乳腺癌检查临床检查表 乳腺癌检查临床检查表
姓名:
年龄:
检 查 号:
联系电话:
检查日期:
1.皮肤
左
...
乳腺癌检查临床检查
姓名:
年龄:
检 查 号:
联系电话:
检查日期:
1.皮肤
左
□1正常
□2酒窝征
□3橘皮样
□4兼有
右
□5正常
□6酒窝征
□7橘皮样
□8兼有
2.乳头
左
□1正常
□2上抬
□3凹陷
□4糜烂
右
□5正常
□6上抬
□7凹陷
□8糜烂
3.溢液
左
□1无
□2单管
□3多管
□4清水样
□5黄色
□6乳样
□7血性
右
□8无
□9单管
□10多管
□11清水样
□12黄色
□13乳样
□14血性
4.腺体
左
□1正常
□2条索状
□3局限性增厚
□4结节性增厚
□5肿块
右
□6正常
□7条索状
□8局限性增厚
□9结节性增厚
□10肿块
5.肿块
左
□1无
□2外上
□3外下
□4内上
□5内下
□6中央
右
□7无
□8外上
□9外下
□10内上
□12内下
□13中央
(如左右均无肿块,则5.1—5.5不填写)
5.1大小
左
□1. <1cm
□2. 1-2cm
□3. 2-5cm
□4. >5cm
右
□6. <1cm
□6. 1-2cm
□7. 2-5cm
□8. >5cm
5.2形状
左
□1圆形
□2椭圆形
□3分叶形
□4不规则形
右
□5圆形
□6椭圆形
□7分叶形
□8不规则形
5.3边缘
左
□1软
□2较硬
□3硬
右
□4软
□5较硬
□6硬
5.4边缘
左
□1清楚
□2不清楚
右
□3清楚
□4不清楚
5.5表面
左
□1光滑
□2不光滑
右
□3光滑
□4不光滑
5.6活动度
左
□1活动
□2较差
□3固定于皮肤
□4固定于胸壁
右
□5活动
□6较差
□7固定于皮肤
□8固定于胸壁
6.副乳
□1无 □2有
7.腋淋巴结
左
□1未触及
□2触及不疑癌
□3触及可疑癌
右
□4未触及
□5触及
□6触及可疑癌
8.锁骨上淋巴结
左
□1未触及
□2触及不疑癌
□3触及可疑癌
右
□4未触及
□5触及
□6触及可疑癌
9.是否需进一步检查
□1是 (□1.1月经后2—3天复诊 □1.2彩超检查)
□2否
初步诊断印象
1未见异常
□2良性病变 ______________
□3良性肿瘤 ______________
□4可疑恶性
□5恶性
备注:
报告
写医师
复核医师
日期
乳腺癌检查临床检查表
姓名:
年龄:
联系电话:
月经周期: 天
绝经年龄: 岁
症状:□1无 □2有
疼痛:□1无周期性 □2有周期性
乳头溢液:□1无 □2有
乳头溢液性状:□1非血性 □2血性
体征:患者自己触诊肿块:□1无 □2有
医生触及肿块:□1无 □2有
乳腺手术史:□1无 □2良性手术 □3恶性手术
乳腺癌家族史:□1无 □2有
乳腺超声检查
导管扩张:□1无 □2有 最粗者 cm
囊 肿:□1无 □2有 最大者 cm
增生:□1无 □2有
实性肿块:□1无 □2有 (数量 □1单发 □2多发)
实性肿块:右乳(若多发,写重要者)
左乳(若多发,写重要者)
位置:( )点钟,距乳头( )cm
位置:( )点钟,距乳头( )cm
大小: × cm
大小: × cm
形状:□1椭圆形 □2圆形 □3不规则状
形状:□1椭圆形 □2圆形 □3不规则状
回声:□1低 □2中 □3高
回声:□1低 □2中 □3高
□4均匀 □5不均匀
□4均匀 □5不均匀
钙化:□1无 □2微小钙化 □3粗大钙化
钙化:□1无 □2微小钙化 □3粗大钙化
边界:□1清楚 □2不清楚
边界:□1清楚 □2不清楚
边缘:□1清楚 □2不清楚
边缘:□1清楚 □2不清楚
(□1成角 □2毛刺征)
(□1成角 □2毛刺征)
后方:□1无变化 □2衰减 □3增强
后方:□1无变化 □2衰减 □3增强
血流:□1无 □2少量 □3丰富
血流:□1无 □2少量 □3丰富
补充描述:
(主要用于超过2个结节或其他补充病变的描述)
腋窝淋巴结:右:□1正常 □2良性 □3异常
左:□1正常 □2良性 □3异常
筛查结果:□1未见异常 □2良性病变 □3可疑良性 □4可疑恶性 □5恶性
建 议:□1随诊 □2 6个月后复查 □3超声引导下穿刺活检
超声医生:
筛查日期:
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