急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写 (1)、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议 9、医师签名(可辨认的全名) 三、急诊抢救病历 (一)急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 (1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (2)医嘱单:记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 (3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。 (4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。 (5)记录单。 (二)急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉(代主诉) 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、抢救措施 9、医师签名(可辨认的全名) 10、病情变化及进一步抢救的记录 四、急诊留观病历 (一)急诊留观病历的要求 急诊留观病历的书写基本同入院记录,但要及时准确、简明扼要、重点突出。 (二)急诊留观病历的内容 1、生命体征趋势图 2、医嘱单 3、急诊留观记录及病程记录 4、辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种知情同意书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等 5、护理记录单 (2)、急诊病历书写 (一)急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚、不得涂改 (二)体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括: 1、要有全身一般状况及生命体征的记录。 2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。 3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录。 4、心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以“正常”代替。 5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,来院时间,以及 神志、睡孔、 心、肺、体征等。 6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。 7、女性腹痛病人要有月经史记录,必要时请妇产科会诊。. (三)急诊病历一律按24小时制记录,每项医嘱,治疗以及病程记 录均要注明时间。 (四)留观病人如病情稳定,交接班时病程记录至少各记一次,病情 变化随时记录。 (五)留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情,包括血压、 脉搏、呼吸等生命体征,写明医嘱,并交待注意事项。 (六)因抢救当时来不及记录者,必须认真追记。并在4小时内完成。 (七)死亡病历由急诊科统一保管。 (八)实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签 名,方可有效。签名要清楚,并签署全名。 2012.1修订