脑卒中后足内翻的康复治疗进展研究

脑卒中后足内翻的康复治疗进展研究 　　脑卒中是目前人类疾病三大死亡原因之一。随着医学的发展，脑卒中患者的生存率在不断增加的同时，也带来了一系列的问题。流行病学调查显示，脑卒中生存者中致残率 80%，复发率 41%。严重影响患者的生活质量，增加了社会和家庭的负担。有研究明，足内翻是脑卒中后偏瘫步态常见的症状之一，足内翻可伴有足下垂，但足内翻对足底关节的损害更大。通过生物力学分析发现足内翻患者在步行时足触地部位主要是足前外侧缘，特别是第五趾骨基底部，常有承重部位疼痛，导致踝关节不稳，进而影响全身平衡。足内翻影响着患者步行能力进一步改善，有时严重的足内翻甚至使患者丧失步行能力，因此对于足内翻患者来说纠正此问题是改善脑卒中患者步态的第一要素。下面介绍近些年来治疗脑卒中后足内翻的一些常用。 　　传统治疗技术 　　针刺是中医特色的治疗手段之一，对于脑卒中后足内翻的治疗做了很多的探讨和研究，不论在理论上还是技术上都很丰富。曹莲瑛等人采用独取足少阳经穴治疗脑卒中后足内翻，患者的 Fugl-Meyer 运动功能评分、Barthel 指数评分改善明显优于常规针法组。现代医学认为足内翻是由于下肢内侧拘急，外侧迟缓而引起。针刺足少阳胆经的穴位，实际上是针对性的使足外翻肌群兴奋，以增强足背屈及足外翻运动，从而调节跖屈肌群、足外翻肌群的肌张力平衡。盛国滨等人通过对针刺经筋结点治疗足内翻的研究，发现针刺经筋结点为主治疗中风后足内翻的疗效优于常规针刺治疗。研究认为刺激肌腱结合处使痉挛劣势侧肌张力得到增强，间接拮抗抑制胫后肌及小腿三头肌的痉挛作用，形成张力新的平衡，从而治疗足内翻。卢洁等通过对肾与膀胱经的阴阳两穴对刺治疗治疗中风后足内翻与采用常规针刺法相比较，以中风后足内翻症状积分和 Fugly-Meyer下肢功能量表评定为评定。发现肾与膀胱经穴对刺法治疗中风后足内翻优于常规针刺法 。中药治疗脑卒中后痉挛方面也进行了相关的研究。脑卒中痉挛状态属中医筋病痉证等范畴，其病机主要责之于肝。平肝熄风、镇肝熄风、养阴熄风等是常用之法。有些学者采用解痉合剂结合康复治疗脑卒中后肌痉挛，发现患者的运动功能和日常生活能力有显著的改善。 　　神经肌肉电刺激技术（NMES） 　　神经肌肉电刺激技术是利用一定强度的低频脉冲电流刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。高磊等以肌电信号、肌力、踝背屈角度以及下肢运动功能为评定标准，研究发现肌电生物反馈结合康复训练对改善脑卒中患者偏瘫下肢运动功能较单独使用常规康复治疗效果更好。胡可慧康复训练联合肌电生物反馈治疗治疗脑卒中偏瘫患者，患者的 Fugl-Meyer 及 Bathel 指数评分均较照组明显提高，研究认为生物反馈治疗仪将生物反馈和神经肌肉电刺激巧妙地结合起来，向中枢神经系统提供了大量的、本体的、运动的、皮质感觉的输入冲动，传入并影响相应的大脑中枢。使其恢复对瘫痪肌肉的控制，是一种理想的康复训练方法。唐玉清等对偏瘫早期患者运用功能性电刺激结合康复手法训练，改善卒中病人的踝足内翻上取得满意效果。潘卫通过对早期脑卒中患者排骨长短肌进行功能性中频电刺激，发现对早期脑卒中患者腓骨长短肌进行中频电刺激，可有效防止足内翻的发生。 　　肉毒毒素 　　肉毒毒素可以降低肌肉的痉挛程度，为治疗足内翻创造一个良好的契机。使用肉毒毒素后，及时有效的康复训练能够增强足内翻治疗效果。练涛采用改良的Ashworth 痉挛分级量表、简化 Fugl-Meyer 运动功能评定、步行能力进行疗效评估，发现局部肌肉注射联合康复训练能更明显地改善脑卒中后下肢痉挛状态，改善步态、提高行走能力。许多学者在肉毒毒素注射靶肌肉定位上做了一些研究。欧海宁采用 A 型肉毒毒素注射治疗脑卒中患者足下垂内翻，以改良 Ashworth 量表、步速、踝关节被动活动度等评价标，发现超声引导注射比徒手肌肉定位法的临床效果更好的。杨远滨发现应用在超声引导下加电刺激定位进行注射与单独电刺激定位进行注射相比，定位更加准确，避开血管、神经，减少出血，特别适用于儿童及疼痛敏感的患者，尤其是深部肌肉定位注射。在降低肌张力方面，临床上常还使用一些口服药物如巴氯酚、替扎尼定、己派立松等，也取得了一定疗效。 　　矫形器 　　临床上 AFO 主要用于足下垂、足内翻等异常步行模式的患者，能改善患者的步态异常，提高步行稳定性和步行效。王红星分析临床病历资料，发现静态踝足矫形器早期应用有助于提高步行能力和日常生活能力，同时缩短康复时程和住院周期，降低医疗费用。高润等研究认为早期使用踝足矫形器可有效缓解踝背伸活动时拮抗肌的痉挛、增强胫前肌肌力，改善踝关节活动范围。临床上静态 AFO 多为中立位，有研究发现，背屈 5AFO 与中立位的 AFO 相比，其步速明显快于后者，步速时间和步长时间均缩短。固定式的踝足矫形器因为患者的踝关节被完全固定，步行的站立相和摆动相踝关节没有和其他关节的协调运动。采用踝关节装有铰链的动态式踝足矫形器来纠正脑卒中偏瘫患者的内翻，比较符合踝关节的生理功能。顾昭华通过在 3 种状态下（无矫形装置、穿戴DAFO、穿戴可调式踝足矫形带）观测患者步行时踝足位置。发现戴 DAFO 和可调式踝足矫形带均可矫正踝足对位关系，但可调式踝足矫形带对足内翻、足趾屈曲、患者步行速度改善更明显。对部分穿戴 AFO 的患者进行随访时，发现有一定比例的患者在出院后弃用 AFO，踝矫形器的远期效益尚需进一步研究。 　　综合技术 　　许多学者在针刺与现代康复技术结合治疗脑卒中后足内翻上做了很多的研究，发现其存在很强的优势。于洪梅等采用上田敏下肢运动功能评价法，研究发现针刺结合运动疗法治疗脑中风后足内翻疗效优于单纯运动疗法治疗。郭现军通过对 106 例脑卒中后足内翻患者临床研究，发现针刺内翻穴配合康复训练治疗脑卒中后足内翻，患者步行能力明显优于对照组。陈伟以运动疗法结合申脉透照海刺法治疗偏瘫后足内翻疗效优于单纯运动疗法。研究发现其可以更好改善偏瘫后足内翻患者的肌张力、足内翻步行能力。周雅然等采用透刺墟透照海、阳陵泉透阴陵泉配合运动疗法治疗足内翻疗效优于仅采用单纯运动疗法治疗。研究认为阳经穴与阴经穴配合透刺的方法，可以同时调整阴阳两经的功能状态 ，达到疏通经脉气血的作用，使足内翻得以纠正。周璐通过应用踝关节牵张训练配合平衡阴阳电针法治疗脑卒中痉挛期足内翻。研究发现治疗后研究组静息状态足内翻角度、FMA 评分明显高于对照组，且研究组 Brunnstrom 下肢功能分期与对照组比较有明显改善。故认为踝关节牵张训练配合平衡阴阳电针法治疗脑卒中痉挛期足内翻可明显改善足内翻角度，提高患者的下肢运动功能。 　　展望 　　足内翻治疗的方法主要是基于脑的可塑性的基础之上，主动的康复训练对于足内翻的治疗不可缺少。目前足内翻康复治疗的主要关注是足和其周围结构，然而足内翻并不是孤立存在的，往往伴随不同程度的下肢和躯干问题，因此在治疗过程中要有一定的整体观念。目前学者对于脑卒中后足内翻的研究很多，但还有很多的问题有待解决，例如，矫形器使用对于足内翻患者长期的影响怎样？在治疗脑卒中后足内翻时，常常面临高肌张力的问题。对于该问题产生的原因，一般认为是由于大脑高级中枢对于低级中枢失去控制，低级中枢的反射失去抑制所致。但有部分学者认为高肌张力的原因在于感觉功能的减退所致，患者为了增加对于周围感知通过增加肌张力来获得。这种观点给康复治疗带来了新的思路。步行肌电的研究，让我们对正常和偏瘫步态有了进一步的认识，给治疗足内翻提供了一些启示。随着对于干细胞的移植研究的不断深入，有学者提出通过内源外源性神经干细胞来治疗脑卒中患者，并做了一些相关的研究。但干细胞的研究还在不断探索中，还存在很大争议。 　　目前脑卒中后足内翻的治疗方法还是关注于在踝足本身，疗效并不是很理想，希望相关学科的研究进步能够促进治疗的效果提高。