考虑到结脑的可能 , 及时行腰穿脑脊液检查则有可能早期明确诊断。 2 　缺乏典型临床表现的结脑 某些结脑病例在病后可能不出现头痛、呕吐、颈 强及克氏征阳性等脑膜刺激征 ,此类常见于 : (1) 全 身粟粒性结核伴结脑 ,在早期可能仅表现全身乏力、 倦怠、食欲不振及微热等全身中毒症状 ,缺乏典型结 脑的临床表现 ,此类病人如能早期腰椎穿刺 ,则可能 由细胞数增高等结脑的脑脊液改变而明确诊断。 (2)肺结核化疗进程中出现发热或精神神经症状者 , 可能为不典型结脑病例。(3) 老年人由于神经系统 反应迟钝 ,对疼痛敏感性差 ,约 1Π3 病例可在病初不 出现典型结脑表现。 3 　以偏瘫、脑梗死症状为主要表现的结脑 由于结核性炎性渗出物包裹脑底、脑沟、脑裂或 脑表面的脑动脉 ,引起脑动脉外膜炎 ,蔓延损害整个 血管壁致坏死性血管炎 ,可致脑动脉狭窄 ,甚至继发 血栓形成。患者可出现偏瘫、单瘫、四肢瘫或脑性截 瘫。瘫痪可发生于结脑早期或病情进展期。出现偏 瘫时 ,如结脑的其他症状、体征均较典型 ,则多可明 确诊断 ,但如偏瘫发生于结脑早期 ,其他结脑症状、 体征尚不明显时 ,则易导致早期误诊。 结脑并发缺血性脑血管病的诊断可根据 : (1) 脑 脊液检查见压力增高 ,细胞数中度增高 ,以淋巴细胞 为主 ,蛋白增高 ,糖、氯化物降低等典型结脑表现。 (2)血沉快、抗结核抗体及结核菌素试验阳性。(3) 结脑病程中较快出现偏瘫、单瘫或四肢瘫痪等体征。 (4)磁共振血管成像或脑血管造影见闭塞的脑血管。 (5)具有其他部位结核。(6)排除其他疾病。 4 　以高颅压综合征为突出表现的结脑 结脑由于广泛的脑膜炎症致脑及脑膜水肿、充 血、大量炎性渗出物渗出甚至蛛网膜粘连可引起脑 脊液循环吸收障碍 ,因而颅内压力增高是结脑患者 常见的临床表现 ,半数以上病例见有视乳头水肿或 脑积水 ,结脑颅压增高多发生于病程进展期或晚期 , 除颅压增高表现外 ,尚伴有发热、颈强、克氏征阳性 等脑膜刺激征以及盗汗、倦怠等全身症状。但某些 不典型病例可能以头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压 增高征为早期突出表现 ,而其他结脑表现极不明显。 对此类病例需及时进行脑脊液等相应检查 ,以免影 响早期诊断、早期治疗。 5 　脊髓性截瘫 结脑患者导致截瘫的原因主要为 : (1)脊髓软膜 炎或蛛网膜炎致脊髓受损。(2) 脊髓蛛网膜粘连致 椎管梗阻。(3) 纤维素性渗出性脊膜炎或脊髓蛛网 膜炎影响脊髓供血而出现相应节段脊髓性截瘫。 (4)脊柱结核合并结脑或脊柱结核术后出现结脑等 , 均可因局部病灶导致脊髓横贯性受损。(5) 少数双 侧半球结核性脑动脉炎致双侧脑梗死引起脑性截 瘫。此类病例多在结脑病程中或后期由于蛛网膜炎 而致脊髓受损征象 ,出现截瘫时结脑已明确诊断。 但不典型病例 ,由于纤维素性渗出性脊髓炎影响脊 髓供血者可早期出现脊髓受损表现 ,患者出现双下 肢截瘫、传导束性感觉障碍和尿便失控等 ,在结脑其 他症状不明显的阶段易于误诊 ,在病情进展后才逐 渐出现头痛、发热、颈强、脑膜刺激征及脑膜炎等现 象。对此类病例需详细了解其病史 ,寻找其他结核 病灶 ,及早做必要的检查 ,包括腰椎穿刺脑脊液检查 可能有助于早期诊断。 6 　多颅神经受损 结脑疾病进展期 ,多于中期或晚期 ,由于大量结 核性炎性渗出物积聚于脑底各脑池 ,或晚期脑底广 泛蛛网膜粘连 ,使多数颅神经受损 ,表现为以多颅神 经受损为主要临床表现的结脑 ,某些病例可同时伴 有四肢轻瘫或高颅压综合征。受损颅神经以外展神 经较多 ,其他尚可出现动眼、面、舌咽、舌下或其他颅 神经受损征 ,多为双侧 ,也可为单侧。结脑已明确诊 断 ,而于病程进展的中期或晚期出现多颅神经受损 者 ,诊断一般不难 ,但少数病例于病程早期以颅神经 病损为主要表现者可能导致早期误诊 ,需尽早行脑 脊液检查。 7 　结脑早期治疗中出现一过性症状恶化现象 结脑明确诊断后经抗结核治疗 ,一般患者多能 症状逐渐好转。但个别病例于抗痨药物治疗开始 2 周内 (平均 1 周) 可出现结脑症状明显加重 ,表现为 头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征加剧 ,体温明显增高 , 甚至意识状态恶化 ,脑脊液压力、细胞数可较治疗前 有所增高。如继续抗结核治疗 ,可经 7～10 d 症状 逐渐稳定、好转。症状一过性加重的原因考虑为短 期内大量结核菌被杀灭 ,菌体成分吸收后引起抗原 抗体变态反应 ,致脑膜血管明显扩张 ,局部渗出物增 多 ,因而导致脑水肿颅压增高、炎性反应增强。 对此种病例可在抗结核药物治疗的同时增加皮 质类固醇激素剂量 ,并用抗脑水肿、脱水剂等治疗而 ·4· Journal of Postgraduates of Medicine (Medicine Edition) ,April 2004 ,Vol . 27 ,No. 4 使病情缓解、好转。 8 　出血性脑膜炎 此型结脑于腰椎穿刺检查时表现为血性脑脊 液 ,脑脊液中可见大量红细胞 ,持续数周至数月 ,其 临床表现与脑脊液检查其他各项指标均与普通结脑 无明显差别。结脑血性脑脊液的原因为脑膜炎致脑 膜血管通透性增高 ,血管壁弹力纤维坏死 ,此种血管 壁的病理改变导致红细胞逸出至蛛网膜下腔。表现 为出血性脑膜炎的其他疾病尚有炭疽杆菌性脑膜炎 和蛛网膜下腔出血 ,蛛网膜下腔出血可表现一过性 脑脊液细胞数明显增高 ,但此种出血性脑膜炎时间 暂短 ,不经抗炎治疗数天后脑脊液白细胞即恢复正 常。 9 　脑脊液改变不明显的结脑病例 分析脑脊液异常表现是诊断结脑的主要手段之 一 ,许多临床表现不典型结脑 ,如能早期行脑脊液检 查 ,往往得出早期诊断依据 ,因而尽早、反复多次检 查脑脊液对结脑的早期正确诊断具有重要意义 ,但 结脑病例脑脊液检查有许多不典型改变者 ,约 4 % 结脑病例脑脊液检查无明显异常 ,此型多为早期结 脑病例 ,临床脑膜刺激征、发热、倦怠等脑膜炎表现 明显 ,但脑脊液无明显异常 ,复查后则出现典型结脑 的脑脊液改变。一些病例 ,早期脑脊液细胞数增多 , 但蛋白及糖、氯化物均正常 ,甚至有类似浆液性脑膜 炎改变者 ,因而对不典型病例有必要反复多次行脑 脊液检查 ,方能明确诊断。 10 　脑脊液细胞数显著增高 ,以中性粒细胞增多为 主 ,类似化脓性脑膜炎 脑脊液细胞数中度增高[ (50～500) ×106ΠL ] ,以 单细胞为主 (90 %以上) 是诊断结脑的根据之一 ,也 是与其他类型脑膜炎鉴别的重要依据之一 ,但少数 结脑病例可能表现脑脊液细胞数明显增高甚至达到 2 000 ×106ΠL , 分类以多核粒细胞为主 ( 55 %～ 98 %) ,貌似化脓性脑膜炎的脑脊液改变 ,此种特殊 改变多在结脑的早期出现 ,或在抗痨药物治疗开始 (1～2 周)时一过性出现此种改变 ,少数个别病例在 长期抗痨治疗中反复出现一过性脑脊液白细胞明显 增高 ,且以多核细胞为主。但上述病例在结脑病程 中最终表现仍为典型脑脊液细胞数中度增高和以单 核细胞增多为主 ,最后脑脊液细胞数逐渐恢复正常。 对于类似化脓性脑膜炎脑脊液改变的病例也需反复 多次复查脑脊液以明确其诊断。 除上述各型不典型结脑外 ,临床尚可遇到较少 见的不典型病例 ,如以眼葡萄膜炎为首发症状的结 脑 ,发生脊髓空洞症的结脑 ,老人、幼儿不典型结脑 , 类浆液性脑膜炎脑脊液改变的结脑 ,尚有以脊髓神 经改变为主的结脑等。 总之 ,结脑多数病例表现为典型的临床、脑脊液 及影像学改变 ,诊断不难 ,但个别不典型病例往往会 导致某段时间内的误诊 ,对不能确诊也不能完全排 除结脑的不典型病例 ,可暂试用副作用较小的抗痨 药物治疗 ,待完全排除结脑诊断后再停用抗痨药物 , 以免延误早期治疗导致不必要的后遗症的发生。 作者简介 :王耀山 (1931 - ) ,男 ,吉林永吉人 ,主任医师 ,主要研究方 向为神经病理。 收稿日期 :2004 - 02 - 08 脊 　髓 　结 　核 　瘤 杨任民 (安徽中医学院 神经病学研究所 ,安徽 合肥 230001) 中图分类号 :R52119 　　文献标识码 :C　　文章编号 :1002 - 0764(2004) 04A - 0005 - 03 　　椎管内结核 ,主要由于结核杆菌侵犯脊髓及脊 髓膜 ,引起感染性肉芽肿所致。尽管髓内及脊髓硬 膜下结核瘤都是十分罕见的神经系统疾病 ,但其在 脊髓压迫症的鉴别诊断方面 ,仍然具有一定的重要 性。脊髓内结核瘤 ( IMT) 自 Aberrombie 于 1828 年[1 ,2 ] 和 Serre 于 1830 年[3 ] 分别率先报告以来 ,于 1960 年Lin 等[4 ]复习文献 105 例 IMT ,并对其发病机 制、临床表现作了较为详细的讨论 ;迨至 1990 年 Mac Donell 收集文献 148 例[2 ] 。尽管本病在发达国 家较为罕见 ,但在发展中国家仍不断有个案报道 ,尤 ·5·医师进修杂志 (内科版) 2004 年 4 月第 27 卷第 4 期