2016电子病历书写的时限规定9.8

电子病历书写的时限规定   病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在《病历书写基本（2010）》中，对不同的规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定： （一）书写时限要求 一、入院记录 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成（患者入院后24小时内完成）； 2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成； 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2、患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。 五、交接班记录 1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录 1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。（阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结） 八、抢救记录 抢救结束后，应即时据实补记；如因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明； 九、有创诊疗操作记录 应当在操作完成后即刻书写； 十、会诊记录 常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；） 十一、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结； （手术前完成；） 十二、术前讨论记录 手术前完成 十三、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论结束后当天完成 十四、手术记录 应当在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。 十五、手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对； 十六、手术清点记录 手术结束后即时完成。（手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成；） 十七、出院记录 患者出院后24小时内完成。 十八、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十九、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检出来后进行。（死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、的记录。） 二十、麻醉记录 麻醉实施中书写 二十一、麻醉术前访视记录 麻醉实施前﹙术前﹚ 二十二、麻醉术后访视记录 麻醉实施后﹙术后﹚ 二十三、出院病历 出院病历7个工作日内归档到病案室。 （二）、注意事项 1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。 2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。 3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印 。 4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任何责任。