重用水蛭治疗真性红细胞增多症一得

5体会胆为六腑之一，居胁肋，与肝相里，又称“奇恒之腑”，主要功能是接受肝之余气生成胆汁，疏泄下行以助消化，其生理特点是“中清不浊”和“通降下行”。由于饮食、情志、外邪、劳累等因素影响，致肝胆气郁或湿热蕴结，疏泄失常；腑气不通而见右胁下痛；热淫于内，则发热；胆热犯胃，升降失司则呕吐；阳明腑实则便秘；湿热炼灼则成砂石。本病发痫急，多实证．宗“急则if,其标”之法则，气滞疏和，温热宜清化，腑实宜通导，即疏、清、通为主胆囊炎主要病机为湿热蕴结和肝气郁滞导致胆的“中清”和“通降”失常，柴芍胆金汤恩有清利湿热、疏肝利和行气止痛之功效，切合本痫病机，故用之多能获效(收稿fj期：2002。j0．2I)重用水蛭治疗真性红细胞增多症一得张霆【关键词】真性红细胞增多症；破血散结扶正培本；水蛭真性红细胞增多症(polycythemiavera)简称真红，是一种克隆性的、以红系细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。临床发病率较低，国夕卜报道为0．6～1．6／10万。主要口1见由红细胞过度增生引起全血容量增多及血粘滞度增高，导致全身血管扩张和血流减缓，引起血管和神经系统的症状。如皮肤粘膜红紫、肝脾肿大、头晕头痛等。本病属于中医肌衄。癌积、头晕、头痛等范畴，治疗极为棘手。笔者在辨证论冶理论的指导下，根据其病因病机，重用水蛭治疗之，获得显效。现整理如次，以供临证参考：马某，女，45岁，农民。3个月前因头晕、头痛、关节胀痛就诊，实验室检查：血红蛋白2lOg／L，红细胞8．9×l0／L，白细胞4．1×l0／L，血小板l50×l0／I，红细胞压积65％。骨髓穿刺示：增生明显活跃，红系增生，尤以幼红细胞为甚。巨核细胞增多，形态较大。骨髓外铁和铁粒细胞消失。诊断为真性红细胞增多症。即予羟基脲、干扰素、环磷酰胺及静脉放血等治疗月余。但病情始终未缓解，故转延请中医治疗。观其形体消瘦，精神萎靡，面色灰暗，全身皮肤呈棕红色，多处有紫红色瘀点、瘀斑，口唇作者单位：30t3193，天津中医学院20131级博士研究生·I临床于艮道·紫黑：自觉五心烦热(体温38．2)，耳曼f】蝉鸣，四肢麻木，头晕头痛，入夜尤其，自汗盗汗，常湿衣衫，口渴喜饮，尤喜冷饮，胸腹隐痛，小便短赤，大便干结?舌质紫暗、苔薄黄，脉弦细。此为毒邪胶结，瘀血内阻为患．治以破血散结，扶正培本。处方：生水蛭l2g(装入胶囊后用药汁吞服)，红花9g，桃仁12g，穿山甲9g，大黄6g，当归15g，血竭6g，三棱12g，莪术l2g，黄芪20g，党参l2g，黄精l2g，地龙9g，丹参l5g，冰片9g，甘草6g。服药14剂，身热减轻，唯四肢入夜灼热；头痛头晕明显好转．神疲乏力改善，自汗止，但仍有盗汗，汗量减少；二便调，但感腹胀纳差。效不更方．于_卜方加入焦麦芽l2g，焦谷芽l2g，焦六曲9g，焦山楂l2g．炒白术9g。继服20剂后，面色转为红润，食纳增加，皮肤瘀点瘀斑颜色变浅或消失，盗汗亦止，头晕头痛仅于用脑或运动后有之，程度亦大为减轻。复查血象：血红蛋白l80g／L，红细胞6．6×l0／L，白细胞4．3×l0／L，血小板l40×l0／L，红细胞压积50％。于前方中去大黄、焦麦芽、焦谷芽、焦六曲、焦山楂，守方继用30剂，皮肤瘀点瘀斑消失，头晕头痛轻微，其余诸症若失。检查血象：血红蛋白l50g／L，红细胞5．8×l0／L，白细胞4．4×10／L，血小板l50×10／L，红细维普资讯http://www.cqvip.com北!中医杂志2002年12月第21卷第6期胞压积42％。骨髓象基本正常。嘱其注意摄生，饮食清淡，勿过劳累，并服参苓白术丸以善其后，随访2年未复发。按：该症属邪毒热盛，或外感火毒，或内生瘀热，火热毒邪煎熬血液，以至血凝瘀积，新血不循常道，溢出脉外，而成皮肤瘀点瘀斑。有些患者还可见黑便、衄血、尿血等腔道出血。瘀阻脉络，气血不能上行，发为头痛头晕。面色、舌脉均为毒邪为患、瘀血内阻之象。而心、肺、肾等内脏组织出血虽外观不可窥见，但病理解剖证实普遍存在，脑出血亦不鲜见。故出血与留瘀的病理特点贯穿本病的始终。此时病程较久，邪深入络，胶结不散，非一般药物所能攻逐。而水蛭为噬血之物，专人血分，善于搜剔瘀血；寄居阴湿之处，故性寒凉，功在凉血破瘀，消积散结《本经》日：“味咸平，主逐恶血、瘀血内闭，破血瘕聚无子，利水道”。用于真红细胞增多症正为合拍。水蛭之用量用法亦极为讲究，用之得当，可收事半功倍之效。仲景之抵当汤水蛭用至30枚、大黄廑虫丸水蛭用至100枚，可师可法。特别是大黄麽虫丸所主症候乃“五劳虚极，赢瘦腹满”之正虚瘀结瘕积之证。余观近世医家以张锡纯最为善用水蛭，其“理冲丸”以水蛭为君药，“理冲汤”证中瘀血坚甚者加水蛭。并赞水蛭日：“破瘀血而不伤新血，且其色黑下趋，又善破冲任之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也”。又指出：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专人血分，于气分丝毫未损，而瘀血默消失于无形，真良药也”。可见只要辨证准确，临证可放胆用之，不必瞻前顾后。笔者临床一般用量在9～15g之间，甚至20g。余初用水蛭必经焙炙，即使药证相符亦疗效欠佳。始不解其义，至阅《医学衷中参西录》之“水蛭解”，方明其堂奥。张氏认为：水蛭最宜生用，甚忌火炙。水蛭原得水之精气而生，炙后则伤水之精气，破血消瘕之力减弱。现代药理学研究表明：水蛭含水蛭素、抗血栓素、组织胺样物质、肝素。水蛭素能阻碍血液凝固，扩张血管，促进血液循环，降低血小板聚集率，改善血液流变学。鲜品中含水蛭素较多，炙后水蛭素多分解破坏，因此炙水蛭之效远不如生用。笔者认为：由于水蛭的主要有效成分为生物活性物质，故水蛭须自然干燥，任何加热的炮制方法都会使蛋白质的生物活性物质变性而失去作用。余此后一概生用，果得宏效。然生水蛭腥味较重，每不易为病家所接受，故临床应将其研末后装入胶囊，既使药物易于吸收，又减其腥味，使患者乐于服用。本症处方之配伍，除重用生水蛭外，用大黄荡涤留瘀败血，红花、桃仁、当归活血祛瘀，穿山甲破瘀通络，更加血竭、三棱、莪术、地龙、丹参增强生水蛭破血消瘕之功，“久病人络”，更加气味辛香、走窜通络之冰片，助水蛭通络散瘀。另一方面以黄芪、党参、黄精等补益之品，既可益气、推动血液运行，助破血消瘕，又可扶正气，减少水蛭性猛悍易伤正的副作用。总之，真红细胞增多症是以毒、瘀为主要病理特点的难治性疾病，而水蛭具有多种功效，只要临证机圆法活、知常达变，就能获效。致谢：本文承蒙戴锡盂、黄文政二位导师指导，在此谨表感谢。(收稿日期：2002-04．11)《中医药学~)2003年征订启事t中医药学报》为大型中医药综合性学术期刊，中国自然科学核心期刊。多次被评为全国及省优秀科技期刊。本刊国内外公开发行，为国际大16开本，双月刊，逢双月20日出版，每期56页，每期定价3．00元，全年定价l8．00元，全国各地邮局均可订阅，国内代号14_44，国外代号BM1125。请读者及时到当地邮局(所)办进2003年订阅手续。如读者在当地邮局订阅不便，编辑部可代办邮购。地址：哈尔滨市动力区和平路24号，邮编：150040，电话／传真：(0451)2193043，2117809，E—mail：zyyxbhl@sina．com。维普资讯http://www.cqvip.com