药代动力学参数测定意义
2年蔓 鲞璺 塑
· 药物与临床 ·
一 年,王
§
抗菌药物药代动力学参数的临床意义
第四军医大学药理教研室 R罗 ,f
摘 要 综述了抗茼药物药代动力学参教t1/2、Vd、Pb、F、fu、CI、血药有效农度范
囤的临床意叉。抗茵药枷的tl/2应较长,这样有利于治疗血药浓度l的雒持;Vd应尽 可
能 大,从而保证药物 穿遣病灶蛆织|Pb应趋向于低,取利 药物渗 出血管进八 组 织}F
应大,使口服药物充分被人体吸牧。fn可供估测药物在体 内消除方式厦 定量.计算肾表病
人的用药方案。抗茵药物...
2年蔓 鲞璺 塑
· 药物与临床 ·
一 年,王
§
抗菌药物药代动力学参数的临床意义
第四军医大学药理教研室 R罗 ,f
摘 要 综述了抗茼药物药代动力学参教t1/2、Vd、Pb、F、fu、CI、血药有效农度范
囤的临床意叉。抗茵药枷的tl/2应较长,这样有利于治疗血药浓度l的雒持;Vd应尽 可
能 大,从而保证药物 穿遣病灶蛆织|Pb应趋向于低,取利 药物渗 出血管进八 组 织}F
应大,使口服药物充分被人体吸牧。fn可供估测药物在体 内消除方式厦 定量.计算肾
病
人的用药方案。抗茵药物的有效血药表度应维拭在致病茵种MIc的 lo倍。
主器词 抗感兼剂/垫 垫 茔 筮
药物代谢动力学参数系用数学方法研究药
物体内过程而推导出韵一系剜数值。每一个药
物均有 固定的参数。 由这些参数,可 以简明扼
要地掌握药物的体内动态,从而指导临床合理
用药。本文就常用药代动力学参数的临床意义
进行概述。 ‘
1 药物血浆半衰 期 {tl/2或t1/2 B)l
t z/2是一室模型药物的半衰期,t 目是 二 室
模型药物消除柑半衰期。了解抗菌药物的半衰
期有下列临床意义;① 算药物在休内的消除
状况。用药中止后经过一个半衰朔,体内药物
消除5O ,经过3.3个半衰期,消 除9O%, 经
历 5个半衰期,消除97 ,律内 药 物 基 本 已
尽。多数供注射的抗生索半 衰 期很短 (O.5~
2h),假如一 目给药诩次,间隔期内病人血中
抗生索浓度处于儿近于零的状态,这种给药法
对危重感染者会诱 发 严 重 后 集。A~dersoa
等 “ 观察了用头孢睦吩、氮苄青霉素 及 庆大
霉索治疗的42例革兰氏阴性杆菌感染病人,其
中2e例由于血药浓度低于有效被度,而发生败
血症,甚至死亡。因此,新开发的抗菌药物,
既要求有较 高l艄杀菌活力, 又 希 望 其tl/2较
长。如第 3代头孢菌素中的头孢兰臻,t1 2达
8hI睦诺酮类抗菌药粉中的氟嘲}酸,tl 也有
7h之久。@估算用蓟闻 隔 时 间 tl/2 6~20h
的抗菌药物,一般以半裳期确定一给药间髑|半
衰期0.5~3h的药物;一般按 日2~ 4次投
药。后者,在危重病例, 萄戡缩短间隔,以
确保一昼夜 内有较长时间血浓处于有效范围。
例如 严重 的脑膜炎球菌性脑膜炎,青霉 紊G
宜每 4~6h静脉注射 1次j严重的革兰氏阴性
杆菌感染,庆大霉素至少应8h给 1次药。③估
算连续用药血中药澈达到稳定状态所需时间。
半衰期太于3h的抗菌药物,重复多次使用,最
初 3个tl/2内,服药者血中药浓逐次积累,与
此同时机体清馀 药物的能力也逐次增加。至第
4~5个t]/z,患者血中的药物浓度趋于稳定
的波动状态,称之为稳态血药浓度。临床多数
抗菌药物的稳态浓度与有效血药浓度吻合。因
此,半衰期长的药物,如强力霉素 (t1/2 l 6~
2Oh),复方新诺明 (t1/2 1 3h),多次 用药
达到稳态浓度分别需要100h与65h,临床疗 效
的产生相当缓慢,不宜用于急、 危 病 人 的治
疗。为了使治疗开始迅速获得有效 的血 药 浓
度,首次给药宜用饱和量,又称负荷量。④半
衰期可用于计算首次负荷量;如给药间隔等于
药物的半衰期,则首次负荷量为 常 用 量 的 2
倍,如复方新诺明、磺胺 嘧 啶、TMP、四 环
索类、甲硝唑、氟噤酸j若给药间隔大予半衰
期,则首次饱和 量应大予常用量,但低于常用
量的 2倍, 如青霉素类、氨基甙类、头孢菌素
类、红霉素类、氯洁霉素、氟曛酸、利橱平等。
但氯霉索首次不推荐用负荷量,因为有首次纷
负荷量发生治疗休克而致死的病案 报 道n 。
⑤估算抗菌药物静脉滴注到达稳态浓度所需时
阿。静脉滴注给药 体内的药浓也与多次口腥
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一 {莘,经过3.3个 I 2血中抗菌药物浓度 达 到
穗 态浓度的9O , 5个tl/2达到97 。因此,
半衰期短的抗菌药物,奏嫂迅速,半衰期 的
药物奏效缓慢。⑥估算肾功能不良病人用抗菌
药物的起效时间。肾功不趣的病人,投予经肾
排泄的抗菌药物,其半衰期将延长。例如氮基
甙类在肾衰少尿期,tl/}延 长 为48~72h(正
常肾功,t1,2为2h)。故重复给药,约要经历
10~15d方出现稳态浓度 ”。也即肾功不好的
病人,用经肾消除的抗莆药物起效很慢,所以
首剂应缋和正常人相同的饱和量,以使快速起
效⋯ 。
2 分布容积 (Vd) 分布容积系 给 药
n
荆量与初始血药浓度之比 值。 即Vd‘= J_,
D为给 量,Co为韧始血浓,Vd的 单 位 为L
或L/ks。 由定义可见,如果给药剂量拥同,血
药浓度低则分布容积大;反之,血萄浓度高,
则分布容积小。分布容积的临床意义有;①估
算抗菌药物在体内分布状况;如粜药物的分布
容税为5~6L,l卿j该药主要分布在血液 内}如
果药物的分布容稞为l5L或0.25L/kg,则该药
主要分布于细胞外渡}如果药物的分布容积犬
于1ilL (即>O.25L/kg)则该药可进入细胞。
氨基甙类、第一代头孢菌素、苯唑类青霉素的
Vd均小于15L。青霉素类与头孢菌 素 困 主 要
作用机理系破坏菌体胞壁,.这样的分布容积已
足够。但对于氨基甙类,其杀菌机制是破坏菌
俸蛋白质合成,就需要药静能进入细胞内,然
而它们的分布容积对杀菌是不利的。故句;,临
床上氨基甙类常与8内酰胺类抗生素 (青 类与
头孢类)合用,后者破坏胞壁,利于前者进入
茸体发挥抑制蛋白合成的功能。由此可见,抗
菌药物的分布容积以大为l好,表明它们穿透组
织t进入病灶的能力强,有利_于深部病灶的治
疗。抗菌药物中的氰霉索、红霉索 TMP、甲
硝唑 利福平、异烟肼、枯克霉素、氯林可霉
素、乙胺丁醇 、强力霉索都有较大 静 分 布 客
积。因此,【临床用林克及氯林 可霉素治疗化脓
性骨髓炎I用强力霉素、红霉 紊、 TMF及 磺
陕西朦学杂志
胺治疗前列腺炎}用氯霉素治疗脑膜炎,用利
福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗顽固结核灶。②
估算静滴抗菌药物时的首次静注负荷量。临床
治疗危重感染,常常在静滴抗生素的同时,静
脉推注若干剂量,以期迅速控制感染。静注负
荷量以多少为宜 首敬静注负荷 量 可 由Vd精
确定量计算;静注负荷 量 =Vd x Css。 Css是
病人感染菌种药域试验 (最小体外抑菌浓度,
MIC)的 2~1O倍0③Vd的变异±同一 抗 菌
药物使用于不同的病人,其Vd可以发生变化,
从而诱发血药浓度变化。临床遇这种情况,如
不随时调整用药量,将导致治疗失败。例如,
氨基甙类在正常成年人的分布 容 积 为0.25L/
kg,在脱水病人可减 小 为0 05~O 15L/kg,
在水肿病人却增大至0.75L/kg。如果对 此 3
种对象投以相同剂量的庆尤霉索,则脱水病人
血药浓度过高,而水肿病人血药浓度却太低,
以致前者出现风险,后者疗效不足。一般水溶
性抗生素 (如青霉素类、氨基甙类、头孢类)
在水肿、腹水、妊娠,婴幼儿病人,分布容积
增大,血药浓度偏低,宜增大剂量。在疾病的
发生、发展和转归过程,我们必须注意分布容
积的变化 (如心衰控制、腹水消退、利尿剂消
水肿等),随时灵活调整剂量。④变 异 的Vd
可 【起t1,2变化。!Zaske研究249例 肾功 正 常
的妇科病人接受庆大霹素治疗“ ,发现 庆尤
霉素分布容积增大时,半衰翘相应延长。这个
事实表明,药物半衰规的延长未必是病人的消
除器官功能受掼,如若药物分布容积增大,则
半衰期亦将延长。
3 血浆蛋白结合率 (Ph, ) 抗菌药
物在血液中,以恒定 的比例与血浆蛋白结台.
与血浆蛋 白结合的药物,不易透出毛细血管,
也无抗菌作用。因此,抗菌药物的Pb 过高,是
一 种不佳的指标。恻如荤唑青霉素、邻氯青霉
素、双氯青霉素的Pb分别为03 94 及97 ,
游离型药物很少,分布容积也很小,不易透入
组织,临床应用大受限制。§D在磺胺 类 中 的
血浆蛋白给舍率最低,约为 婚%。 因 此, 易
入脑内,选伟l梳脑羼药, .
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4 生物利用度(F,%) 口服抗 菌药物
被人体吸收的程度,按下式求算:F= {{l罄
x100%。抗菌药物生物利用度大,表 明口服效
果 良好。侧如磺胺 (100%)、 TMP (100 ),
氯霉索 (90%)、氯林可霉素 (90 )、强力
霉素 (90 )、利福平 (9O%)、甲硝唑(99 )、
头孢氨苄 (90 )及羟氨苄青霉素 (93%),
都是口服类较好的药物。另有许多常用抗菌药
物,虽然也口服使用,担生物利 用 度 差 例
如:红霉素 (40%)、氨 苄 青^ 霉 素 (30 ~
60 )、苯唑类青霉素 (30 ~50%)、四环
素 (77%)、林克霉素 (30%)。因此,这类
药物的口服制剂 不宜选用于严重感染。抗菌
药物的生物利用度还受制药工艺,制剂形式,
食物及疾病的影响。同一种药物,不同厂家的
产品,生物利用度可有显著差异I 同~ 种 药
物,不同的制剂,生物刹用度差异也很大。多
数抗菌药物宜空腹服甩,以提高生物利用度。
由于疫病影响抗菌药物吸收,应改 变 给 药 途
径。某些抗菌药物肌 内注射生物利用度未必伉
于口羼,如氯霉索,磺胺嚷啶等。
5 尿药排泄分数 (fu, )
墨 l0o 。临床意 ①翔断
抗菌药物在俸内清除方式-fn大,表明抗菌药
物主要经肾排泄,部分由肝脏消腺}fu小,则
表明抗菌药物主器由肝脏生物转化,部分经肾
排泄。因此,fu>50 l的药畅,在肾功状态不
律的病人使用眈 需要弼整刺量“ 。fu大
.
于5o%的抗碡药物有;青霉索类、氨基甙类、
头孢菌素粪 (头孢哌酾除外) 四环素、多牿
菌素、乙胺丁醇、磺胺及TMPo fn小于33%
的药物一般不需调整输药方寨£‘),如红霉素、
强力霉素、氯霉素、利福乎、异烟肼、新生霉
索、褐霉素、克霉唑、双氯苯眯唑、林克霉素
及氯椿可霉索等。 槽菠,如抬疗对象为肝功能
不良病人,fu小的药物,亘诲整力:案,fu大的
药物可不调整或微调整方寒。②用于肾功能不
良病人给药方案的定量计算 ” 。调整 的 剂量
= 原剂量 XGt调整的给药 间 隔 时 问=原 给
药简 隔 时 IN/G G为 调 整 因 子, G= J~
fuO 一—L. lc—r)
。 其中c】。 为正常人内生肌酐清
C l。cr
除率,约为120ml/mi~,Clef为肾病者的内 生
肌酐清除率。Clcr也可由测定的血清肌酐值,
结合病人年舌 、性别、体重算出t
c × cxt
男性为72,女性为85)。
6 有效血药浓度范围 处于最低有效血
药浓度与最低中毒血浓之简的区闯称之为有效
血药浓度范围。多数毒性小的抗菌药物的血药
浓度范围很宽,一般剂量不会超过中毒浓度,
因此,‘临床重视最低有效浓度。大多数抗菌药
物的最低有效血浓 是MIc的2~10倍 “ 。由于
菌种不同,MIC也就不同,抗菌药物的最低有
效血浓应随之相应变化。例如青霉 素G对A组
溶血性链球菌韵M c为0,01 gtglml,因此,其最
低有效血浓为0.02~Q;1li~/ml已足 够;可是
青霉素G对肠球 菌M】C为3.2ixg/ml, 则 治疗
肠球茸的最低有效血 浓应 该 为6.4~32.0ggl
m1。少数毒性较大的抗菌药物,有效血药浓度
范围狭窄,应该既了解其最低有效血药浓度,
又掌握它们的最低中毒血药浓度, 如 庆大 霉
素、妥布霉索 (4~8 g/m1),卡那霉 素、丁
胺卡鄢霉紊、(12.J251.tg/m!),及 氯霉索 (10
~2O~g/m1) 。
本文虽逐个嘲述了参数的意义,但临床情
况错综复杂,。变幻无常。疾病会影响抗菌药物
多个参数的变异,有时参数的变异会发生矛盾
的结果,最终都应服从综台判断。但是,了解
并掌握上谜参数的意义,无疑会有助于临床合
理用药,‘深化治疗方法的改革。’ :
_
参考文献
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+
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‘ 薹男医生圈地
¨。 骨折内固定并发症原因
、 (附65例
)
映西省商洛地区医院骨科 塑苎 茜玉民
醚直醛堂爨鸯一
. { 、易
彭虎‘
摘 要 结合65例骨折冉固定并发症患者的临床资料, 以生糟心理枉畚 医学模式分
析讨论了发生井发盛的因荣 并根据基层医院的现状,提l出了应加强骨科专业队伍的逢
_
设 ,提 高 压师的业务素质和 专业技 术水平, 噩加 强 内固定器材 的统一检 验、监督与管理
等 多种措施。
主题词 骨折固定术, 内/业咀 缇粒
骨折后切开复位内固定是治疗四肢骨折的
主要方法之一,它在骨折治疗中发挥了重要作
甩。如能根据新的生物心理社会医学模式,依
据患者的病情、心理,社会等因素,制定正确
的治疗方案和康复
,则疗效显著。但在临
床工作中,由于多种原因,骨折内固定的并发
症仍然常见,有的甚至造成严重病废, 本文就
65铡骨折内固定并发症,以生物心理社会医学
模式分析讨论如下。
临床资料
本组男4l例,女24倒,年龄 7~6e岁,平
均42.5岁。其中脏骨外科颈骨折 锕 板 固 定 2
倒,脏骨髁上骨折克氏针固定 4侧,肱骨髁间
骨折钢板钢针固定 2倒,尺骨鹰嘴骨折钢丝螺
丝钉固定 4例,前臂骨折钢板克 氏 针 固 定 8
侧,肢骨颈骨折三翼钉,骨皿针固定 5侧,股骨
粗隆间骨折鹅头钉鼠定 2倒,股骨干骨折钢板
商定2砷q,髓内针固定 4例,靛骨骨折钢丝克
氏针固定 4铡,躁关节骨折螺丝钉周定3倒
内固定并发症原因中医学因素47倒,占7 0_2%,
其中适应证选择不当“例,术中 操 作 不 当11
例,内固定器材选择不当12例,术后处理不当
10例。心理社会因素18侧,占29.g%,其中术
后功能锻炼不当l2例,内固定器材质量欠佳及
其它原因6侧。对并发症重新处理后痊愈者35
侧,占53.8 ,遗留部分功能障碍者16例, 占
24.6%,严重病废14侧,占21.6%。
讨 论
1 手术适 应 证 选 择 不 当。 14例, 占
21,5 ,为医源性因素,多为医生的业务素质
不高所致。有的医生对内固定的原理、内固定
在骨折愈台过程中的作用及存在问 题 不 够 了
解,所以不能严格掌握手术适应证。有的一味
追求解剖复位而滥用r内圃定,有的面对一个骨
折患者,尤其是比较复杂的骨折,是选择手术
治疗?还是非手术治疗?何时手术?选用何种
手术方式等,心中无数。有的对本应采用手法
复位,牵引或外固定等非手术治疗可以痊愈的
患者,采用了手术治疗,对本应及时采用内固
定等手术治疗的关节内或其它类型的骨折,却
采用非手术疗法。有的对台并有严重软组织掼
伤的阿台粉碎骨折却采用急诊切开 复 位 内 固
Raven Press。 1984.+135~ 136 4 Zaske
D E, Cipolle RJ, Strafe RG.gf 口 . Am
Obsiet Gynevol。 1981I l00 (8): 896 5
是幕文.治疗药物监渭.北京t人民卫生也板杜,
1989:90~'92 8 是莱文.治疗药物监潞.
北京1人民卫生出版社 le寻9:41z^一4l3 7
Ritshel W A. Arzne~m—Forsch。 19751 25(9)
:1442 8 j醢自英.临床抗苗药物学.北京1
人 民卫生 出鬣 杜 ,198~i 4{~ 47
(109i年4z再 4日收稿)
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