脊柱外科住院记录
北京积水潭医院
脊柱外科住院记录
住院号
第 次住院
姓名: 性别: 年龄: 出生时间: 年 月 日
民族: 婚姻: 职业: 出生地:
病史陈述者: 病史可靠性:
工作单位: 电话: 邮编:
经常居住地: 电话: 邮编:
户口所在地: 电话: 邮编:
检查者: 病历
写人:
年 月 日 诊入院 年 月 日 记录 主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
婚育史:
家族史:
体格检查
一般情况:T: P: R: BP:
脊柱外科专科体检
, 站姿: 正常 异常 闭目难立征(Rombergs sing):- +
单足站立 右足:可能 不可能 左足:可能 不可能
步态: 正常 异常(偏瘫步态,痉挛步态共济失调步态,跨越步态,摇摆步态,帕金森氏步态,
无力跛行步态,癔病性或其它)
足尖行走 右:可能 不可能 左:可能 不可能
足跟行走 右:可能 不可能 左:可能 不可能
跳跃 右:可能 不可能 左:可能 不可能
运动协调性
直行:正常 异常 直线连足行走(Tandem gait):正常 异常
转弯:正常 异常
脊柱畸形: - +
( )
扣痛: - +
区域 ( )
骶棘肌痉挛 - +
( )
其它:
脊柱活动度
颈椎 腰椎
活动度(ROM) 活动疼(POM) 活动度(ROM) 活动疼(POM) 屈 伸 侧弯 右
左 侧弯 右
左 特殊检查与体征
右 左 右 左
- + - + 直腿抬高试验(SLR) Jackson - + 度数() 度数() 健侧直腿抬高试验 - + - +
Lhemitte - + Bonnet - + - +
Neck traction - + Kemp - + - +
Spurling - + - + Tight hamstrings - + - +
Wright - + - + 股神经牵拉试验(FNST) - + - + 手指10秒屈伸试验 次 次 臀上神经痛(SGNT) - + - +
,轻瘫试验Barres征 掌压痛(palmar tendemess) - + - + 上肢 区域 ()
下肢 骶棘肌(PVM)压痛 - + - + - + 区域 ( ) ( )
,Beevors - + 神经走行压痛 - + - +
腓肠肌疼痛 - + - +
神经反射 右 左
提睾反射 - + - +
足反射 - + - +
尿道球海绵体- + - + 反射
肛门反射 - + - +
(—)=消失(+—)=减弱,(+)=正常
病理反射
右 左 右 左
Hoffman - + - + Babinski - + - + Wartenberg - + - + Chaddock - + - +
阵挛 - + - + 踝 - + - + 髌
颅神经检查
颅神经 右 左 眼球运动(?) 正常,异常 正常,异常 眼震(? ? ?) - + - + 悬雍垂位置(? ?) 正中,偏向(右,左) 吞咽 正常,困难(液体 固体) 声音 正常,嘶哑,失声 咽反射 - +
运动系统 肢体位置
和畸形 正常或
肌容积 正常,萎缩,肥大,假性肌肥大
周径 右 左 右 左 上臂 前臂 大腿 小腿
肌力 右 左 右 左 咬肌 ? 指展小肌 C8 口 ? 握力 胸锁乳突肌 ? 其它 斜方肌 ? 膈 C3-5 髂腰肌 L1-4 胸大肌 C5-T1 髋内肌 L2-4 三角肌 C5-6 股四头肌 L2-4 二头肌 C5-6 绳肌 L4-5,S1-2 三头肌 C6-8 胫前肌 L4-5,S1 腕屈 C6-8 腓肠肌 L5,S1-2
伸 C6-8,T1 腓骨肌 L4-5,S1 指屈 C6-8 趾伸 L4-5,S1
伸 C7-8,T1 屈 L5,S1-2
拇 C8,T1 足拇长伸 L5,S1 骨间肌 C8,T1 足拇长屈 S1,2
其它
PAIN(hyperalgesia,normal,hypalesia,analgesia)
TOUCH(tactile hyperesthesia,normal,hypesthesiaanesthesia)
TEMPERATURE(thermo-hyperesthesia,normal,hypesthesia,anesthesia)
VIBRATION(normal,hypo,pallanesthesia)
影像学
X平片:
椎管造影:
CTM:
间盘造影:
CTD:
选择性神经根造影:
MRI:
初步诊断:
最后诊断: