原发性脑干损伤护理常规1

原发性脑干损伤护理常规1 原发性脑干损伤护理常规 【主要临床现】 意识障碍、瞳孔和眼球活动异常、去大脑强直、呼吸功能紊乱、心血管功能紊乱、高热、内分泌紊乱、颅内压增高、延髓损伤、脑桥损伤、中脑损伤 【护理措施】 一(术前护理 1.病情观察:保持呼吸道通畅。昏迷病人取侧卧位，及时清理呼吸道分泌物。呕吐时头偏向一侧防止误吸。气管切开病人保持气切套管通畅，湿化气道，及时吸痰。 2.一般护理: (1)心理护理:向患者及家属讲解疾病的相关知识，给予心理指导。 (2)饮食护理:给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、少渣食物。 3.用药护理:预防和处理颅内压增高和脑疝,遵医嘱准确应用脱水药。 观察颅内压增高的症状和脑疝。 4.皮肤准备:剃头，第一台手术，术前晚剃头，清洁皮肤后戴上一次性帽子，接台手术，术晨剃头，清洁皮肤后戴上一次性帽子。 5.术前指导:全麻患者术前禁食12小时，禁饮水4小时。 二(术后护理 1.体位:麻醉清醒前予去枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后床头抬高15-30?，取健侧卧位或平卧位. 2.病情观察:密切观察意识、瞳孔、生命体征，伤口敷料情况，有无颅高压的表现，了解术中情况，给予心电监护，吸氧2-3L/分。延髓损伤病人尤其应注意呼吸的变化及血氧饱和度的变化。 3.引流管护理:保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，躁动患者适当约束，并签署约束知情同意，了解术中情况及引流管放置的位置，硅球负压保持在2/3，若短时间内硅球引流量多，颜色呈鲜红色， 管壁有温热感，可能存在活动性出血，立即汇报医生，遵医嘱处理;若硅球造负压后很快回弹，硅球内引流液少许并充满气体，考虑为硅球漏气，立即汇报医生，遵医嘱处理。 4.饮食护理:术后暂禁食，术后第一天，复查头颅CT无异常，遵医嘱给予鼻饲流质,米汤100ml，患者无不适，少量多餐，每天5-6顿，每次200ml左右，并观察胃液。 5.用药护理:消除脑水肿， 严密观察输液速度，遵医嘱准确应用脱水药。观察颅内压增高的症状和脑疝，避免造成颅内压骤然升高的因素:如高热、躁动、癫痫发作等。高热时给予物理降温。躁动、癫痫发作病人注意保护病人，应用镇静药后注意观察生命体征。 6.并发症的护理: (1)尿崩症准确记录24小时出入量，遵医嘱及时查电解质，及时发现电解质紊乱。 (2)消化道出血:严密观察病人呕吐物及呼吸情况。在消化道出血 前期或早期多数病人会出现呼吸异常或呃逆。遵医嘱给予抗酸药及胃肠减压，并观察引流液的量、颜色、性状。 (3)预防脑水肿。详细记录24h出入量准确按时应用脱水药物如20%甘露醇250ml在30min内输完，而甘油果糖则应中速静点，防止红细胞溶胀导致的血红蛋白尿。用药后观察尿量，记录24h尿量，发现少尿或无尿应立即医生，预防急性肾功能衰竭。严格控制输液速度，预防脑水肿。 (4)中枢性高热的护理:采用冬眠药物辅助物理降温的降低体温，降低低机体代谢率和脑耗氧量，抑制皮层、皮层下中枢和网状结构功能，降低颅压，提高脑组织对缺氧的耐受力，保护脑细胞。注意四肢末梢的保暖，冷敷部位加强护理，应定期按摩，防止冻伤。 (5)泌尿系感染的护理:保持会阴部清洁，每天消毒尿道口1,2次。留置导尿患者应保持尿管通畅，防止尿液倒流引起逆行性感染，尤其是在翻身时应特别注意。长期昏迷患者每周更换1次导尿管，并行膀胱冲洗Bid，间歇性夹闭导尿管，以锻炼膀胱的反射功能。 (6)预防肺部感染及压疮。加强呼吸道护理，定时翻身叩背吸痰。保持皮肤清洁干燥。合理应用抗生素。 7.心理护理:向患者及家属讲解疾病发展，转归情况，对有面瘫、眼睑闭合不全、声音嘶哑而产生悲观心理者，寻求家人及朋友的安慰并开导患者，术后能恢复部分神经功能，增强战胜疾病的信心。 8.疼痛护理:评估患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛药物，提供安静舒适的环境。 9.功能锻炼:废用综合症肢体功能锻炼，使肢体处于功能位，防止足 下垂 10.健康教育: (1)加强营养，进高热量、高蛋白、丰富维生素、清淡易消化的软食(鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆、新鲜蔬菜、水果等)，宜少量多餐，勿暴饮暴食。禁食烟酒、辛辣、生冷等刺激性食物。勿饮浓茶、咖啡、可乐等兴奋大脑的饮料。 (2)请勿挖耳、抠鼻，也勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻或打喷嚏，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颅内，导致气颅和感染。 (3)注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外)。 (4)告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。 (5)按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。 (6)加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。 (7)外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 参考文献 [1]陈茂君,蒋艳,游潮.神经外科护理手册[M].北京:科学出版社,2015:.