【word】 食管癌手术中胃食管不同位置吻合64例疗效观察

【word】 食管癌手术中胃食管不同位置吻合64例疗效观察 食管癌手术中胃食管不同位置吻合64例疗 效观察 <海南医学)2olo年第2I卷第23期HAINANMEDICALJOURNALVo!.21No.23December2010 ? 经验交流? 食管癌手术中胃食管不同位置吻合64~iJ疗效观察 王庆淮,滕泽林 (广西医科大学第八附属医院贵港市人民医院胸心外科,广西贵港537100) 【摘要】目的总结在食管癌手术中不同位置的吻合(胃食管颈部吻合,胸腔内吻合)对治疗食管癌的临床 疗效经验.收集2005年1月至2008年1月在我科行食管癌手术治疗的64例食管癌患者资料进行回顾性 分析.按人院先后时间随机分为两组:治疗组(A组)32例(经左胸联合左颈部胃食管弧形切口外翻颈部吻合 术);对照组(B组)32例(经左胸切口作胸腔内吻合术).结果治疗组与对照组就术后吻合口瘘,吻合口狭窄, 围手术期死亡,肿瘤复发等相对比,治疗组明显优于对照组,差异有统计学意义(尸<0.05).结论经左胸联合左 颈部胃食管弧形切口外翻颈部吻合术治疗食管癌是相对理想的手术方式,可提高肿瘤根治率,减少术后肿瘤复 发,减少围手术期并发症发生,不增加手术死亡率.治疗组疗效明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05). 【关键词】食管癌;左颈部吻合术;胸腔内吻合术 【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1003—6350(20lO)23—06o_2 食管癌是常见的恶性肿瘤,预后较差,被视为最具 致命性肿瘤之一,资料证明食管癌在我国恶性肿瘤死 亡总数中占20%以上,居第二位.为了进一步探讨不 同部位胃食管吻合术对食管癌疗效的影响,我们从 2005—2008年在64例食管癌患者手术中,采用胃食管 胸腔内吻合,颈部吻合并对比其疗效,报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料64例患者,男38例,女26例,年龄 31-72岁,平均51.8岁,从发病到人院时间为1-3个月, 病理分期I一?期48例,?一?期16例.在手术前行胃 镜,病理等检查明确诊断,符合手术治疗指征.其中肿 块长度<5cm42例,肿块长度>5cm22例;上段2O例, 中段32例,下段12例.按人院先后时间随机分为两组: 治疗组(A组)32例(经左胸联合左颈部胃食管弧形切口 外翻颈部吻合术);对照组(B组)32例(经左胸切1:3作胸 腔内吻合术),两组在性别,年龄及患病时间,有无基础 疾病等方面情况差异无统计学意义(尸>0,05). 1.2治疗方法病人右侧卧位,左胸外侧第6肋 床切口进胸,分离出胸段食管,清扫食管床肿大的淋 巴结,切开左膈肌,分离出胃体组织,清除贲门,胃 小弯肿大的淋巴结,切除食管肿瘤,作胸腔内胃食 管手工吻合;作颈部吻合者,取左颈胸锁乳突肌前 一 约6cm切口,沿食管向下分离到胸腔,切除食管肿 瘤,将胃经食管床提至颈部切口胃食管前壁弧形切 口,手工间断外翻吻合术,同时在颈部固定胃体组织, 胸腔内胃体边缘固定胃体组织,减轻重力作用. 1.3统计学方法所有数据采用SPSS软件进 行统计学分析,结果以均数土标准差)表示,配对 资料t检验及两样本均数t检验,P<0.05为差异有统 计学意义. 2结果 A,B组病例内吻合口瘘,吻合口狭窄,围手术期死亡, 肿瘤复发等对比,A组优于B组,差异有统计学意义(尸< 0.05).所有病惯沭扁基行门诊或住院随诊,均在第—年内 每3个月随诊—次,第二年起每半年随诊—饮.见表1. 由表1可见两种食管癌的手术中不同位置吻合 表1各组患者各项指标对比(例) 其临床意义不相同.A,B,组病例对照,充分证明A 组在手术治疗以及愈后方面有良好的结果,差异有统 计学意义fP<0.05). 3讨论 食管癌是一种侵袭能力较强的恶性肿瘤,纵隔, 腹腔及颈部淋巴结转移率高].但多数学者口.主张 食管癌应行全食管切除食管胃颈部吻合术.其原因 为:食管黏膜在相同致癌因素的作用下,多个病灶同 时或先后发生癌瘤即多中心起源;食管癌癌细胞在食 管黏膜下可以是跳跃式的转移.因而只有行颈部吻 基金项目:广西贵港市科学研究与技术开发项目资助(贵科攻 0908015) 作者简介:王庆淮(198),男,广西贵港市人,医师,研究生. ? 60? Vo1.21No.23December2010HAINANMEDICALJOURNAL《海南医 学)2OLO年第21卷第23期 合才能不遗漏多灶性病变及转移淋巴结.二切口手 术胃经食管床上提至左颈部,胃行经的路径短,颈部 吻合口的张力低;吻合口瘘以及胃排空障碍的发生率 低,胸胃由于有主动脉弓的阻挡,胸胃扩张小,对心肺 激惹少,术后心肺并发症发生率少;颈部切口表浅,暴 露充分,吻合可靠,操作的时间较胸内吻合明显缩 短.资料研究表明,食管癌术后的一系列的并发症发 生因胃食管吻合的位置不同而有所差别,颈部胃食管 的位置吻合很可能是一个关键性因素. 食管癌是一种跳跃式生长的肿瘤.目前手术治 疗仍然是选择最大范围切除肿瘤及食管组织,在两种 不同的吻合部位,其术后均出现不同的围手术并发 症,尤其是吻合口瘘及吻合口狭窄是一种常见而又严 重的并发症,颈部吻合口由于显露清楚,有利于颈部 淋巴结清扫,更能够切除大范围的食管组织,达到食 管癌根治术的要求.因其减轻重力作用,术后并发症 明显减少,即使发生吻合口瘘,其脓液不进入胸腔,积 极引流,经治疗很快可以治愈,从而减少胸腔感染而 带来的更危险的并发症.相反胸腔内吻合,由于重力 等原因,增加吻合口瘘机会,如发生瘘则很快变成脓 胸,从而引起严重的并发症,治疗上很棘手. 左胸颈两切口治疗胸中上段食管癌手术具有病灶 切除彻底,切断癌残留阳性率低,严重并发症少,近期 疗效好的优点.颈部吻合口瘘的手术处理相对简单, 一 般行颈部伤口重新开放并充分引流,积极抗感染之 后多可缓解,预后较胸部吻合口瘘好.颈部吻合口瘘 不至于流人胸腔,对防止胸膜瘘的发生起到了积极的 作用.张宏广等研究了食管癌胸内吻合组和颈部吻 合组肺功能的比较,术前两组肺活量(vc),最大分钟通 气量(MVV),用力第一秒通气容积(FEV.)差异无统计 学意义.胸内吻合组术后3周,3个月VC,MVV,FEV 明显低于颈部吻合组,差异有统计学意义. 如果切除食管肿瘤不够长,可以增加肿瘤局部并 发症机会,从研究肿瘤角度出发,食管癌的广泛性切 除,加上广泛性淋巴结清扫是最理想的方式,但多年 临床资料亦证明,太广泛性淋巴结清扫,其并发症严 重,效果亦不太理想.食管癌的淋巴结转移规律是沿 着食管的纵轴呈区域,双向,连续或跳跃的转移.胸 内吻合口瘘临床上治疗比较困难,一旦发生,其病死 率约为65%以上. 国内有学者[1i匾过术后食管24hpH值监测结果看 出,左胸入路食管癌切除,胃纳入原食管床内,颈部重建 消化道,术后患者返流量和返流持续时间均有显着降 低.对中下段食管癌行食管次全切除,胃食管颈部吻 合是治疗食管癌比较好的术式,该术式保证食管癌切 除长度足够,预防切端癌残留.左胸,左颈两切口食管 癌切除术,不仅能够彻底切除食管癌灶及潜在病灶,降 低残端癌发生率,还能同时处理其他合并症;可有效地 清除沿食管纵轴呈区域,双向,连续或跳跃式转移的颈, 胸,腹淋巴结等.颈部吻合术后对肺功能影响较少m, 胸胃置于食管床,一方面可压迫食管床起止血作用,减 少胸液量,缩短胸管放置时间,另一方面也减少了胸胃 对肺的压迫作用,故术后患者胸部闷胀不适较少. 胃经食管床上提至颈部,其径路最短,更符合生 理解剖,同时胸腔胃在食管床内明显减轻了其对心肺 的激惹.颈部行食管胃吻合因切口表浅,暴露充分, 操作方便,合口效果较好,严重并发症少.避免在胸 内吻合,防止了食管癌术后最严重的并发症—胸内吻 合口瘘.由于吻合口位于颈部,即便发生吻合口瘘, 只要每日更换敷料即可治愈,不会危及病人生命.胸 段食管全切除解决了卫星病灶或”跳跃性生长”的问 题,同时还可行胸廓人口处淋巴结清扫术,进一步提高 患者5年生存率.胃经食管床上提至颈部,主动脉弓 对胸腔胃形成一道有节制的”闸”样作用,是良好的抗 返流装置,可改善患者术后的生活质量.王俊峰等阎 认为本术式符合肿瘤根治原则,肿瘤切除彻底,残端癌 的发生率和死亡率低.胃食管弧形切口颈部外翻吻 合术可有效预防吻合口瘘,吻合口狭窄和返流性食管 炎的发生,是治疗食管癌比较理想的手术方式,实用 而简单,值得推广. 参考文献 [1】Altorkin,Kentm,FerraraC,eta1.Three?fieldlymphnodedissection forsquamouscellandadenocarcinomaoftheesophagus[J].Ann surg,2002,236(2):I82—183. [2】杨瑞森,王国范,张百江,等.2058例左胸颈两切口食管癌切除术 [J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(6):338—340. [3】邵令芳,高宗人,李章才,等.204例早期食管癌和贲门癌切除治疗 的远期结果[J】.中华外科杂志,1993,3l(3):13l一133. [4]ParekhK,IannettoniMD.Complicationsofesophagealresection andreconstruction[J].SeminThoracCardiovascSurg,2007,19: 79—88. [5]张宏广,郭石平,马炎炎,等.胃经食管床颈部吻合食管癌根治术 对术后呼吸功能的影响[J】.肿瘤研究与临床,2007,19(1):20.21. [6]赵雍凡,王资斌,蒋光亮.切除食管癌两种消化道重建方式术后胃 食管反流的对比观察.中华胸心血管外科杂志,1999,l5(3): l35一l37. [7】杨光煜,李俊秀,王平凡,等.老年人胸内食管吻合漏与早期呼吸 衰竭[J].中华胸心血管外科杂志,2000,l6(2):107.108. [8]王峻峰,陈淑章,袁挺.食管癌切除胃食管颈部吻合与胸腔内吻 合的对比分析[J].中国胸心血管外科I临床杂志,2005,12(6): 438—439. [9]王庆淮.胃食管弧形切口外翻吻合术的临床应用[J].海南医学, 2010,21(15):63—64. (收稿日期:2010.08—23) ? 6l?