医院特殊手术审批表

医院 特殊手术审批 申报科室：                                                申报日期：          年  月  日 患者姓名： 性别： 年龄： 手术日期： 年 月 日 时 分 手术名称： 手术级别：□一级 □二级 □三级 □四级 麻醉方式： 特殊手术类型（在□中打√） 1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。 2. □ 各种原因导致毁容或致残； 3. □ 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； 4.□同一病人24小时内需再次手术者； 5.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。 6.□邀请外院医师来院参加手术者； 7.□人体器官移植手术； 8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； 9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术； 10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。 术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）   患者知情 同意情况   术者及职称   助手及职称   科主任签署意见 签字： 日期： 年 月 日 医务科审批意见 签字： 日期： 年 月 日 院领导审批意见 签字： 日期： 年 月 日               注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医教科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行办法》的要求办理相关审批手续。