育龄妇女尖锐湿疣临床特点与治疗
∞ 巾 国呈 科 医学
1序i; “蓥i算 }£煽
育龄妇女尖锐湿疣临床特点与治疗
吕 涛,刘朝晖
【关键词】 尖锐湿疣;临床特点;治疗;育龄妇女
【中图分类号】R 752.53 【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2008)1B一0127—04
尖锐湿疣 (Condyloma accumlnatum,CA)是 由人乳头瘤
病毒 (HPV)感染引起的生殖器、会阴或肛门周围的表皮瘤
样增生。本病较为常见,主要通过性接触传播,少部分通过日
常生活用品传播、垂直传播或自体种植。HPV通过细...
∞ 巾 国呈 科 医学
1序i; “蓥i算 }£煽
育龄妇女尖锐湿疣临床特点与治疗
吕 涛,刘朝晖
【关键词】 尖锐湿疣;临床特点;治疗;育龄妇女
【中图分类号】R 752.53 【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2008)1B一0127—04
尖锐湿疣 (Condyloma accumlnatum,CA)是 由人乳头瘤
病毒 (HPV)感染引起的生殖器、会阴或肛门周围的表皮瘤
样增生。本病较为常见,主要通过性接触传播,少部分通过日
常生活用品传播、垂直传播或自体种植。HPV通过细微损伤
的皮肤、黏膜接种到该部位后,经一定潜伏期出现临床症状,
病程3个月时传染性最强。本病患者中2/3为女性,故本文针
对育龄妇女包括妊娠妇女的尖锐湿疣相关问题做一综述。
1 CA与 HPV关系
据全国性病控制中心最新统计资料,1998年全国尖锐湿
疣患者为 141 410例,发病率为 1149/10万;生殖器 HPV检出
率为3069/10万,仅次于淋病,占我国生殖道性传播疾病的第
2位,且感染 HPV者大多数不产生尖锐湿疣,尖锐湿疣与无
症状HPV感染的比率为 l:10。使用现代分子生物学技术可将
HPV分为 120个不同的亚型,其中30种可以感染生殖道上皮
细胞而致病。HPV按致病力大小又分为低危型、中间型和高
危型,低危型 (HPV6、11)通常引起生殖器疣,中间型一般
与鳞状上皮内瘤变的发生相关,少数引起鳞状细胞癌,而高危
型 (HPV16、18)则与宫颈非典型增生和肛门生殖器癌密切
相关。感染多种 HPV的患者,其生殖器疣常增长巨大。明确
HPV亚型有助于判断其恶变的可能性,但对于生殖器疣的诊
断与治疗没有更多的指导性 。
2 临床表现
本病的潜伏期 1~8个月,平均3个月。好发于皮肤和黏
膜交界处,女性多发于小阴唇、会阴、阴蒂、阴道 口、阴道、
宫颈、肛周等。其发展过程为,起初少数淡红色柔软细小丘
疹,后渐增大、增多,少数可表现为巨大尖锐湿疣,又称
Buschke—Loewenstein型尖锐湿疣。本病皮损外形可为大小不
等的乳头状 、菜花状、鸡冠样或扁平疣样,可单独存在或成群
分布,病变可呈白色 、肤色 、粉色、紫色、红色或棕色。症状
可有瘙痒、灼痛 、压迫感 ,肛门、直肠尖锐湿疣可有疼痛和里
急后重感,阴道、宫颈尖锐湿疣可有性交痛和白带异常增多。
另有部分病人无任何症状。
3 诊断
根据皮疹特点、发病部位,结合病史即可诊断大多数外生
殖器疣。醋酸白实验、病理活检及 HPV检测不推荐常规使用。
但需与瘤样病变 (如疣状癌)、炎性病变 (如假性湿疣)或二
期梅毒相鉴别。下列情况需行活检: (1)对治疗无效; (2)
作者单位:100034北京l ,北京大学第一医院妇产科
· 127 ·
· 诊 治 思 路 ·
症状持续存在;(3)溃疡形成;(4)短期迅速生长或颜色变
深;(5)外观发生改变。
4 治疗
尖锐湿疣的治疗
有多种,治疗方法的选择往往依据病
变的数量、大小、分布部位,所用费用,副作用 ,有效性及治
疗的便利性。同时注意患者和性伴是否同时有其他性病,如果
有需同时治疗。
4.1 保守治疗
4、1、1 局部用药
4.1、1、1 化学腐蚀剂 有足叶草脂、足叶草毒素和三氯醋酸
等。
足叶草脂和足叶草毒素可阻止细胞有丝分裂,使局部小动
脉痉挛,引起组织坏死,3~4 d后疣体即脱落。
足叶草脂使用方法为 10% ~50%足叶草脂溶于安息香乙
醇中,涂擦病灶上,每次面积 <10 cm ,深度 <0.5 cm,涂药
时应将疣周围的健康组织用凡士林纱布掩盖,以防损害皮肤,
用药后 4 h清洗用药部位或 自然干燥。1次/d,3~4 d为 1疗
程。未愈者可重复第 2个疗程。足叶草脂的优点 :疗效好、价
格便宜、使用方便;不足之处:配制不标准、副作用多、治疗
失败会导致病变持续存在及致畸性。其配比随其中有效成分及
杂质浓度的不同而不同,稳定性及有效期也尚不明确。它可被
全身吸收,尤其当涂抹面积大于1 10 mm 或到达正常皮肤表面
时其毒性增大。较少见的副作用有骨髓抑制、肝功能障碍、神
经损伤、足叶草脂幻觉、精神障碍、恶心、呕吐、腹泻、腹痛
及生殖器损伤。薄层涂抹药物及彻底自然晾干均可使副作用减
少。Jensen等 对比了足叶草脂与外科治疗的疗效,完全清除
率分别为79%和 89%,但其复发率分别为60%和 19%。足叶
草脂妊娠期禁用。
足叶草毒素每日涂药2次,共3 d,休息4 d为 1疗程,
未愈者可重复疗程 ,最多4个疗程,反应不佳则换用其他方
案。足叶草毒素是从足叶草脂中提纯而来,可配成乳膏、凝胶
或溶液,且可为患者自行使用。溶液一般用于阴茎病变,乳膏
和凝胶用于阴道及肛门病变 。研究表明足叶草毒素比足叶
草脂更加有效。Lacey等 将 358例尖锐湿疣患者随机分为两
组进行对照研究,一组患者自行使用足叶草毒素溶液及乳膏治
疗,另一组患者临床应用足叶草脂治疗,结果使用足叶草毒素
溶液者短期治愈率是足叶草脂的3倍,使用乳膏者的短期疗效
是足叶草脂的2倍,且自行使用足叶草毒素较临床应用足叶草
脂更加经济。但由于具有致畸性,足叶草脂及足叶草酸素均为
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128
妊娠期禁用。
三氯醋酸 (TCA)涂擦局部病灶的作用与足叶草脂相似,
但对胎儿无明显不良反应,可用于治疗孕期尖锐湿疣。10%三
氯醋酸涂于皮肤部位的病灶,涂药后局部发白,再涂京万红软
膏,可减轻疼痛,3~7 d 1次,对较小的单发性尖锐湿疣疗
效好。
TCA是一种腐蚀性药物 ,腐蚀局部皮肤及黏膜,但不会
被全身吸收。主要 以浓度 为 60% ~90% 的溶 液治 疗。适用 于
较小病变,多用于阴道及肛门病变。一般使用少量 TCA于瘤
体表面,待药液干后其变为白色并渐脱落,视疣体大小再行一
至数次点药。数 日创面愈合可重复治疗,直至可见疣完全脱
落。当TCA涂抹过多或污染到正常组织时,可使用液态肥皂
或碳酸氢钠清洗该处 。TCA是一种局部破坏的可控性治疗
方式。皮肤损伤及瘢痕形成很少见,副作用主要为局部疼痛、
溃疡及结痂。研究显示 TCA使用 6个疗程后,病变清除率为
70%~81%,而复发率为 36% ⋯。TCA治疗尖锐湿疣的效
果不及冷冻疗法。
5一氟尿嘧啶 (5一FU)是抗代谢药,抑制病毒的复制,
较适用于病灶数量多、面积大的外阴及肛门尖锐湿疣,对阴道
尖锐湿疣也适用。常用 5%的油膏涂擦病灶,2次/d,7~14 d
为 1疗程,未愈者可重复疗程。也可用纯化的牛胶原蛋白做载
体基质,将 5一Fu和肾上腺素做成可注射的凝胶,疣体内注射
治疗 CA。Swinehart⋯ 行二期临床试验,证实5一Fu/肾上腺素
凝胶治疗CA的痊愈率为65%。小牛胶原可被降解,是控释
剂,胶原分子孑L中的5一Fu被缓慢地释放,肾上腺素能收缩血
管,减少5一Fu的吸收,使高浓度的5一Fu在皮损中保留较长
时间,延长了药物的作用时间。但5一Fu可致流产、早产并对
胎儿有致畸作用,故孕期禁忌使用。
4.1.2 全身用药 可与局部治疗去除瘤体后加用全身抗病毒
治疗,但疗效不肯定。
4.2 局部手术及物理治疗 目前有多种手术及物理治疗方式,
包括冷冻疗法、激光治疗 、手术切除、电灼手术。
4.2.1物理治疗
4.2.1.1 冷冻疗法 一般采用液氮或固体二氧化碳产生的深
低温使蛋白质凝固坏死,引起皮肤及血管损伤和水肿,导致上
皮和真皮层细胞坏死。棉签蘸液氮点于病变上 ,以基底部可见
有一受冻皮肤晕为度,而后在其融化过程中发生细胞溶解,一
般重复两次,但具体几次为宜并未有所研究。冷冻疗法的优
点:操作简单、见效快。适用丁疣体不太大或病灶不太广泛的
病人,不适合阴道湿疣的治疗,以免发生穿孔或瘘管形成。对
肛门黏膜表面的病损进行冷冻治疗,深度宜浅,谨防溃疡形
成。无全身不良反应,仅接触局部组织受影响。治疗后,局部
区域需要护理及清洁。很少形成明显的瘢痕,有时短期内发生
色素改变,但有些可以恢复。冷冻疗法经济实用。研究表明多
次治疗后病变清除率为 79% ~88%,复发率为 25% ~39%。
大多数湿疣通过 3个疗程或更少即可清除。Abdullah等 研
究显示 ,冷冻疗法比TCA治疗清除率高,且后者发生局部溃
疡可能性大。崔岱 应用液氮冷冻法治疗 35例男性 CA,痊
愈率为 60%,显效率 40%。一次性治愈率虽低丁微波和激光
疗法,但冷冻法不需要复杂的设备,一般不需麻醉,操作方法
简单,损伤较轻,结疤现象不明显。
4.2.1.2 CO 激光治疗 激光可用于治疗任何部位的疣,对
体积较大的多发性难治疣均可使用。CO 激光治疗的优点:既
能去除感染组织,又有较好的美容效果。适用于广泛病变者。
与冷冻治疗相比,激光治疗可以达到更深的组织而提高清除
率。一般使用 2~10 W 的能量进行治疗 ,这样可同时气化病
变部位浅层的深部组织。
与电外科手术和冷冻疗法相比激光治疗更加复杂和昂贵。
一 个 CO,激光治疗机需要 5000~50 000美元,另需要机器维
修人员和培训使用人员。其一般仅为门诊治疗 ,但对于巨大病
变和儿科患者则需人院于全麻下进行。当对生殖器 HPV感染
者行激光气化时,HPVDNA可释出,故术者及助手均需要配
备激光面罩和真空式通风系统 。激光治疗的另一个缺点
是比冷冻治疗产生瘢痕的可能性大。
崔岱 采用 CO 激光治疗 男性 CA 28例,痊愈 24例
(85.71%),显效4例 (14.29%)。随访3个月,复发3例,
复发率 12.5%。黄跃深等 用单 CO 激光治疗60例女性生殖
道 CA,治愈率 100%。治愈 6个月后复发 19例,复发率为
31.67% 。
4.2.2 手术治疗
4.2.2.1 手术切除术 手术治疗为沿疣的基底部切除疣体,
通常使用剪刀、柳叶刀或电刀。手术切除可适用于所有尖锐湿
疣,尤其适用于治疗疣体数 目少 (2~4个)、病损大的疣
(如引起阻塞、累及尿道 口的湿庞),以切除治疗肛门周围的
疣效果较好。对切除后需送组织病理学检查以判断良恶性者,
须注意使用剪刀或柳 叶刀。较大病变手术需要适当的麻醉
(局麻、区域阻滞或全麻),并使用有止血功能的手术器械,
因为巨大尖锐湿疣往往血运很丰富。术后患者会有较重的疼痛
感。王禾等 对5例女性会阴部巨大cA采用手术切除、皮瓣
移植外阴 、阴道成形治疗,同时将散在于周边及尿道口、阴道
壁 、肛门内细蒂状的疣,采取电灼去除,收到良好效果。5例
患者均一次治愈,伤口7~10 d拆线后痊愈出院。随访 1年,
未见复发,外阴、阴道外形及功能满意。
4.2.2.2 电外科 技术 电外科主要通过热凝及 电凝破坏
HPV,影响病变组织。研究表明,电外科手术治疗后 3~6周
内病变清除率为61% ~94%。但鉴于其功效性,电外科仅作
为二线治疗方式。电外科与冷冻疗法相比,仅在短期预后上略
有优势,但 3个月后的远期疗效无明显差别 。Sehoenfeld
等 研究了28例妇女显示,电圈套外科切除术 (LEEP)治
疗后 86%的病变和激光治疗后 75%的病变在切缘 2 em内无
HPV DNA。临床观察,有 14% ~22%的患者出现复发。3个
月后因复发对患者再次体检,其中4例患者在激光治疗的切缘
潜伏有HPV DNA染色体,且较靠近原病变处;而 LEEP治疗
后 1例患者复发,且为距离较远的未被治疗区域。
4.3 免疫治疗 众多的研究提示 CA的复发与免疫机能下降
有关,并探讨通过免疫调节剂治疗 CA及其复发。常用的干扰
素 (interferon,IFN)有奥平、咪喹莫特等。IFN作用机制:
(1)抗病毒作用,叮暂时结合于细胞表面的受体,活化细胞
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⑥ 巾国 宝 科医 学
2eb8年警月j第11卷 第1E殍胡
质中的酶,影响mRNA翻译,从而限制病毒复制;(2)免疫
调节作用,增强宿主对 HPV感染的防御反应;(3)抗增殖作
用。 ·般认为IFN对原发性、顽固性尖锐湿疣有疗效。IFN常
见副作用有肌痛、发热、发冷等流感样症状,可发生暂时性的
白细胞、血小板 F降和轻度肝功能异常。一般用对乙酰氨基酚
预防流感样症状。
研究显示,IFN与其他疗法合用并不比单独使用其他疗法
效果好,且 IFN价格昂贵,因此IFN主要用于对其他治疗疗效
不佳的生殖器湿疣。冷冻疗法联合皮下注射 IFN—a2a对原发
性肛门湿疣的治疗效果并不比单独使用冷冻疗法好。与此相
似,足叶草脂合用 IFN— 2a并不比单独用足叶草脂疗效好,
且出现更多副作用 。
但在另一些情况下,其他治疗联合 IFN可提高疗效。一项
研究中,激光治疗联合皮下注射 IFN—a2b对慢性治疗耐受的
患者可以增加湿疣的清除牢,并且患者耐受性好 。另有数
据显示凝胶状 IFN可用 r治疗阴道内湿疣 。但 由于费用较
高、效果不确定,IFN治疗常作为生殖器湿疣治疗 的最后选
择。
咪喹莫特是一种患者可自行使用的局部免疫调节剂.无直
接抗病毒活性,但可诱导巨噬细胞分泌清除尖锐湿疣的多种细
胞因子,并可刺激对抗 HPV细胞介导的免疫反应的发生 ,
从而发挥抗病毒作用。咪喹莫特作为免疫凋节剂并不破坏组
织,但有副作用 ,如红斑、局部腐蚀、脓疱疹样反应、瘙痒、
烧灼感、硬化、结痂或局部压痛等,且治疗费用高。
研究表明,5%眯喹莫特乳膏最为有效 。使用方法为
睡前生殖道上药,清晨清洗,每周 3次最佳,好转率可达
90% ,彻底清除率 51% 。在一个随机对照研究中,5%
的咪喹莫特软膏使用 l6周后的清除率为 50% 。
尹光文等 报道香菇菌多糖可治疗去除疣体后的患者,
使 cD 、CD 、CD 及 IL一22升高,反映香菇菌多糖有提高免
疫、抗复发的功效。IL一22能增加 NK细胞和 LAK细胞活性
及其溶解和破坏病毒感染细胞的能力,提高CA患者的细胞免
疫功能。可见一些免疫因子和免疫系统在清除 HPV感染和控
制 HPV感染的症状发作中起重要作用,通过调节免疫系统的
功能或使用免疫因子,给人们治疗生殖器疣增加了~个新的途
径 。
4.4 综合治疗 尖锐湿疣治疗方法多种多样,但复发率也较
高,复发因素也较为复杂。导致其复发的因素可归纳为:(1)
HPV潜伏感染或亚临床感染;(2)细胞免疫功能低下;(3)
与湿疣发生部位有关; (4)合并系统性疾病或局部炎症患者
易导致尖锐湿疣复发。故现在多有物理治疗去除疣体后加以其
他辅助治疗方式。
综上所述,手术、物理治疗中,一线治疗为冷冻疗法,但
手术及电凝效果更为理想。保守治疗中,一线用药为足叶草毒
素和咪喹莫特,干扰素相比较而言费用过高,三氯醋酸的舒适
程度较差。而综合治疗的具体方案及疗效有待进一步研究。
5 妊娠期生殖器湿疣
5.1 临床特点 妊娠期尖锐湿疣好发部位及一般临床表现均
与非妊娠期相同。不同之处在于瘤样物生长迅速、复发率高,
· l29·
表面易溃烂、ffI血 李佳枚等 研究显示,巨块型在研究组
占38.9%,复发次数多于4次者占25.0%,而对照组分别为
11.1%和 11.O%,两组问是有差异的。原因可能有以下几点:
(1)激素水平改变,HPV感染和尖锐湿疣发生有关,雌激素
的增高有助于病毒的复制:(2)随着胎儿增大 ,外阴部充血、
水肿,分泌物增多,局部潮湿环境有利于 HPV增殖,使疣体
柔软、增大迅速,数量增多。(3)妊娠期用药局限,治疗时要
考虑药物等因素对胎儿的影响。另外胎儿增大压迫或阴道黏膜
较非妊娠期充血、水肿,使细小的疣体不易清除干净,因此治
疗效果差、复发率高。 (4)妊娠期妇女特别是妊娠中后期妇
女,免疫功能下降,抗 HPV感染能力进一步减弱。
5.2 妊娠期患者治疗 无症状或无病灶的 HPV亚临床感染不
需治疗。对于尖锐湿疣患者,虽然产后可有部分消退,但仍需
积极治疗。因为疣体的俘在增加生殖系统感染的几率,且疣体
过大及损伤后的大出血均影响了分娩方式的选择;另外 HPV
感染的存在及严重程度与婴儿喉乳头瘤的患病有关。故虽然妊
娠期尖锐湿疣相比之下治愈率低、复发率高且出血多,但仍应
选择适当方式积极予以治疗。
妊娠早期的尖锐湿疣患者建议终止妊娠,妊娠终止后,病
变减轻或消退,同时治愈率明显提高,复发率显著下降。待患
者治愈后再次妊娠。对于妊娠中晚期患者,可供选择的治疗方
式有以下几种。
5.2.1 局部治疗 (1)三氯醋酸对胎儿无不良影响,但对
巨型湿疣疗效差。TCA用于孕妇有局部的副作用。有研究显
示其病变清除率达97%,但 32例中 7例需要耻骨上留置尿
管,2例出现早产,3例出现胎膜早破 。另有研究 TCA不
会增Dn~JL致病率 、死亡率或胎儿畸形 。。 (2)咪喹莫特,
动物实验表明无胚胎致畸性,但尚未得到妊娠期使用许可。但
已有使用本药的相关病例报道,未有胎儿畸形发生,故此种药
物很可能成为治疗妊娠期尖锐湿疣的又一种选择 。 (3)
足叶草脂、足叶草毒素、5氟尿嘧啶均可经皮肤黏膜被机体吸
收而产生致畸作用,故妊娠期禁用:
5.2.2 外科手术及物理治疗 冷冻治疗经济有效,不需麻醉,
并发症少,对妊娠合并尖锐湿疣是--一个理想的选择。CO 激光
治疗可用于治疗孕期较大的疣体,是治疗妊娠期尖锐湿疣最为
有效的方法。Arena等 对 1 15例妊娠合并尖锐湿疣妇女采用
CO,激光治疗,治疗过程中未发生流产 、胎儿死亡或其他特殊
合并症,治疗失败需反复治疗 比例为7.83%。手术切除疣体
并非最理想的选择,因妊娠期疣体血运丰富、手术极易出血 ,
手术风险大。
5.2.3 分娩方式的选择 若妊娠足月,发现病灶广泛存在于
外阴部、阴道和宫颈时,经阴道分娩极易发生软产道裂伤,甚
至大量出血,或巨大病灶堵塞软产道,均应择期行剖宫产术结
束分娩。其余可按产科情况判断分娩方式。
综上所述,生殖器湿疣对于育龄妇女有较大的影响和危
害,目-其对于妊娠的影响仍需深入研究。生殖器湿疣的发生与
HPV感染密切相关,且目前尚无特效的治疗方式,故预防感
染更为重要。
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· 130·
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(收稿 日期 :2007—09—15)
(本文编辑:王如美)
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