流行性出血热个案调查表新版流行性出血热个案调查表
(2009年省CDC监测方案)
县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□
一、基本情况
1. 患者姓名:_________ (如患者年龄<14岁,则家长姓名:_____________)
2. 性别: 1男,2女 □
3. 年龄:_____岁 ...
流行性出血热个案调查表
(2009年省CDC监测
)
县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□
一、基本情况
1. 患者姓名:_________ (如患者年龄<14岁,则家长姓名:_____________)
2. 性别: 1男,2女 □
3. 年龄:_____岁 □□□
4. 民族:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4其他少数民族 □
5. 职业: □
(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员
(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民
(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他
6.所在单位:___________________________________;联系电话:_________________
7.家庭住址:____省(自治区/直辖市)____县(市区)_____乡(镇/居委会)____村(街道)
二、发病情况
1. 发病日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
2. 就诊日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
3. 发病地点:_________________________________________
4. 住院医院:____________________
5. 住院号:_____________________ □□□□□□
6. 住院日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
7. 出院日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
8. 入院诊断: □
1出血热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例, 4其他
9、临床诊断日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
10. 出院诊断: □
1出血热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例, 4其他
11.临床分型:1轻型,2中型,3重型,4危重型 □
12. 转归:1 痊愈, 2 好转, 3 死亡(日期:_______年____月____日) □
三、症状和体征及一般实验室检查
1. 起病急:1是, 0否 □
2. 乏力: 1有, 0无 □
3. 发热: 1有, 0无 □
4. 头痛: 1有, 0无 □
5. 腰痛: 1有, 0无 □
6. 眼眶痛:1有, 0无 □
7. 脸红: 1有, 0无 □
8. 颈红: 1有, 0无 □
9. 胸红: 1有, 0无 □
10. 关节痛: 1有, 2无 □
11. 全身痛: 1有, 2无 □
12. 腹痛: 1有, 2无 □
13. 腹泻: 1有, 2无 □
14. 便秘: 1有, 2无 □
15.恶心: 1有, 2无 □
16.呕吐: 1有, 2无 □
17.结膜充血:: 1有, 2无 □
18.眼睑浮肿: 1有, 2无 □
19.黄疸: 1有, 2无 □
20. 腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点:1有, 2无 □
如有,则出血点为:1散在,2条/线状,3簇状,4其它_________ □
21. 口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点:1有, 2无 □
22. 少尿或无尿: 1有, 2无 □
23. 低血压: 1有, 2无 □
24. 休克: 1有, 2无 □
25. 白细胞计数: 1正常,2增多,3减少,4未做此项检查 □
26. 血小板减少: 1有,2无,3未做此项检查 □
27. 尿蛋白: 1阳性,2阴性,3未做此项检查,4不详 □
28. 有无尿膜状物/管型尿/血尿: 1有, 2无 □
29. 束臂试验: 1阳性,2阴性,3未做此项检查,4不详 □
30. 出血时间: 1正常,2延长,3缩短,4未做此项检查,5不详 □
31. 凝血时间: 1正常,2延长,3缩短,4未做此项检查,5不详 □
四、血清学及病原学检测结果(未做者请注明为“未做”)
项目
标本采集时间
检测方法
检测结果
出血热抗体
IgG
IgM
汉坦病毒分离
五、既往史及家庭情况
1. 既往是否患过此病: 1是,0否,9 不详 □
如是,诊断单位:______,时间:______年____月____日 □□□□/□□/□□
2.食物、粮食有无防鼠设备: 1有,0无,9 不详 □
3. 流行性出血热疫苗预防接种史: 1有,0无,9 不详 □
如有 ,最近一次接种时间:______年____月____日 □□□□/□□/□□
4. 有无家庭其他成员出现过类似症状:1有,0无,9 不详 □
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