甘肃省孕产妇分娩登记本

甘肃省孕产妇分娩登记本 好风光好风光恢复供货才 1 附件一 甘肃省孕产妇分娩登记本 单位名称: 2 甘肃省孕产妇分娩登记本 会阴 爱产 程 分娩方式 新生儿情况 住其胎产后 情况 户滋半分址入孕梅他盘2 住口孕病并胎小接7编娩姓年联孕院期毒高娩小时出胎备臀院所产检发方时生剖身天号 日名 龄 系周 诊贫检危出出血 数 注 全侧裂顺胎产位性体重评缺死死号 在次 测症 位 抱者 一 二 三 宫长内期 电断 血 测 因方量 (克) 分 陷 胎 产 程 切 伤 产 吸 钳 助别 (cm) 地 咨奶 死产 (ml) 话 素 式 产 询 亡 说明:分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡卡，并按要求上报至县(区)妇幼保健机构。 3 附件二 出生缺陷监测登记册 监测终死亡 出文末妊填新生儿情况 分娩结局 与丈夫点结局 原因 生姓年民职化次城娠孕产胎监测期出生缺诊断监测卡住址 有否血编名 龄 族 业 程月乡 周次 次 次 (天) 陷诊断 依据 员 日出生性出生分娩活死死存死畸其缘关系 号 度 经 数 期 日期 别 体重 方式 产 产 胎 活 亡 形 它 4 附件三 甘肃省产前筛查及诊断登记本 单位名称: 5 甘肃省产前筛查及诊断登记 血清学筛查 产前诊断 处 置 不良 影像孕诊断户口 染编号 日期 姓名 孕产学筛家庭住址(电话) 唐神经管其影其周 结果 所在地 色终止随转史 查 氏 畸形 他 像 他 体 妊娠 诊 诊 此表由开展母婴保健技术服务的各级医疗保健机构填写保存。 6 附件四 甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表 检测结果 年民户口 常住地 孕序号 姓名 职业 检测日期 检测人 备注 龄 族 所在地 联系电话 周 HIV RPR 乙肝 丙肝 其他 7 附件五 甘肃省孕产妇传染病登记表 年民户口 常住地 孕育确诊传发病 初诊 入院 出院 报告 订正 序号 姓名 职业 孕周 入院诊断 出院诊断 报告人 龄 族 所在地 联系电话 史 染病 日期 日期 日期 日期 时间 情况 8 附件六 甘肃省孕产妇保健管理登记本 市 县 乡(镇) 村(社区) 9 甘肃省孕产妇保健管理登记 产产结局 中艾户丈文未建早产分分分后后梅高预重滋家庭 口序姓夫年化民次卡孕检娩娩娩访42毒危备产度病住址 所号 名 姓龄 程族 月孕检次日地方视天检因注 活死死期 贫检(电话) 在名 度 经 周 查 数 期 点 式 次检测 素 产 胎 产 血 测 地 数 查 说明:由村、社区、乡级卫生服务机构填写保存。 10 附件七 甘肃省孕产妇产后访视登记本 县 乡(镇) 村(社区) 11 孕产妇产后访视登记 产 妇 新生儿 访序 住 分娩访视备姓 名 视体血乳宫会恶处体体喂大小睡脐黄缺号 址 日期 时间 注 处理 者 温 压 汁 高 阴 露 理 温 重 养 便 眠 带 疸 陷 说明:产后访视由医疗保健机构或村卫生室、社区卫生机构填写并保存。 12 附件八 甘肃省高危妊娠管理登记本 县 乡(镇) 村(社区) 背面高危妊娠说明 13 高危妊娠管理登记 日卡年孕高危 咨询 预约 转归 医生 知情 联系 姓名 处理意见 期 号 龄 周 因素 指导 时间 转诊 签字 签字 电话 说明:由乡级及开展产前检查的医疗保健机构填写保存。 14 高危妊娠产前评分 代评代评异常情况 异常情况 号 分 号 分 一年龄,18岁或?35岁 1 10 骶耻外径, 18厘米 32 10 般 身高?145厘米 坐骨结节间径?7厘米 2 10 33 10 情 体重40,公斤或,80公斤 畸形骨盆 3 5 34 15 况 胸廓脊柱畸形 臀位、横位(30周后) 4 15 35 15 自然流产?2次 5 5 先兆早产 ,34周 36 15 ，6 人工流产?2次 6 5 37 10 先兆早产,34,36周 早产史?2次 盆腔肿瘤 7 5 38 10 早期新生儿死亡史1次 羊水过多或过少 8 5 39 10 异死胎、死产史?2次 妊高症轻、中度 9 10 本40 10 常 次先天异常儿史1次 10 5 妊高症重度 41 15 产 妊先天异常儿史?2次 11 10 子痫 42 20 史 娠难产史 妊娠晚期阴道流血 12 10 43 10 异巨大儿分娩史 13 5 胎心持续?160次/分 44 5 常产后出血史 14 5 胎心?120次/分、但,100次/分 45 10 情 贫血 血红蛋白,100g/L 15 5 胎心?100次/分 46 15 况 贫血 血红蛋白,60 g/L 胎动,20次/12小时 16 10 47 10 严活动性肺结核 胎动,10次/12小时 17 15 48 15 重心脏病心功能?-?级 多胎 18 15 49 10 内心脏病心功能?级?级 胎膜早破 19 20 50 10 科糖尿病 20 15 估计巨大儿或IUGR 51 10 合，6乙肝病毒携带者 21 10 52 5 妊娠41,41周 并活动性病毒性肝炎 22 15 妊娠?42周 53 10 症 肺心病 母儿ABO血型不合 23 15 54 10 甲状腺功能亢进或低下 母儿Rh血型不合 24 15 55 20 高血压 致孕妇及一级亲属有遗传病史 25 15 56 5 畸慢性肾炎 26 15 妊娠早期接触可疑致畸药物 57 5 因 淋病 孕早期接触物理化学因素及病 27 10 58 5 素 妊毒感染等 娠梅毒 家庭贫困 28 10 59 5 合社艾滋病 孕妇或丈夫为文盲或半文盲 29 10 60 5 并会 性因尖锐湿疣 丈夫长期不在家 30 10 61 5 病 素 沙眼衣原体感染 由居住地到卫生院需要一个小 31 10 62 5 时以上 注:同时占上表两项以上者，其分数累加。分级，轻:5分，中:10分、15分;重?20分 15 附件九 甘肃省妇女病普查普治登记本 单位名称: 16 甘肃省妇女病普查普治登记 检查 户口 医生 备文化 编号 姓名 年龄 职业 民族 疾病诊断 治疗及处理 转归 转诊 联系电话 程度 日期 所在地 签名 注 说明:1、此表由开展妇女病普查工作的医疗保健等机构负责登记并保存 2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。 17 附件十 甘肃省计划生育服务情况登记本 单位名称: 18 甘肃省计划生育服务情况登记 年民户口 手术 并发转医生 文化 编号 日期 姓名 职业 诊断 转归 联系电话 备注 程度 龄 族 所在地 名称 症 诊 签名 说明:1、此表由从事计划生育服务工作的医疗保健等机构负责登记并保存。2、计划生育手术包括:放、取宫内节育器术;输精管、输卵管绝育术;人工流产(负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术);放置和取出皮下埋植术。3、计划生育手术并发症包括:子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等 19 附件十一 甘肃省育龄妇女死亡登记本 县 乡(镇) 村(社区) 20 甘肃省育龄妇女死亡登记 死亡地点 丈夫 户口 死亡 末次 避孕 是否 编号 姓名 年龄 家庭住址(电话) 死 因 姓名 所在地 日期 月经 措施 孕产妇 医院 途中 家中 说明:村、社区、乡级卫生服务机构填写保存，并逐级汇总上报县妇幼保健站保存。 21 附件十二 甘肃省孕产妇死亡登记本 县 乡(镇) 村(社区) ,单位名称: , 22 甘肃省孕产妇死亡登记 登文分死死死 亡 情 况 分娩情况 孕户口 编 记年职民化娩亡 死亡 亡确诊丈夫 家庭住址入住姓名 产所在产后 号 日龄 业 族 程时时地点 原单位 姓名 (电话) 时间 孕产地 方 史 地 期 度 间 间 因 周 程 点 式 时 天 说明:1、由各级医疗保健机构或村、社区填写保存，按要求逐级上报死亡线索或填写孕产妇死亡报告卡上报县妇幼保健站。 2、入住时间:指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。 3、死亡地点、分娩地点、确诊单位:填写具体名称。 4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。 23 附件十三 甘肃省儿童出生花名册 县 乡(镇) 村(社区) 24 儿童出生花名册 出 生 情 况 编儿童 母亲 父亲 性出生 户口所家庭住址(电话) 备注/变更 活死死缺体身号 姓名 姓名 姓名 别 年月 在地 产 胎 产 陷 重 长 说明:由医疗保健机构或村、社区卫生服务机构填写，至少保存14年。 25 附件十四 甘肃省围产儿.儿童死亡登记本 县 乡(镇) 村(社区) 26 围产儿.儿童死亡登记 死亡 死前 诊断 未治死因诊断 出出出出死死死死家庭 户口地点 治疗 级别 疗或依据 编父亲 母亲 儿童 性 生 生 生生 亡 亡 亡 因 住址 所在未诊未村未 号 姓名 姓名 姓名 别 日体孕 地日年诊分尸临推医途住门省 县 乡家 治社诊(电话) 地 断的院 中 院 诊 市 区 街 期 重 周 点 期 龄 断 类 检 床 断 疗 区 断 原因 说明:1、由村级、社区、乡级、县级卫生保健服务机构及各级医疗保健机构填写保存，并按要求填写围产儿、5岁以下儿童死亡报告卡逐级上报到县妇幼保健站。 2、死胎、死产:不填死因分类、死前治疗和死亡日期;出生日期填分娩日期;死亡地点为分娩地点;死亡诊断注明死胎或死产。 27 附件十五 甘肃省出生医学证明发放登记本 单位名称: 28 甘肃省出生医学证明发放登记 户口母亲儿童性出生 家庭住址及联出生医学日期 住院号 所在签名 备注 姓名 姓名 别 日期 系电话 证明编号 地 29 附件十六 甘肃省新生儿疾病筛查登记本 单位名称: 30 甘肃省新生儿疾病筛查登记 结果 婴出采 PKU CH 听力筛查 登记母亲儿生 血户口所编号 住院号 家庭住址(电话) 邮编 备注 未日期 姓名 性日日在地 阳确治 阳确治 确治通别 期 期 性 诊 疗 性 诊 疗 诊 疗 过 说明:由开展母婴保健技术服务的医疗保健机构填写保存。 31 附件十七 甘肃省儿童保健管理登记卡 姓名 性别 出生日期 母亲姓名 户口所在地 家庭住址(电话) 出生情况:正常、畸形、窒息、早产 分娩方式:顺产、阴道手术产、剖宫产 出生体重: kg 身长: cm 6月内喂养:母乳、纯母乳、人工、混合 辅食添加: 月开始 出生医学证明编号: 新生儿疾病筛查:PKU(阴/阳/确诊);CH(阴/阳/确诊);听力筛查(通过/复查/确诊) 建卡日期 检牙 体身头胸淋查 年囟皮眼肝腹四肢 外生神经 血红其检查重 长 围 围 巴耳 心肺 日龄 门 肤 晴 脾 部 关节 殖器 心理发育 蛋白 他 者 kg cm cm cm 结 只数 龋齿 体重 身高 期 32 诊断名称 发病日期 诊治单位 主要治疗 转归情况 结案日期 管理者 体 弱 儿 管 理 儿童保健系统管理登记卡使用说明 1、甘肃省内出生的每位儿童在生后42天内必须建立保健卡、册，保健卡留建卡单位，保健册由家长携带保管。 2、7岁以下儿童应按要求内容、程序完成保健管理。城市按4:2:1管理，农村按3:2:1管理。 3、儿童每次检查均应由检查医生填写相应的保健卡、册。 4、根据保健卡、统计6月内母乳喂养情况，7岁以下儿童保健覆盖人数，3岁以下儿童系统管理人数，5岁以下儿童体重、健康检查人数、体重小于(中位数-2SD)人数、血红蛋白检查人数及中重度贫血患病人数等。 33 附件十八 甘肃省体弱儿童管理登记本 县 乡(镇) 社区(村) ,医疗保健机构名称: , 34 体 弱 儿 童 管 理 登 记 性年管理 结案 管理姓名 住 址 诊 断 采取主要措施及健康指导 转归 别 龄 日期 日期 者 35 说明:由村、社区、乡级卫生机构及开展儿童系统管理的医疗保健机构填写保存。 36 附件十九 甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡 编号:???????? 户口所在地: 省 市(州) 县(区) 死亡诊断 现住址 县(区) 乡(街道) 村(社区) 入住时间 年 月 死因分类 ?? 父亲姓名 母亲姓名 死亡地点:(1)医院 (2)途中 患儿姓名 (3)家中 ? (1)本地户口 (2)非本地户口 死前治疗:(1)住院 (2)门诊 (3)非本地户口居住1年以上 ? (3)未治疗 ? 性别:1.男 2.女 3. 性别不详 ? 诊断级别:(1)省(市) 出生日期 (2)区县 年 月 日 (3)街道(乡镇) (4)村(诊断) 出生体重 克(1)测量 (2)估计 ? (5)未就医 ? 孕周 周 未治疗或未就医主要原因:(单选) 出生地点: (1)经济困难 (1) 省(市)医院 (2)交通不便 (2) 区县医院 (3)来不及送医院 (3) 街道(乡镇)卫生院 (4)家长认为病情不严重 (4) 村(诊所)卫生室 (5)风俗习惯 (5) 途中 (6)其他(请注明) ? (6) 家中 ? 死因诊断依据:(1)病理尸检 死亡日期 (2)临床 年 月 日 (3)死后推断 ? 死亡年龄 岁 月 天 填卡单位 填卡人 填卡日期 报卡日期 死因分类编号 0l痢疾 13其他消化系统疾病 25交通意外 02败血症 14先天性心脏病 26意外窒息 03麻疹 15神经管畸形 27意外中毒 16先天愚型 28意外跌落 04结核 05其他传染病和寄生虫病 17其他先天异常 29其他意外 06白血病 18早产或低出生体重 30内分泌、营养及代谢疾病 07其他肿瘤 19出生窒息 31血液及造血器官疾病 08脑膜炎 20新生儿破伤风 32循环系统疾病 09其他神经系统疾病 2l新生儿硬肿症 33泌尿系统疾病 22颅内出血 34其他 10肺炎 11其他呼吸系统疾病 23其他新生儿病 35诊断不明 12腹泻 24溺水 37 《甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡》填写说明 一、填写注意事项: 1(报告卡由乡级及乡级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。发生在乡级以下的报告死亡线索，由乡卫生院组织人员调查填写。 2(发生在本县的所有围产儿和5岁以下儿童死亡均要求填报一张死亡报告卡。本省户口但非本县常住人口，请本县妇幼保健站尽快将此卡寄往原户口所在地县妇幼保健站。 3(填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。 4(填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。 二、填写说明: 1(编号:由各县妇幼保健站统一编号，只填写后3位，每1例死亡只能有1个编号。 2(报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天,1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。 3(出生体重、孕周、出生地点:年龄小于l岁以下的死亡儿童填写。 4(死亡诊断:应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。 5(死因分类:参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入?。 6(死前治疗:指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。 7(诊断级别:填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。 8(未治疗或未就医的主要原因:死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。 9(死因诊断依据:(1)病理尸检:指在医院死亡做过尸检证实诊断的。(2)临床诊断:指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。(3)死后推断:指死前未经医疗单位诊治，死因是死后判断出来的。死后推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。 死因推断依据: 10.死胎、死产:不填死因分类、死前治疗和死亡日期;出生日期填分娩日期;死亡地点为分娩地点;死亡诊断注明死胎或死产。 38 附件二十 甘肃省孕产妇死亡报告卡 编号:???????? 姓名 户口所在地 省 市(州) 区县 现住址 市 区县 乡(镇) 村(社区) 入住时间 年 月 户口 ? 2.区县级医院 1.本地 2.非本地 3.乡镇卫生院 计划内外 ? 4.村接生室 1.计划内 2.计划外 5.家中 年龄 ?? 6.途中 民族 ? 7.其他 1.汉族 2.少数民族 死亡地点 ? 文化程度 ? 1.省(市)级医院 1.大专及以上 2.或中专 2.区县级医院 3.初中 4.小学 5.文盲 3.乡镇卫生院 家庭年人均收入(元) ? 4.村接生室 1.1000元以下 2.1000,2000元 5.家中 3.2000,40000元 4.4000,8000元 6.途中 5.8000元以上 7.其他 居住地区 ? 分娩方式 ? 1.平原 2.山区 3.其他地区 0.未娩 1.自然产 孕产次 2.阴道手术产 3.剖宫产 孕次 ?? 新法接生 ? 产次 ?? 1.是 2.否 人工流产、引产次 ?? 接生者 ? 末次月经 1 (医务人员 2(乡村医生 年 月 日 3(接生员 4(其他人员 分娩时间 产前检查 ? 年 月 日 时 1.有 2.无 初检孕周 ?? 死亡时间 年 月 日 时 产检次数 ?? 分娩地点 ? 致死的主要疾病诊断 1.省(市)级医院 39 A 1. B 2. C 3. 死因诊断依据 ? 死亡病历摘要或调查小结 1(尸检 2(病理 3(临床 4(死后推断 死因分类 ?? 区县级医疗保健机构评审结果 ? 1(可避免 2(不可避免 影响死亡的主要因素 ?? ?? ?? 三个延误的 ? 1(就诊延误 2(交通延误 3、医疗机构延误 市州级医疗保健机构评审结果 ? 1(可避免 2(不可避免 影响死亡的主要因素 ?? ?? ?? 三个延误 ? 1(就诊延误 2(交通延误 3、医疗机构延误 省级医疗保健机构评审结果 ? 1(可避免 2(不可避免 影响死亡的主要因素 ?? ?? ?? 三个延误的评审 ? 1(就诊延误 2(交通延误 3、医疗机构延误 填卡单位 填卡人 干预措施建议 填卡日期 报卡日期 40 《甘肃省孕产妇死亡报告卡》填写说明 一、填写注意事项: (报告卡及死亡调查问卷由县妇幼保健站及县级以上医疗保健机构业务人员按要求填1 写、报告、审核。发生在乡级以下的报告死亡线索，由县妇幼保健站组织人员调查填写。 2(发生在本县的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。本省户口但非本县常住人口死亡者，请本县妇幼保健站尽快将此卡寄往原户口所在地县妇幼保健站。 3(填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。 4(填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。 5(时间表示:用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12?40则填成94050213。 6、在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。 二、卡中具体项目填写说明: 1(地址栏，一定要写清市、区县、乡村的名称，入住时间要填具体年月。 2(编号:由各县妇幼保健站统一编号，只填写后2位。 3(年龄:填写实足周岁。 4(文化程度:以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。 5(家庭年人均收入:指人均年收入，即家庭年收入/人口数。 6(居住地区:“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。 7(孕、产次:凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。人工流产、引产次:包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。 8(末次月经:如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。 (分娩时间:日期年、月、日按阳历填写，时间按0,23点的格式填写，不详者不填，9 如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。 10(分娩地点:指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。 (1)省(市)级医院:指省、市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 (2)区县级医院:指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 (3)乡镇卫生院:包括乡镇卫生院及平级的厂矿医院。 (4)村接生室:为村医或接生员接生的场所。 11(分娩方式:臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。 12(新法接生:指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。 13(接生者: (1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。 (2)乡村医生指村医或个体开业医生。 (3)接生员指受过培训的接生人员。 (4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。 14(致死的主要疾病诊断:填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，则按并发原发的顺序，将各疾病的全称填写清楚，如:某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥?妊娠期高血压疾病的顺序填写。 15(死因分类:根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。 16(死因诊断依据:按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。 17.各级医疗保健机构评审结果:应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。 附件二十一 甘肃省医疗保健机构出生缺陷儿报告卡 编号?????? 住院号 姓名 民族 实足年龄 岁 产 户口所在地 家庭地址及电话 孕次 产次 妇 常住址:1.城镇 2.乡村 ? 情 家庭年人均收入(元)1.,1000 2.1000, 3.2000, 4.4000, 5.8000及以上 ? 况 文化程度:1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 ? 缺 出生日期 年 月 日 转归1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死亡 ? 陷 胎龄 周 体重 克 诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是 2.否 ? 儿 胎数1.单胎 2.双胎 3.多胎 ? 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查 情 若双胎或多胎,请圈1同卵2异卵 ? (AFP、HCG、其他 ) 5.染色体 6.其他 ? 况 性别1.男 2.女 3.不明 ? 畸形确诊时间 1.产前( 周) 2.产后七天内 ? 01无脑畸形„„„„„„„„„„„„„„? 14马蹄内翻足 左 右„„„„„„„„„? 02脊柱裂„„„„„„„„„„„„„„„? 15多指(趾) 左 右„„„„„„„„„ ? 03脑彭出„„„„„„„„„„„„„„„? 16并指(趾) 左 右„„„„„„„„„ ? 04先天性脑积水„„„„„„„„„„„„? 17肢体短缩[包括缺指(趾)、裂手(足)] 出05腭裂„„„„„„„„„„„„„„„„? 上肢 左 右 „„„„„„„„„„„„? 生06唇裂„„„„„„„„„„„„„„„„? 下肢 左 右 „„„„„„„„„„„„? 缺07唇裂合并腭裂„„„„„„„„„„„„? 18先天性膈疝„„„„„„„„„„„„„? 陷08小耳(包括无耳)„„„„„„„„„„? 19脐膨出„„„„„„„„„„„„„„„? 诊09外耳其他畸形(小耳、无耳除外)„„„? 20腹裂„„„„„„„„„„„„„„„„? 断 10食道闭锁或狭窄„„„„„„„„„„„? 21联体双胎„„„„„„„„„„„„„„? 11直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛)„„„? 22唐氏综合征(21-三体综合征)„„„„„ ? 12尿道下裂„„„„„„„„„„„„„„? 23先天性心脏病(类型)„„„„„„„„„? 13膀胱外翻„„„„„„„„„„„„„„? 24其他(写明病名或详细描述)„„„„„„? 患 病 服 药 接触其他有害因素 孕发烧(,38?) 磺胺类(名称: ) 饮酒(剂量: ) 早病毒感染(类型: ) 抗生素(名称: ) 农药(名称: ) 期糖尿病 避孕药(名称: ) 射线(类型: ) 情其他: 镇静药(名称: ) 化学制剂(名称: ) 况 其他: 其他: 产妇异常生育史:1.死胎 例 2.自然流产 例3.缺陷儿 例 (缺陷名: 、 、 ) 家家 庭 遗 传 史:缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 庭缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 史 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 近 亲 婚 配 史:1.不是 2.是(关系 ) 填卡单位 填卡人 填卡日期 报卡日期 42 《甘肃省医疗保健机构出生缺陷儿报告卡》填写说明 一、填写注意事项: 1( 报告卡由乡级及乡级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。 2(填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。 3(填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。 二、填写说明: 1、(填报对象:凡在乡级及乡级以上医疗保健机构内住院分娩且被确诊的出生缺陷儿，无论孕周大小，均需填写此卡，但不包括计划外引产者。若双胎或多胎均为缺陷儿，则请每例各填一张报告卡。 2(填报方式:带有下划线“ ”的项目，请在“ ”上直接填写数字或文字;带有方格“?”的项目，则请在相应项目前的代码上直接画圈，不必在“?”内填数字。“?”仅供录入计算机前编码而用。 3(常住地:产妇常住县辖乡者属“乡村”;其余属“城镇”(包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇)。 4(出生日期:请按阳历填写。“年”填写四位数;“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时，数字前用“0”补充，如1995年1月1日出生，则填成1995年01月01日。 5(胎龄:指妊娠整周数。如39周+6天，填为39周。 6(转归:指出生缺陷患儿的生存或死亡状况。分娩未发作前死于宫内者为“死胎”;在分娩过程中死亡者为“死产”;出生时为活产，而于七天内死亡者计为“七天内死亡”;“安乐死”计为“活产”。 7(诊断为出生缺陷后治疗性引产:特指因产前确诊为出生缺陷而进行的治疗性引产;若产前未确诊出生缺陷，因其他原因进行的治疗性引产，该项目应填“否”。 8(诊断依据:指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据，请分别在各自的代码上画圈。 9(出生缺陷诊断:请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名称前的代码上画圈;凡有左右之分的畸形，请在左和,或右上画圈;如同一缺陷儿有多种缺陷，则在每种缺陷的代码上均画圈，肢体短缩畸形还应在上肢和,或下肢上画圈。此外，如果有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征。 10(孕早期情况:孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其他有害因素，则请在列出的病名、药名、农药及其他有害因素上画圈，并请在括号内写出具体名称。如有未列出的因素，则请在“其他”栏注明。服药情况中特别要注意市面上的新药。 11.家族史:家族遗传史,请写出缺陷儿三代以内的直系或旁系血亲关系。如缺陷儿母亲之兄妹患病, 则与缺陷儿的关系为舅甥或姨甥关系;母亲之姐妹的子女患病,与缺陷儿的关系为姨表兄妹;缺陷儿父亲的兄妹患病,与缺陷儿的关系为叔侄或姑侄;缺陷儿父亲的兄妹之子女患病, 则与缺陷儿的关系为堂兄妹。近亲结婚: 如缺陷儿的父母是叔侄女关系, 则填写父母系叔侄女关系;如缺陷儿的外祖父母系堂表)兄妹, 则填写外祖父母系堂(表)兄妹关系。 。 43 附件二十二 甘肃省围产儿情况调查表 围 产 儿 数 出生缺陷 围产儿死亡 胎数 单位名称 城 镇 农 村 合 计 城农合死死7天内合单双三胎及 镇 村 计 产 胎 死亡 计 胎 胎 以上 男 女 不明 男 女 不明 男 女 不明 合计 合计 说明:此表由开展母婴保健技术服务的医疗保健机构填写，按要求上报县妇幼保健站，并逐级汇总上报至省妇幼卫生信息办公室。 单位负责人(签字): 报表人(签字): 报出日期: 44 附件二十三 甘肃省新生儿疾病筛查工作调查表 筛查人数 PKU筛查 CH筛查 听力筛查 机构名称 常住流动阳性确诊治疗阳性确诊治疗阳性确诊治疗总人数 人数 人数 人数 人口 人口 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 说明:此表由开展母婴保健技术服务的医疗保健机构填写，按要求上报县妇幼保健站，并逐级汇总上报至省妇幼卫生信息办公室。 单位负责人(签字): 报表人(签字): 报出日期: 45 附件二十四 甘肃省产前筛查与诊断工作调查表 产前血清学筛查 产前诊断 终止妊 单位名称 常住 阳性 Down 神经 体表 娠人数 总人数 阳性率 总人数 其他 人口数 人数 综合征 管缺陷 畸形 说明:此表由开展母婴保健技术服务的医疗保健机构填写，按要求上报县妇幼保健站，以县为单位汇总并逐级上报。 单位负责人(签字): 报表人(签字): 报出日期: 46 附件二十五 孕 产 妇 保 健 情 况 调 查 表 孕产妇管理 孕产期中活产数 产妇 产妇产前检查孕产妇艾滋病 重度缺铁孕产妇梅毒检测 孕产妇产前筛查 孕产妇产前诊断 建卡 情况 病毒检测 产妇 性贫血 填报单位 总数 性检检筛诊产检 早检 阳性 临床确诊 阳性 确诊 合别人人测测查断男 女 % % % % % % 人人人人人人计 不数 数 人人人人% % % % % % 数 数 数 数 数 数 明 数 数 数 数 实际报出日期 年 月 日 单位负责人签名 填表人签名 47 孕 产 妇 保 健 情 况 调 查 表 (续1) 孕产妇管理 接生情况 孕产妇高危管理 孕 产 妇 死 亡 非住院分高危产产妇产 产妇系 高危产 高危死死亡住院分娩 剖宫产 娩中新法新法接生 妇 住院产科出血 妊高症 产褥感染 高危后访视 统管理 妇管理 占总亡率接生 分娩 产妇产妇人1/10人数 人人活产活产活产活产人人人人人数 % 数 万 % % % % % % % % % % % 数 数 数 数 数 数 数 数 数 数 数 实际报出日期 年 月 日 单位负责人签名 填表人签名 48 孕 产 妇 保 健 情 况 调 查 表 (续2) 孕 产 妇 死 亡 围产儿情况 新生儿破伤风 低出内科 出生体羊水栓塞 其它原因 早期新生儿死亡数 生体围产儿 合并症 重发病率 死亡率 重儿死胎数 死产数 死亡发病数 死亡数 〈2500 1/万 1/万 百分率 ? 人人人性别克人数 % % % 合计 男 女 比 % 数 数 数 不明 实际报出日期 年 月 日 单位负责人签名 填表人签名 49 附件二十六 7岁以下儿童保健工作情况调查表 儿 童 数 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 情 况 5岁活产数 填报5岁以下儿童死亡数 婴儿死亡数 新生儿死亡数 以下婴儿 新生单位 7岁 5岁 3岁 儿童死亡儿死 以下 以下 以下 死亡率亡率性别性别合性别合性别合计 男 女 合计 男 女 男 女 男 女 率(?) (?) 不明 不明 计 不明 计 不明 (?) 实际报出日期 年 月 日 单位负责人签名 填表人签名 50 7岁以下儿童保健工作情况调查表(续) 6个月内母乳喂养情况 7岁以下儿童保健服务 5岁以下儿童营养评价 新生儿甲状纯母乳 新生儿 新生儿苯丙新生儿 3岁以下 母乳喂养 腺功能减保健覆盖 体重检查 血红蛋白检查 喂养 访视 酮尿症筛查 听力筛查 系统管理 低症筛查 调中重人 率 人 率 人 率 人 率 人 率 人 率 人 率 人 率 查体重<中重中重实度营实人中位度贫度贫查养不查数 数血患血患人良患人数 (,) 数 (,) 数 (%) 数 (%) 数 (%) 数 (%) 数 (%) 数 (%) -2SD病人病率数 病率数 人数 数 (%) (%) 实际报出日期 年 月 日 单位负责人签名 填表人签名 51 附件二十七 流动人口儿童与孕产妇健康状况调查表 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 情 况 围产儿情况 孕产妇死亡 活产数 5岁以下儿童死亡婴儿死亡数 新生儿死亡数 早期新生儿死亡数 填报数 5岁以新生死亡婴儿死死死围产儿 单位 下儿童 儿死死亡率性性性性性亡胎产死亡 死亡亡人数 1/10合别合别合别合别合别率 ? 数 数 率 ? 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 率 ? 率? 万 计 不计 不计 不计 不计 不 明 明 明 明 明 实际报出日期 年 月 日 单位负责人签名 填表人签名 52 附件二十八 全国各地区计划生育技术服务数量和质量情况调查表 各项放置宫内节育器 取出宫内节育器 输精管绝育 输卵管绝育 负压吸引术 计划 生育填报 感感感感感技术子宫子宫阴囊肠管膀胱子宫人流单位 例 染例 染例 染例 染例 染服务% 穿孔% 穿孔% 血肿% 损伤损伤% 穿孔不全数 例数 例数 例数 例数 例总例例数 例数 例数 例数 例数 例数 例数 数 数 数 数 数 数 实际报出日期 年 月 日 单位负责人签名 填表人签名 53 全国各地区计划生育技术服务数量和质量情况调查表(续) 钳刮术 药物流产 中期引产 放置皮下埋植 取出皮下埋植 计划生育死亡 子宫人流子宫子宫引产感染例 例 感染例 例 例数 % 穿孔不全% % 破裂穿孔% % 总人数 % 死亡例数 数 数 例数 数 数 例数 例数 例数 例数 人数 实际报出日期 年 月 日 单位负责人签名 填表人签名 54 附件二十九 甘肃省妇女病普查普治登记本 单位名称: 妇 女 病 普 查 情 况 调 查 表 查出妇女病 阴道炎 宫颈炎 尖锐湿疣 宫颈癌 乳腺癌 卵巢癌 应查 实查 检查患病率 患病率 填报单位 人患病人患病患病人患病率 人患病率 人人人数 人数 率 % 人数 1/101/10数 率 % 数 率 % 率 % 数 1/10万 数 1/10万 数 数 万 万 实际报出日期 年 月 日 单位负责人签名 填表人签名 56 附件三十 婚 前 保 健 情 况 调 查 表 婚前 婚前 婚前 卫生 卫生 医学 检 出 疾 病 分 类 情 况 对 影 响 婚 育 疾 病 的 医 学 指 导 意 见 指导 咨询 检查 不 暂尊重结 严重遗生殖系内科系宜 缓受检婚占指定传染病 精神病 不宜结婚 占传病 统病 统病 生 结者意填报登实实育 婚 愿 单位 记 检 人人人检人% % % 人人人占医占医占医占医数 数 数 人性病 数 数 数数 学指学指学指学指数人人人人人人人人 % % % % % 导人导人导人人数 导人 % 数 数 数 数 数 数 数 数 人% 数数数数% 数 的% 的% 的% 的% 实际报出日期 年 月 日 单位负责人签名 填表人签名 57 附件三十一 甘肃省村级妇幼保健工作报表 新活产 孕 建 孕产 中住剖非高高高产系低出 多 死死* *婚产妇 产 卡 早前 重院宫住危危危后统出生 胎 胎产已育数 数 数 妇 人 期检 度分产院产管住访管生缺人 数 数 婚龄保死 数 检查 贫娩活新妇理院视理体陷 数 妇妇健 亡 查人 血活产法人人分人人重人 女女情数 人数 人产数 接数 数 娩数 数 人数 人人孕数 数 数 生 人数 数 数 产 活数 妇产况 数 * * * * * * * * * * * * 新新生新7新婴5753六月六六735岁5岁6月6月生儿破生天生儿岁岁岁岁内母月月岁岁以以下以至以至儿伤风儿内儿死以以以以乳喂内内以以下儿童4岁4岁访发生破新死亡下下儿下养 母纯下下儿体重儿童儿童 视人数 伤生亡数 儿儿儿童 儿调查乳母儿儿童小于血红中重数 风儿数 童童童童人数 喂乳童童体中位蛋白度贫死死死保数 数 养喂保系重数 检查血患亡亡亡健人养健统检—人数 病人人数 数 情数 人覆管查2sd数 数 况 数 盖理人人数 人人数 数 数 说明:1、该表每月上报一次，表中带*号的每半年上报一次。 2、活产数(男 人;女 人;性别不明 人) 备 3、7天内新生儿死亡数(男 人;女 人;性别不明 人) 4、新生儿死亡数(男 人;女 人;性别不明 人) 注 5、婴儿死亡数(男 人;女 人;性别不明 人) 6、5岁以下儿童死亡数(男 人;女 人;性别不明 人) 填表单位: 填表人: 审核人: 填表日期: 上报日期: 附件三十二 甘肃省出生医学证明使用情况调查表 当年活产数 当年出生医学证明发放数 单位名称 常住 流动人口当年常住人口当年流动人口非当年出生 总数 总数 人口活产数 活产数 活产发放数 活产发放数 活产发放数 说明:此表由开展母婴保健技术服务并承担出生医学证明发放和管理的医疗保健机构填写，按要求上报县妇幼保健站，以县为单位汇总并逐级上报。 单位负责人(签字): 报表人(签字): 报出日期: 60