肱骨近端骨折和肘关节创伤的现代概念
王蕾
DOI:10.3%9/j.issrL1673-7083.2012.01.001
肱骨近端骨折是l临床最常见的骨折之一,占全部骨折
的4%~5%,在人群中总年发病率为6.6/1000。65岁以上
老年人大多存在骨质疏松,肱骨近端骨折发病率排在髋部
骨折和桡骨远端骨折之后,位列第3位,占全部骨折的
10%[1]。肱骨近端骨折的治疗理念近年来有所发展,其一
是锁定钢板的应用,其二是重视骨折周围软组织损伤的修
复。针对肱骨近端粉碎性骨折,肱骨近端锁定钢板系统的
优势在于具有角稳定性,螺钉与钢板形成一个独立的单元,
更有利于骨一螺钉界面的稳定,而不是通过骨与钢板间的摩
擦力获得稳定,从而改善了骨折愈合率。肱骨近端粉碎性
骨折时肩关节周围组织有多种损伤的可能,例如浮肩损伤、
老年患者伴发肩袖结构损伤、骨折脱位患者伴发盂唇损伤、
高能量创伤伴发臂丛神经或腋神经损伤等等,肩关节周围
组织结构损伤的修复与预后功能密切相关。
一系列研究已报道锁定钢板系统治疗肱骨近端骨折
的有效性,同时报道其相关并发症:感染、内固定断裂、螺
钉切出、肩峰下撞击、骨不连、肱骨头缺血性坏死等。肱
骨头缺血性坏死的总发生率为7.9%,而4部分骨折的发
病率更高(14.5%),但均低于普通钢板内固定组相应的肱
骨头缺血性坏死发生率。这可能是锁定钢板系统的优点
之一,但还需进一步大样本、长时间随访病例研究予以验
证。肱骨头缺血性坏死的主要危险因素是骨折严重程
度,f;()%肱骨头坏死发生于A()分型中C型骨折。发生
肱骨头坏死后,患者肩关节功能较差。肱骨近端骨折总
骨不连发病率约为1.6%,骨不连发生并不均与骨质疏松
有关。有研究表明,年轻人3部分粉碎性骨折骨不连发
病率较高,其原因可能是高能量损伤往往使骨折粉碎程
度高,并可伴发肱骨干损伤。有学者认为选择较长的锁
定钢板可能有利于此类患者肩关节功能的恢复。
理想的内固定能获得良好的初始稳定性和负荷传
导。Fra难ren等[23研究发现,解剖复位(尤其是大结节)可
明显获得更好的肩关节功能,其ConStant-Murley评分更
高。但是肱骨头复位丢失的发病率比较高,约为12.2%。
复位丢失的原因主要是复位后内侧壁支撑不够及内固定
失效(断裂或拔出)。总体而言,2部分和3部分骨折术后
肩关节功能恢复较满意,而4部分骨折术后肩关节功能
欠佳。I沁ttler等口1研究发现,头劈裂型骨折的肩关节功
能评分明显差于其他骨折类型,说明此类骨折并不是内
固定的适应证,即使是锁定钢板也同样效果欠佳,肱骨头
作者单位:200()25,上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科,上海
市伤骨科研究所
· 1 ·
·专家述评·
置换可能是更好的选择。Lungershausen等[43对肱骨近
端骨折的回顾性研究表明,对于3部分骨折而言,锁定钢
板的治疗效果明显优于传统钢板和克氏针。肩关节功能
和上肢活动水平,会随着康复治疗的进行,在术后1年逐
步改善,其后增加幅度有限。锁定钢板的主要问题是内
固定失败后发生螺钉切出.不得不进行翻修。锁定钢板
的坚强稳定性,在骨质疏松患者中反而导致更高的切出
风险。对肱骨近端骨折的内固定钢板而言,需要在提供
防止切出的弹性和提供稳定的坚强性之间达到理想的平
衡。对手术技术而言,肱骨内下方的支撑是避免上述并
发症的关键。
轻度内翻可以接受,干骺端内下方粉碎性骨块可通过
支持螺钉获得支撑。应用锁定钢板同时进行植骨及应用骨
替代物获得肱骨头内下方的支撑。是一种解决办法。目前,
还没有相关的系列研究和报道,可能是将来的关注点。
强调锁定钢板的适应证和手术技术的合理性,可以
明显提高手术效果,降低骨质疏松性、粉碎性肱骨近端骨
折进行肱骨头置换的比例。.在手术
选择过程中,骨
折类型、骨质疏松程度和骨折粉碎波及肱骨干范围,是最
主要的考虑因素。回顾文献以及结合笔者本人的经验,
对锁定钢板治疗肱骨近端骨折提出以下建议:①术中至
少在2个方向良好透视下确定螺钉位置,是避免螺钉穿
透肱骨头关节面的必要条件。②尽可能复位大结节并通
过粗的缝线将其固定在钢板上,通过钢板获得对大结节
的支撑。③避免将钢板放置过高,钢板顶端至大结节顶
端距离应>5mm,当存在内翻移位情况时更应注意。
④确保锁定螺钉正确锁定于锁定孔中。⑤为避免远期因
肱骨头塌陷导致的螺钉切出,肱骨内下方支撑具有关键
性作用,同时肱骨头轻度内翻是可以接受的。⑥应用植
骨或骨替代物获得内下方支撑是可考虑的选择。
高龄患者3部分骨折、4部分骨折及肱骨头劈裂骨折
发生肱骨头坏死的风险大,如何选择最佳治疗方法仍然
是未解决的问题,是否需要手术及手术方法均未达成一
致意见。总体上,对肱骨近端复杂骨折及所谓老年性不
可重建的肱骨近端骨折,采用肱骨头置换是较好的选择。
但令人意外的是,denHartog等b1对33篇文章1096例
3部分及4部分肱骨近端骨折高龄患者治疗结果的风险
提示,以Constant-Murley评分作为评价
,肱骨
头置换组疗效并不优于保守治疗组。
肱骨近端骨折的治疗目的是恢复肱骨解剖结构,同
时保留肱骨头血供。当肱骨头不能获得稳定固定或存在
缺血性坏死时,可选择肱骨头置换术。初次肱骨头置换
万方数据
· 2·
术用于治疗移位的肱骨近端4部分骨折(伴或不伴肱骨
头脱位)、头劈裂型骨折、关节面压缩超过钺)%的凹陷骨
折和部分骨块移位明显及骨量减少的3部分骨折。肱骨
头置换指征在过去几年中略有改变,其入选标准依据并
发症、失败率情况和内固定技术的改进,也有相应改变。
肱骨头置换术前需要对患者一般情况和受伤肩关节
进行评估。有研究表明,65岁以下患者经肱骨头置换术治
疗的效果优于65岁以上患者,神经损伤、吸烟和饮酒将影
响肱骨近端骨折的治疗效果,患者对术后肩关节活动限制
和术后康复的依从性,也是影响疗效的重要因素。对于骨
折的评估,也是获得良好术后肩关节功能的因素之一。由
于肱骨头置换术的效果并非均十分理想,对4部分骨折
患者仍可考虑行内固定手术。对外翻嵌插型4部分骨
折,即使是老年患者,也应考虑行内固定手术。
应用反置式肩关节假体治疗肱骨近端骨折并不是新
的观点,Grammom在1989~1993年应用该假体治疗急、
慢性肱骨近端骨折22例,但他的治疗结果未见报道。当
反置式肩关节置换术用于巨大肩袖撕裂患者或肱骨近端
肿瘤切除时,尽管会丧失部分肩袖功能,但仍然可恢复主
动前屈运动。肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折效果不佳
的原因。在于结节移位或不愈合所致肩袖功能欠佳。反
置式肩关节置换术用于翻修肱骨头置换术后效果不佳的
病例,可改善其肩关节功能;也是治疗某些老年肱骨近端
骨折的可靠选择。有关反置式肩关节置换术治疗肱骨近
端骨折的报道很少,1篇有关早期治疗结果的报道[6]提示
其并发症发生率较高,如反射性交感神经萎缩、其他神经
症状、脱位、异位钙化和肩胛骨凹痕现象等。
反置式肩关节置换治疗肱骨近端骨折的探索刚刚开
始,与肱骨头置换术一样,其技术和
也会不断改进。
需要进一步明确结节固定的意义,因为临床随访很困难,随
着手术患者年龄的增长,很多患者在随访期间发生死亡。
尽管肩关节成形术治疗肱骨近端骨折是一项成熟技术,但
仍然有人质疑它的效果,重新评价它的作用。Neer最初报
道,肱骨头置换术治疗急性骨折很少有良好效果。然而严
重的骨折不能实施内固定,就需要其他治疗方法,否则将发
生急性损伤或晚期盂肱关节问题。随着人口老龄化,这些
问题不仅更常见,而且更难处理。反置式肩关节置换术可
能是老年严重肱骨近端骨折患者的治疗选择。
即使是有经验的骨科医生,面对肘关节复杂创伤,依
然具有挑战性。在讨论临床治疗之前,必须深入了解肘
关节解剖和生物力学特性。肘关节周围任何骨结构和软
组织损伤,均会或多或少地影响肘关节的稳定性。“稳定
性”,是现代肘关节创伤治疗的核心。各种治疗方法,包
括骨折内固定及韧带修复或重建,正是围绕着恢复肘关
节的稳定性展开;各种生物力学研究的重点,也是为了明
确哪些结构(骨骼、肌肉和韧带)才是维持肘关节在不同
情况下稳定性的主要结构。
与大多数关节一样,肘关节的稳定性由静态稳定结
构和动态稳定结构两大部分组成。其中静态稳定结构主
要指韧带和骨骼。静态稳定结构中肱尺关节(骨关节结
构)、内侧副韧带前束及外侧副韧带复合体,是最为主要
的三大组成部分。通常,这三大结构若完整,则肘关节稳
定。静态稳定结构的次要组成部分还包括肱桡关节、屈
肌总腱、伸肌总腱和关节囊。动态稳定结构主要指肘关
节周围的肌肉。
肘关节复杂创伤通常表现为骨折伴随韧带断裂,最
为典型的莫过于所谓“恐怖三联症”,甚至一些简单骨折
也会伴随着重要软组织损伤,例如桡骨小头骨折伴发内
侧副韧带损伤、肘关节脱位伴发内外侧韧带损伤,一旦忽
视之则可能导致远期肘关节不稳定【7]。因此,在治疗前
必须同时评估骨关节结构及主要韧带结构的完整性。
一些传统观念并未被完全打破,例如桡骨小头对肘
关节稳定性的作用有限,对一部分粉碎性骨折可以进行
桡骨小头切除而不影响肘关节功能。但必须明确,首先
在内侧副韧带完整的情况下,桡骨小头确实是次要结构,
但一旦内侧副韧带撕裂,桡骨小头就跃升为对抗外翻应
力的主要结构,此时其重要性不言而喻[83;其次,一些看
似独立的桡骨小头骨折,如EsseX-LDpresti损伤,其实是
前臂创伤的延伸部分,一旦贸然切除桡骨小头,将进一步
导致下尺桡关节及前臂功能紊乱;第三,对肘关节后外侧
旋转不稳定患者来说,生物力学研究已发现桡骨小头结
构对于肘关节的稳定性有一定意义。
近年来一些研究强调冠状突在维持肘关节稳定中的
价值。Fem等[91报道,在“恐怖三联症”尸体模型研究中,
一旦冠状突缺损超过50%,即使进行桡骨小头置换并同
时修补外侧韧带复合体,也不能恢复肘关节的完整性。
Pollock等n01报道,在后内侧旋转不稳定尸体模型研究
中,I型冠状突骨折经修复外侧韧带复合体后,不影响肘关
节稳定性,而部分Ⅱ型及全部Ⅲ型冠状突骨折不但造成肘
关节运动异常,而且同时引起内旋和内翻不稳。
至于肱骨远端骨折,虽然也位于肘关节内,但通常不
直接影响肘关节稳定性。其治疗更多地遵循关节内骨折
治疗理念——解剖复位,坚强固定。对于A型和C型肱
骨远端骨折,“双柱理论”受到临床广泛接受。选择合适
的入路,则是手术成功的关键。
总之,随着内固定材料和人工肩关节假体设计的不断
发展,手术技术的不断改进,肱骨近端骨折治疗效果也不断
进步,患者肩关节功能不断改善,患者满意度逐渐增加。但
是目前仍存在一系列尚未解决的问题,需要在今后临床实
践中不断探索。在肘关节创伤治疗过程中,需要充分认识
“稳定性”的重要地位,全面评估及修复肘关节重要骨骼和
韧带结构的完整性,以期获取良好的治疗效果。
参考文献
1蹦唧HlM,I