腰椎间盘突出症汇总

腰椎间盘突出症汇总 什么是腰椎间盘突出症? 　　腰椎间盘突出症，亦称为髓核突出(或脱出)，或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的一种腰腿痛。最早有记载的是Kocher在1886年解剖一个从30m高跌下的患者，看到了椎间盘突出。本病主要是由于腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。 　　 腰椎间盘突出与年龄、性别、职业有关系吗? 　　腰椎间盘突出症好发于青壮年，其中约有80%发生在20～40岁之间，因为椎间盘的退化，特别是纤维环的退变此时已经开始，加之青壮年的运动量相对大，导致腰椎间盘突出的机会也多。另外腰椎间盘突出症也可发生在20岁以下及60岁以上者。 　　腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为4～12∶1，这主要是因为男性劳动强度大，腰部活动范围较大，腰椎劳损重、退变重等原因。女性产前、产后及更年期为腰椎间盘突出的危险期，特别是怀孕后期，由于腹内胎儿不断长大，造成孕妇腰椎过度前凸的姿势，而增加了腰部的负担。产后由于内分泌的改变尚未恢复，骨关节及韧带都较松弛，也易发生腰椎间盘突出。更年期妇女，因为内分泌的改变，骨质疏松及骨关节、韧带退化等，也可导致发病率增高。 　　从职业上来看，以往认为工人发病者居多，但目前各人体力劳动不能完全以工、农、干部区别，经常从事弯腰劳动，驾驶员的腰部颠簸和右侧手足劳累重，皆易导致腰椎间盘受损。一般认为从事重体力劳动者椎间盘退变重。但是，脑力劳动者的发病率也并不很低，这可能与脑力劳动者长期处于坐位和活动量相对少有一定关系。 　　 　　腰椎间盘突出症的临床现是什么? 　　腰椎间盘突出症的典型症状是腰痛及腿部放射性疼痛。但由于髓核突出的部位、大小、椎管管径、病理特点、机体状态及个体敏感性等不同，临床表现也有一定差异。 　　(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突出症患者有此症状。患者自觉腰部持续性钝痛，平卧位减轻，站立则加剧，一般情况下尚可忍受，腰部可适度活动或慢步行走，另一种为突发的腰部痉挛样剧痛，难以忍受，需卧床位息，严重影响生活和工作。 　　(2)下肢放射痛：80%患者出现此症，常在腰痛减轻或消失后出现。表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感，直达足底部。重者可为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者可行走，呈跛行状态；重者需卧床休息，喜欢屈腰、屈髋、屈膝位。 　　(3)下肢麻木、冷感及间歇性跛行：下肢麻木多与疼痛伴发，少数患者可表现为单纯麻木，有少数患者自觉下肢发冷、发凉。主要是因为椎管内的交感神经纤维受到刺激所至。间歇性跛行的产生机理及临床表现与腰椎管狭窄相似，主要是由于髓核突出的情况下可出现继发性腰椎管狭窄症的病理和生理学症状。 　　(4)马尾神经症状：主要见于中央型髓核脱出症，临床上较少见。可出现会阴部麻木、刺痛，大小便功能障碍。女性可出现尿失禁，男性可出现阳萎。严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。 　　 　　腰椎间盘突出症好发于哪些位置? 　　腰椎间盘突出症，90%以上涉及最下两个椎间隙。国内外都以下位两个椎间隙多见，这一方面是因下位两个间隙劳损重，退变多，易突出，另一方面是腰5及骶1神经在椎管内分别跨越下位两个椎间盘，当椎间盘突出时，压迫牵拉神经根产生典型的临床症状，易于被临床发现。 　　有人通过研究髂嵴间线高低与下腰椎间盘退变的临床相关问题，证明腰5骶1或腰4～5椎间盘退变率与髂嵴间线的位置高低有关。髂嵴间线高者，腰5骶1退变差，而腰4～5退变重；髂嵴间浅低者，腰5骶1退变重。 　　另外，多数统计资料显示，腰椎间盘突出容易发生在左侧，主要原因可能是多数人在运动和劳动时，右手用力，右侧腰背肌肉紧张力较强，椎间盘相应在右侧所受的压力较大，挤压的力量传导至左侧，可使左侧纤维环撕裂，并将髓核挤至左侧而造成突出。 　　 　　腰椎间盘突出症可出现哪些体征? 　　腰椎间盘突出症的体征有两组，一组是腰部及脊柱体征，另一组是神经根体征。 　　(1)腰部及脊柱体征 　　①脊柱侧弯：患者脊柱多有侧弯，侧弯是使神经远离突出物，使压迫缓解，减轻疼痛的保护性措施。 　　② 腰椎曲度改变：腰椎生理性前凸消失，甚至可向后凸，这也是为减轻疼痛的一种保护性措施。 　　③脊柱活动受限：脊柱各方向活动，如后伸、前屈、侧弯及旋转，均有不同程度限制。 　　④压痛点：腰椎间盘突出症棘旁可有压痛并向下肢放射，压痛明显处在患侧相应棘旁。有人统计：压痛有放射痛的出现率为61.5%，只有压痛而无放射痛的为38.5%。 　　(2)神经根体征 　　①直腿抬高试验：其阳性率为90%以上，且都在15°～65°之间即出现放射痛，对本症是一个有用的体征。 　　②抬头屈颈试验：患者仰卧，双下肢伸直平放，慢慢抬头屈颈，此时出现下肢放射性痛即为阳性。 　　③感觉障碍：被挤压的神经根支配区有感觉(包括痛觉、触觉及温度觉)障碍。椎间盘突出主要侵及下位两条腰神经及骶1神经根，确定感觉改变区，有利于定位。 　　④运动障碍：受侵神经根所支配的肌肉功能常减低。腰4～5椎间盘突出压迫腰5神经根，使所支配的趾背伸力减弱，占病例总数的71.5%。骶1神经根受损时，趾及足跖屈力减弱，常不能单用患侧足尖着地站立。 　　⑤反射改变：膝反射在腰3、4椎间盘突出症时可降低，在腰4、5椎间盘突出时可无改变，但也可出现亢进或减退。腰5骶1突出时跟腱反射减退或消失者可达85%。 　　 　　腰椎间盘突出症为什么会发生脊柱侧弯? 　　腰椎间盘突出症患者多有不同程度的脊柱侧弯，多数患者弯向患侧，少数弯向健侧。这主要是因为髓核突出的位置不同，神经根为躲避髓核的压迫，以减轻疼痛症状，保护性地使腰部脊柱发生不同方向的侧弯。 　　椎间盘和椎体的关节突是脊柱运动的基础，椎间盘髓核的张力和关节突关节的压力及周围韧带的张力，在脊柱处于任何状态体位时都是互相平稳地保持椎体之间关节的稳定，构成脊柱的内在平衡。脊柱前、后、侧方的肌肉群是控制脊柱活动的主要力量，可使脊柱在各个姿势维持协调和稳定，称之为外在平衡。人直立时，从前后方位看脊柱应正直无侧弯，一旦髓核突出，破坏了脊柱的内在平衡，会使内、外平衡失去协调，导致两个椎体相对位置改变。椎体位置改变导致棘突和关节突的相对位置改变，表现为棘突偏歪和关节突错缝，使脊柱在外观上发生侧弯。此外，髓核突出后，腰肌都有不同程度的痉挛，腰肌痉挛若是单侧的，则对侧腰肌相对松弛，故发生侧弯，如双侧腰肌痉挛，可使腰部生理性前凸加深或变直，或向后弓腰。所以腰肌痉挛不仅可改变腰部的生理弯曲，还可造成侧弯。 　　 　　腰椎间盘突出症患者可有哪些压痛点? 　　腰椎间盘突出症患者常在腰部和腿部有压痛点，腰部压痛点常在患椎旁和椎间盘所在间隙，腿部压痛点沿坐骨神经走向，可在下列穴位上找到： 　　居：在髋部，髂前上棘与股骨大转子最凸点连线的中点处。 　　环跳：在股外侧部，侧卧屈股，股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外1/3与中1/3交点处。 　　委中：在横纹中点，股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间。 　　承山，在小腿后面正中，委中与昆仑之间，当伸直小腿或足跟上提时，腓肠肌肌腹下出现尖角凹陷处。 　　飞扬：右小腿后面，外踝尖与跟腱之间直上7寸处。 　　临床上常取这些穴位进行针灸、按摩、理疗等治疗，以缓解病情。 　　 　　什么是直腿抬高试验? 　　患者双下肢伸直仰卧，检查者一手托于一侧腿踝部的后方，另一手压于膝前方，在保持膝关节伸直的同时，用托于踝部的手将下肢徐徐抬高，直至患者感到下肢有放射性疼痛及检查者感到有明显阻力，此时下肢与床间所形成的角度，即为直腿抬高度。 　　一般正常人直腿抬高可达90°左右，并且不发生疼痛，直腿抬高的程度在个体间可有较大差异，舞蹈演员、练武功者、杂技演员等直腿抬高往往可超过90°，幼年人、青年人直腿抬高也常大于中、老年人。如抬不到70° ，患者即有电击样疼痛或腰痛，即为试验阳性。 　　 　　直腿抬高试验有何临床意义? 　　直腿抬高试验多用于腰椎间盘突出、腰椎侧隐窝狭窄、腰椎后小关节增生、腰椎神经根管狭窄及黄韧带肥厚等刺激或压迫腰神经根疾病的诊断与鉴别诊断，其原理是当直腿抬高时，坐骨神经受牵拉而紧张，加重了突出椎间盘对神经根的压迫和刺激。坐骨神经来源于第4、5腰部神经根及第1、2、3骶神经根，临床最多见的腰4、5之间的椎间盘突出压迫的是第5腰神经根，引起的疼痛和麻木感主要在小腿外侧，而腰5 骶1间的椎间盘突出压迫的是第骶1神经根，引起的疼痛和麻木感常以小腿后侧为主。值得注意的是并非所有腰椎间盘突出症都呈阳性，如上腰椎椎间盘突出症患者此试验可能是阴性。 　　 　　腰椎间盘突出症的X线表现有哪些? 　　腰椎间盘突出症最常用的检查方法就是拍腰椎正侧位X线片。它除了可帮助诊断，还特别有助于与其他疾患的鉴别诊断。例如：腰椎结核、肿瘤、强直性脊柱炎、腰椎退变性骨关节病等，均可通过X线片与腰椎间盘突出症大致区分。因为椎间盘纤维环及髓核均属软组织，所以，X线片上是不显像的，看不出髓核是否突出，因而有的医生认为腰椎间盘拍X线片主要用于排除腰椎肿瘤、结核、畸形等，其实不然，虽然纤维环、髓核不显像，但由于椎间盘突出，引出腰椎部位许多改变。根据这些，通过X线片，再结合查体，可以帮助推断是否有椎间盘突出，常见的改变是： 　　(1)序列的改变：最常见的是腰椎侧弯畸形，有时X线片表现生理弯曲消失而无侧弯。 　　(2)椎间隙的改变：随着腰椎侧弯的出现，椎间隙也出现不等宽，凹侧窄、凸侧宽，前方窄、后方宽。突出的椎间盘不一定是椎间隙变化最明显的部位，而常是在变化最明显间隙的下一个间隙是突出间隙。椎间隙绝对变窄是椎间盘退化所引起的，病史较长的椎间盘突出症，可有此变化，但结核也可使椎间隙变窄，且结核的椎间隙变窄更为多见。 　　(3)椎体后翘和骨质增生唇样变：这种征象对诊断有重要意义，后翘与唇样变不同，它是椎体后缘稍稍突出而无骨质增生硬化。唇样变是椎间盘退行性变或突出后引起椎体缘软骨增生和韧带附着处骨化而形成骨性突起。 　　(4)“游离”骨块：椎体后缘游离骨块比较少见，骨块向后突出或游离在椎管内。 　　(5)脊柱不稳：在侧位片上若发现椎体后缘的序列在两个椎体间有轻微的前后移位时，应高度怀疑腰椎不稳，椎间盘突出时有时发生椎体不稳。 　　 　　腰椎间盘突出症的常用影像检查有哪些? 　　X线检查是最老的影像检查法，目前仍是一种不能取代的方法。 　　特种造影检查也是较老的技术，但诊断准确率较高，即使有了CT等检查方法的出现，它的确诊率也不比CT差，目前仍是不能废除的一种检查方法。常用的有脊髓造影、髓核造影、静脉造影、硬膜外造影、神经根造影等。但随着科学技术的发展，一些带有危险性、诊断符合率较低的方法已极少使用。 　　B型超声用于腰椎间盘突出症的诊断是近10年来的事，目前尚处于探索阶段。B超在各医院普及率高，操作简便，无痛苦，无创伤，可反复检查。有报道B超的准确性可达80%左右，B超还可和椎管造影相结合而提高诊断率。 　　电子计算机断层扫描(简称CT)，主要是通过多个或单个X线束对腰椎部位进行断层扫描，根据穿透各种不同组织后的 X线强度不同，再通过转换装置和电子计算机处理而呈现特殊的断层图像。CT为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的部位，但因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。 　　磁共振主要是通过测定各组织中运动质子的密度差来判定病变部位，诊断范围较其他检查更为广泛，对病人无危害，诊断准确率也高，但它对含水少的组织显影还不如CT清楚，故应与 CT配合使用，诊断更准确。 　　 　　什么是椎管造影 ? 　　椎管造影是利用碘剂或空气作对比剂，注入蛛网膜下腔(髓腔造影)或硬膜外腔后，照X线片以显示其中病变的检查法。椎管造影术不但对诊断腰椎间盘髓核突出有很重要的意义，更重要的是能排除椎管内肿瘤及其他占位性病变。但因为造影剂能刺激蛛网膜，多少要产生一些症状。故拍片后或手术时应将注入的造影剂尽量吸出。 　　 　　腰椎间盘突出症的治疗方法有哪些? 　　腰椎间盘突出症的主要问题是突出物压迫神经根，及随之而产生的神经根周围无菌性炎症。理想的方法是既解除压迫，又促使炎症消退，且不增加病人痛苦。若压迫未能完全解除，只要炎症消退，也可获得基本治愈，临床上治疗方法很多，但对不同的患者应根据不同的病情选择适宜的方法进行治疗。 　　从西医角度来看，治疗方法可分为非手术疗法和手术疗法两大类。常用的非手术疗法包括：卧床休息法、牵引法、挤破疗法、硬膜外腔注射氢化考的松类药物、椎间盘内注射氢化考的松、经皮腰椎间盘吸出法、髓核溶解治疗。手术疗法则包括融合术、减压术、后路手术等。 　　从中医角度来看，中医治疗腰椎间盘突出症的方法有中草药、膏药、针灸、推拿按摩等，均为非手术疗法，其中最具特色的是推拿按摩。 　　 　　哪些腰椎间盘突出症患者不宜手术治疗? 　　腰椎间盘突出症的患者大部分经过正规的保守治疗，均可治愈，一般只有约20%的患者需手术治疗，下例情况的患者不宜采取手术治疗。 　　(1)腰椎间盘突出症症状较轻，休息后可明显好转，病程虽然可持续较长时间，但对生活工作影响较小，容易治愈者。 　　(2)腰椎间盘突出症首次或多次发作，但疼痛不是十分剧烈，未经过保守治疗者。首次发病者，除了患者有明显的马尾神经损害症状(即下肢肌力减弱，甚至瘫痪，相应的感觉障碍及麻木、过敏等感觉异常，小便失禁，排尿障碍等症状)，否则不宜手术。 　　(3)全身或局部的情况不适宜手术的患者，如年龄偏大，身体状况欠佳，或腰椎间盘突出症合并有广泛的肌筋膜炎、风湿等症状者。 　　(4)未曾明确诊断的患者，如有的患者临床怀疑为腰椎间盘突出症，症状不十分典型，椎管造影或CT、MRI等均未发现有椎间盘突出者，这时可边观察，边治疗，不宜手术治疗。 　　(5)患者合并心脑血管病变或糖尿病，或有麻醉禁忌症的患者，不宜手术治疗。 　　但上述情况也不是绝对的，应根据患者的具体情况，在医生的指导下，选用适当的治疗方法。 　　 　　腰椎间盘突出症有哪些手术适应症? 　　腰椎间盘突出症的手术疗法，是治疗腰椎间盘突出症较为常用的方法，也是行之有效的治疗措施，手术可较彻底地消除压迫脊神经等周围组织的突出物，从根本上解除腰腿部的临床症状。那么哪些腰椎间盘突出症应采用手术疗法治疗呢?以下几种情况是手术的适应症： 　　(1)症状重，影响生活和工作，经非手术疗法治疗无效；或症状严重，不能接受牵引，按摩等非手术疗法治疗者。 　　(2)有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者(如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等)，有完全或部分截瘫者。这类患者多属中央型突出，或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎管，形成对神经根及马尾神经广泛压迫，应尽早手术。 　　(3 )伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或X线平片及CT图像显示椎管狭窄者，非手术疗法不能奏效，均宜及早手术治疗。 　　(4)合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时作对侧椎板及棘突间植骨融合术。 　　(5)对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适当放宽手术指征。对老年及体弱患者手术适应症应从严掌握。 　　 　　腰椎间盘突出症手术如何选择麻醉方法? 　　麻醉方法的选择各家不一，有全麻、硬膜外神经阻滞麻醉、腰麻、局麻和复合麻醉，有局麻加腰麻、局麻加全麻等。 　　麻醉的根本目的是使病人在无痛下顺利迅速地完成手术。医生根据自己的经验和手术方式来选择麻醉，各种麻醉均有优缺点。 　　(1)全麻：目前对于一般腰椎间盘突出的手术方法已很少采取此种麻醉。但在用显微外科的手术方法作髓核摘除时，为了使病人保持术野部位不活动，需用全身麻醉。 　　(2) 硬膜外神经阻滞麻醉：能使病人在术时无痛，但在牵拉神经根时有镇痛不全的表现。若是中央型椎间盘突出症，需经切开硬膜摘除髓核时，则不适宜。因硬膜外高浓度大剂量麻醉用药进入蛛网膜下腔，将导致脊髓麻醉用药量过度，易发生麻醉意外。 　　(3)腰麻：产生脊髓麻醉的效果，不仅受累神经麻醉，整个马尾神经也全部麻醉。 　　上述两种麻醉，均要求术前和术中准确定位神经受压部位。同时术中万一误伤神经也不易为术者所察觉。 　　(4)局麻：在局部浸润麻醉下进行手术，当牵拉神经根时患者甚痛。其优点为依据术中所见及患者清醒的感觉状况下，来正确定位受累的神经根，并能发现临床和X线检查遗漏的髓核突出，可以避免误伤神经根。 　　由于牵拉神经根局麻的镇痛较差，为此在确定病变部位和范围后，摘除髓核时，可用普鲁卡因50mg注入蛛网膜下腔作腰麻或用氯胺酮50mg静脉内注入全麻，发挥短暂完全的镇痛作用。在此时间内牵开神经根后摘除髓核。 　　 　　腰椎间盘突出症患者手术后应注意什么? 　　有些腰椎间盘突出症患者在手术后，认为引起疾病的病灶已清除，身体即可恢复如正常人一样健康。其实，手术只是将腰椎间盘突出的那部分，也就是无法还纳回原位的那些突出物除去，是加速治疗进程的一种方式，也就是使症状较为严重的患病机体恢复到一个较为理想的程度，以利于患者进一步用其他康复手段来巩固和增强疗效。手术后应注意以下几点：①手术后患者需严格卧床休息，床铺最好用硬板床，卧床时间约为4～5周，可根据患者年龄、体质及切除组织范围而定。②手术后早期翻身应由护理人员协助，不宜自行强力翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好。③充分卧床休息后，可在合适的腰围保护下，下地做轻度活动，如手术中有植骨，则宜用石膏背心固定3～4 个月，待植骨充分愈合后再下地活动。④在恢复期，患者要逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼，并注意纠正不良姿势，注意腰背部活动的自我保护，以防止疾病复发。⑤手术后，脑力劳动者可在2～3个月后逐渐恢复工作，体力劳动者则应在3～4个月后才能开始工作。工作应由轻到重，工作时间由短到长，并避免做强烈的弯腰或负重活动。 　　 　　手术治疗腰椎间盘突出症会有并发症吗? 　　腰椎间盘突出症行椎间盘摘除术，要求术者要良好地掌握局部解剖基础知识，有严格的无菌操作技术、轻柔而精细的手术技巧以及随机应变处理意外情况的能力。在腰椎间盘突出症的手术病例中，少数患者由于诊断定位、操作技术等原因，或多或少地出现一些合并症，这增加了患者的痛苦，影响了手术的效果，甚至出现患者因手术并发症而死亡。但是只要严格掌握手术适应症，详细检查，明确定位，术中认真操作，遵守术后注意事项，那么手术合并症是可以避免和尽可能减少发生的。 　　 　　常见腰椎间盘突出症手术并发症有哪些? 　　手术治疗腰椎间盘突出症，常见并发症有以下几类： 　　( 1)感染：是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大，恢复时间长，一般感染率为1 4 %左右。主要表现是：原有的神经痛和腰腿痛症状消失，5～14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛，不能翻身，痛苦很大。 　　(2)血管损伤：腰椎间盘突出症手术时血管损伤，主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时，由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉，反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因，多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织，结果组织钳穿过前侧纤维环，钳夹大血管后造成血管撕裂伤。 　　(3)神经损伤：腰椎间盘突出时，受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫，髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤，因此在手术后，可有神经症状较前加重的可能，有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。 　　(4)脏器损伤：腰椎间盘摘除时，单纯脏器损伤少见，几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤，如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。 　　(5)腰椎不稳：在行腰椎间盘切除术的一部分病人中，坐骨神经痛消失而腰痛持续存在，其中一些原因是由于腰椎不稳，表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的，在功能性运动腰椎摄片时，有明显脊柱异常活动的病人，应行脊柱融合术，解决脊柱不稳定所致的腰痛。 　　(6)脑脊液瘘或脊膜假性囊肿：多由于经硬膜内手术，硬膜缝合不严，或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。脑脊液瘘多在术后第3～4天时发生，除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外，局部采取加压包扎措施，即在更换敷料后，将其四周及中央用宽胶布加压固定，约2～3天后可停止。硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛，在手术疤痕处或腰骶部有球形囊样物与硬膜粘连。肿物囊壁薄而发亮，呈粉红色，肿物边缘增厚，肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。压迫囊样肿物，可引起坐骨神经痛。发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染，并应行硬膜修补术。术后卧床取头低足高位7～8天，待硬膜修补处愈合。手术效果良好。 　　 　　育龄妇女腰椎手术后还能生育吗? 　　育龄妇女患腰椎间盘突出症需要手术时，有些担心腰椎手术后是否会影响生育。从较直接的角度讲，手术位置与女性子宫并无什么关系，所以术后是不会影响生育的。但是，妇女妊娠过程中，渐渐增大的腹部体积所构成的重量及距椎间盘中央的力臂延长可使腰部负荷增大，这对正常怀孕妇女已构成较大负担，对于腰椎术后怀孕妇女来说，术后腰椎本身已存在一定不足，再加上妊娠的负担，腰部负担会更重一些，甚至会出现严重的腰痛，有的会刺激脊神经等组织传导至下肢而引起下肢疼痛，但孕妇只要休息就会有好转，分娩之后，这种症状也会消除。 　　所以，做过腰椎手术的育龄妇女，在妊娠期间应注意自我防护，如保证休息及较好地注意身体姿势等，而且产后也要特别注意腰部防护，以避免腰痛的复发。 　　 　　腰椎牵引是怎么回事? 　　腰椎牵引是利用牵拉力与反牵拉力作用于腰椎，通过向相反方向的牵拉来达到治疗腰椎间盘突出的目的。腰椎牵引可使腰椎间隙增大，主要是腰3、4、5，骶1间隙。根据研究表明，腰椎间隙在牵引后较牵引前增宽1.5～2.5mm，椎间隙的增宽可使其内成为负压，加之后纵韧带的紧张，有利于突出的髓核部分还纳或改变其与神经根的关系。椎间隙的增大，关节突关节的拉开，使椎间孔恢复正常的外形，从而解除对神经根的挤压。牵引还可使腰椎得到充分的休息，减少运动的刺激，有利于组织充血、水肿的吸收、消退，还可缓解肌肉痉挛、减轻椎间压力。 腰椎间盘突出症患者的肌力检查有什么特点？　　 　　腰段的神经根是混合神经，即是由感觉神经和运动神经两种神经纤维组成的。不仅可以支配下肢的皮肤感觉，也可以支配下肢的肌肉而产生运动。 　　不同的肌肉由于不同的神经支配，下肢主要的肌肉神经支配如下： 　　(1)股四头肌：股四头肌是下肢的主要伸肌，对于人体的直立的行走有重要意义，它受由腰2、腰3、腰4神经根组成的股神经的支配。当出现腰3～腰4椎间盘突出时，可影响腰4神经根，而导致股四头肌肌力减弱。 　　(2)胫前肌、趾背伸肌的背伸肌：这是踝关节及足趾的背伸肌群。主要是受由腰4、腰5神经根组成的腓深神经的支配。当出现腰4～腰5椎间盘突出时，可影响腰5神经根，而导致背伸趾力量减弱、足背伸无力甚至足下垂等病症。 　　(3)腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌及趾屈肌：这是踝关节及足趾的跖屈肌群。主要是受由腰5、骶１神经根组成的胫神经支配。当出现腰5、骶１椎间盘突出时，可影响骶１神经根，而导致跖屈踝关节及跖屈足趾无力，并可经常见到小腿肌肉萎缩变细等症状。 　　 　　腰椎间盘突出症的影像学检查分为哪几类？ 　　 　　正常人体骨骼含有大量钙盐，钙吸收Ｘ线量要比周围组织大约３０～４０倍，因此骨骼和周围组织有良好的天然对比。Ｘ线摄片检查可以解决多数骨科疾病的诊断需要，是骨科常用的辅助检查之一。 　　对脊柱而言，Ｘ线片可以显示脊柱的形态结构，是否存在有退行性变、程度如何，是否有病理性破坏，范围有多大等等。但是单独求助于放射线检查来确定腰腿痛患者的病因，却是远远不够的，还是要依靠临床检查才行。 　　腰椎间盘突出症的影像学检查，包括有腰椎平片、各种造影及断层，以及电子计算机断层摄片（即ＣＴ）和近来才兴起的核磁共振技术（即ＭＲＩ）。 　　医生为腰腿痛患者进行临床检查后，往往会根据需要为患者作腰椎的Ｘ线检查，其中以摄腰椎平片为最多见，这也是目前最为常用的辅助检查之一。拍摄腰椎平片并不能确诊腰椎间盘突出症，但拍摄腰椎平片对于除外腰椎结核、原发性肿瘤及转移癌等有着重要的参考价值。换句话说对于腰腿痛的鉴别诊断有着十分重要的意义。造影检查是利用碘剂或空气作为对比剂，注入蛛网膜下腔或硬膜外腔后照Ｘ线片，以显示其中病变的检查法。造影可能会给患者带来一定的损害。体层摄影又称为断层摄影，是利用Ｘ线球管和胶片的协调移动，有目的地使身体某一平面结构显影的摄片方法。它可以逐层显示平片摄影所不能显示的细小病变和因骨影重叠而显示不清的结构。 　　目前在我国一些大中城市中，电子计算机横断扫描（即ＣＴ），已经得到了比较广泛的应用。它对于测定椎管的形态和管径有重要的价值。尤其是对于椎管狭窄症的诊断优于其他各种检查方法，对于指导腰椎间盘突出症患者的治疗也有十分重大的意义。核磁共振成像技术（即ＭＲＩ）是一种无伤害性的多平面成像检查方法，对于腰椎间盘突出症的诊断的准确率要高于ＣＴ检查。其影像清晰，且一般不需造影剂，亦无放射危害，是近年来发展起来的一种新型高效检查方法。但其设备昂贵，检查费用也很高，相对我国目前的实际情况而言，若要进一步推广是有一定难度的。 　　 　　腰椎间盘突出症患者的腰椎正位片会有哪些病理反映？　　 　　在正常的腰椎正位片上，椎体排列整齐无侧弯，棘突基本在一条直线上，各椎体骨质完好无破坏，椎间隙左右等宽，关节突关节排列整齐，关节间隙清楚。无移行椎、脊柱裂等病理改变。腰椎两侧的腰大肌呈自内上斜向外下斜行的三角形阴影，且两侧对称。两侧的髂骨翼等高，骨盆对称。 　　在腰椎间盘突出症患者的腰椎正位片中，可能看到如下几方面的征象： 　　(1)腰椎侧弯：侧弯多见于腰4、腰5椎间盘突出，侧弯的方向既可以凸向患侧，也可以凸向健侧。一般认为侧弯是突出物压迫神经根而引起的一种代偿性改变。当突出的髓核位于神经根内侧时，腰椎侧弯凸向健侧；当突出的髓核位于神经根外侧时，腰椎侧弯凸向患侧。腰5、骶1椎间盘突出时，侧弯往往不明显。 　　(2)椎间隙左右不等宽：侧弯凸侧的椎间隙增宽。这也是一种代偿反应，而不是因突出物占位所致。此征象对于诊断腰椎间盘突出症并无特殊意义。 　　(3)骨盆倾斜：这是常见于急性腰椎间盘突出症患者的一种保护性姿势。 　　不同的患者会因年龄、病程或是先天因素等诸多因素的产生不同的Ｘ线表现，其中棘突偏歪，特别是第5腰椎棘突扭曲，往往是由于发育的结果。其对于诊断腰椎间盘突出症并无特殊的临床意义。此外，一些腰椎先天发育畸形，如腰椎骶化、骶椎腰化、隐性脊柱裂、腰3横突肥大等都会在Ｘ线正位片上有较为明确的反映。 　　 　　腰椎间盘突出症患者的腰椎侧位片会有哪些病理表现？　　 　　腰椎侧位片对于腰椎间盘突出症的诊断的重要价值要高于正位片。 　　在正常的侧位片上可以看到，腰椎有向前的生理凸出，骶椎有向后的生理凸出。自胸 12椎体后下缘至骶1椎体后上缘作一连线，另沿各腰椎椎体后缘作一弧形线，二者成弓形。椎间隙前宽后窄，呈楔形。椎间隙的宽度，除腰5、骶１椎间隙以外，均是下一个椎间隙较上一个椎间隙宽。即腰4～腰5椎间隙较腰3～腰4椎间隙宽，腰3～腰4椎间隙较腰2～腰3椎间隙宽。椎间孔自上而下逐渐变狭窄，至腰5椎间孔常呈耳形。下位椎体的上关节突尖端位于上位椎体下缘水平以下。 　　在腰椎间盘突出症患者的侧位片中常可看到如下征象： 　　(1)腰椎生理前凸的改变：腰椎生理曲度可消失，严重者可出现与正常前凸相反的后凸。这是由于为了减轻对神经根及硬膜的压迫而产生的保护性反应。 　　(2)腰椎间隙的改变：在腰椎间盘突出症患者的侧位片中，可表现为除了腰5、骶1椎间隙以外，下一间隙较上一间隙窄。初期椎间隙表现为前窄后宽，中晚期表现为椎间隙明显变窄，这意味着纤维环破裂，髓核脱出。 　　(3)突出部上下两个椎体前缘骨质增生：由于椎间盘退变，相邻的椎体出现了异常运动，故而产生了骨赘，这也是椎间盘突出的病理改变之一。 　　(4)椎间孔变小：这是由于椎间盘突出后，下位椎体的上关节突向上交错而致。若上关节突进入了椎弓下切迹，则可能嵌压走行于其中的神经根。 　　(5)腰椎相邻后缘的钙化增生：这意味着陈旧性的间盘损伤或突出。髓核钙化可出现腰部活动僵硬的症状，钙化必定会减小椎管的容积诱发出神经根受压的征象。 　　 　　腰椎功能位片对于腰椎间盘突出症的诊断有什么意义？　　 　　腰椎功能位片是让患者在屈曲位或过伸位照侧位或斜位片，或是左、右侧屈位照正位片。用以显示脊柱运动状态下病变部位的情况，对于有脊柱不稳定趋向的腰背痛患者尤为适用。 　　侧位屈曲位及伸展位片，可以显示腰椎在运动中的排列关系。在正常的侧位片上，轻度的腰椎滑移是反映不出来的，但是在功能位片可以得到很好的反映。在正常人，腰椎前屈时摄侧位相，其腰椎前缘平滑而连续。在有腰椎间盘退行性变的患者，其曲线多不规则，可呈梯形排列，在同一片中观察腰椎后缘，在同一椎体上沿腰椎后缘作椎体上缘至下缘的连线。在正常人每一椎体后缘的连线相互间连接较平滑，无明显成角。在腰椎间盘退行性变患者，其椎体后缘连线间的夹角大且不连续，尤其是在腰椎间盘退行性变严重的节段上的表现更为突出。 　　左、右侧屈位时摄正位片，可以明确脊柱侧弯中的主弯存在的节段，因为主弯在腰椎侧屈时不能消失。而代偿性弯曲则可因腰椎侧屈而得到纠正。由于腰椎间盘突出而引起的腰椎侧弯多是代偿性弯曲，其性质与特发性脊柱侧弯是不同的，通过拍摄腰椎功能位片可以将二者区分开来。 　　 　　如何作脊髓碘油造影？　　 　　脊髓碘油造影一般用于需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者，目的是明确腰椎间盘的突出部位和病理类型，其准确率相当高。 　　具体操作方法是：患者侧卧于Ｘ线检查台上，患侧在下，双手抱膝。常规消毒、铺巾后，在腰3～腰4或腰4～腰5椎间隙作腰椎穿刺，至蛛网膜下腔后，注入碘油类造影剂约6ml。然后拔出腰穿针，以无菌敷料覆盖创口。使患者处于仰卧位，进行透视检查。若在透视时发现有充盈缺损，应及时摄片。摄片应有正位和侧位各一张，侧位当取水平侧位。 　　注意在造影过程中，应尽量少让患者翻身，原因是造影剂可以流动，造成摄片结果不够准确。 　　造影时所经常看到的造影剂形态有：硬膜囊可见有压迹，多呈半弧形，此类征象标志着椎间盘向一侧突出;硬膜囊正中受压，造影剂停滞于一个节段上（或有一侧造影剂呈丝状向下流），此类征象标志着腰椎间盘突出为中央型；造影剂在某一节段变淡，密度较低，此类征象大概是由于椎间盘膨出占位而致。 　　总之，造影的结果因人而异，在掌握一定的规律的同时，还应结合具体情况仔细分析，找出合乎逻辑的解释。 　　 　　脊髓碘油影的失败原因和并发症都有哪些？ 　 　　任何一种检查方法均有一定的准确率，换句话说也就均有一定的误诊率及漏诊率，脊髓碘油造影也不例外。其原因是来自于检查者和受检查者两个方面的。其中来自检查者的原因常常是因为腰椎穿刺时的误操作引起的，如未能将造影剂注入蛛网膜下腔而将之注入在硬膜外腔了。这样在透视下便会误认为造影剂在腰穿部位梗阻了，而得到错误的结论。来自受检者的原因可因为椎间盘突出的程度较轻，没有压迫硬膜囊的根袖，而致影像上没有反映。对于上述这些结果，检查者应冷静分析加以鉴别，切勿轻下结论。 　　脊髓碘油造影，是一种比较安全的检查方法．其常见的并发症有： 　　(1)油质肉芽肿和慢性蛛网膜炎:碘油造影剂与血液混合注入椎管能引起严重的蛛网膜炎，故在穿刺时若发现椎管内有明显的出血就不宜进行造影检查。 　　(2)头痛:造影后约有10%的患者出现头痛反应，多可延续数个小时至数天。引起这种不良反应的原因主要是在造影后活动过早，或腰穿时脑脊液流失较多而致。由于造影后活动过早而致造影剂误入颅内的患者，常常可诱发颅神经症状和癫痫发作。故应注意术中操作，术后使头部抬高，避免造影剂进入颅内。 　　(3)肺栓塞:这是因为注射时造影剂误入脊椎静脉丛而引起，所以造影时若发现血性穿刺，最好暂停本次操作，以防止造影剂直接或间接进入血管。 　　(4)造影后腰痛或坐骨神经痛加重:这种反应多见于造影剂用量过大，而术后又未能及时抽出，引起原椎管容积相对缩小，或继发神经根炎。 　　 　　脊髓碘水造影的特点是什么？　　 　　由于脊髓碘油造影的主要并发症至今未能完全免除，故目前腰段水平脊髓造影多运用碘水为造影剂。其主要优点是： 　　(1)显影满意：水溶性碘造影剂的比重近似于脑脊液，能使蛛网膜下腔内的神经根和根袖得以充盈，能清楚地显示脊髓、马尾神经、神经根及根袖的形态和走行，能够提高诊断的正确性。 　　(2)定位准确：由于碘水造影剂的粘稠度较低，能通过狭窄部而显示椎管全景，因而定位准确，可发现多节段病变，有利于临床治疗方案的选择。 　　(3)吸收迅速：由于碘水造影剂能够完全吸收，无需将造影剂抽出，避免了碘油造影后可能出现的蛛网膜炎。 　　碘水造影剂最大的缺点是对脊髓和神经均有一定的刺激性。早期为了防止疼痛，可在腰麻下作此检查。少数病人在造影后有头痛、恶心、坐骨神经痛加重等不良反应。随着碘水造影剂的不断更新，这些并发症也就不断减少了。 　　 　　什么是空气造影法？　　 　　空气造影法是将过滤的空气或氧气作为造影剂，经腰椎穿刺后注入到蛛网膜下腔，借助气体的低密度影显示椎管的状态。又称为阴性造影。 　　空气造影法虽具有刺激性小，易于吸收，价钱便宜等优点，但是由于其显影清晰度不佳，在椎管不完全梗阻时，辨别病变部位则有一定难度，故而目前已不是首选的造影方法。 　　其具有操作方法是：在腰椎穿刺成功后，放出约10ml的脑脊液，注入等量的空气。然后重复这一操作过程，使得注入的空气量达到约40ml。使患者呈头低足高位，由于空气轻，会充盈腰骶段蛛网膜下腔。此时拍摄Ｘ线正、侧位片后观察。在腰椎间盘突出症患者的正位片中常可看到气柱的前方有缺损。 　　 　　腰椎间盘突出症患者在作碘水造影时会有哪些病理反映？ 　 　　由于碘水造影法的高清晰度及高准确率,其对于腰椎间盘突出症的诊断有着十分重要的意义。造影的异常影像大致有以下几个方面： 　　(1)硬膜囊受压：一般中央型的椎间盘突出均会在侧位片上表现出较深的弧形切迹；而外侧型椎间盘突出所表现出的压迹较浅。有时甚至没有压迫征象。要注意的是椎间盘突出中的一种少见情况：髓核脱出，脱出的髓核可以游离于椎管内，形成占位性病变，在临床上需要注意其与硬膜外肿瘤的鉴别诊断。 　　(2)神经根受压：神经根受压后可表现为根袖缩短、消失，或是神经根水肿增粗，也可见到马尾神经移向一侧，而在另一侧有弧形压迹等等情况。产生这些不同改变的原因常是由于椎间盘突出的位置和方式的不同而决定的。在临床工作中就根据不同的影像反映，进一步分析椎间盘突出的类型，这对于制定手术方案有着重要的指导意义。 　　 　　什么是髓核造影术？　　 　　髓核造影术是通过将造影剂直接注入髓核来诊断椎间盘有无破裂、突出等病理改变的一种方法。 　　其具体操作方法是：首先要进行髓核穿刺。一般多采用经硬脊膜穿刺法和经硬脊膜外穿刺法。其中经硬脊膜穿刺法因穿刺针经硬脊膜外腔进入椎间盘，故不会损伤蛛网膜，有损伤小的优点，但其操作较经硬脊膜法要相对困难一些。 　　选择上述穿刺入路之一，以一枝22号长针（约12cm）穿刺入纤维环。注意在针尖穿入纤维环时可有穿橡皮的感觉，再进针时则阻力减小。确定穿刺位置准确无误后，拔出针芯，改换27号针，以22号针的针管内刺入纤维环内,然后拍摄Ｘ线片确定穿刺针的位置。如位置满意则注入50%造影剂（常用泛影葡胺或醋碘苯酸钠）0.5～1.5ml。椎间盘纤维环未破裂时可容纳造影剂约0.5ml，故在正常的椎间盘中所能注入的造影剂量往往不能超过1ml，且阻力非常大，在纤维环破裂者，推注时阻力较小，往往是注入造影剂1.5ml后阻力仍不大。但应注意不要注射过多的造影剂,以免漏入椎管内,造成疼痛及显影混乱。 　　 　　哪些患者适于作髓核造影？　　 　　髓核造影对于明确诊断和定位有着很高的价值，适用于以下几种患者： 　　(1)有腰椎间盘突出症的症状，但难于定位者。临床上常可遇到这类患者，他们患有腰椎间盘突出症的一些普遍症状，且时轻时重，平片显示多节段退行性变，这时往往难于定位。而作髓核造影后即可明确定位。 　　(2)有腰椎间盘突出症的症状，但脊髓造影结果为阴性者。临床诊断为腰椎间盘突出症，但脊髓造影结果为阴性，其原因可能是由于脊髓造影对于偏外侧型椎间盘突出症的漏诊造成的。对于这种情况，作髓核造影往往可以达到提高诊断准确率的目的。 　　(3)腰椎间盘突出症患者,经手术治疗后，症状复发者。对于这类患者，行脊髓造影往往是不可取的。因为手术后，椎管内会有广泛的疤痕、粘连，将影响脊髓造影的结果。而此时作髓核造影则可以避免这些疤痕、粘连的不利影响，准确地反映原手术部位的情况。 　　髓核造影虽有其优点，但也不是任何患者都可以进行这种检查。例如：患者在穿刺部位的皮肤的疖、疮等感染灶，强行穿刺可将病灶带至椎管内，引起椎管内感染等后果严重的并发症。临床上可见到某些患者因自行使用某些外用药物而致皮肤过敏。这时，一定不能再行腰部穿刺，应等皮肤条件允许时方可。另有一部分患者的症状很象是腰椎间盘突出症患者,但从其临床表现及Ｘ线平片上不能除外椎管内肿瘤或感染的可能性，这类患者也不能作髓核造影，以免将病灶经穿刺途径扩散，更加难以控制。此外，对于腰椎间盘突出症已引发马尾综合征的患者，也不适于作髓核造影。 　　 　　腰椎间盘突出症患者在行髓核造影时会有哪些影像学反映？　　 　　正常的髓核为椭圆形，在结束造影后，腰椎活动时造影剂不会从穿刺的针道中渗出。在椎间盘突出时则显示异常情况。 　　(1)退化影中完整形退化合并后突、分裂退化有叶状多枝状等。髓核造影像占据整个椎间隙甚至可能超出椎体边缘。椎间隙变窄、椎体前后缘均有不同程度的增生样变。但造影剂影像仅稍大于正常范围。这表示椎间盘变性退变，但纤维环尚完整。 　　(2)后外侧方破裂影：椎间隙基本正常或轻度狭窄，椎体前、后缘可有增生样变。髓核造影像在纤维环后伸延，至椎体后缘以外，并可漏入硬膜外腔，形成硬膜外造影。这表示椎间盘纤维环于后外方破裂。 　　(3)前方破裂：髓核造影可以看到造影剂流至前纵韧带下方。这种影像在临床上较为少见。它表示着纤维环前方破裂。 　　(4)软骨板破裂：髓核造影可见造影剂流入椎体内部，形成一个椭圆透亮区。这表示着髓核突破软骨板而进入椎体内，形成休默氏结节。这也是椎间盘突出最常见的类型。此时纤维环是完整的。 　　 　　髓核造影有什么不足之处？　　 　　在70年代或是更早的时期，髓核造影与脊髓造影、静脉造影、硬膜外造影，其准确率大致相等，均是常被采用的特殊造影方法。但在技术飞速发展的今天，在CT、核磁共振技术等先进检查手段的冲击下，髓核造影的应用范围已经大大缩小了。其主要不足之处有如下几点： 　　(1)操作复杂。与脊髓造影相比，髓核造影对操作的要求显然是高得多，这就加大了其失败的可能性。 　　(2)可能引起感染。由于椎间盘是无血运的组织，故而抵制感染的能力很差，一旦由于穿刺时无菌条件不洁而引发椎间隙感染，则很难控制。 　　(3)加重疼痛症状。注入造影剂时，可能引起并加重原椎间盘突出症状。若将造影剂注入纤维环内，可能刺激纤维环内的感觉神经而引发腰背部正中部位疼痛。 　　 　　如何作椎管静脉造影？　 　　作为一种诊断手段，椎管静脉造影与脊髓造影的准确率相当，较其他造影则更为优越，是一种较为理想的椎管内检查方法。 　　椎静脉系统分为椎管内的内静脉组和椎管外的外静脉组。两组静脉之间有多处侧支交通连接。椎内静脉位于椎管与硬膜之间，形成硬膜外静脉丛。有四组纵形静脉组成。两组位于硬膜前方，称为前内椎静脉。两组位于硬膜后方，称后内椎静脉。椎内静脉与椎外静脉以椎间静脉相连接。椎间静脉与神经根伴行出椎间孔，终止于腰升静脉。静脉丛内的血液，因为没有瓣膜（椎管静脉内无瓣膜）阻挡，可以互相交流。通常椎静脉中血液要流入下腔静脉，所以在腰部加压时，血液即可倒流到骶静脉丛。可使椎静脉充盈，为椎静脉显影提供了条件。 　　具体操作方法是，病人仰卧位，于股静脉处刺入针管，插入导管至髂总静脉，一般从患侧插入较好，如果不能确定何侧，则取左侧股静脉插管，因为左侧上行腰静脉管要大一些，注入造影剂后，常可看到两侧充盈。插入导管后，腹部用气囊加压，压迫下腔静脉，以减少血液回流。取60%的Conray约30ml，以每秒2～5ml的速度注入，摄X线片观察。 　　在腰椎间盘突出症患者的X线片中，椎管内的前内椎静脉的椎间静脉，可因突出物的挤压,向后外方或后内方移位。甚至可以见到椎间静脉及前内椎静脉完全受阻。常见影像有前内椎静脉单侧或双侧中断；椎间静脉不显影、中断或内侧段变细；前内椎静脉变细、浓度变淡；侧支循环丰富等等。 　　 　　椎管静脉造影有什么优点？　　 　　椎管静脉造影有着手术方法简单，易于操作，术后反应小，无严重后遗症等优点。由于操作中不直接将药物注入椎管内，因此对脊髓不会有副作用，也不会发生蛛网膜炎。同时，既使在椎管内有感染灶的情况下，仍可以进行椎管静脉造影，这也是其较之其他造影方法的优越之处。 　　与脊髓造影相比，静脉造影不刺激蛛网膜，不会损伤脊髓及神经根，也不会引起蛛网膜炎及穿刺后头痛等后遗症。 　　与髓核造影相比，静脉造影在操作时，病人的痛苦小，也不会因造影剂外溢而引起椎管内膜刺激。其观察范围较广，不仅仅限于一二个间隙的椎间盘。且医生操作时不需在X线下进行，受辐射量较小，更为安全。 　　椎管静脉造影是一种损伤小、椎管长度范围检查大、副作用小的检查方法。其价格便宜。成像质量较高，对于放射科X线机有一定的要求。 　　 　　什么是硬膜外造影？　　 　　硬膜外造影是将造影剂注入到硬膜外腔，显示硬膜外围的变化的一种造影方法。由于硬膜外腔被造影剂充填，显影后可以看出椎间盘突出后，椎间隙的填充缺陷，及蛛网膜内腔中的占位性病灶的范围。由于造影剂在硬膜以外，故不会对蛛网膜构成影响，无造影后蛛网膜炎等后遗症，是一种较为安全的造影方法。 　　硬外造影法的穿刺途径可分为以下三种： 　　(1)经骶裂孔穿刺法：病人取俯卧位，常规消毒皮肤，局麻后用16号硬膜外穿刺针与躯干呈45度穿破骶尾韧带，而后改为25度缓慢深入骶管。由于蛛网膜下腔终止于第二骶椎平面，故穿刺针不要超过此平面，以确保不会穿入蛛网膜下腔，拔出针芯，观察有无脑脊液外溢，将硬膜外麻醉导管插到腰骶间硬膜外腔中，然后退出穿刺针。在注射造影剂之前可以先注入0.5%的普鲁卡因80～120ml，观察有无脊髓麻醉出现，以排除硬膜贯通伤。在确认无硬膜损伤后，方可注射造影剂。 　　(2)经腰穿刺硬膜后造影法：病人取侧卧位，患侧在下，头部稍垫高。方法同硬膜外麻醉，从腰3、腰4间隙作穿刺。经确认针尖位于硬膜外腔后，将造影剂缓缓注入，然后拔除穿刺针并拍摄X线片。 　　(3)经腰穿刺硬膜前造影法：病人取侧卧位，用22号穿刺针经腰4、腰5棘间刺入。在针尖突破蛛网膜后壁进入蛛网膜下腔时，有脑脊液流出，继续向前穿刺，当针尖穿至硬膜前间隙时，即再无脑脊液流出。摄X线片确认针尖在椎体后缘，注入0.5%普鲁卡因2ml，如无阻力可注入造影剂2ml，再摄X线片，确认无造影剂溢入蛛网膜下腔后，注入造影剂4ml，拔出穿刺针，即告完成。 　　硬膜外造影可以显示椎管的大小，硬膜囊范围以外的椎间盘突出。其对于腰椎间盘突出症的诊断的准确率很高，但由于椎管硬膜外腔有数量不恒定的脂肪、疏松结缔组织及静脉丛，故影响椎管轮廓图像的显示。在读片时，必需正、侧位结合分析。 　　 　　神经根造影有什么意义？　　 　　神经根造影是将造影剂注入受损的神经根鞘内，以显示神经根病变状态的直接检查法。 　　具体操作方法是：病人取俯卧位，常规备皮，腰部垫软枕。以腰5神经根造影为例。进针点在腰与棘突上缘外侧旁开5cm。消毒后用20号穿刺针与中线呈45度角进针，使针尖通过横突下缘进入椎间孔。当穿刺针触及病变的神经根时，会引起突发的尖锐疼痛。如疼痛的部位与病人平常疼痛部位一致，则表明穿刺位置准确。注入1%的赛洛卡因1ml，待疼痛减轻后，可注入造影剂1～2ml。 　　拍摄X线片，若造影成功，造影剂沿神经根呈线性走行，而神经根呈条索状影。在椎间盘突出症患者，神经根产生弯曲、中断等改变。或见造影停滞在椎弓根部或侧隐高处。 　　 　　在X线片上如何测定腰椎椎管的管径？　　 　　测量腰椎椎管的管径对于制定合理的治疗方案有着重大意义。一般来说，椎管管径较小者，保守治疗效果不如椎管管径大者。 　　测量椎管管径要分为测量横径和矢状径。椎管横径即两侧椎弓根之间的距离。其正常值不小于20mm，低于正常值者即为椎管狭窄。椎管矢状径的大小可以反映椎管发育性狭窄程度，测量时应先找出椎管后界，在腰椎侧位片上常与横突影重叠，不易分辨。测定方法为：X线侧位片椎管前界为椎体后缘，后界为腰1～腰3上、下关节突尖的连线，腰4为此连线向后1mm，腰5为棘突透明界向前1mm。由椎管后界到椎体后缘中点之间的长度为椎管的矢状径。 　　椎管矢状径正常值不小于17mm，故可以认为椎管矢状径在15～17mm之间者为较小椎管，小于15mm者为椎管狭窄。 　　 　　如何通过临床检查来确定腰椎间盘突出症的发病节段？　　 　　典型的椎间盘突出症，靠病史及体检即可诊断。对于有经验的医生而言，也可以通过体检而明确定位。 　　腰3、腰4椎间盘突出：压迫腰4神经根。这种情况在临床上较为少见。可见有腰背痛、髋痛、大腿前侧痛等症状。或可检出股四头肌乏力、膝腿反射减弱、消失等。 　　腰4、腰5椎间盘突出：压迫腰5神经根。在临床上经常遇到这种病例。可见腰痛伴髋部痛，并向下放射至大腿和小腿后外侧的疼痛。或可查出小腿外侧麻木，足下垂等。 　　腰5、骶1椎间盘突出：压迫骶1神经根。其患病比例同腰4、腰5椎间盘突出。可见腰痛伴髋部痛，并放射至大腿、小腿后外侧及足根部。或可查出小腿后外侧及外侧三足趾足背麻木，跟腱反射减弱或消失。 　　临床定位的准确率相当高，经手术检验，其准确率在90%以上。现将不同部位的腰椎间盘突出症的症状及体征列表以便观察。 　　 　　高位腰椎间盘突出症难以确诊，其原因是什么？　　 　　所谓高位腰椎间盘突出是指腰4～腰5以上的腰椎间盘突出，即腰1～腰2、腰2～腰3、腰3～腰4椎间盘突出。由于腰3横突处有大量的韧带附着，使腰3椎体的活动受到一定的限制。而腰3椎体在腰4椎体之上，所受的支重力较小。腰3及腰4神经根自硬膜的出口处较腰5神经根出口相对要低一些，即椎间盘所在位置高于神经根位置，所以当椎间盘突出时，对神经根的压迫不会很严重，所产生的神经受压症状也不重。 　　腰椎椎管在腰1～腰3节段要窄于腰4～腰5节段，故而高位腰椎间盘突出多可造成对于马尾神经的影响。但由