静脉输氧对全麻术后患者脱机拔管的安全保护作用

静脉输氧对全麻术后患者脱机拔管的安全保护作用 静脉输氧对全麻术后患者脱机拔管的安全 保护作用 ?28?I临床医学2005笙鲞笙塑:!!!!,!:L humanhepatocellularcarcinoma.Hepatology,1999,30:920—926? 3ThomasWD,SmithMJ,SiZ,eta1.ExpressionoftheCO—stimulato— rymolecule(;D40()nmelanomacells.IntJCancer,1996,68(6):795 — 8O1. 4HiranoA,I.ongoDL,TanDD.eta1.Inhibitionofhumanbreastcar cinomagrowthbyasolublerecombinanthuman【,1)IO1.igand? BIood,1999,93(9):2999—3007. 5VolkerS,Migu1eB,LinW.eta1.Adenovirusmediated【'l川)ligand genetherapyinaratmodeloforthotopichepatocellularcarcinoma? HePatology,2001,34L72—81.(收稿[1期:2004—11—09) 静脉输氧对全麻术后患者脱机拔管的安全保护作用 时兢蔡亚萍高志霞周淑芳何菊玲董青苗 【摘要】目的探讨静脉输氧对全麻术后患者脱机拔管的安全保护作用.方法将高浓度氧气溶解在常规 输液用液体内制备成为高氧液,通过静脉输液的方式进行输氧.把12O例全麻术后需呼吸机支持并入住ICU监护 的患者随机分为两组:对照组(52例),只予常规的有创一无创序贯脱机拔管治疗;治疗组(68例),在常规基础上给 予静脉滴注高氧液1000~1500ml/d.监测两组患者的血氧指标变化,观察其成功脱机拔管的时间.结果治疗组 患者的血氧指标达到正常水平的时间和成功脱机拔管的时问分别为(4.0士1.:)h和(4.5?1.5)h,对照组分别为 (2O.0?5.5)h和(21.5?5.3)h,二者比较有显着性差异(P<0.01).治疗组在不同时 段脱机拔管的累计成功率 亦明显高于对照组(P<0.01).结论静脉输氧能明显提高全麻术后患者的动脉血 氧分压(Pa())和氧饱和度 (SaO:),为尽早脱fJ【拔々起到安全保护作用. 【关键词】静脉输氧;全麻术;脱机/拔管;安伞保护 施行较大手术的患者,一般均必须行全身麻醉,气 管插管及呼吸机辅助呼吸,才能保证患者平稳度过手 术期,术后进入重症监护病房(ICU)监护和后续治疗, 以争取让患者尽快恢复正常的自主呼吸,尽早脱掉呼 吸机,拔除气管插管,以防止较长时间的机械通气 (mechanicalventilation,MV)所带来的并发症,如气 道粘膜损伤,患者不能耐管,呼吸机相关性肺炎(ven— tilatedassociatedpneumonia,VAP)等.对拔管环节 的处理,国内外学者一致认为,有创一无创机械通气序 贯治疗是最为安全,可靠的方法,对患者的呼吸和循环 功能亦无不良影响l】,].在此基础上.我们尝试应用 静脉输氧(oxygen--enrichedliquidinfusion)的给氧方 法…:,以保证患者在术后较短时间lj,】较0成功地脱机 拔管.本研究旨在评价静脉输氧对令麻术后患者脱机 拔管的安全保护作用. 资料与方法 1.一般资料:研究对象选自我院2002年1月, 2004年6月入住重症监护病房(intensivecareunit ICU)的120例全麻术后患者,其中男78例,女42例, 年龄18,75岁,平均年龄(46-22)岁.原发病因为: 颅脑手术35例,胸部手术3o俪J,腹部手术24例.胸腹 联合手术17例,脊柱四肢骨关节手术14例.将12o 例患者随机分为两组:对照组(52例),采用常规有创 一 无创机械通气序贯治疗;治疗组(68例),在此基础 作者单位:214002江苏省无锡市,南京医科大学附属无锡市第一人 民医院lCU 上加川静脉输氧治疗.两组患者在性别,年龄,原发 病,机械通气模式,吸氧浓度(Fi():)等方面均儿显着性 差异. 2.技术方法:静脉高氧液(oxygen--enrichedliq— uid)的制备和使用方法:取舒氧康吉林省庆华医疗设 备有限公司生产提供,批号:20020519和20030220) 5OO/25Oml加入5GS500/250ml或0.9NS500/ 250ml中持续静脉点滴.q8h,q6h,治疗时间?48h. 24h最大充氧输液量不超过2000ml.定时观察记录 监护仪上的血氧指标,并抽取动脉血进行血气. 3.判定标准:成功脱机拔管的判定标准:(1)自主 呼吸频率16,22次/rain;(2)脱机拔管前血氧指标维持 正常水平:动脉血氧分压(Pa())?60mmHg,动脉血氧 饱和度(SaO)?95,动脉血二氧化碳分压(PaCO)? 50mmHg,pH7.35,7.45;(3)脱机拔管后在鼻吸氧或面 罩吸氧条件下,血氧指标均能维持正常水平. 4.观察指标:观察患者的临床表现,记录血氧指 标正常时间和成功脱机拔管时间. 5.统计学处理:计量资料结果以均数?标准差 (?s)表示,组间比较采用t检验;计数资料以例数和 百分比(n,)表示,组问比较采用秩和检验法,以 P<0.05表示差异有显着性. 结果 1.120例全麻术后患者血氧指标达到正常水平时 间和成功脱机拔管时间比较:表1显示,治疗组患者的 血氧指标达到正常水平的时间为(4.0士1.3)h,?成功 脱机拔管的时间为(4.5士1.5)h;而对照组分别为 临床医学2oo5年4月筮鲞筮塑!!!!!垒1::!::!!:'29' (20.0?5.5)h和(21.5--4-5.3)h,二者比较有显着性差 异(P<0.01). 表112o例全麻术后患者血氧指标达到正常水平 时间比较(?,) 注:经.检验,治疗组血氧指标正常时间与对照组比较.*P<().O1; 治疗组成功脱机拔管时间与对照组比较.*P<O.O1 2.120例全麻术后患者不同时段脱机拔管累计 成功率比较:表2显示,治疗组在术后(2,6)h,(6, 10)h和(10,14)h三个不同时段内的脱机拔管的累 汁成功率均明显高于对照组,二者比较均有显着性差 异(P<0.01);且在(10,14)h时段治疗组的累计成功 率已达到100,而对照组仅仅达到53.8. 表212O例全麻术后患者不同时段脱机拔管累计成功率比较(",) 注:经秩和检验,治疗组与对照组在前三个相同时段内比较.*P<O.O1 3.静脉输氧的不良反应观察:观察68例应用静 脉输氧治疗患者,结果表明无过敏反应发生,亦无气体 栓塞,氧中毒等发生. 讨论 传统的给氧方法(又称为第一条给氧途径)有三: (1)经鼻吸高浓度氧气;(2)经人工气道(artificialair, way)机械通气;(3)高压氧舱给予高压氧.这些方法 具有两个共性:一是都必须经过肺部进行气体交换,方 能使氧分子由肺泡进入血液;二是都必须通过循环血 液中还原型血红蛋白携带氧到达缺氧的组织细胞.因 此,一旦肺部存在严重疾病,影响到氧的弥散,或者患 者处于严重贫血状态或急性中毒使还原型血红蛋白水 平急剧下降时,这一途径的氧疗效果戟全明显下降,甚 至无效,结果导致患者脑,心等重要脏器缺氧.造成严 重的不可逆损害,甚至死亡.近年来国内外研究表 明,采用静脉输氧技术能够纠正危重病患者严重 的低氧血症(hypoxemia),这是一种区别于第一条给 氧途径的新途径,被称为第二条给氧途径.其本质就 是把富含大量物理溶解状态氧的无菌液体通过静脉输 液输送到患者的血液中,直接向缺氧的组织细胞供氧, 改善细胞能量代谢,保证有氧代谢的正常进行,防止 ATP耗竭造成的细胞变性坏死或调亡.由于静脉输 氧绕过了患者肺部的肺泡,直接向血液提供高浓度氧, 同时静脉输氧是以高压,物理溶解氧的形式直接供氧, 所以弥补了第一条给氧途径的缺陷;又由于静脉输氧 能够迅速提高患者的血氧指标(如Pa().和Sa():),因 此具有改善缺氧性疾病患者氧代谢(oxygenmetabo— Iism)的作用.在基础研究和临床实践中,静脉输氧已 试用于治疗急性心肌缺血,呼吸道烧伤,严重颅脑损 伤,休克以及窒息等多种缺氧性疾病,并取得较好疗 效|8引.但静脉输氧对全麻术后患者脱机拔管环节 有无安全保护作用,尚未见有报道. 为保证手术过程安全,顺利进行,根据呼吸循环状 况,对手术患者实施全身麻醉,气管插管及呼吸机辅助 呼吸是非常必要的,因为气管插管是建立人工气道 (artificialairway)最有效的途径之一.机械通气是治 疗各种原因所致的呼吸衰竭(respiraloryfailure),手 术过程中呼吸支持必不可少的币要手段.由于原发 病,手术创伤以及麻醉药和肌松约的影响.患者自主呼 吸较弱或尚未完全恢复正常,不能满足机体对氧的需 求;所以在术后一段时间内尚不能马上脱机拔管.但 是气管插管和机械通气毕竟是有创的,而且长时间的 机械通气会带来诸如呼吸机相关性肺炎等不良影响, 因此一旦患者生命体征稳定,自主呼吸恢复正常,血氧 指标达到正常水平,就必须争取尽快拔管,尽早脱机. 在全麻术后患者的有创,无创通气序贯治疗过程中, 拔管环节非常重要.如果拔管环节处置得当,就能为 后续的撤机打下良好的基础,甚至对成功撤机起决定 因素.本组资料研究结果显示.在有创一无创通气序 贯治疗基础上.治疗组加用静脉输氧治疗,能够使全麻 术后患者的血氧指标提早16h达到正常水平.并提早 17h全部成功脱机拔管.虽然对照组在后续时段内累 计成功率不断提高,至(26,32)h时段亦完全成功地 脱机拔管;但是治疗组在开始的三个时段内脱机拔管 的累计成功率均明显高于对照组,在(10,14)h时段 累计成功率已达100. 对全麻术后患者脱机拔管的处理,在有创一 总之, 无创通气序贯治疗的基础上给予静脉输氧,能够使患 者血氧指标尽快恢复正常,使脱机拔管的时间明显提 前,成功率明显提高.因此,缩短了有创机械通气时 问,大大减少插管和机械通气的并发症.由于静脉输 氧使用方法简便,技术要求低.安全性好,成本低廉,适 合在手术室,ICU及外科病房推广应用. ? 3O? 髋部骨折手术治疗220例 卷第l期ClinicaL川一!::::::,:!!:. ics.Uhr.onics.(川1.39(3J:l73—1}{?. 7Chlff(,l?u【J.Stt'int)ergTA.VeidtM.Reflectionofstructural wm.c.】tas0lid,liquidintcrface.L+ltrasoni~-.2003.t1()::{t一 3j6. 8孙绪德.柴伟.i加海.等.高氧液对家魄心肌缺m再灌注损伤生 化指标和超微结构的影响.第四军隈大学:报?20t+l??2(13) 1176一l178. r)乇玲.徐礼鲜.海春旭.等.高氧液治疗家兔光气中薄急性肺损伤. 第四军医大学.2003.2(13):l1一l188. 1()杨瑞疆.娄晓辉.王朝晖.等.商氧液超早期治疗重J=I!!颅脑损伤疗 效分析.中华医学杂志.200.84(1(?):836,837. 1l孙绪德.柴伟.张贵和.等.高氧液在抢救霞度失血性休范中的I临 床应用.临床麻醉学杂志.2O03.19(6);3<16,3l7. 17黄I庀勇.尹明.沈洪.等静脉高氧液对提高窒息家免复苏成功字 的实验研究.中圜急救医学.200i.2l():l539一(?. (收稿[j期:200l一】I一17) 高建中邢建峰 ,【摘要】目的探讨髋部骨折(转于问骨折及转下骨折)应用DHS,PFN,Gamma钉普通梅花髓内钔'固定 治疗方法.减少并发症,失败率的办法方法分析2fnn年1月,[11年l2月具有完整资料的220例髋部骨折 手术病例.转子间骨折l12例,均68岁.控制合并症后.Evan~分.16例J型,27例II型.行DHS同定.18俐T 型,27例?型,36例?型,10例I\型,8例\.行PFN或Gamma钉固定.转子下骨折总病情稳定后,AO—Miiller 分型,5例A型行普通梅花髓内钉固定.6例A,B,C型和8例转子下骨折合并转子间骨折或合并股骨中下段骨折 行PFN或Gamma钉固定结果转予『日】骨折庇用DHS.优良率[1(】,7.应用PFN或Gamma钉.优良率96. 转子下骨折应用PFN或(;amma钉.优良率95,9.A型转予下骨折.戌朋普通梅花钉,优良率l00.结论转 子间骨折及转子下骨折手术首选髓内固定系统.二选I)HS.r\型转于下骨折肖用普 通梅花针效果良好. 【关键词】转子『日】骨折,转子下骨折;髓内固定系统 髋部骨折主要指股骨近端骨折,包括股骨转子间 骨折,转子下骨折和股骨颈骨折.转子间骨折和转子 下骨折位置毗邻,甚至共存.治疗方法相类似,但随着 病人体质,年龄,骨折类型等不同.又有所不同.效果也 不同.以下就我院五年来所收治的这两种骨折共220 例患者.就治疗方法,效果作一回顾分析: 资料与方法 1.一般资料:2000年1月,200{年12月共收治 具有完整资料的手术治疗转子间骨折142例,年龄15 , 85岁,平均68岁,男性51例,女性91例;转子下骨 折70例,年龄14,76岁.平均49岁.男性39例.女性 31例,转子下骨折与转子问骨折或股骨中下段骨折共 存8例,年龄40,7O岁,平均6()岁,男性6例.女性2 例. 2.转子间骨折: (1)分型:转子间骨折指股骨颈关节囊外至小转子 作者单位:t6156o河南省长葛市人民医院 远端区域的骨折,按照Evans标准分:为一:l型:顺 粗隆问骨折.无骨折移位,为稳定型骨折;II型:骨折线 至小粗隆上缘,该处骨皮质可压陷或否,骨折移位呈内 翻变位;?A型:小粗隆骨折变为游离骨片.粗隆问骨 折移位.内翻畸形;IllB型:粗隆间骨折.大粗隆成为单 独骨折块:n型:除粗隆问骨折外.大小粗隆各成为单 独骨折块,或粉碎性骨折;V型:骨折线与粗隆间线方 向相反,小粗隆也可能成为游离骨片. (2)治疗:由于本组病人多为5o岁以上.合并内科 疾病多,142例有108例合并内科疾病,占76,严重 心血管疾患包括冠心病,高血压,严重心律失常共83 例.占79;脑神经疾患包括脑梗塞,脑溢血后遗症, 脑萎缩等24例.占22%;呼吸系统疾病包括老年慢性 支气管炎,肺气肿,陈旧性肺结核,胸膜炎等18例,占 16.6;糖尿病39例,占36;其它泌尿,消化系等疾 患42例.占39.同时两种以上内科疾病43例,占 40.入院后对这些病例积极的会诊治疗?:糖尿病 空腹血糖控制在6.5,8.Ommol,'I;高血压病控制收 ,一一一一,,一一一,一 献 私 刖吸.刨舯h较 一一一一一,一一一一一一一一一一,,一一,一一一一,舯一一着三,耄三 一一 触州一舭,,一一一一一一一,一一一.