盆腔器官脱垂的高危因素的探讨 商丘医学高等专科学校 张菊香 摘要 ...

盆腔器官脱垂的高危因素的探讨 商丘医学高等专科学校 张菊香 摘要 ... 盆腔器官脱垂的高危因素的探讨 商丘医学高等专科学校 张菊香 摘要:盆腔器官脱垂(POP)是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或自阴道脱出，与压力性尿失禁共同归类于盆底功能障碍性疾病(PFD)。随着社会人口老龄化，盆腔器官脱垂(POP)在临床上日益多见，了解其发病原因在临床上具有积极的预防和治疗意义。近年研究发现，除常见的分娩损伤、年龄和外腹内压增加，营养、遗传和医源性因素也是重要的高危因素。 关键词:盆腔器官脱垂 高危因素 盆腔器官脱垂(POP)是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或自阴道脱出，与压力性尿失禁共同归类于盆底功能障碍性疾病(PFD)。我们知道，盆腔器官脱垂虽然不能够威胁到妇女的生命安全，但其症状却严重影响了妇女的健康和生活质量，尤其是妨碍了妇女的工作和社会活动，并由此可能会引发一系列的社会和卫生问题，因此了解盆腔器官脱垂发病的高危因素，在临床上具有积极的预防和治疗意义。 由于盆腔器官脱垂在临床上包括了子宫脱垂、阴道穹窿脱垂、尿道、膀胱脱垂、直肠脱垂、肠膨出等不同形式，因此POP的病因和发病机理也多样化、十分复杂，且受多方面因素影响。每个患者通常都由多种因素的叠加作用而引起疾病、很少由单一因素作用形成。现 将其高危因素综述如下: 1、阴道分娩与妊娠损伤 目前，阴道分娩是公认的导致POP的高危因素(阴道分娩尤其是难产,能够不同程度地损伤会阴神经、肛提肌及盆内筋膜等盆腔支持组织，从而导致生殖道脱垂、张力性尿失禁和粪瘘的发生，并且这些情况会随着阴道分娩次数的增加而增加。据统计显示，约有半数的经产妇存在不同程度的生殖道脱垂，其中10,-20,的患者由于症状较重需要寻求帮助。在阴道分娩中，如果出现第二产程延长、巨大儿、器械助产不当等，则更容易对盆底造成伤害。有关研究结果明:盆底损伤程度与产程进展的阶段密切相关，活跃期重于潜伏期，第二产程又明显重于第一产程。这说明:临产后宫缩造成的压力是盆底支持组织受损的重要病因之一。 此外，研究还显示:妊娠本身也是POP发生的危险因素之一。一项病例对照研究显示:在年龄和种族匹配的条件下，妊娠较非妊娠妇女的盆腔器官脱垂的程度明显加重。同时，一项前瞻性研究也提示:随着妊娠的进展，POP期别逐渐增高。所以，无论采用何种分娩方式，由于妊娠期间子宫重量和位置的改变、腹腔内压力的改变均可能增加盆底结缔组织和盆底肌的机械损伤，都易诱发POP。 妊娠和分娩是POP发生的主要危险因素之一，但并非是其必要条件，因为盆底组织的强度以及力量的恢复存在很大的个体差异(一些有多次分娩史的妇女并未发生子宫脱垂，而一些未产妇则可能会发生盆腔器官脱垂。 2、年龄、激素水平的改变 POP在老年妇女中普遍存在，同 时，许多流行病学研究结果均显示:年龄是POP发生的高危因素之一。Swift等对1004名年龄分布在18,83岁之间的妇女进行了POP患病率及危险因素的横断面研究，结果显示:随着年龄的增长，每增加10岁，POP的患病风险增加约40,。 临床发现，绝经妇女是POP的易患人群，POP的倾向在绝经后增加，约60,的严重脱垂发生于60岁以后。也有研究表明:绝经后低雌激素水平是引起POP发生的危险因素之一，绝经后激素替代治疗(HRT)对POP具有保护作用。雌激素具有调节盆底胶原代谢、维持盆底组织形态和张力的作用。但绝经后妇女体内雌激素水平明显降低，盆底支持组织修复再生能力有可能降低，而容易导致盆底支持结构薄弱，在其他因素的共同作用下，易发生POP。 3、机械性腹压增加 腹压增加已被公认为POP的重要病因之一，常见增加腹压的因素有:慢性咳嗽、长期便秘、腹水、盆腔肿瘤、重体力劳动、举重以及穿紧身胸衣、用力屏气等。正常情况下，腹内压的作用方向是先朝向前下腹壁(然后向下向后折射至直肠子宫陷凹。有学者曾对腹腔内压力进行测定，研究结果显示:正常静息时(上腹部的压力为8 cm水柱，下腹部的压力为20 cm水柱。咳嗽、呕吐、排便、负重时，腹内压可增加到80cm水柱。而剧烈咳嗽时，此压力可瞬间猛增到150 cm水柱。从上述数值不难看出，在腹内压增加时，其压力可高出正常腹内压近4倍。盆底如果长期受到如此的高压作用，除了盆底的筋膜、肌肉、神经被不断牵拉处于紧张状态而不能得到松弛休息外，盆底局部的血供也将受到严重影响。其直接结果是: 造成上述组织的营养不良、变性而失去弹性，最终发生POP。 4、营养性因素 POP与营养因素也有密切关系，身体质量指数及腰臀比值增加的肥胖者易诱发POP。Bradley等曾对259名绝经后妇女进行一项为期4年的前瞻性研究，结果显示:体重偏高的绝经后妇女，阴道脱出的风险增高。此外，Hendrix等对27342名妇女的横断面研究结果提示:超重妇女和肥胖妇女是POP发病的高危人群。 5、医源性因素 近年来，随着盆底修复手术的增多，医源性因素作为POP的致病因素逐渐引起了我们的重视。阴道穹隆脱垂是子宫切除术后较常见的远期并发症，多数发生在术后2,13年。大多数是由于术前未发现已潜在的子宫或阴道轻度脱垂，术中又未采用相应预防措施，而有些妇科医师又未认识到子宫脱垂是生殖道脱垂的结果而非原因，所以为子宫脱垂患者行常规子宫切除术时未注意如何恢复阴道顶的问题，因此初次手术后，阴道穹隆脱垂持续存在。此外，还有一部分患者，术前并无生殖道脱垂，全子宫切除术本身因切断各组固定子宫的韧带及阴道穹隆周围的结缔组织，在一定程度上削弱了盆底支持组织，尤其是可能损伤盆底第一水平的支持，为以后阴道穹隆脱垂的发生埋下隐患。研究显示:无论经腹还是经阴道子宫切除，其术后发生阴道穹隆脱垂的几率相等，经腹子宫切除本身并不能预防术后远期发生的穹隆脱垂。次全子宫切除因保留了盆底第一水平的支持结构，因而较少发生术后的宫颈脱垂或各种形式的盆底功能障碍，此点已基本得到共识。 6、遗传或先天因素 虽然上述因素是目前比较公认的POP高 危因素，但这仍然无法解释下列情况:(1)子宫脱垂可见于一些年轻 的未生育女性，甚至是处女。(2)症状性POP的发生多与阴道分娩有 数十年之隔。(3)绝大多数有过阴道分娩史、甚至是多产的妇女并不 发生POP。因此，有推测认为:POP可能与先天或遗传性因素相关。 近些年，越来越多的研究结果不仅支持这种假设，而且也对深入了解 POP的发病机制起到了推动作用。 此外，POP的发生还存在种族差异，除了与生活方式、文化习惯 可能相关外，遗传背景的差异也起了重要作用。经调查发现，白人妇 女较亚裔及非裔女性的POP患病风险更高，但具体原因尚不明了。 目前，我国尚没有大量的POP流行病学调查数据，但了解其流 行病学特征是我们研究和制定针对国人POP防治策略的基础，因此 我们应该高度重视，今后尽快完善这项工作。 参考文献: [1]O’Boyle AL(O'Boyle JD，Calhoun B，et a1(Pelvic organ support in pregnancy and postpartum(Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct， 2005(16(1):69—72 [2] EasonE(LabrecqueM，MaroouxS，etal，Effs 0fcarrying apregnancy and of method of delivery on urinary incontinence:a prospective cohort study(BMC Pregnancy Childbirth，2004(4(1):4 [3] Swift S，Woodman P，0"Boyle A，et al Pelvic Organ Support Study(POSST):the distribution，clinical definition，and epidemiolagic condition of pelvic organ support defects[J]Am J Obstet Gyneeol，2005， 192(3):795406 [4] Swm S，Woodman P，O’Boyle A，et a1(Pelvic organ support study (POSST):the distribution，clinical definition，and epidemiologie condition of pelvic organ support defects(Am J Ohstet Gynccol， 2005(192(3):795-806 [5]Bradley CS，Zimmennan MB，Qi Y，et al Natural history of pelvic organ prolapse in tmenopausal women[J]. Obstet Gnecd(2007(109(4): 848454 作者简介: 张菊香 女 1974年5月20日出生 1995年于商丘医学高等专 科学校从事妇产科教学至今 讲师 学士学位.