36急性肾功能衰竭的流行病学

·继续教育园地 (危重病医学系列第 36 讲) · 作者单位 :100038 首都医科大学附属北京复兴医院 急性肾功能衰竭的流行病学 姜利 　席修明 　　针对急性肾功能衰竭 (ARF) 的肾脏替代治疗 ( RRT) 始 于 20 世纪 70 年代。此后危重病医学和肾脏替代治疗均有 很大发展 ,但 ARF 的病死率并未因此而改善。目前已发表 的临床研究所采用的 ARF 诊断标准在 20 种以上 ,缺乏统一 的诊断标准造成了 ARF 流行病学研究的困难。 一、发病率 关于 ARF 的发病率国内尚无确切的统计学资料。国外 资料最初来自战伤统计。二战期间 ARF 的发病率为 42 % , 朝鲜战争期间美军伤员 ARF 的发病率为 35 % ,越南战争期 间则降至 0117 %。 由于 ARF 病因众多 ,加之经济环境和医疗条件的差异 , 不同国家和地区 ARF 的发病情况有很大差异 (表 1) 。与战 争时期不同 ,欧洲国家 ARF 发病率呈逐渐上升趋势。根据 90 年代西班牙对 423 万人进行的大规模流行病学调查 —马 德里 ARF 研究显示 ,社区获得性 ARF 的年发病人数约为 209/ 100 万[ 1 ] 。 表 1 　不同地区和年代 ARF 发病率的变化 研究者 国家 研究时间 研究人数(100 万) 发病人数 (/ 100 万/ 年) Eliahou 以色列 1965～1966 年2. 2 52 Abraham 等 [2 ] 科威特 1984～1986 年0. 4 95 Mc Gregor 英国 1986～1988 年0. 94 185 Sanchez 西班牙 1988～1989 年0. 21 254 Feest 等 [3 ] 英国 1986～1987 年0. 44 175 马德里研究 [1 ] 西班牙 1991～1992 年4. 23 209 不同区域 (社区或医院) 和科室中 ( ICU 或其他科室) ARF 有极大差异。住院病人中 ARF 的发生率远远高于社 区。新入院病人 ARF 的发病率约在 015 %～1 % ,住院期间 ARF 的发生率在 2 %～5 % (表 2) 。手术会增加 ARF 的发 生 ,其中心血管手术后 ARF 的发生率为 4 %～15 %。ICU 中 ARF 的发病率最高 ,为 10 %～20 %[ 1 ,4 ,5 ] 。近期于澳大利亚 完成的一项研究表明 ,封闭性 (closed) ICU 中重症 ARF(指需 要肾脏替代治疗的 ARF)的发病率在 1314/ 10 万/ 年[ 6 ] 。 二、危险因素 ARF 发生与病人既往健康状况 ,特别是肾脏功能情况 有着极为密切的关系。影响 ARF 发生的因素包括高龄、低 容量、应用利尿药、既往存在心功能或肾功能不全、蛋白尿、 骨髓瘤和糖尿病。其中高龄和低容量对 ARF 的发生尤为重 要[ 4 ] 。一般来说 ,已经存在肾前性氮质血症的病人更容易受 到药物的损害 ,如非甾体类抗炎药 (NSAID)和氨基糖苷类抗 生素。既往存在肾功能不全的病人 ,对造影剂、氨基糖苷类 抗生素、动脉粥样硬化、心脏、血管手术的耐受性较差。糖尿 病肾病的病人对造影剂尤为敏感。高胆红素血症的病人也 容易出现 ARF。老年病人由于肾脏储备功能和对肾损害的 耐受性较差 ,因此可以发生各种类型的 ARF[ 4 ] 。 表 2 　住院病人 ARF 发生率 研究者 研究时间 ARF 发生率(/ 1 000 住院病人) Hou 等 [7 ] 1983 年 49. 0 Shusterman 等 [8 ] 1987 年 19. 0 Lauzurica 1989 年 一期　　16. 0 二期　　6. 5 Abraham 等 [2 ] 1989 年 1. 3 马德里研究 [1 ] 1992 年 1. 5 三、病因分布的变化 ARF 的病因通常按照肾前性、肾实质性和肾后性 (梗阻 性)来划分。社区获得性 ARF 与医院获得性 ARF 的病因截 然不同。肾前性因素在社区获得性 ARF 病人中占 60 %～ 70 % ,而在医院获得性 ARF 中约为 40 %[ 4 ] 。持续的肾前性 氮质血症是发生急性肾小管坏死 (A TN) 的危险因素之一。 另外 ,医院获得性 ARF 的病因往往是多重的 ,例如在全身性 感染 (sepsis)时应用氨基糖苷类抗生素 ,服用血管紧张素转 换酶抑制剂的病人接受造影检查 ,或在充血性心力衰竭时使 用 NSAID ,这种混合的损伤因素将增加出现 ARF 的危险。 11 年代 :ARF 病因随年代的不同而变化。有人对西班 牙 1970 年马德里医院的 202 例和 1990 年马德里 ARF 研 究[ 1 ]的 748 例 ARF 病因进行 ,发现肾前性 ARF 由 4016 %减少到 21 % ,这提示医疗水平的进步。其他类型 ARF 比例则没有明显变化。对 ICU 中 ARF 病因的研究发 现 ,肾前性 ARF 呈现逐步减少的趋势[ 9 ] 。 21 年龄 : 不同年龄病人 ARF 的病因不同。Pascual 等[ 10 ]将 ARF 病按年龄分为极高龄 ( ≥80 岁) 、高龄 (65～79 岁)和年轻 ( < 65 岁) 3 组。作者发现 ,极高龄组 A TN 发生率 相对其他两组要低 ,而梗阻性 ARF 发生较多。相反 ,年轻病 人 ARF 的主要原因为 A TN。各组病人肾前性 ARF 发生率 相近。 31 医疗水平 :ARF 的病因随着医学发展也在发生变化。 有人分析法国和印度不同年代由外科、内科和产科疾病导致 ·6911· 中华医学杂志 2003 年 7 月 10 日第 83 卷第 13 期　Natl Med J China , J uly 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 13 ARF 的比例 ,发现在 20 世纪 60～70 年代 ,这两个国家由产 科疾病引起的 ARF 在 20 %左右。印度由外科疾病导致的 ARF 仅占 11 % ,低于法国 46 %的同期水平。可能与当地外 科手术较少有关。到了 1980 年代 ,两个国家由外科疾病引 起的 ARF 比例接近 ,为 30 %。印度外科疾病引起 ARF 比例 增加 ,可能与外科手术急剧增加有关。法国外科疾病引起 ARF 比例下降 ,则可能与外科病人围手术期管理的改善有 关。 四、肾脏替代治疗的变化 对于 ARF 的主要治疗手段是肾脏替代治疗。大约 30 %的 ARF 病人需要肾脏替代治疗 [ 4 ],这部分病人被界定为 重症 ARF。肾脏替代治疗的设备和手段 ,受到地区、经济条 件和医疗水平的影响。不发达和发展中国家需要透析的 ARF 病例 ,可能低于发达国家的同期水平。20 世纪 80 年代 初和 90 年代初分别在西班牙进行的两项大规模研究数据显 示 ,需透析的 ARF 接近 60 例/ 100 万人/ 年 ,这个数字在 10 年间没有大的变化。这说明在一定的经济发展状况和医疗 条件下 ,需透析的 ARF 比例趋于恒定 (表 3) 。 表 3 　需要透析的 ARF 病例数量 研究者 时间 国家与地区 透析病例(例/ 100 万/ 年) Lunding 等 [11 ] 1964 年 斯堪的纳维亚 28 Eliahou 1973 年 以色列 17 Lachhein 等 [12 ] 1978 年 西德 30 Wing 等 [13 ] 1983 年 欧洲透析和移植协会 29 1983 年 西班牙 59 Abraham 等 [2 ] 1989 年 科威特 31 Sanchez 1992 年 西班牙 21 Mc Gregor 1992 年 英国 31 Gerrard 等 [14 ] 1992 年 英国 71 Feest 等 [3 ] 1992 年 英国 22 马德里研究 [1 ] 1993 年 西班牙 57 肾脏替代治疗在过去几十年间得到了飞速的发展 ,由最 初单纯的血液透析和腹膜透析治疗 ,发展为包括血液滤过、 血液滤过透析、超滤等多种治疗方式在内的肾脏替代治疗。 据西班牙的统计资料 ,持续肾脏替代治疗 (CRRT) 在肾脏替 代治疗中的比例已由 1980 年代初的 1 %增加到 1990 年代初 的 33 % ,血液透析则由 68 %降至 60 %[ 1 ,13 ] 。目前 ,CRRT 已 经成为 ICU 中重症 ARF 的主要治疗手段。 五、预后及影响因素 11 病程 :大多数 ARF 在四周内可以得到缓解。ARF 持 续的平均时间为 2 周 ,死亡者中有 78 %死于 2 周内。存活者 中 60 %肾功能可在 2 周内恢复 ,90 %可在 4 周后恢复。而最 终丧失肾功能 ,需要进行慢性透析的病人 ,多存在严重的肾 小球肾炎、血管炎或全身性疾病[ 1 ] 。 21 病死率 :ARF 病死率在过去的几十年来没有下降 ,甚 至有轻度上升趋势 ,总体病死率在 45 %～ 58 %。ICU 中 ARF病死率在 70 %～90 %。其中全身性感染引起的 ARF 预后较差 ,病死率为 7415 % ,而非全身性感染引起 ARF 的病 死率为 4512 %[ 1 ,4 ,9 ,15 ] 。当 ARF 成为多器官功能障碍综合 征 (MODS)的脏器之一 ,特别是合并严重低血压或急性呼吸 窘迫综合征 (ARDS)时 ,病死率可达 50 %～80 %[ 4 ] 。 不同科室中 ARF 病死率有较大差别。目前欧洲国家的 ARF 通常会收治在内科、ICU、外科和肾内科 ,产科引起的 ARF 已近绝迹。根据马德里 ARF 研究 , ICU 中 ARF 病死率 最高 ,其次为内科和外科 ,肾内科最低[ 1 ] 。 31 影响 ARF 预后的因素 :影响预后的因素主要包括两 方面的内容 :一方面是病人的既往健康状况 ,原发病直接或 间接造成肾损害 ,肾损害的类型和严重程度。另一方面是病 人对肾损害的反应。如果 ARF 病人出现全身性炎症反应综 合征 ,那么导致 MODS 的危险性和病死率将会增加。如果 仅是单一的 ARF 预后要好得多。 研究证实显著影响 ARF 病死率的因素包括 :持续低血 压 (应用血管活性药情况下 ,MAP < 100 mm Hg 的时间超过 10 h/ d) 、机械通气、黄疸 (血清胆红素 > 2 mg/ dl) 和少尿 ( < 400 ml/ d) 。意识状况对 ARF 预后也有影响。昏迷 ( Glasgow 评分 < 5 分)和使用镇静药 (主要是接受机械通气的病人) 病 人的病死率显著高于清醒的病人[ 1 ] 。 入院时血清肌酐水平 ( SCr) 与 ARF 的预后之间的关系 较为复杂。研究表明 ,ARF 病人中 39 %入院时 SCr 正常 ( < 115 mg/ dl) ,仅有 22 %的病人 (不包括慢性肾功能衰竭急性 加重)入院时 SCr 明显增高 ( > 3 mg/ dl) 。值得注意的是 ,与 SCr 升高的病人相比 ,入院时 SCr 正常的 ARF 病人病死率较 高[ 1 ] 。究其原因 ,入院时 SCr 升高的病人为社区获得性 ARF ,病因以梗阻性为主。而入院 SCr 正常的病人则为医院 获得性 ARF ,病因常常是 A TN。A TN 常常继发于血流动力 学不稳定和全身性疾病 ,病死率明显高于其他类型 ARF。 由此可见 ,医源性因素对 ARF 的发生有一定影响 ,特别对于 那些危重病人。 年龄对 ARF 的预后似乎没有显著影响。通常医生对于 高龄病人治疗不十分积极 ,而马德里研究[ 1 ]发现 ,80 岁以上 病人的相对死亡危险度与 65 岁以下的病人没有显著性差 异。仅考虑病人的年龄而不进行肾脏替代治疗是不合适的。 41 急性生理和慢性健康 (APACHE) Ⅱ评分与 ARF : APACHE Ⅱ评分是评价病情严重程度的经典指标 ,但它对 ARF 预后评估的作用需要进一步探讨。Verde 等人将 ARF 病人分为透析和非透析组 ,尽管两组的病死率有显著性差 异 ,但 APACHE Ⅱ评分相同。Schaefer 等[ 16 ] 发现 , ICU 的 ARF 病人存活组与死亡组 APACHE Ⅱ评分的中位数接近。 而 Brivet 等[ 9 ]认为 ,如果将 APACHE Ⅱ评分作为因子引入 一个复杂的逻辑方程 ,还是有助于判断预后的。尽管对 ARF 预后评估作用不佳 ,APACHE Ⅱ评分仍用于 ARF 危险 因素的分层分析。 51 致死原因 :导致 ARF 病人死亡的原因往往是多因素 的。研究表明 ,ARF 主要死亡原因是原发病 (55 %) ,其次为 感染和休克。平均每个死亡病例有两个致死因素 ,提示多系 ·7911·中华医学杂志 2003 年 7 月 10 日第 83 卷第 13 期　Natl Med J China , J uly 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 13 统损害和 MODS的发生率极高[ 1 ] 。 综上所述 ,ARF 的发病情况和预后 ,在一定程度上反映 了危重病医学的发展过程。尽管监护手段和肾脏替代治疗 有了长足进步 ,但 ARF 的预后仍然不尽人意。造成病死率 居高不下的原因 ,并不反映 ARF 诊治的停滞不前 ,而是与病 人的年龄和病情严重程度增加有关。ARF 需要多科室 (如 ICU 和肾内科)共同进行干预 ,而各科室之间发展不均衡 ,这 直接影响对 ARF 预后的评估。在不断改进肾脏替代治疗手 段的同时 ,已经有越来越多的临床工作者意识到预防 ARF 发生的重要性。对 ARF 预防方面突破性进展 ,将有可能改 善 ARF 高危病人的预后。 参 考 文 献 1 Liano F , Pascual J . The Madrid Acute Renal Failure Study Group . Epidemiology of acute renal failure : a prospective , multicenter , community2based study. Kidney Int ,1996 ,50 :8112818. 2 Abraham G , Gupta RK , Senthilselvan A , et al. Causes and prognosis of acute renal failure in Kuwait : a 22year prospective study. J Trop Med Hyg , 1989 ,92 :3252329. 3 Feest TG , Round A , Hamad S. Incidence of severe acute renal failure in adults : results of community based study. Br Med J , 1993 ,306 :4812483. 4 Thadhani R , Pascual M , Bonventre J V. Acute renal failure. N Engl J Med ,1996 ,334 :144821460. 5 Albright RC. Acute renal failure : a practical update. Mayo Clin Proc ,2000 ,76 :67274. 6 Cole L , Bellomo R , Silvester W , et al. A prospective , multicenter study of the epidemiology , management , and outcome of severe acute renal failure in a“closed”ICU system. Am J Respir Crit Care Med ,2000 ,162 :1912196. 7 Hou SH , Bushinsky DA , Wish JB , et al. 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(收稿日期 :2003205226) (本文编辑 :李群) ·读者·作者·编者· 本刊“疑难病例析评”栏目征稿 　　根据广大读者的建议 ,《中华医学杂志》自 2001 年第 1 期开辟“疑难病例析评”栏目 ,希望通过对疑难、复杂或罕见 病例的析评 ,交流临床工作经验 ,帮助临床医生掌握科学的 临床思维方式 ,提高多学科综合分析判断能力 ,进而提高医 疗水平。的主要结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两 部分 ,先后发表在本刊序号相邻的两期杂志上 ,以给读者留 下较为充裕的思考时间。与本刊“临床病理讨论”栏文稿的 不同之处为 : (1)作者在文题下署名 ,而非仅在文末注明由何 人整理 ,作者拥有本文的著作权。(2)“分析与讨论”部分不 采用依次发言的形式 ,而由作者系统归纳 ,形成思路清晰、条 理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。论文性质 等同于本刊“论著”。(3)所分析的病例不一定都具备病理检 查结果 ,但必须经科学手段确诊。 11 病例选择 : (1)疑难病例 ,特别是涉及多学科、多领域 的疑难病例。(2) 误诊且有经验教训的病例。(3) 诊断已经 明确 ,但病情危重或有诸多并发症 ,治疗上甚为棘手的病例。 (4)罕见病例。(5) 其他对临床实践有指导或提示意义的病 例。以上病例须最终获得明确诊断或成功治疗 ,临床资料应 齐全 ,能提供实验室、影像学和/ 或病理确诊证据。 21 写作 :文题可用主要症状、体征或诊断命题 ,各 短语之间用一字线连接。正文分“病历摘要”和“分析与讨 论”两部分。“病历摘要”部分 :交代清楚病人主诉、病史 (包 括既往史) 、作者接诊后的诊治经过等。应提供必要的实证 图片。字数以不超过 1 000 字为宜 (不包括图片) 。“分析与 讨论”部分 :要求逻辑性强 ,条理清楚 ,能较好地体现正确的 临床思维 ,对读者的临床工作有实际借鉴意义。重点部分可 采用序号标示法 ,以突出层次。写作上应满足以下要求 : (1) 开门见山 ,首先说明本例需要从哪几个方面讨论 ; (2) 写清诊 断和治疗思路 ,如何发现并优先处理疾病的关键问题 ; (3) 写 清鉴别诊断要点 ,通过什么手段排除相关疾病 ; (4) 给出本例 的最后诊断和诊断依据 ; (5)若为误诊 ,则经验教训 ; (6) 若为罕见病 ,则介绍目前国内外的最新进展 ; (7)列出相关的 国内外主要参考文献。字数以控制在2 000～2 500字为宜。 ·8911· 中华医学杂志 2003 年 7 月 10 日第 83 卷第 13 期　Natl Med J China , J uly 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 13