重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表
被
鉴
定
人
姓 名
易立
性别
男
年龄
33
照
片
身份证号
510212************
是否参加
工伤保险
参保
是
联系电话
133********
未参保
通讯地址及邮编
重庆市沙坪坝区长春沟71号附27号1-1
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重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表
被
鉴
定
人
姓 名
易立
性别
男
年龄
33
照
片
身份证号
510212************
是否参加
工伤保险
参保
是
联系电话
133********
未参保
通讯地址及邮编
重庆市沙坪坝区长春沟71号附27号1-1
申请
人
姓名或名称
重庆空港人力资源管理有限公司
与被鉴定人的关系
合同制
通讯地址及邮编
渝北区双龙大道297号
联系电话
67587135
用人单位
单位名称
重庆空港人力资源管理有限公司
联系人
赵启飞
联系电话
67587135
通讯地址及邮编
渝北区双龙大道297号
工伤认定部位
左拇指
工伤认定书编号
【2013】1044
受伤时间
2013.3.15
申请鉴定、确认时治疗状况
1、伤情治愈 2、伤情稳定 3、停工留薪期满
主要受伤和
治疗经过或
职业病史
2013年3月15日16点30分左右,重庆空港人力资源管理有限公司员工易立,派遣至重庆北奔变速器制造有限公司在装配中被砸伤,受伤部分为左拇指。
申请鉴定类别
1、初次 2、复查 3、委托 4、关联 5、其他
鉴定目的
工伤职工劳动能力鉴定
申请人(签章) 年 月 日
单位意见
同意
(公章) 年 月 日
鉴定资料审核
鉴定机构审核人: 年 月 日
伤
情
状
况
及
专
家
结
论
医生签名: 年 月 日
鉴
定
结
论
年 月 日
专
家
级
签
名
姓 名
职 称
单 位
劳动能力
鉴定委员
会鉴定确
认结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
(GB/T16180——2006)标准
鉴定确认结论为:
(盖章)
二〇一一年 月 日
备注
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