妇科恶性肿瘤放化疗骨髓抑制及治疗

妇科恶性肿瘤放化疗骨髓抑制及治疗 辽宁医学杂志2007年第21卷第4期 妇科恶性肿瘤放化疗骨髓抑制及治疗 沈阳市一五七医院妇产科(110045)陈咏 辽宁省肿瘤医院妇科曾庆东 1放化疗所致骨髓抑制的病理机制 正常情况下骨髓内细胞的增殖成熟和释放,与 外周血液中粒细胞的衰老,死亡,破坏和排出呈相对 恒定状态.放化疗在其治疗过程中破坏了这种平 衡,即出现白细胞减少,甚至全血细胞减少l】J.放 射线不仅可使骨髓抑制,而且杀伤粒细胞或引起染 色体改变.其微循环的改变,往往在相当时间内得 不到恢复.骨髓的损害程度取决于放射剂量的大 小,照射范围和部位等.放疗所致的骨髓抑制远较 化疗为轻,主要影响粒细胞系,大面积可影响血小 板.绝大多数化疗药物均有不同程度的骨髓抑制, 常为剂量限制毒性.化疗药物可作用于癌细胞增殖 周期的不同环节,抑制DNA分裂增殖能力,从而起 到对肿瘤的治疗作用.但由于化疗药物缺乏选择 性,在杀死大量肿瘤细胞的同时亦可杀死不少正常 骨髓细胞,尤其对粒细胞系影响最大,从而出现骨髓 抑制,白细胞减少,甚则至全血细胞减少.肿瘤患者 在化疗中随着化疗药物在体内蓄积量的增加,其骨 髓抑制也逐渐加重.多数抗癌药物的骨髓抑制出现 于用药后1—3周,持续2—4周恢复.多数药物以 抑制白细胞(WBC)为主,伴血小板(PLT)相应下 降,少数药物如丝裂霉素(MMC),卡铂(CBP)以抑 制PLT为主.由于粒细胞和PLT的半衰期短,而红 细胞的半衰期较长.故红细胞系干细胞的减少情况 不容易在外周循环池中表现出来. 2治疗 2.1放化疗引起贫血的防治 2.1.1充铁剂多数患者虽然血清铁及血清铁蛋白 正常,但存在着铁代谢紊乱,主要为铁的利用障碍. 应用重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗,即可解 除铁利用障碍,从而有效地消耗体内储存铁. 2.1.2输血指征肿瘤患者贫血多为慢性起病和骨 髓功能低下所致,血红蛋白(Hb)<85g/L时,应结 合患者的临床表现,如极度疲劳,头晕,头痛,心动过 速,低血压及心脏缺血表现,可考虑输浓缩红细胞. Hb<70g/L时,且血容量正常时,通常需输注浓缩红 细胞.只有肿瘤患者有活动性出血,需要同时补充 血容量和红细胞时,才考虑输全血引. 2.1.2放化疗引起PLT减少症的防治PLT<100× 10/L可诊断为PLT减少症,PLT<50×10'/L时, 存在出血的危险性,可有皮肤黏膜出血,PLT<20× 10/L时,有自发性出血的高度危险性,PLT<10× 10/L时,则极高度危险J. 2.1.2.1一般处理1)减少活动预防损伤,防治便 秘.2)维持收缩压在140mmHg以下,预防颅内出 血.3)避免使用非甾体消炎药或含有阿司匹林的 药物.4)避免肌肉注射等创伤性操作,操作后必须 局部按压5—10分钟以上.5)一过性PLT减少时, 可考虑应用小剂量糖皮质激素.6)PLT<20×10'/ L或有出血时可考虑输注PLT.7)输PLT后发生寒 颤时应及时使用哌替啶. 2.1.2.2输PLT的指征输PLT依然是治疗PLT减 少症的标准方法.一般PLT<20×10'/L时,有输 PLT指征,但也有学者认为在PLT10×10'/L以下时 才考虑输PLT.PLT输注1—4小时后,应评价PLT 增加数量,每输1单位PLT一般会增加5—10× 10/L.PLT生成素(TPO),重组人PLT生成素 (rhTPO)已进入临床,它能降低患者因化疗所致 PLT减少症的严重程度和持续时间,减少输注PLT 量,具有明显促进PLT恢复作用.Vabhan等报道 29例妇科肿瘤患者接受rhTPO治疗,其合适剂量为 1500万u,隔131次共4次.没有液体潴留,呼吸困 难,心律失常等不良反应.其中1例出现轻度抗体 滴度升高.白细胞介素一?已被美国食品药品管理 局(FDA)批准用于临床,它能减轻患者因化疗药物 所致PLT减少症的严重程度和持续时间,减少PLT 的输入量,促进PLT的恢复,常用量为50万u.主 要毒副反应有液体潴留,呼吸困难,心律失常等. 3化疗药物引起中性粒细胞减少症的防治 细胞周期特异性药物(CCSA)引起中性粒细胞 最低值为第7,14天,一般8天后可以恢复.而细 胞周期非特异性药物(CCNSA)引起中性粒细胞最 低值为第10—14天,第21,24天恢复.周围血 WBC<4×10/L称为白细胞减少症.中性粒细胞 绝对计数<2×10/L为中性粒细胞减少症.中性 粒细胞绝对计数<0.5×10/L称为中性粒细胞缺 乏症J.中性粒细胞减少症患者体温超过38~C,常 称中性粒细胞减少性发热.有时发热是唯一的可靠 体征.常见的感染部位有呼吸道,皮肤黏膜,肛周, 会阴,尿道以及各种导管,引流管放置处,也可伴有 口腔炎,中耳炎,支气管炎,肺炎等继发感染.中性 粒细胞缺乏症起病急骤,易在2,4天内发生严重的 细菌感染,并迅速进展为脓毒血症.中性粒细胞缺 乏症引发脓毒败血症时,若不及时处理病死率极高, 必须引起足够的重视【. 3.1一般处理-8_9J1)仔细检查并尽可能发现感染 病灶.2)常规进行尿血培养,中心静脉置管或可疑 感染部位的培养.3)拍摄胸片,每天或隔天检查血 常规.4)经验性应用广谱抗生素,根据药敏实验结 果更换抗生素. 3.2治疗严重骨髓抑制采用粒细胞刺激因子(G— csF)+常规药物治疗,基因重组人粒细胞集落刺激 因子(rhG—CSF)有惠尔血和格拉诺赛特等...本药 的主要作用?.引:1)刺激骨髓多功能造血干细胞 (CFu—G)向成熟粒细胞分化增殖.2)促进骨髓成熟 粒细胞向外周血释放.3)激活成熟粒细胞的功能, 延长其寿命.4)刺激骨髓造血干细胞向外周血释 放. 由于骨髓造血细胞并不均处于增殖期,一般抗 癌药引起的骨髓抑制并不严重,但少数抗癌药如:烷 化剂,亚硝脲类药物,对增殖及不增殖的造血细胞均 有影响,容易引起严重的骨髓抑制.目前尚无有效 的预防方法,所以当白细胞降至正常以下时要积极 采取有效治疗,确保患者的白细胞在短期内升至正 常范围,完成肿瘤治疗的预期目标-1引.轻度的骨髓 抑制可以采用口服常规升白细胞药物来治疗?引,例 辽宁医学杂志2007年第2l卷第4期 如:利血生,鲨肝醇以及一些中药复方制剂,如:地榆 生白片,小檗胺片,参芪片,血复生片,复方皂矾丸等 来治疗.当患者发生严重骨髓抑制应采用粒细胞集 落刺激因子治疗.同时各种护理措施是必不可少 的.心理因素可以致病,而疾病又反作用于人的心 理状态,由于白细胞下降,患者停止化疗,此时患者 抵抗力低,食欲下降,乏力,容易产生焦虑,情绪低 沉,细致的心理护理可以帮助患者从困境中解脱出 来,愉快地接受治疗. 4参考文献 [1]CareyPJ.Drug—inducedmyelosuppression:diagnosisandmanage— ment[J].DrugSaf,2003,26(10):691 [2]吴世凯,张伟京.强烈化疗后?度骨髓抑制的治疗研究[J]. 中国肿瘤临床与康复,2000,2:28 [3]钟白优.中医药防治肿瘤放化疗副反应[J].四川中医,1996, l4(11):12 [4]张文芳,高云.现代中医及中西医结合治疗放化疗后自细胞 减少症[J].现代中西医结合杂志,2002,24:2523 [5]SmitI1MA,RubinsteinL,UngedeiderRS.Therapy-relatedacute myeloidleukemiafollowingtreatmentwithepipo—dophiylloyoxins: estimatingtherisks[J].Medpediateroneo],1994,23:86 [6]王海军.恶性肿瘤化疗过程中自细胞减少的综合疗法[J].中 国冶金工业医学杂志,2002,6:349 [7]HanlmondWP,PriceTH,SouzaLM,eta1.Treatmentofcyclic neutrepeniawithgranuloeytecolony—stimulatingflactor.NEnslJ Med,1989,320(20):1306 [8]郭良耀,赵晓亭,周建耀.急性白血病并发重症感染的临床分 析[J].自血病,2000,9(2):l1l [9]邓宏,徐凯.鼻咽癌放疗后毒副反应的中医药治疗[J].中国肿 瘤,2002,l1(6):337 [1O]杨西文.恶性血液病伴中性粒细胞减少患者细菌感染的预防 [J].国外医学输血及血液学分册,1992,15(4):236 [11]黄营昌.中性粒细胞缺乏期感染的预防[J].国外医学输血及 血液学分册,1992,15(6):340- [12]BronchudMH,PotterMR,MorgenstemG,et8.1.Invitroandinvi— VOanalysisoftheelectsofrecombinanthumangranulo--cytecol— onysdmulatingfactorinPatients[J].BrJCancer,1988,58(1):64 [13]郑显明.肿瘤患者化疗毒副反应的中医治法[J].云南中医药 杂志,1996,(5):l5 [14]王哲海,孔莉,于金明.肿瘤化疗不良反应与对策[M].山东: 山东科学技术出版社,2002:213 (本文编辑迟东英)