消化性溃疡教案

住院医师化师资培训教学模板 教案首页 授课章节：消化系统疾病 师资培训方向：内科 使用教材：《内科学》（8版），葛均波主编，高校“十二五”规划教材，人卫社出版，2013年 编写时间：2017-7 学时：2 教 学 要 求 掌握内容 1.消化性溃疡的临床表现并发症、诊断及药物治疗 熟悉内容 2.消化性溃疡的病因、发病机制及病理 了解内容 3.消化性溃疡的流行病学 4.消化性溃疡发病情况 5.消化性溃疡鉴别诊断 6.消化性溃疡辅助检查 教学重点 1、消化性溃疡的临床表现； 2、消化性溃疡的并发症； 3、消化性溃疡的药物治疗； 教学难点 1、消化性溃疡的病因、发病机制； 2、胃溃疡、十二指肠溃疡鉴别； 教学方法与手段 教学方法：采取精讲法、互动式讲解、对比讲解、问式教学、多媒体辅助教学、病例教学等多种教学方法。积极调动学员的学习兴趣，补充新进展，及时总结归纳，密切前后联系，开展课堂教学互动。强调重点内容，结束前进行小结。 教学手段：多媒体教学为主。 教学内容与组织安排 1、消化性溃疡的概述：定义，发病率，流行病学（5分钟） 2、消化性溃疡的病因及发病原理（10分钟） 3、病理：好发部位和溃疡的病理特点（5分钟） 4、临床表现：介绍本病的临床特点（15分钟） ① 症状：疼痛部位、性质、规律性；其它胃肠道疾病症状；阐述清楚本病临床表现的典型规律性 ② 体征 ③ 特征性溃疡，球后溃疡、幽门管溃疡 5、辅助检查：胃液分析、便隐血试验，X线及胃镜检查（5分钟） 6、诊断及鉴别诊断：诊断要点及主要鉴别疾病（15分钟） 7、消化性溃疡的治疗（15分钟） ① 一般治疗 ② 药物治疗：适用于胃溃疡和十二指肠溃疡的药物：制酸剂主要用于胃溃疡的药物;主要用于十二指肠溃疡的药物;其它方法 8、并发病的诊断及治疗（15分钟） 9、预后：复发率，病死率，死亡原因、预防（5分钟） 小结（10分钟） 依托病例 患者男性21岁，以“上腹痛伴黑便”入院。入院前5天因饮食不规律后出现上腹部疼痛不适，呈剑突下持续性钝痛，餐后明显，伴呃逆、腹胀，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无呕血，无夜间痛及放射痛，无腹泻，每日解成形黑便1次，量约20ml,自服“鸡内金片（剂量不详）”，效果欠佳，逐来我院门诊。门诊大便OB（+），血Hb139g/L，以“消化道出血”入院。无手术史，个人史及家族史无特殊。 查体：生命体征平稳，神清合作,皮肤及粘膜略苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，肠鸣音正常。 辅助检查：门诊胃镜：胃溃疡。 诊断：胃溃疡伴出血，HP（+）。 治疗：抗HP治疗。 出院医嘱：1.注意饮食；2.继续规律服药HP治疗。3.停药1月后门诊复查C14呼气试验。4.3月后复查胃镜。           教案续页 第五章 消化系统疾病 一、消化性溃疡病概述 （一） 消化性溃疡:指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空 肠吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡为最多见。 （二） 流行病学：消化性溃疡是全球性常见病。估计约有10%人在其一生患过此病。本病可发生于 任何年龄段，十二指肠球部溃疡（duodernal ulcer）多见于青壮年，而胃溃疡(gastric ulcer)多见于中老年，前者发病高峰一般比后者早10年。临床上十二指肠球部溃疡多于胃溃疡，十二指肠溃疡与胃溃疡发生率的比值大约为3:1，不论是胃溃疡还是十二指肠溃疡均好发于男性。 二、病因及发病机制 （一）、病因 1、幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要原因。 2、药物因素：某些非甾体类抗炎药（NSAID）、抗癌药等对胃十二指肠粘膜具有损伤作用，其中以NSAID最为明显。NSAID除直接作用于胃十二指肠粘膜导致其损伤外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。 3、遗传易感性：部分患者有该病的家族史，提示可能的遗传易感性。 4、胃排空延缓和胆汁反流：胃排空延缓使胃窦部张力增高，食糜停留过久刺激G细胞分泌促胃液素，进而兴奋壁细胞分泌胃酸，胆汁反流可直接损伤胃粘膜。 5、其他因素：长期精神紧张、焦虑或情绪容易波动的人易患消化性溃疡。吸烟者发病率比不吸烟者高可能与吸烟增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低幽门括约肌张力有关。高盐饮食因高浓度盐损伤胃粘膜而增加GU发生的危险性。 （二）发病机制： 胃酸、胃蛋白酶侵袭作用于粘膜防御能力间失去平衡，胃酸对粘膜产生自我消化。 “漏屋顶”假说：假说认为通常胃粘膜屏障（“屋顶”）会保护其下方粘膜组织免受胃酸（“雨”）的损伤，当粘膜受到Hp感染时（形成“漏屋顶”），就会使H＋反弥散（造成“泥浆水”），导致粘膜损伤和溃疡形成。 （三）病理 1）、胃溃疡肉眼观 （1）部位：胃角或胃小弯近幽门处，尤以胃窦部最常见 （2）形状：圆形或椭圆形 （3）数目：多为单个 （4）大小：多数活动性溃疡直径＜10mm （5）皱襞：呈放射状 （6）边缘：整齐，状似刀切 （7）底部： 肉芽组织构成，覆以灰黄色渗出物，周围粘膜炎性水肿。 十二指肠溃疡特点：多见于十二指肠球部，形态与胃溃疡相似，直径多在1㎝以内。 2）、镜下（四层） （1）炎性渗出层 （2）坏死组织层 （3）肉芽组织层 （4）瘢痕层 三、临床表现 （一）、症状: 慢性过程、周期性发作、上腹部疼痛呈节律性（胃溃疡表现为“饱痛”，十二指肠溃疡表现为饥饿或午夜痛）、疼痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解。 （二）、体征：发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征； （三）、特殊类型溃疡 1）复合溃疡：胃十二指肠均有活动性溃疡，男性多见。 2）幽门管溃疡：主要表现为餐后立即出现剧烈而无规律性的中上腹疼痛，对抗酸药反应差。易出现并发症。 3）球后溃疡：多位于十二指肠乳头的近端。夜间痛和背部放射痛多见，易出血。药物治疗效果差。 4）巨大溃疡：直径＞2cm的溃疡，十二指肠球部溃疡常在后壁，易穿透，疼痛而剧烈。 5）老年人消化性溃疡：表现不典型，疼痛无规律，食欲不振、消瘦、贫血较突出，需与胃癌鉴别。 6）儿童期溃疡：发生于学龄儿童，疼痛多在脐周，常有恶心、呕吐症状。 7) 无症状性溃疡：常以出血、穿孔并发症为首发，多见于长期服用NSAIDs及老年人。 8）难治性溃疡：正规抗溃疡治疗仍未愈合者。 四、并发症 （1）出血:50% （2）穿孔 （3）幽门梗阻（4）癌变：少于1%的胃溃疡。 五、实验室检查：胃镜和粘膜活检（首选）、幽门螺杆菌检测、大便隐血试验、X线钡餐检查。 根据依托病例患者主诉“间断腹痛1月，黑便3天”和医生查体：皮肤及粘膜略苍白，腹软，无压痛及反跳痛，胃镜、HP、大便潜血等临床表现及辅助检查即可诊断为“十二指肠球部溃疡伴出血”。 六、鉴别诊断：（一）慢性上腹痛的相关疾病：如慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良等；（二）胃癌（三）Zollinger-Ellison综合征 七、治疗：去除诱因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。 （一）药物治疗 1.抑制胃酸分泌：1）H2受体拮抗剂；2）PPI：使H+ -K+-ATP酶失去活性，可使胃内达到无酸水平，同时PPI可增强HP抗生素的杀菌作用。 2.根除HP：降低溃疡复发率。 3.保护胃黏膜：1）铋剂；2）弱碱性抗酸剂 （二）治疗消化性溃疡方案及疗程 抑酸药物疗程4-6周，部分患者需8周，根除HP所需1-2周疗程，可重叠在4-8周的抑酸药物内，也可在抑酸疗程结束后进行。 （三） 患者教育：适当休息、饮食规律、戒烟、戒酒等； （四） 维持治疗 （五） 外科手术 （小结） 消化性溃疡是内科常见病，易是消化道出血最多见的疾病，根据病史、临床表现、辅助检查确诊一般不难。目前，社区及基层医疗单位对常见病的宣传，大多数病人能够早期就医、早期诊断、早期治疗，大大降低了消化性溃疡的并发症，治疗效果满意。慢性过程、周期性发作、上腹痛呈节律性及内镜检查是确诊消化性溃疡的关键点。对特殊类型的消化性溃疡诊治要特别注意其特殊点，做到早期及时诊治，定期复诊，降低并发症。