保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核换证申报
保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核换证申报表 姓名 性别 出生年月 民族
贴 文化程度 专业技术职务 照
片 工作单位
从事母婴保健技术服务简历,请写明时间、地点及服务内容,:
凡下列文字后有?者~应当选择与内容相符的方框中打“?”
1、保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核换证申报表?
2、《母婴保健技术考核合格证书》原件?
3、专业技术职称证书复印件? 提
4、《医师执业证书》或《护士执业证书》复印件? 交
5、卫生监督机构需要提供其它资料? 资
料
保 证 书
申请人保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处~我愿负相应法律责任~并承担由此造成的一切后果。
申请人,签字,: 年 月 日 申报考核项目,在项目下方打“?”,
助 产 婚 检 终止妊娠 结 扎 产前诊断 遗传病诊断
申报人单位意见:
,章,
年 月 日 申报表中的基本情况、从事母婴保健技术服务简历和申报考核项目由申报者自己填写。
卫生监督机构许可审核科意见:
签字: 年 月 日 卫生监督机构医疗卫生监督科意见:
签字: 年 月 日 卫生监督机构领导意见:
,公章,
所长签字: 年 月 日 注:?本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员。
?本表一式一份~其所提交材料加盖公章~若其所提交材料为复印件
应写“与原件相符”且加盖公章。