世界第一初恋

602ClinicalMedicalJournalofChina，2005．Vo1．12，No．4中圃临库I戛学2005年8月第12卷第4期乳腺导管内乳头状瘤癌变18例临床练士贤张勇秦贤举陆巍张华黄倩童汉兴朱隽陆维祺(复旦大学附属中山医院分部普外科，上海200052)一论著一摘要目的：探讨乳腺导管内乳头状瘤(intraductalpapillomas，IP)癌变诊断和治疗原则。方法：回顾分析18例IP癌变的临床资料。结果：术前均未能确诊，17例术中冰冻切片考虑IP癌变。10例行腋窝淋巴结清扫术，淋巴结均无转移；1例保乳术后2年复发。结论：术中冰冻切片有助于确诊IP癌变。其治疗选择单纯乳房切除术或保乳手术关键词乳腺肿瘤；导管内乳头状瘤；癌变中图分类号R655．8文献标识码A文章编号1008—6358(2005}04-0602—02ClinicalAnalysisof18CasesofCarcinomatousChangeofBreastIntraductalPapillomasLJANShixianZHANGYongQINXiaU，eta1．(DepartmentofGeneralSurgery，theBranchofZhongshanHospital，FudanUniversity，Shanghai200052，China)AbstractObjective：Tostudythediagnosisandtreatmentofcarcinomatouschangeofbreastintraductalpapillomatous．Methods：18pa—tientswithcarcinomatouschangeofintraductalpapillomaswerereviwedrestrospectively．Results：Allofthe10casesunderwentoperation．Frozensectionshowedthat17caseswereconsideredcarcinomatouschangeofintraductalpapillomas．10caseswithaxillarydissectionhadnometastasestotheaxillarylimphnodes．Local-regionalrecurrenceoccurredinonecasetwoyearsafterbrest—conservingsurgery．CoIl~ll-sion：Frozensectionishelpfulfordefinitivediagnosis．Simplemastectomyorbrest—conservingsurgeryisthegoodchoiceinthetreatmentforthepatientswithcarcinomatouschange．KeyWordsBreastcarcinoma；Intraductalpapillomas；Carcinomatouschange导管内乳头状瘤(IP)癌变少见，术前诊断困难，我院1983年1月2005年3月共收治18例IP癌变患者，如下。1资料与方法1．1一般资料女性17例，男性1例。年龄44～80岁，平均56岁。临床症状出现至就诊时间为1～12月。主要临床现为单纯乳房肿块(6／18)；乳房肿块合并血性乳头溢液(12／18)；乳房胀痛(10／18)。肿块距乳头3cm内7例，肿块距乳头3cm外10例，另1例为IP病在外院行单纯乳房切除术后又出现胸壁肿块。肿块直径0．5～5cm，平均1．95cm。1．2辅助检查及诊断16例行乳房彩超检查，诊断为乳癌1例，IP15例，彩超检查诊断为乳癌1例同时行针吸活检检查，证实为乳癌。8例行钼靶检查，诊断为乳癌1例，疑癌2例，余无异常。6例行乳管镜检查，诊断IP6例，同时行病理穿刺检查1例，诊断为疑癌。17例术中行肿块切除或病变导管系统切除，立即送冰冻切片，11例确诊IP癌变，6例疑IP癌变。18例患者均经石蜡切片病理证实为IP癌变。1．3治疗方法18例均行手术治疗。单纯乳房切除术4例，改良根治术6例，扩大根治术1例，保乳手术7例。含腋窝清扫术式的10例清扫腋窝淋巴结5～34枚，平均12枚，均未见癌转移。肿块直径大于2cm者4例，行CMF或CEF化疗。保乳手术7例，6例辅以放疗。ER、PR均阴性者8例，未用内分泌治疗，余均行三苯氧胺内分泌治疗。1．4随访与预后16例获随访，随访率88．9，随访时间1个月～22年。保乳手术1例术后2年局部复发，再次行区段切除术，并行放疗和化疗，生存至今无复发。余15例均无瘤生存。2讨论2．1IP癌变的诊断维普资讯http://www.cqvip.com中国临床l薹亏2005年8月第12卷第4期ClinicalMedicalJournalofChina，2005．Vo1．12，No．4603IP癌变术前诊断困难，分析其原因：1)IP癌变发病率低，本组18例IP癌变占同期410例IP的4．4。此外，本病的临床表现缺乏特异性而易被忽视；2)彩超可发现导管扩张，导管内乳头状肿块或囊实性占位_1_。本组彩超检查16例，诊断为乳腺癌1例，IP15例，虽未考虑IP癌变，但均发现了病灶。但超声下IP癌变与IP无明显形态学差异，另外在乳腺导管不扩张、瘤体较小时易漏诊；3)钼靶X线是筛选乳腺癌的重要方法。但由于导管内病变太小，很少有钙化或纤维化，钼靶X线漏诊率较高。本组8例行钼靶检查，诊断为乳癌1例，疑癌2例，余无异常；4)乳管内镜可直视下观察导管内病变，对明确导管疾病性质帮助较大，对早期乳腺癌的诊治具有重要意义[2]。但导管镜下，IP癌变与IP均为乳头状肿块，形态差异小，鉴别较困难。本组6例行乳管镜检查，诊断IP6例；5)IP癌变临床所及肿块多为肿瘤并周围积液，IP癌变病变小，针吸病理穿刺易漏诊，且细胞学检查不能明确病理类型，尚不能代替手术活检。本组2例行针吸活检，1例诊断为乳癌，另1例疑癌，但均未能诊断IP癌变。IP癌变的确诊依赖病理。一般情况下，根据光镜下瘤细胞成分单一(缺乏肌上皮细胞成分)，细胞核异型性大，核分裂相多，伴有间质浸润，出现坏死，无大汗腺化生现象，结合免疫组化检测CEA、SM_ACTZN、HHF35、$100以判断缺乏肌上皮细胞成分，可以诊断为IP癌变_3]。何洁华等[4报道通过免疫组化检测CD44v6蛋白表达对诊断IP是否癌变具有重要的参考价值。l临床工作中IP癌变与IP、导管内乳头状癌鉴别常很困难，应予引起重视，减少误诊、漏诊。术中冰冻切片对IP癌变诊断帮助较大，本组17例行术中冰冻切片检查，11例确诊IP癌变，另外6例疑IP癌变。对疑有IP癌变的病例，术中冰冻不能明确诊断，可行快速石蜡切片，以利合理的手术治疗。2．2IP癌变的治疗及预后IP癌变属低度恶性肿瘤，不易发生区域淋巴结转移和远处转移，IP癌变属导管内癌，全乳房切除术后局部复发及远处转移为1～2[5]，治疗效果好。手术方式上尚有争论。IP癌变属导管内癌，Inverstein等对100例导管内癌患者行腋窝淋巴结清扫术，未发现1例淋巴结转移。本组10例行腋清扫术式，清扫腋淋巴结5～34枚，平均12枚，均未见癌转移。IP癌变淋巴结转移率低，故改良根治术、根治术、扩大根治术均扩大了手术范围。IP癌变属导管系统来源的恶性肿瘤，容易沿导管系统蔓延，病变范围比较广泛，局部切除往往不能将病灶完全切除，复发率高，故需将病变导管系统全部切除。本组早期1例IP癌变行保乳手术，将肿块及周围2cm乳腺组织切除，而未将病变导管系统全部切除，术后2年局部复发，可能与之有关。故我们认为IP癌变肿块位于乳房外周距乳头3cm外并有保乳要求的患者，可行保乳手术，术中需将该病变导管系统完整切除。若肿块位于乳房中央距乳头3cm内或者患者不愿保乳的，均首选单纯乳房切除术。但术前若扪及腋下淋巴结肿大，仍建议行腋窝清扫术，亦可以行前哨淋巴结活检，以决定是否行腋窝淋巴结清扫。本院开展前哨淋巴结活检起步晚，本组3例术前扪及同侧腋窝淋巴结肿大，均未行前哨淋巴结活检，而行改良根治术，病理检查示淋巴结均未见转移，这方面的研究有待进一步探讨。IP癌变淋巴结几乎无转移，木后无需化疗。行单纯乳房切除术后亦无需放疗。保乳术后建议行放疗。可以根据ER、PR决定是否作内分泌治疗。参考文献1赵君康，蒋天安，黄志良．彩色多普勒超声对乳腺导管内乳头状瘤的诊断价值口]．实用肿瘤学杂志，1999，14(4)：215—216．2ShenKW，WuJ，LuJS，eta1．Fiberopticductoscopyforpatientswithnippledi~hargeEJ]．Cancer，2{X}O，89(7)：1512．3PapottiM，EusebiV，GugliottaP．eta1．Immunohistochemicalanalysisofbenignandmalignantpapillarylesionsofthebreast[J]．AmJSurgPathol，1983，7(5)：451—461．4何洁华，梁小曼，侯景辉，等．乳腺导管内乳头状瘤及其癌变组织CD44v6蛋白表达的研究口]．癌症，2{R)2，21(6)：615—618．5SakorafasGH，YsiotouAG．Ductalcarcinomainsituofthebreast：e—volvingperspectives[J]．CancerTreatRev．2000，26(2)：1(B125．6IlversteinMJ，LagiosMD，GroshenS，eta1．Theinfluenceofrm画nwithonlocalcontrolofductalcarcinomainsituofthebreast[J]．NEn—IMed．1999，340(19)：1455—1457．维普资讯http://www.cqvip.com