足癣是皮肤科的常见病和多发病,对患者健康和生活质量
均有较大影响。不合理、不规范的诊断与治疗常导致足癣治愈
率低、复发率高。为规范足癣的诊治,中国医师协会皮肤科分会
在循证医学的基础上特制定本指南,随着学科的发展其
将
会不断予以修订,以满足中国广大皮肤科医师的需求。
1 定 义
足癣(tineapedis)是指由皮肤癣菌(Dermatophytes)引起的足
部真菌感染,主要累及趾间、足跖及侧缘。仅感染足背的皮肤癣
菌病通常称为体癣。足部也可见到由非皮肤癣菌如念珠菌引起
的感染,此时应称之为足部皮肤念珠菌病。
2 病原菌
足癣的致病菌是皮肤癣菌(Dermatophytes),包括小孢子菌
属(Microsporum)、毛癣菌属(Trichophyton)和
皮癣菌属(Epider-
mophyton)。其中80%以上为红色毛癣菌,其次是须癣毛癣菌、絮
状表皮癣菌等。足部浅表真菌感染也可由非皮肤癣菌(如念珠
菌等)引起,但不在本指南讨论之内。
3 流行病学
足癣是皮肤真菌病中发病率最高的病种,在人群中的发病
率约为 15%,也有文献报道可达 30%~70%[1],国内有文献报道
其发病率占皮肤科门诊就诊患者的10%~20%[2]。我国流行病学
资料显示:足癣的致病菌以红色毛癣菌为主,其次为须癣毛癣
菌、断发毛癣菌和絮状表皮癣菌等[3-9]。
足癣的发病与环境和季节等因素有关,湿热地区和高温季
节尤为多见;还与一些特定的人群或职业有关,易感人群有运
动员、煤矿工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等,与足部多汗、穿
紧的鞋子或免疫功能受损等因素有关;足癣具有家族聚集性和
传染性,在游泳池、浴池等公共场所或在家庭中接触患者用过
的物品可造成传播;同时,患者自身也可在不同解剖学部位之
间传播,如足癣可引起甲癣、手癣、体股癣等。足癣复发率高,约
84%的患者平均每年发作2次以上[10]。
足癣对患者的健康和生活质量有显著的影响,调查显示足
癣对患者的工作、社交及日常生活有明显的影响;超过半数的
患者因为瘙痒而影响睡眠;继发细菌感染的患者高达40%[10]。
4 临床表现
足癣最常见的临床症状是瘙痒(96.9%)、脱屑(72.8%)和水
疱(55.7%)[10],根据皮损形态分为水疱型、趾间糜烂型和鳞屑角化
型;根据感染部位分为趾间型、足跖型和混合型,其中以趾间型
最为常见[11]。①水疱型:在趾间及足底可见针头至粟粒大深在性
水疱,疱壁较厚,散在或密集分布,可呈蜂窝状融合,也可见大
疱。疱液自然吸收干燥后形成鳞屑。发病初期常有明显的瘙痒
或刺痛感,此型易继发细菌感染和引起癣菌疹。致病菌多为须
癣毛癣菌。②趾间糜烂型:第4、5趾间最常见。皮损最初表现为
浸渍,常因瘙痒揉擦致表皮破损、糜烂,可伴渗出,常发出难闻
的异味,易继发细菌感染,引起丹毒或蜂窝织炎。致病菌常为红
色毛癣菌、须癣毛癣菌及絮状表皮癣菌。③鳞屑角化型:此型常
见,好侵犯足底、足侧缘及足跟。皮损表现为皮肤增厚、脱屑、粗
糙,冬季易发生皲裂。许多鳞屑角化型足癣并发手癣,常单手受
累,呈现特殊的“两足一手型”。致病菌主要为红色毛癣菌。
5 真菌学检查
真菌学检查包括真菌镜检和培养,尽可能两者均做。取材应
刮取皮损边缘的鳞屑或水疱壁,标本量应足够。在镜下见到菌丝
或关节孢子即为阳性。真菌培养及菌种鉴定可明确致病菌。
6 诊断和鉴别诊断
根据典型的临床表现和真菌学检查阳性即可诊断足癣。由
于真菌学检查结果受多种因素影响,因此,即使检查结果阴性
也不能完全除外真菌感染,应结合临床综合判断。
足癣需与下列疾病相鉴别:如汗疱疹、掌跖脓疱病、湿疹、
接触性皮炎、剥脱性角质松解症、掌跖角化病、连续性肢端皮炎
等,还应与其他微生物感染引起的疾病(如念珠菌病、脓疱性细
菌疹和二期梅毒等)相鉴别。
7 治 疗
足癣的治疗目的是清除致病菌,快速消除症状,防止复发。
治疗方法主要有 3种,即局部治疗、系统治疗和二者联合治疗。
应根据致病菌种类、临床分型和患者的基本情况等因素选择不
同的治疗方法。目前,治疗足癣常用的抗真菌药物包括:唑类、
丙烯胺类、硫脲类、吗啉类、吡酮类等。其中丙烯胺类和唑类药
物临床应用最广。
7.1 局部治疗
局部治疗具有起效快、安全性高、费用低等优点,通常被广
泛采用。药物剂型包括乳膏、溶液、凝胶、喷雾剂和粉剂等,应根
据皮损特点选择合适的剂型。常用唑类药物有咪康唑、益康唑、
克霉唑、酮康唑和联苯苄唑等,用法为每日 1~2次,疗程至少为
4周,真菌学治愈率为 60%~91%;丙烯胺类药物包括特比萘芬、
布替萘芬和萘替芬,用法为每日 1~2次,疗程至少为 2周,真菌
学治愈率为62%~100%。
其他治疗足癣的外用药包括吗啉类(如阿莫罗芬)、吡咯酮
类(如环吡酮胺)、硫脲类(如利拉萘酯)等。此外,一些角质剥脱
剂也有一定的抗真菌作用,如水杨酸、雷锁辛等。某些中药制剂
如土槿皮酊等也可治疗足癣。
尽管外用药是常用的治疗方法,但存在一定的局限性,如
患者的依从性差,文献显示82.5%的足癣患者使用外用药物治
疗坚持不到2周[10];涂药不均匀易使皮损遗漏,还会给患者带来
生理和心理上的不适感;对鳞屑角化型足癣药物渗透性较差
等。上述原因常导致单纯局部治疗疗效欠佳、复发率高(50%~
80%)[12]。因此,本指南建议:单纯外用药物治疗仅适用于初发或
病灶局限的足癣患者。
专家论坛
中国足癣诊断与治疗
———中国医师协会皮肤科分会真菌学组专家共识
270 临床皮肤科杂志2007年36卷第4期 JClinDermatol,April2007,Vol.36,No.4
收稿日期:2007-3-10
7.2 系统治疗
口服抗真菌药物能有效治疗足癣,具有疗程短、用药方便、
不会遗漏病灶、患者依从性较高、复发率低等优点,适用于局部治
疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、伴有某些系
统性疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿接受局部治疗的患者[13]。
研究显示口服特比萘芬 250mg/d连续 1~2周治疗足癣,12
周时真菌学治愈率为89.3%,随访3年的年复发率仅为 10%左
右[13];口服特比萘芬 1周与外用克霉唑乳膏 4周其疗效和安全
性相似[14]。伊曲康唑400mg/d冲击治疗1周亦有效,真菌学有效
率为56%,但缺乏远期疗效的研究[15]。氟康唑治疗足癣的资料较
少[16-17]。特比萘芬和伊曲康唑的安全性已被国内外众多的临床
研究所证实,但对某些特殊人群使用时应参考说明书。
7.3 外用药加口服药联合治疗
由于局部治疗和系统治疗均各有其局限性,外用抗真菌药
物加口服抗真菌药物联合治疗在临床上已日益受到重视。
国内的一项中、重度足癣的单中心随机对照开放研究显
示,特比萘芬 250mg/d口服 1周加特比萘芬乳膏外用 1周的联
合治疗组(简称“1+1”联合治疗方案),其疗效和安全性与特比
萘芬 250mg/d口服 2周组相同,但前者起效快于后者,而且其
疗效显著优于单纯外用特比萘芬 2周组和联苯苄唑 4周组[18]。
研究显示:联合治疗方案(“1+1”)在缩短疗程、减少费用、提高
患者依从性和疗效、降低复发率等方面显示出优势,尤其适用
于反复发作、依从性差的患者。
当足癣继发细菌感染时,应首先抗细菌治疗,局部皮损应
按湿疹治疗原则处理,在细菌感染控制后再行抗真菌治疗。如
病原菌明确为念珠菌感染,应首选唑类药物进行治疗。
8 预 防
足癣可以治愈,但容易复发或再感染,良好的健康教育对
预防足癣、降低复发、减少传播至关重要。因此应做到:①注意
个人卫生,如自用拖鞋和浴巾。保持足部干燥,穿透气性好的鞋
袜。②注意公共卫生。③积极治疗癣病,对自身其他部位的癣病
(特别是甲癣),以及家庭成员、宠物的癣病也应同时治疗。
综上所述,足癣的诊断与治疗共识如下:①足癣的致病菌为
皮肤癣菌。②足癣的诊断应依据临床表现,结合真菌镜检和真菌
培养。③足癣治疗的目标是清除致病菌,快速解除症状,防止复
发。局部治疗、系统治疗或联合治疗均可用于足癣治疗。④局部
治疗适用于初发或病灶局限的足癣患者。可以选择丙烯胺类或
唑类以及其他种类的外用抗真菌药物,需足疗程用药。⑤系统治
疗适用于局部治疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积
较大、或伴有某些系统疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿接受局
部治疗的患者。⑥局部和系统联合治疗方案(一种外用加一种口
服抗真菌药),在缩短疗程、减少费用、提高依从性和疗效、降低
复发率等方面有优势。尤其适用于反复发作、依从性差的患者。
⑦在局部和系统联合治疗方案中,口服药物推荐使用特比萘芬
250mg/d,疗程为 1~2周;如特比萘芬疗效不佳可考虑应用唑类
抗真菌药物(如伊曲康唑冲击疗法:200mg每日 2次,疗程为 1
周;连续疗法:200mg/d,疗程为 2周)。外用药物可选择丙烯胺
类、唑类或其他种类抗真菌药(表1)。
参考文献
[1] PorvheDJ.TineaPedis:Acommonmalefootproblem[J].JNP,
2006,2(3):152-153.
[2] 杨国亮,王侠生.现代皮肤病学[M].上海:上海医科大学出版社,
1998:189-190.
[3] 张春香,李若瑜,王爱平.中国部分地区浅部皮肤真菌病致病菌
的比较[J].中国麻风皮肤病杂志,2004,20(2):167-168.
[4] 王爱平,李若瑜,王端礼,等.间擦型足癣529例病原菌分离培养研
究.中国皮肤性病学杂志,1997,11(4):211.
[5] 冉玉平,刘德操,李志玉,等.1981年至 1997年 10982例皮肤真菌
病分析.中华皮肤科杂志,1999,32(5):336.
[6] 赵天恩,吴绪久,程焕明,等.煤矿作业者足癣流行病学调查与分
析.临床皮肤科杂志,1990,2:77-79.
[7] 廖廷锡,蔺敏,夏仲楠.3104例手足癣病原菌鉴定结果分析.中国
麻风皮肤病杂志,2001,17(2):104-105.
[8] 邬蜀军,聊停息.足癣的临床流行病学及病原学分析.预防医学情
报杂志,2002,18(4):296-297.
[9] 庞传超,金学洙.长春地区足癣致病菌的分析.白求恩医科大学学
报,1992,18(2):207.
[10] 徐楠,温海.足癣复发对患者生活质量的影响.中国真菌学杂志,
2006,1(3):174-176.
[11] 刘维达,李岷.皮肤癣菌病的诊疗.中华皮肤科杂志,2002,35(5):
414-416.
[12] TakiuchiI,MorishitaN,HamaguchiT,etal.Treatmentoutcome
andrelapsewithshort-termoralterbinafine(250mg/day)intinea
pedis[J].NipponIshinkinGakkaiZasshi,2005,46(4):285-289.
[13] ElewskiB,SmithS.Thesafetyandefficacyofterbinafineinpa-
tientswithdiabetesandpatientswhoareHIVpositive[J].Cutis,
2001,68(1Suppl):23-29.
[14] BarnetsonRS,MarleyJ,BullenM,etal.Comparisonofone
weekoforalterbinafine(250mg/day)withfourweeksoftreat-
mentwithclotrimazole1% creamininterdigitaltineapedis[J].
BrJDermatol,1998,139(4):675-678.
[15] SvejgaardE,AvnstorpC,WanscherB,etal.Efficacyandsafety
ofshort-termitraconazoleintineapedis:adouble-blind,ran-
domized,placebo-controlledtrial[J].Dermatology,1998,197(4):
368-372.
[16]TanumaH,DoiM,YaguchiA,etal.Efficacyoforalfluconazole
intineapedisofthehyperkeratotictype.Stratumcorneumlevels
[J].Mycoses,1998,41(3-4):153-162.
[17] NozickovaM,KoudelkovaV,KulikovaZ,etal.Acomparisonof
theefficacyoforalfluconazole,150mg/weekversus50mg/day,
inthetreatmentoftineacorporis,tineacruris,tineapedis,and
cutaneouscandidosis[J].IntJDermatol,1998,37(9):703-705.
[18] 赖维,黄怀球,万苗坚,等.特比萘芬短程口服加外用治疗中重
度皮肤癣菌病的临床对照研究[J].中国真菌学杂志,2007,2(2):
98-100.
参与专家(按姓氏笔画排序):
王爱平,冉玉平,李若瑜,刘维达
毕志刚,郑志忠,温 海,赖 维
271临床皮肤科杂志2007年36卷第4期 JClinDermatol,April2007,Vol.36,No.4
*联合治疗为一种外用抗真菌药加一种口服抗真菌药
表1 中国医师协会皮肤科分会足癣治疗推荐使用方案
治疗方案
局部治疗
系统治疗
联合治疗 *
治疗方案
局部治疗
系统治疗
联合治疗 *
第一方案
丙烯胺类外用药物疗程2~4周(注意剂型选择)
口服特比萘芬250mg/d,疗程2周
口服特比萘芬250mg/d+外用抗真菌药物,疗程1~2周
第二方案
唑类药物及其他种类的抗真菌外用药,疗程4周
口服伊曲康唑200~400mg/d,疗程1~2周
口服伊曲康唑400mg/d+外用抗真菌药物,疗程1~2周
足癣是皮肤科的常见病和多发病,对患者健康和生活质量
均有较大影响。不合理、不规范的诊断与治疗常导致足癣治愈
率低、复发率高。为规范足癣的诊治,中国医师协会皮肤科分会
在循证医学的基础上特制定本指南,随着学科的发展其内容将
会不断予以修订,以满足中国广大皮肤科医师的需求。
1 定 义
足癣(tineapedis)是指由皮肤癣菌(Dermatophytes)引起的足
部真菌感染,主要累及趾间、足跖及侧缘。仅感染足背的皮肤癣
菌病通常称为体癣。足部也可见到由非皮肤癣菌如念珠菌引起
的感染,此时应称之为足部皮肤念珠菌病。
2 病原菌
足癣的致病菌是皮肤癣菌(Dermatophytes),包括小孢子菌
属(Microsporum)、毛癣菌属(Trichophyton)和表皮癣菌属(Epider-
mophyton)。其中80%以上为红色毛癣菌,其次是须癣毛癣菌、絮
状表皮癣菌等。足部浅表真菌感染也可由非皮肤癣菌(如念珠
菌等)引起,但不在本指南讨论之内。
3 流行病学
足癣是皮肤真菌病中发病率最高的病种,在人群中的发病
率约为 15%,也有文献报道可达 30%~70%[1],国内有文献报道
其发病率占皮肤科门诊就诊患者的10%~20%[2]。我国流行病学
资料显示:足癣的致病菌以红色毛癣菌为主,其次为须癣毛癣
菌、断发毛癣菌和絮状表皮癣菌等[3-9]。
足癣的发病与环境和季节等因素有关,湿热地区和高温季
节尤为多见;还与一些特定的人群或职业有关,易感人群有运
动员、煤矿工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等,与足部多汗、穿
紧的鞋子或免疫功能受损等因素有关;足癣具有家族聚集性和
传染性,在游泳池、浴池等公共场所或在家庭中接触患者用过
的物品可造成传播;同时,患者自身也可在不同解剖学部位之
间传播,如足癣可引起甲癣、手癣、体股癣等。足癣复发率高,约
84%的患者平均每年发作2次以上[10]。
足癣对患者的健康和生活质量有显著的影响,调查显示足
癣对患者的工作、社交及日常生活有明显的影响;超过半数的
患者因为瘙痒而影响睡眠;继发细菌感染的患者高达40%[10]。
4 临床表现
足癣最常见的临床症状是瘙痒(96.9%)、脱屑(72.8%)和水
疱(55.7%)[10],根据皮损形态分为水疱型、趾间糜烂型和鳞屑角化
型;根据感染部位分为趾间型、足跖型和混合型,其中以趾间型
最为常见[11]。①水疱型:在趾间及足底可见针头至粟粒大深在性
水疱,疱壁较厚,散在或密集分布,可呈蜂窝状融合,也可见大
疱。疱液自然吸收干燥后形成鳞屑。发病初期常有明显的瘙痒
或刺痛感,此型易继发细菌感染和引起癣菌疹。致病菌多为须
癣毛癣菌。②趾间糜烂型:第4、5趾间最常见。皮损最初表现为
浸渍,常因瘙痒揉擦致表皮破损、糜烂,可伴渗出,常发出难闻
的异味,易继发细菌感染,引起丹毒或蜂窝织炎。致病菌常为红
色毛癣菌、须癣毛癣菌及絮状表皮癣菌。③鳞屑角化型:此型常
见,好侵犯足底、足侧缘及足跟。皮损表现为皮肤增厚、脱屑、粗
糙,冬季易发生皲裂。许多鳞屑角化型足癣并发手癣,常单手受
累,呈现特殊的“两足一手型”。致病菌主要为红色毛癣菌。
5 真菌学检查
真菌学检查包括真菌镜检和培养,尽可能两者均做。取材应
刮取皮损边缘的鳞屑或水疱壁,标本量应足够。在镜下见到菌丝
或关节孢子即为阳性。真菌培养及菌种鉴定可明确致病菌。
6 诊断和鉴别诊断
根据典型的临床表现和真菌学检查阳性即可诊断足癣。由
于真菌学检查结果受多种因素影响,因此,即使检查结果阴性
也不能完全除外真菌感染,应结合临床综合判断。
足癣需与下列疾病相鉴别:如汗疱疹、掌跖脓疱病、湿疹、
接触性皮炎、剥脱性角质松解症、掌跖角化病、连续性肢端皮炎
等,还应与其他微生物感染引起的疾病(如念珠菌病、脓疱性细
菌疹和二期梅毒等)相鉴别。
7 治 疗
足癣的治疗目的是清除致病菌,快速消除症状,防止复发。
治疗方法主要有 3种,即局部治疗、系统治疗和二者联合治疗。
应根据致病菌种类、临床分型和患者的基本情况等因素选择不
同的治疗方法。目前,治疗足癣常用的抗真菌药物包括:唑类、
丙烯胺类、硫脲类、吗啉类、吡酮类等。其中丙烯胺类和唑类药
物临床应用最广。
7.1 局部治疗
局部治疗具有起效快、安全性高、费用低等优点,通常被广
泛采用。药物剂型包括乳膏、溶液、凝胶、喷雾剂和粉剂等,应根
据皮损特点选择合适的剂型。常用唑类药物有咪康唑、益康唑、
克霉唑、酮康唑和联苯苄唑等,用法为每日 1~2次,疗程至少为
4周,真菌学治愈率为 60%~91%;丙烯胺类药物包括特比萘芬、
布替萘芬和萘替芬,用法为每日 1~2次,疗程至少为 2周,真菌
学治愈率为62%~100%。
其他治疗足癣的外用药包括吗啉类(如阿莫罗芬)、吡咯酮
类(如环吡酮胺)、硫脲类(如利拉萘酯)等。此外,一些角质剥脱
剂也有一定的抗真菌作用,如水杨酸、雷锁辛等。某些中药制剂
如土槿皮酊等也可治疗足癣。
尽管外用药是常用的治疗方法,但存在一定的局限性,如
患者的依从性差,文献显示82.5%的足癣患者使用外用药物治
疗坚持不到2周[10];涂药不均匀易使皮损遗漏,还会给患者带来
生理和心理上的不适感;对鳞屑角化型足癣药物渗透性较差
等。上述原因常导致单纯局部治疗疗效欠佳、复发率高(50%~
80%)[12]。因此,本指南建议:单纯外用药物治疗仅适用于初发或
病灶局限的足癣患者。
专家论坛
中国足癣诊断与治疗
———中国医师协会皮肤科分会真菌学组专家共识
270 临床皮肤科杂志2007年36卷第4期 JClinDermatol,April2007,Vol.36,No.4
收稿日期:2007-3-10