中考优秀作文：中考悄悄来了

成为正常人2型糖尿病前期防治--中国2型糖尿病防治指南--糖尿病是一种因胰岛素绝对或相对不足，或者靶细胞对胰岛素敏感性降低引起的以糖代谢紊乱为主的慢性综合性疾病。2型糖尿病是一种进展性疾病，在自然发展的病程中，胰岛b脑细胞功能逐渐下降，而胰岛素抵抗的程度变化不大。糖尿病是百病之源，能引起多种并发症，引起多种大血管和微血管病症；在引起病因的比例中糖尿病占：非酒精性脂肪肝或脂肪肝肝炎（25%），高血压（34.2%），脑血管病（12.6%），心血管病（17.1%），下肢血管病（5.2%）。防治心脑血管病，占糖尿病医疗费用的最主要的部分。糖尿病病人患以上病症的比例大增，如下肢动脉病更严重累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉，表现为动脉粥样硬化、动脉炎和栓塞，50岁以上糖尿病病人外周动脉疾病PAD发病率在19.47-23.8%。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，而糖尿病人约15%发生足溃疡。糖尿病人和微血管并发症是特异性慢性并发症，与糖尿病病程和血糖控制状况直接相关。糖尿病病人患各种慢性和大血管并发症的患病率约为：视网膜并发症31.5%，肾脏并发症39.7%，神经性病变51.1%，高血压41.8%，冠状动脉硬化性心脏病25.1%，脑血管病17.3%，下肢血管病9.3%。恢复胰岛b脑细胞功能，降低胰岛素抵抗的程度，这是成为正常人2型糖尿病的前期防治的要点。一、糖尿病分类WHO1999年糖尿病病因学分型体系，按病因学证据将糖尿病分成1型糖尿病，2型糖尿病，特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。糖尿病病人占我国总人口的9.7%左右，如果以HbA1c大于6.5作为糖尿病诊断标准的话，糖尿病病人占我国总人口的11.6%。60岁以人人群，糖尿病病人约占20%-30%。中国2013年糖尿病调查表明，约有60%的人不知道知道已患有糖尿病，漏查率约60%。1型糖尿病，又名胰岛素依赖型糖尿病，1型糖尿病是依赖胰岛素治疗的，也就是说病人从发病开始就需使用胰岛素治疗，并且终身使用。原因在于1型糖尿病病友体内胰腺产生胰岛素的细胞已经彻底损坏，完全失去了产生胰岛素的功能。1型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚。它的病理学和病理生理学主要特征用一句话，胰岛β细胞数量显著减少和消失导致胰岛素分泌显著下降或缺失。多发于青少年30岁前，占整个糖尿病总人数的约小于5%。2型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚。它的病理学和病理生理学主要特征是胰岛素调控葡萄糖代谢能力下降，称胰岛素抵抗，胰岛β细胞功能缺陷导致胰岛素分泌相对或显著减少。多发于45岁以上中老年，60岁以上更多，男性是女性发病率的二倍左右。占整个糖尿病发病率的93%。妊娠糖尿病是在妊娠期间血糖调节异常，发病率占怀孕妇女的4.3%。特殊类型糖尿病是病因相对明确的高血糖状态，如吃某种药物导致的高血糖，占整个糖尿病发病率的0.7%。二、早期2型糖尿病内涵早期2型糖尿病是指空腹8到12小时血糖在6.0-7.5mmol/l左右,经过降低体重合理饮食，或经过短期化学药剂或胰岛素促进剂治疗后，血糖下降到正常水平如5-6，不需要继续使用化学降糖药物治疗或偶尔使用降糖药物治疗的早期2型糖尿病。一般地，如果早期糖尿病控制较好，6年以后能控制恢复到正常水平，应继续加强控制；否则6年后可能需要连续使用化学降糖药物治疗。早期2型糖尿病人约占总人口的3%左右。早期2型糖尿病一般需要一年左右测定一次“糖基化血红蛋白”HbA1c指标，即二到三个月内血糖控制水平。糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。空腹血糖和餐后血糖是反映某一具体时间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响，偶然升高经过控制后可以达到正常水准。糖化血红蛋白则可以稳定可靠地反映出检测前120天内的早期2型糖尿病控制血糖的平均血糖水平，且受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素干扰不大。因此，国际糖尿病联盟推出了新版的亚太2型糖尿病防治指南，明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控“标准”。三、糖尿病药品分类糖尿病药品共分八大类。目前常用的抗糖尿病化学药物按作用的机理分类，主要有胰岛素及其类似物(1型及2型严重病症状适用)、磺脲酰类（促泌剂，格列美脲，2型中病症状适用）、二甲双胍类（2型首选药物，适合超重及肥胖型）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）、噻唑烷二酮衍生物（促敏剂，2型，环格列酮、恩格列酮和曲格列酮，日本武田的吡格列酮，葛兰素史克的马来酸罗格列酮）、促胰岛素分泌剂（2型，瑞格列奈）、GLP-1受体激动剂（DDP-4酶抑制剂）和中成药八大类品种。由于多家厂商在中成药中掺兑化学药品的历史事实，起作用的是主要化学药品如速效救心丸起作用的是硝酸甘油，没有任何可复核的证据证明中成药能起降糖作用，在此不推荐使用中成药。特别提醒：临床上常用的五大类化学药剂口服降糖药（二甲双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂及瑞格列奈类）均为处方药，如知识不足糖尿病患者应在临床医师的处方指导下服用，不宜自行择药。降糖药物的选择和治疗路径 药物安全性、有效性和价格，是选择治疗时考虑的关键因素。在中国2013版2型糖尿病防治指南中，对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径（下图1），以及提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径（图2）。图12型糖尿病高血糖治疗路径图2新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径上图：1.　0线控制即通过合理饮食，适当减重，适当增加运动量等手段。如“糖基化血红蛋白”HbA1c指标大于7转向一线药物治疗。饮食控制方法：热量分配，脂肪25-30%，淀粉55-65%，蛋白质小于15%。减少热量7-10%。素食，以豆类、淀粉类、新鲜水果（不含或少含葡萄糖）蔬菜为主食品。肉食，以鱼类、海鲜，瘦肉，去皮鸡肉，低脂奶乳制品，牛奶辅助食品。尽量少食用脂肪、黄油等含丰富淀粉和脂肪的食物。限盐每天少于10克，提倡每天1.5-3.5克盐，忌酒，尽量不抽烟。补钙，限钾。改善血糖控制。如血糖达到6.0-7.0mmol/l以人，仅仅依靠饮食控制和运动不能达到理想目标时，应及时进行降糖治疗，吃降糖药品，正常后可以停药。运动控制法：改善胰岛素敏感性，肥胖是胰岛素抵抗的主要原因。运动处方法：天运动量40-55点，年长者取低值。养成增加运动量的生活习惯，如多行，办公工作时尽量改坐为站。每天最少30分钟中午强度体力活动或劳动，如步行，打网球，慢跑，骑自行车等。每周最少2次力量训练，如煅烧腿部、躯干、臂部及民、肩部肌肉训练，如躺卧起坐、负重物坐立、哑铃等。禁忌：长时间坐，如二小时以上看电视、上网、玩电脑游戏，以防止下肢血管病变。控制体重，亚太BMI控制在18.5-23.0kg/m2之间。超重23-25腰围大于90厘米（男）80厘米（女），超重BMI在25-30。肥胖，BMI大于25且腰围大于90厘米（男）90厘米（女）或BMI大于30的人群，腰围大于102厘米（男）88厘米（女）。控制心血管疾病的风险法：降低体重，保持体重BMI指数在22左右。忌酒，少抽烟。控制保持正常血压和血脂。老年病人：60岁以上老年患者，应联合用药，防止低血糖。空腹血糖控制少于7.8mmol/l，保持良好营养，多运动，提倡选用糖苷抑制剂或小剂量短效磺脲类药物。注意，二甲双胍禁用于有合并心、肝、肾功能不全的病人，使用磺脲类药物应避免发生低血糖。2001年，世界卫生组织（WHO）在巴黎年会确定了21世纪的糖尿病主流医学模式－－稳态医学。稳态是人体神经－内分泌－免疫（N－E－I）三大系统网络对人体整体调节能力的简称。它包括人体对外部环境的适应能力、抗干扰能力、抗病能力以及自身的康复能力和健康保持能力等，它是生命之根，健康之本。稳态医学认为：2糖尿病前期（前6年）是可以解决的，吃药的最终目的是为了不吃药，患者不需要终生服药。糖尿病不是单纯的内分泌代谢疾病，而是神经－内分泌－免疫（N－E－I）三大系统网络稳态失衡的“多基因损伤病”。稳态医学的诞生，研发出了稳态调节剂,可全面调节神经－内分泌－免疫（N－E－I）三大系统网络，全方位、多系统、多靶点地激活胰岛β细胞基因的自我修复功能，促进β细胞再生。2.一线药物控制和治疗：首选盐酸二甲双胍，备用磺脲类、格列奈类2型糖尿病的药物治疗机制：上肠道吸收胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰高糖素抑制不足慢性β细胞葡萄糖　增敏剂β细胞功能异常α细胞功能失调功能衰竭↓↓↓↓↓α-糖苷酶二甲双胍磺脲类DDP-4酶抑制剂抑制剂格列酮类格列奈类　　　　　　GLP-1受体激动剂盐酸二甲双胍是治疗早、中期2型糖尿病的首选药品，特别是肥胖型人群。体质指数（BMI）≥32kg/m2，体质指数（BMI）≥25kg/m2有腹型肥胖且至少有以下代谢综合征3组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低、高血压，应进行减重治疗。盐酸二甲双胍价格低，如一瓶装48颗3.2元。盐酸二甲双胍能减轻肝脏葡萄糖输出，改善外周组织胰岛素抵抗而降低血糖，降低体重，减少肥胖患者心血管病变的风险。优点，对正常人无降血糖作用，基本不引起低血糖。禁忌：肾功能不全、肝病、败血症、大型手术、血肌酐水平高患者。备选的一线药物有：α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇）、促胰岛素分泌剂（磺脲类和瑞格列奈类）。α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物淀粉在小肠上部的吸引率而降低血糖。适用于以米饭馒头为主食或者餐后血糖上升迅速的患者。优点，不引起低血糖。磺脲类促泌剂，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素而降低血糖。可降低大血管和微血管病变的风险。主要药物为格列美脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮。主要缺点是导致低血糖、增加体重。中成药消渴丸含有格列本脲和多种中药成分，含有不明风险，不建议使用。适用于BMI指数小于22，非肥胖型2型糖尿病患者。降糖效果略低于二甲双胍，容易低血糖。禁忌：老年或肝、肾病患者长期使用有死亡风险；中等肾病者可选用格列喹酮。磺脲类药可直接刺激胰腺β细胞释放胰岛素，但长期服用会使β细胞疲劳、功能降低，增加肝肾功能负担，导致低血糖、消化系统不良、头痛头晕、倦怠、内分泌系统异常等副作用。非磺脲类促泌剂，瑞格列奈（苯甲酸衍生物）和那格列奈（苯丙氨酸衍化物）对胰岛β细胞上的钾离子通道选择性更强，其特异性更高。非磺脲类促泌剂具有可直接改善胰岛素早相分泌缺陷，从而对降低餐后血糖有着独特优势。研究发现，瑞格列奈治疗组的I相胰岛素分泌可恢复至健康对照组水平。而且，瑞格列奈还可以恢复胰岛素脉冲式分泌，并在一定程度上改善胰岛素敏感性。鉴于瑞格列奈具有葡萄糖浓度依赖性地促进胰岛素分泌，尤其是特异性地促进早相胰岛素分泌的能力，故可以使胰岛素分泌峰值与餐后血糖升高的峰值更加协调。药效方面，优于磺脲类促敏剂药物，那格列奈与米格列奈效果相当。副作用是增加体重，优点可以在肾功能不全的患者中使用，基本不会低血糖。二甲双胍是最经典控血糖药物，是2型糖尿病临床治疗唯一的一线口服药物并且贯穿整个病程，具有较强的降糖作用及独立于降糖之外的心血管保护作用。在2型糖尿病治疗的第一步即明确指出:对于新诊断的2型糖尿病患者,在没有禁忌证时,应立刻和生活干预同时使用二甲双胍治疗，将二甲双胍作为一线治疗2型糖尿病的首选药物。它对糖尿病预后的最终转归，延缓糖尿病的进程，改善β细胞功能，改善胰岛素分泌不足，改善失调的细胞功能，增强对胰高糖素抑制，减缓慢性β细胞功能衰竭，减少副作用和改善依从性方面，都有良好的作用。虽然没有严格的证据证明，盐酸二甲双胍比瑞格列奈更适宜早中期治疗，并且二甲双胍治疗原理并不十分清楚，但从统计数据看，二甲双胍具有降糖、降脂、减肥、改善胰岛素抵抗、降血压等多重功效，可以用于减少氧化和代谢综合症的治疗；二甲双胍还能改善胰岛素抵抗，可用于多囊卵巢综合征的治疗。由于多种良好的药性价比，较少的副作用如厌食、恶心、腹痛、腹泻等，但如果在餐中和餐后服用，症状会减轻，很少出现或者没有直接证据表明二甲双胍会增加乳酸酸中毒的风险。二甲双胍通过肾脏代谢，已有肾脏损害的患者服用后会导致药物蓄积。二甲双胍只降低高血糖，对血糖正常的人群没有降糖作用，单药治疗不会引起低血糖。二甲双胍无致癌、致突变作用，是目前惟一被美国食品与药品管理局（FDA）批准可用于儿童2型糖尿病的口服降糖药物。如“糖基化血红蛋白”HbA1c指标大于7，应转向二线药物治疗。但一线药物仍应继续使用。二甲双胍与胰岛素合用，既可减少1型或2型糖尿病患者的胰岛素用量，又可避免患者体重增加。血糖波动大的1型糖尿病患者，可以将二甲双胍和胰岛素联用。因此盐酸二甲双胍是药品治疗糖尿病的首选药品，中国2型糖尿病防治指南中推荐的首选药品。对本品过敏者、糖尿病酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况、酗酒、维生素B12和叶酸缺乏者、合并严重糖尿病肾病、糖尿病眼底病变者、妊娠及哺乳期妇女禁用。.3.二线药物治疗的药物种类共5种：α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖，每片50毫克）。两种促胰岛素分泌剂。噻唑烷二酮衍生物（环格列酮、恩格列酮和曲格列酮，日本武田的吡格列酮，葛兰素史克的马来酸罗格列酮）。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。口服化学降糖药共4种，包括盐酸二甲双胍，磺脲类(格列美脲、格列吡嗪或格列本脲)，氯茴苯酸类(瑞格列奈和那格列奈)以及TZDs(罗格列酮或吡咯列酮)。另外减肥药奥利司他也可以降低2型糖尿病早期病人发展成为糖尿病的可能。一些中国人的研究说明，中成药天芪降糖胶囊也可以降低2型糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮衍生物第二代为吡格列酮和马来酸罗格列酮。噻唑烷二酮类药物可直接降低胰岛素抵抗，显著改善β细胞功能，实现血糖的长期控制，以此减低糖尿病并发症发生的危险，同时具有良好的耐受性与安全性。噻唑烷二酮类药物的起效时间较其他降血糖药为慢。一般需数周乃至数月才能达到最大作用效果。研究表明，服用TZDs药品，女性效果好于男性。TZDs副作用是增加体重和水肿，与胰岛素联合用药时风险更大。另外也增加了心力衰竭、转氨酶升高严重骨骼疏松骨折的风险。因此，只在使用其他降糖药效果不明显的情况下，才建议使用噻唑烷二酮衍生物。格列酮类和二甲双胍类增敏剂作用：当代医学微循环和神经学说作为该疗法的理论基石，通过改善糖尿病人受损伤的全身和组织器官血管及神经组织纤维，能迅速减轻高血糖毒性对机体组织和全身大中小血管以及微循环的损害，增强胰岛细胞和胰岛素受体的生物活性，修复糖尿病患者受损伤的全身组织的神经纤维，使人体受损伤的胰岛细胞得以不同程度的修复并恢复一定的功能，人体分泌出更多的、高质量的内源性胰岛素，这样，不仅能平稳的控制病人的血糖，而且为人体细胞组织营造良好的代谢内环境，阻断、延缓和避免并发症的发生发展，为糖尿病人的长寿和高质量生活，奠定坚实的基础。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂2010年在中国上市。捷诺维能够有效改善2型糖尿病患者体内的血糖控制。它提高一种被称为“肠促胰岛激素”GLP-1的生理机制减少GLP-1在人体内的失活，通过影响胰腺中的β细胞和α细胞来调节葡萄糖水平。只有当β细胞出现功能障碍而引起胰岛素水平降低或者当α细胞和β细胞发生功能障碍，令肝糖产生无节制增加时，捷诺维才会通过抑制二肽基肽酶起作用。自2006年10月以来，捷诺维已在全球80多个国家获得批准。目前二肽基肽酶已有多个产品上市，如西格列汀，沙格列汀，维格列汀。3.三线药物治疗的药物种类共7种：二线治疗后血糖仍偏高，需要注射基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素治疗。含二线中的5种，新增化学药品为GLP-1受体激动剂。胰高血糖素样多肽，GLP-1受体激动剂是葡萄糖依赖性促胰岛素多肽GIP两种主要的肠促胰素。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖性的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖分泌、延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。具有减轻体重作用，并且可能在降低血压等方面有较好的前景。GLP-1的存在是β细胞再生的重要条件。2004年发现，使用GLP-1后，β细胞再生增强而凋亡受抑制，并促进了胰管干细胞向β细胞分化。GLP-1类似物被称为β细胞的分化因子（使新生增加）、生长因子（使复制增强）和生存因子（使生存时间延长、凋亡减少）。2005年FDA批准皮下制剂使用，如艾塞那肽，利拉鲁肽，用于二甲双胍、磺酰脲类等联合应用不能充分控制血糖的2型糖尿病人。胰高血糖素样肽GLP-1受体激动剂是胰岛素促分泌素的“瑞格列奈”竞争性药物。具有降低体重和减少心血管病变的风险，单独使用不明显增加低血糖风险。胰腺炎病史患者禁用本药。4.四线药物三线治疗后血糖仍偏高，需要注射基础胰岛素+每日餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素治疗，与注射基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素并行治疗。5.干细胞疗法干细胞移植属于再生医疗技术，是指通过对干细胞进行分离、体外培养、定向诱导、甚至基因修饰等过程，在体外繁育出全新的、正常的甚至更年轻的细胞、组织或器官，并最终通过细胞、组织或器官的移植实现对临床疾病的治疗。该疗法的长期治疗效果还有待进一步临床研究。四、2型糖尿病的早期控制一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生，二级预防的目标是预防2型糖尿病的并发症的发生，三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的发展，降低致残率和死亡率，改善患者的生活质量。1.一级预防2型糖尿病预防按高危人群和普通人群的不同进行分级管理，并采取不同的措施。2型糖尿病的发生风险高低主要取决于危险因素的数目和各数目风险度的高低。有些风险是客观的如年龄，有些风险是可以控制的。普通人群不建议进行糖尿病防治，但需要保持良好的生活方式和适当的运动量。2型糖尿病高危人群定义：有下列任一个或一个以上者为高危人群。⑴ 年龄40岁以上。⑵ 有糖调节受损（IGR）史。（即曾经血糖升高超过7.0）⑶ 超重（BMI大于24kg/m2）或肥胖（BMI大于28kg/m2），或中心肥胖（男性腰围大于90厘米，女性大于85厘米）⑷ 静坐工作生活方式⑸ 一级血亲（父母兄妹）中有2型糖尿病家族史⑹ 有巨大儿（大于4千克）生产史或短期糖尿病（GDM）史的妇女⑺ 高血压或接受降血压治疗⑻ 血脂异常或接受调节治疗⑼ 动脉粥状硬化心脑血管疾病患者⑽ 有过性类固醇糖尿病史患者⑾ 多囊卵巢综合综合症患者⑿ 长期接受搞精神病芗或抗抑郁症治疗的患者对高危人群，应进行一次糖尿病检查。常规检查，空腹血糖和糖负荷后2小时血糖（OGTT）。检查空腹血糖较高的，经饮食控制，也可以查HBA1c即二到三个月糖化血红细胞值。经检查空腹血糖较高的，经饮食控制和适当运动等生活方式控制不能有效控制的，建议进行二周左右的降糖治疗。个人建议首次吃药为瑞格列奈，加大胰岛素分泌。如果有效果，并且仍进行强化训练生活干预控制，一般说来可以停药。因此时属早期2型糖尿病（即糖尿病正式发病前6年），属极端高危人群。建议加强运动量，减少淀粉类摄入量，增加牛奶、豆浆、豆制品、鸡蛋等摄入量，控制好血压血脂。如有必要，此时可以改为盐酸二甲双胍，进行适当的血糖增敏性治疗，个人建议每周一次一片，必要时适当增加。多项随机对照研究的统计数据表明，生活干预能降低2型糖尿病的风险。特别是早期2型糖尿病极端高危人群，推荐减少淀粉摄入量，增加蔬菜摄入量，不饮酒不抽烟，节食降低体重，增加日常运动量，每天进行最少20分钟以上中等体力活动，按运动量在40-55点/天之间（网球足球田径比赛运动员每小时10点，睡眠每小时0.85点，清醒坐躺休息1-1.2点，坐吃饭看电视1.5，站3，步行3-5，家务劳动5，慢跑5-6，快跑7-9，蓝球、溜冰游泳8，网球足球田径正常人9），强力生活干预6年，可使14年后的2型糖尿病累计风险下降43%。因此早期2型糖尿病极端高危人群应定期检查血糖，必要时进行药物治疗，如偶尔服用盐酸二甲双胍或瑞格列奈，控制血压血糖和血脂。具体目标和措施有，不抽烟不饮酒，超重者体重接近BMI接近24，或体重下降5-10%，每日减少热量400到500大卡，饱和脂肪酸摄入量占总脂肪酸问题的30%以下，每周中等强度劳动或运动量5-7点的最少2.5小时以上。血糖4.4-7.0。极端高危人群一级预防可以吃一些药品，如盐酸二甲双胍（建议每周1-3片）降体重、血压和血糖，无肠胃病推荐可以用阿司匹林保持血压和心血管健康（最少剂量，即一瓶100颗的，一天一片），也可以用他汀类药物控制血脂（每周一到3片），抗氧化药品如维生素E、B12、烟酸等。。不推荐高危人群不吃以上四类药任一种，否则容易发展成为真正的糖尿病。早期2型糖尿病高危人群进行药物控制，能显著降低糖尿病的风险，如正常空腹血糖能低于6.0可以不使用药品。优先使用盐酸二甲双胍，其他控制血压类药品，控制血脂药品如他汀类，阿司匹林（控制心脑血管和血压），抗氧化药品如维生素E、B12、烟酸等也可使用。如无肠胃疾病，可以推荐的药品是阿司匹林。阿司匹林在糖尿病在普通人群中的一级预防中是否起作用仍有争论，但多个临床数据表明，2型糖尿病患者高危人群服用阿司匹林对心血管起一定的保护作用。血糖较高的肥胖型早期2型糖尿病（即前6年中），推荐服用盐酸二甲双胍，它的特点是对正常人不起降糖作用。二甲双胍使用与心肌梗死和死亡的风险明显下降，微血管病变也明显降低。采用强化的血压控制，不仅可以显著降低大血管病变的风险，也显著降低了微血管病变的风险。使用他汀类的药物降低LDL－C的策略可以降低无明显血管并发症的心血管病变的风险。他汀类的药物在糖尿病一级预防中是否起作用仍有争论，但多个临床数据表明，2型糖尿病患者服用他汀类的药物对心血管起一定的保护作用。早期2型糖尿病非酒精脂肪肝患者，应服用噻唑烷二酮类。TZDs通过选择性通过选择性地激活过氧化物酶体增殖因了活化受体ν，改善胰岛素的敏感性，抑制脂质过氧化、调节血糖和游离脂肪酸水平。它改善脂肪组织的分布，使肝脏和骨骼肌组织内的脂肪转移到脂肪组织。2.二级预防二级预防的目标是预防2型糖尿病的并发症的发生，此时一般离第一次发现血糖异常已经过去了6年，由于控制不好，终于发展成为糖尿病。口服化学降糖药共4种，包括盐酸二甲双胍，磺脲类(格列美脲、格列吡嗪或格列本脲)，氯茴苯酸类(瑞格列奈和那格列奈)以及TZD(罗格列酮或吡咯列酮)。另外减肥药奥利司他也可以降低2型糖尿病早期病人发展成为糖尿病的可能。一些中国人的研究说明，中成药天芪降糖胶囊也可以降低2型糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，因前述原因，仍不推荐中成药。二级预防的重点是血糖、血压、血脂的控制和阿司匹林的使用。强化血糖和血压的控制明显都可以降低大血管和微血管病变的风险，他汀类药物和阿司匹林也对防治心血管疾病有较好的效果。在二级预防中，可以进行联合用药。推荐首先使用盐酸二甲双胍和瑞格列奈联合用药。如效果不好不能控制区血糖在7.0以下，再使用其他一二线药物，如α-葡萄糖苷酶抑制剂，女性可以TZD(罗格列酮或吡咯列酮)。3.三级预防三级预防的重点是血压、血脂的控制和阿司匹林的使用。无论是单独降压\降脂调脂，或者他汀类药物和阿司匹林药物，或者联合治疗，对防治心血管疾病再次发生有良好的效果。肾病患者采用降压治疗，特别是ACEI或ARB类药物效果显著。三级预防中，血糖控制较为复杂。早期发生微血管病变的患者中，降低血糖有利于控制病变的进一步发展。在已经发生较严重微血管病变的患者中，强化血糖控制能否有降低失明\肾功能衰竭\截肢的风险，尚缺乏临床证据。在糖尿病病程较长年龄较大人群中，并具有多个心血管病变的病人，强化血糖控制会增加死亡的风险。五、糖尿病的并发症1.非酒精2型糖尿病脂肪肝或肝炎。在早期2型糖尿病中，也可能引发糖尿病脂肪肝(non-alcoholicfattyliverdisease)NAFLD。NAFLD是肝脏中出现以弥漫性肝细胞大泡沫性脂肪，属于功能性不足引起的增生。NAFLD是良性病变，但可以引发肝炎\肝硬化\甚至可能发展为肝癌。NAFLD在发达国家成人中发生率为20-35%，与高血压\高血脂\肥胖\胰岛素抵抗IR等因素密切相关，这些大都是2型糖尿病危险人群的判断因素。2型糖尿病脂肪肝发病率为75%，功能性不足引起的增生的病变，导致无症状性转氨酶升高的首要病因。NAFLD发病机理是DAY提出的“二次打击假说”。因肥胖或糖尿病等其他因素导致体内胰岛素过多引发胰岛素抵抗IR作为首次打击，引起脂肪变性，脂肪变性的肝细胞活力下降，功能不足。增多的氧化产物（肥胖后食品量增加）引发了应激作为二次打击，使得脂肪变性的肝细胞发生炎症、纤维化甚至于坏死，IR即抗敏性降低不仅参加首次打击也参加了二次打击。高胰岛素高血糖与脂肪肝的关系。发生胰岛素抵抗IR时，空腹血糖升高刺激胰岛素分泌增加，脂肪组织分解并释放脂肪酸增多，并且脂肪酸的氧化受到抑制，它直接经门静脉排至肝脏，在肝细胞内堆积，形成脂肪肝。此时使用抗敏性药物如盐酸二甲双胍，胰岛素增敏剂噻唑烷二酮衍生物，可以降低脂肪肝的风险。高甘油三酯血症、低HDL胆固醇与脂肪肝的关系。脂肪代谢紊乱（检查血液多参数异常）的患者50%伴有脂肪肝。2型糖尿病患者伴随胰岛素抵抗，机体敏感性下降导致不能抑制肝脏VLDL-ApoB颗粒的生成，导致高甘油三酯血症是脂肪肝形成的主要机制。当脂肪细胞内活性氧基的产生超过超氧化化物歧化酶SOD，还原型谷胱甘肽GSH、维生素E等组成的抗氧化系统的清除能力时，便会产生氧应激导致脂质过氧化损伤，引起脂肪变性的肝细胞发生气球样病变或点状坏死，同时吸引践履凿细胞和淋巴细胞趋化至肝小叶，形成脂肪性肝炎。非酒精2型糖尿病脂肪肝的治疗，首选药物噻唑烷二酮类⑴ 减肥\节食和运动治疗。合理膳食，建议选择低糖\低饱和酸\高不饱和脂肪酸的食物，少吃油炸食品，多疏菜，适当补充维生素E\B12\烟酸等多种维生素，每天30分钟中等以上运动或劳动。⑵ 控制高血糖和改善胰岛素的抵抗治疗。二甲双胍和噻唑烷二酮是二种常用的胰岛素增敏剂，可以适当降低血糖，降低胰岛素分泌。二甲双胍降糖机制可能是降低肝脏的糖异生，抑制胃肠对糖的吸引减少血糖上升过快降低胰岛素分泌，同时可能增加血细胞对糖的利用，改善身体组织的敏感性有关，但作用机理仍不十分清楚。二甲双胍还可抑制肝脏肿瘤坏死因子的产生，增加人的磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶的活性，改善非酒精性脂肪肝患者的血清学和影像学指标。噻唑烷二酮类TZDs通过选择性通过选择性地激活过氧化物酶体增殖因了活化受体ν，改善胰岛素的敏感性，抑制脂质过氧化、调节血糖和游离脂肪酸水平。它改善脂肪组织的分布，使肝脏和骨骼肌组织的脂肪向脂肪组织，从而改善周围组织和肝组织对胰岛素的敏感性，降低血糖和肝脏脂肪组织的沉积引起肝脏分泌功能酶或组织变化，它还可增加血浆脂联互的水平。但TZDs中断后变化消失，所以早期脂肪肝患者应坚持长期治疗。⑶ 调脂治疗。迅速脂代谢紊乱，改善肝脏的脂肪变性，防止脂肪肝深度发展。主要药物为他汀类。⑷ 抗氧化治疗。大量维生素E使用增加心脏衰竭的风险，因此只能少量使用。α-硫辛酸改善肝脏的酶学变化，能有效治疗周围神经病变，保护肝脏。⑸ 护肝脏治疗。已酮可可碱可以改善严重的酒精肝炎，改善脂肪肝患者的酶学变化。Betaine可以改善肝脏脂肪的沉积、降低转氨酶，改善肝脏炎症，减轻肝脏纤维化的作用。⑹ 中药治疗。如何首乌、丹参、泽泻、川芎、决明子、山楂等。其他如小柴胡制剂、四逆散、六味地黄丸，对治疗脂肪肝和高脂血症有一定疗效。常见中成药有茶色素、血脂康、脂必妥。但中成药中可能掺兑化学药，不如直接用化学药为好。2.慢性肾脏病变糖尿病患者中20-40%发生慢性肾脏病变。最终逐渐发生肾衰竭。在肾病早期，应严格控制血糖和血压，延缓肾病的发展。最基本的检查是尿常规，检查有无尿蛋白。在成年糖尿病患者中，应每年检查尿蛋白和血肌酐。糖尿病的肾病的发展分为五期。Ⅰ期肾小球高过滤肾体积增大，Ⅱ期间断微量白蛋白尿，Ⅲ早期糖尿病肾病，持续微量尿蛋白。Ⅳ临床尿蛋白。Ⅴ肾衰竭。3.视网膜病变糖尿病视网膜病变是高度特异性并发症。包括糖尿病白内障、表光眼、视网膜血管阻塞、缺血性视神经病变。筛查和治疗略。预防，控制血糖和血压血脂。4.神经病变糖尿病病变是最常见慢性病之一，可累及中枢神经和周围神经。患病率在10-96%之间，与病程有关。预防，控制血糖和血压血脂。全部诊断为糖尿病的人每年检查周围神经，严重者3-6个月检查。加强足护理，降低足部溃疡。5.下肢血管病变下肢血管病变主要为下肢动脉粥样硬化病变。也包括动脉炎和栓塞。6.糖尿病足糖尿病足是最严重和治疗费用最高的慢性病之一，可引起截肢。基本发病原因是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用可导致组织溃疡和坏疽。神经病变导致冷热感受性变差，容易冻伤和热水烫伤，特别是洗脚时热水烫伤。自主神经病变造成皮肤干燥皲裂和局部动静脉短路，加重了足病的发生发展。周围动脉病变是足病的另一个重要因素，缺血性病变加重了足病变。足溃疡容易感染，它是导致患者截肢的因素。　　控制：局部减压，如平躺、抗感染治疗，局部护理，改善血糖，减轻疼痛处理。7.心血管病变糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素。患者经常有血脂紊乱、高血压等风险因素。临床数据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心脑血管及因心脑血管病症导致死亡的作用有限。因此需要全部依仗心脑血管病症风险因素，进行抗高血压和抗血脂紊乱，并进行适当抗血小板治疗(如用药，阿司匹林)。8.代谢综合症代谢综合症是一组以肥胖（亚太腹型肥胖）、高血糖，血脂异常(高甘油三酯，低HDL-C血症)以及高血压，严重影响身体健康的临床征候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些因素容易导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症以及间断微量尿白蛋白和血小板高凝状态，直接促进了动脉粥样硬化和心脑血管病变的发生，也是2型糖尿病的主要风险因素。代谢综合征诊断标准 2010年版要求具备4项（BMI、高血糖、高血压、血脂紊乱）标准中的≥3项。2013年版改为具备腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）、高血糖、高血压、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C这5项中的≥3项。代谢综合症首先措施是节食和减肥。减少淀粉脂肪和蛋白质的摄入量。不抽烟，不饮酒，减少热量最少500大卡/天。争取体重在一年内减少7-10%，BMI指标达到23以内，腰围正常化小于85厘米。血压正常，低密度胆固醇小于2.6mmol/l,甘油三酯小于1.7mmol/l，高密度胆固醇高于1.04(男)1.3(女)mmol/l，空腹血糖小于6.1mmol/l。进行降血糖、降血压、降血脂治疗。9.低血糖高发于肾功能不全、老年、合并严重微血管和大血管的病人。胰岛素或磺脲类药物过量，特别是长效磺脲类药品，饮食不规律运行过量，酗酒或者不进食容易引起低血糖。长效磺脲类药品的病人应静注或肌注葡萄糖，神志清醒患者口服含较多淀粉类食物。10.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS） 我国研究显示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基于此，2013年版指南增加了关于OSAHS的阐述，强调应加强医务人员对两病共存的认识，进行相应筛查。普通睡眠呼吸暂停感觉：刚清醒时感觉心脏像敲小鼓。11.糖尿病的特殊情况 中国2013版糖尿病防治指南，糖尿病合并感染的防治增加了如下要点：所有≥2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗，＞64岁的糖尿病患者如果在65岁以前接种过疫苗，接种时间超过5年者须再接种一次；≥6个月的患者每年都要接种流感疫苗；19~59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，则应该接种；≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。此外，指南新增了糖尿病与口腔疾病的内容。最后结论：早期2型糖尿病，即糖尿病发病前6年年高危人群，应进行膳食控制、节食和减肥，减少淀粉脂肪和蛋白质的摄入量，降低人体食物的氧化程度，并保持运动量在40-55点之间。早期高危人群，可以不定期不定量服用抗血糖降血压和抗血脂紊乱及心脑血管病变、降低血小板凝聚治疗。建议首选化学药品为盐酸二甲双胍，兼有抗血糖降血压和降低大血管和微血管病变的风险的作用，且能降低体重，对对没有高血糖的人群无副作用，长期服用即使不换药也比较安全。如没有肠胃病，建议每天服用1片阿司匹林(一瓶100片)，控制降低大血管和微血管病变的风险的作用，且能控制血压和降低血小板，防止下肢血管病变。第三种推荐的药品为维生素。首选维生素E抗氧化自由基，但不应超过一天一片。也可用综合维生素，如维生素C、B12、烟酸等。如果已经发生非酒精型糖尿病脂肪肝(轻中度)，建议首选服用药物噻唑烷二酮类，加大运动量，进行一到二个月脂肪肝逆转性治疗，然后也可服用盐酸二甲双胍进行控制。2型糖尿病治疗的新动向——及早启动保护β细胞功能的联合治疗邹大进第二军医大学长海医院内分泌科2009-7-27 编者按：2型糖尿病患者胰岛β细胞的凋亡和增生、复制都比正常人更加显著，也就是说，如果我们能抑制β细胞凋亡，就有希望利用其增生、复制活跃的特点，实现2型糖尿病的逆转。　　一、2型糖尿病的胰岛功能受损，是可以被逆转的。　　有一个一直存在争议的问题：中国人胰岛功能似乎更差一些。欧美人胰岛素抵抗更加明显，那么欧美人的胰岛功能受损是不是就更轻呢？来自2006年ADA的表明，事实并非如此。肥胖者存在10~20年的代偿阶段（胰岛β细胞数量不断增加），在此阶段如果代偿成功，就不会发生2型糖尿病。2005年science上文章指出，2型糖尿病患者胰岛β细胞的凋亡和增生、复制都比正常人更加显著，也就是说，如果我们能抑制β细胞凋亡，就有希望利用其增生、复制活跃的特点，实现2型糖尿病的逆转。所以，主要矛盾并非β细胞难以增生、复制，而在于β细胞凋亡显著增加（20~30岁阶段凋亡增加，50岁左右达到高峰），从而发生2型糖尿病。β细胞发生凋亡的原因很多，目前没有实现其功能逆转的原因，是存在四大难题：（1）空腹血糖和餐后血糖进行性恶化，导致HbA1c进行性恶化；（2）β细胞凋亡增加，导致β细胞功能进行性恶化；（3）目前的治疗以低血糖为代价，如果能避免低血糖，也是对β细胞功能的保护；（4）一些药物导致患者体重增加。今年ADA年会Banting奖获得者DeFranzo长期致力于胰岛素抵抗（IR）研究。他认为β细胞功能衰退比我们通常认为的更早：（1）在正常的肥胖人群，β细胞功能已下降50%，而此时β细胞数量并未减少。如果此时我们消除β细胞功能下降，就能逆转2型糖尿病。（2）IFG人群β细胞功能下降已达70%。（3）新诊断2型糖尿病患者，β细胞功能已下降90%，而此时β细胞数量仅减少50%。如果能充分利用这残存的50%β细胞，实现功能恢复，就能很好地控制血糖。所以他提出，我们对β细胞功能衰退的认识不够（以往认为新诊断糖尿病患者β细胞功能仅下降50%），因而采取的措施不够积极。二、β细胞功能衰退的病因众多高血糖三大因素不足以解释β细胞功能的迅速下降。我们不妨把“八因素”学说上升为“十因素”：（1）衰老：线粒体异常，三羧酸循环流量下降30%，导致β细胞功能下降；（2）遗传：TCF7L2异常，影响GLP-1功能和线粒体功能；（3）IR：主要需要解决肥胖与运动少的问题，如果有办法使肌肉不断动起来，就能拮抗IR；（4）脂毒性；（5）糖毒性；（6）IAPP胰岛淀粉样多肽：有研究证实其沉积是β细胞功能下降的重要原因；（7）肠促胰岛素（Incretin）作用下降；（8）脑能量平衡失调——瘦素抵抗、脑IR；（9）α细胞增殖和分泌上升；（10）肾糖重吸收：目前认为肾糖增加是人体储存能量的一个重要方面，研究显示使用肾糖吸收抑制剂可以减轻体重并使HbA1c下降1.6%。β细胞凋亡的机制包括：基因易感性、高糖毒性作用、高脂毒性作用、糖脂毒性协同作用、胰岛素特异性炎症反应、药物对β细胞的影响。抑制上述凋亡机制，是逆转β细胞功能的重要途径。三、保护β细胞功能的主要治疗措施目前我们逆转β细胞功能的手段有：（1）GLP-1：GLP-1的存在是β细胞再生的重要条件。2004年人们已经发现，使用GLP-1后，β细胞再生增强而凋亡受抑制，并促进了胰管干细胞向β细胞分化。GLP-1类似物被称为β细胞的分化因子（使新生增加）、生长因子（使复制增强）和生存因子（使生存时间延长、凋亡减少）。对此，我们有比较充分的动物实验证据：宫内发育迟缓大鼠，成年后90%发生糖尿病；而如果刚出生即使用GLP-1类似物exendin-4治疗6天，降糖作用维持8个月，未发生糖尿病，β细胞数量正常。研究者由此认为，上述结果是代谢记忆效应的体现。1型糖尿病方面，对NOD小鼠用抗淋巴细胞血清联合exendin-4治疗8天，75天后88%1型糖尿病被治愈。实验证实，GLP-1类似物可抑制细胞因子、脂肪酸等引起的β细胞凋亡。在临床研究中，有学者采用葡萄糖钳夹技术，对exendin-4与甘精胰岛素治疗2型糖尿病的疗效进行比较。结果显示二者降低HbA1c的强度几乎一致，但甘精胰岛素组患者体重显著增加，而exendin-4组患者体重下降3.56kg；对第一时相胰岛素分泌的影响方面，exendin-4组比甘精胰岛素组C肽分泌水平显著提高。可见，这两种药物的主要差异在于其对胰岛分泌功能、β细胞功能的保护上。（2）DPP-4抑制剂：临床试验显示，对2型糖尿病患者采用DPP-4抑制剂进行干预，可使血糖下降、第一时相胰岛素分泌增加、C肽水平与第一时相胰岛素分泌一致地增加、胰高糖素水平下降。（3）TZD：对β细胞兼有直接和间接保护作用。糖尿病沙鼠的胰岛素脱颗粒作用较强，而罗格列酮可以抑制其脱颗粒作用。临床上，TRIPOD、DREAM研究分别显示，TZD可使IGT风险下降55%、62%，其预防糖尿病的疗效远优于改变生活方式治疗。停药后本应回升至18%的年发病率，但使用曲格列酮后实际只有3%的年发病率。可见TZD具有较长时间的临床效应。TZD对血糖控制比磺脲类更加平稳，意味着更有利于改善β细胞功能。今年ADA年会上发布了ACTNOW试验的结果。该试验共入选602例IGT或IFG患者，随机分组使用匹格列酮或安慰剂，随访观察2.6年。糖尿病年发病率：1.5%vs.6.8%。更可喜的是，葡萄糖处理指数（DI，胰岛素敏感性×胰岛素分泌指数）非常明显增高，意味着糖尿病逆转有望实现。两组在心衰、骨折、心血管疾病死亡等方面无显著差异。使用匹格列酮每治疗3.5例IGT或IFG患者1年，即可预防1例2型糖尿病发生，效率很高。（4）胰岛素强化治疗：我国学者发表在Diabetescare上的报告显示，72%2型糖尿病患者在胰岛素强化治疗后3个月实现了β细胞功能逆转，1年时仍有47%患者保持血糖正常，2年后仍有42.3%。研究者认为，这是抑制高血糖对β细胞毒性作用的结果。（5）减重：2003年Diabetes上一篇报告指出，减重手术可使2型糖尿病患者第一时相胰岛素分泌在术后6个月时恢复正常，实现β细胞功能逆转，不需要药物治疗。今年JAMA上发表的一项研究，入选60例极度肥胖的糖尿病患者，一组接受胃捆扎术，一组采用常规糖尿病控制治疗。结果显示，手术组患者体重显著下降，而常规组无显著改变；手术组73%患者糖尿病被治愈（定义为：空腹血糖＜7mmol/L，HbA1c＜6.2%），不再需要继续治疗；而常规组治愈患者仅占13%。DeFranzo指出，如果采用四联治疗（生活方式干预＋二甲双胍＋TZD＋GLP-1类似物）——多因素干预，其疗效比ADA推荐的生活方式干预＋二甲双胍很可能好得多。他认为，应该将初诊2型DM患者的HbA1c控制在6%以下，以实现β细胞功能逆转。针对β细胞功能衰退的十种因素，我们目前对其中多项都有相应的干预措施，如TZD、GLP-1等。将来，肾糖吸收抑制剂的应用研究取得进展后，肾糖吸收增多的问题也有望解决。甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrR）也是重要的靶点。干细胞治疗等也给胰岛β细胞功能逆转带来更大希望。所以，胰岛β细胞功能不是不能逆转，而是我们采取行动太晚。