精神病学的典型病例

精神病学的典型病例 (一)病毒性脑炎所致的精神障碍 病例摘要 周某，女，38岁，已婚，菜农。因急起精神萎靡、情感淡漠、无故发笑、少言少动、右侧肢体运动欠灵活14天，于1984年7月21日入院。 起病较急，无明显诱因。1984年7月7日晨患者上街卖菜，下午回家时显得精神萎靡，疲乏无力，对家中来客不予理睬，表情淡漠，径直上床睡觉，丈夫做好饭要她起来吃，只说?头痛，不饿?，不肯起床。对其他问话，回答不得要领。家人以为她过于劳累，让她休息，次晨仍不起床，以手示意要丈夫扶她去小便，步履有些拖曳。家人触其皮肤，觉得有点发热。下午，患者时时以手指门，示意有人来了(实无人)。对家事不闻不问，对小孩跌伤无动于衷，整日卧床，很少言语，有时自笑，进食很少，7月12日起，完全卧床不起，小便于床，不食不语，问话不答，对亲友毫无表情，但仍时时独自发笑，显得幼稚呆傻。病中曾呕吐一次，非喷射性。 既往体健，从无重大躯体疾病史，无精神异常或癫痫发作史，无高血压病史。家中成员及同村人中无类似患者。家族中无精神病患者。 入院时体查:体温38?(腋)，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/76mmHg。急性重病容，体型消瘦，但无明显脱水征。皮肤及巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点，全身浅表淋巴结不肿大。五官正常，甲状腺不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，肺音清晰，心界不扩大，心音正常，律齐。腹软，肝脾未扪及。肛门及外生殖器未查。 神经系统检查:呈嗜睡状，触动之能睁眼，对一切问题不予回答。头颅无异常，瞳孔圆形等大，对光反应好，眼球无震颤，双侧眼底正常。右侧鼻唇沟略浅。颈略有抵抗感。四肢主动活动甚少，针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大，右侧肢体肌张力明显高于左侧，四肢腱反射活跃，右侧更为亢进。腹壁反射未获。右侧Babinski征及Gordon征阳性。右侧有持续性踝阵挛。Kernig征可疑。未见不自主运动。 精神状况:两眼呆视，面无表情，缄默不语，对亲人呼唤亦无动于衷，处于木僵状态，无主动违拗或腊样屈曲。 实验室检查 血常规:Hb 11.3g，WBC 6800/mm3，N 77%，L 23%。血沉:正常 脑脊液:压力200mmH2O，无色，透明，无薄膜，潘迪氏试验弱阳性，白细胞总数56/mm3，其中单核50/mm3，多核6/mm3。蛋白质 0.675g/L，葡萄糖 3.25mmol/L，氯化物 118.5mmol/L。IgG 19mg/L，IgA 0mg/L，IgM 0mg/L。 心电图:正常胸部照片:正常 脑电图:高度异常。表现为:基本波率为中波幅(40-50毫伏)，9-9.5波秒节律，调节可。各导联大脑前半球经常出现中—特高波幅(50-180毫伏)，1.5-3波秒的d波，部分呈中波幅5-6波秒q波。以双额区波幅最高，部分波幅左侧高于右侧约30%。 颅骨超声波检查:中线无偏移。 头部CT:未见脑梗死或占位性改变。 入院后体温基本正常，最高不超过37.8?。营养靠鼻饲流汁及输液维 持。给予青霉素、激素、能量合剂及头部感应热等治疗。于入院后第10天起病情开始好转，眼睛能注视别人，别人说笑时她也能跟着笑,问及其母及女儿时即流泪，说明有情感反应，认识活动在恢复。在撑扶下能下床缓慢行走并自解小便，但仍不讲话，不吃东西。右侧轻偏瘫、肌张力及病理反射情况同前。入院半月后病情明显好转，能说几句话，语流虽然缓慢，吐词欠清楚，但能 - 1 - 表达自己的意思，认识亲人，喂之能吃。右侧肢体活动进步，肌力增加。失语症检查发现有表达性失语及命名性失语。同时发现记忆、理解判断和计算能力均有损害。给予高压氧治疗10次，9月5日复查脑电图，脑电波活动已恢复至正常范围。患者语言功能及肢体活动在持续地进步，已能自己行走及进食，右侧肢体肌力增加，病理反射消失，但表达性失语及命名性失语仍未完全恢复，记忆及智能仍较差。9月7日在家属要求下出院。 病例讨论 诊断与鉴别诊断 本病例临床特点:?起病急骤，发展迅速;?病中有头痛、呕吐，并有低热;?精神症状突出，表现为情感淡漠、无故发笑，最后呈木僵状态;?神经系统检查发现右侧肢体呈上运动元性不完全瘫痪，有表达性失语和命名性失语，以及记忆及智能障碍;?实验室检查发现脑脊液压力偏高，白细胞轻度增多，单核细胞为主，蛋白质轻度增加，糖及氯化物含量正常，脑电图呈弥漫性高波幅慢波。而血常规、头部超声波及CT检查正常。?经一般性保守治疗，病情改善较快。?从起病到病情改善，历时一个多月， 出院时有神经系统后遗症。 患者以其突出的精神症状首先就诊于精神科，首先要区别其精神障碍是功能性的还是器质性的。起病急，病程短，有肯定的神经系统阳性体征，脑脊液及脑电图异常，经治疗后神经系统功能改善，精神症状也随之减轻，说明精神症状是某种躯体疾病的部分表现。后来发现患者有表达性失语和命名性失语，以及记忆和智能障碍，更说明所患系脑器质性疾病。 根据上述临床特点，诊断与鉴别诊断主要考虑以下几种疾病: 一、脑血管病 起病急骤，症状呈进行性发展，有失语及右侧偏瘫等定位征，病情改善快，遗有记忆和智能障碍，以及神经系统后遗症。病势不太凶猛，意识障碍不深。临床相类似脑梗死性发作。但本例患者过去无高血压史，头部CT检查未发现脑梗死或占位性改变，故脑血管病可排除。 二、中枢神经系统感染 1(结核性脑膜炎:结核性脑膜炎患者常可发现原发结核病灶，全身中毒症状较重，脑脊液除白细胞及蛋白质增高外，糖和氯化物常降低，色氨基酸试验阳性，结核菌培养阳性。此患者未发现原发结核病灶，脑脊液糖及氯化物正常，未经抗结核治疗，病情即有明显进步，均可排除。 2(脑脓肿:脑脓肿时颅压增高症状较明显，发热与全身中毒症状较重，血中白细胞计数升高，核分叶计数左移，脑脊液中白细胞增多，以中性细胞为主。头部超声波及CT检查均应有所发现。 3(细菌性脑膜炎:全身中毒症状及脑膜刺激症状均较突出，血液中白细胞升高，脑脊液中白细胞以中性为主，糖和氯化物降低，脑脊液可查 出病原菌。本病例临床相及检查结果均不符合此诊断。 4(钩端螺旋体病:这是一种地方性流行病，常见于秋收季节。起病急，常有发热、畏寒、全身乏力，肌肉疼痛，以小腿及腰部肌肉疼痛最为突出，腓肠肌压痛明显。脑型者常出现剧烈头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。有时可出现偏瘫、单瘫、截瘫以及抽搐等脑实质受损症状。少数病例可发生嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，或出现谵妄、幻觉、躁动等精神症状。脑脊液多为无色透明，压力多正常，白细胞早期可增多至100-300/mm3，中性为多，半月后细胞数逐渐减少，淋巴细胞比例增加，蛋白质轻度增加，糖和氯化物亦多为正常。血和尿可培养出病原体。患者常有疫水和牲畜接触史。本病例无肌肉疼痛史，当地无类似疾病流行史，均不支持此诊断。 5(病毒性脑炎:病毒侵犯大脑、脑干和小脑，引起脑实质广泛性损害。典型的临床表现是:逐渐起病，前驱症状有轻微头痛、发热、上呼吸道或胃肠道症状。几天后病情加重，出现兴奋躁动、精神异常、抽搐、失语、嗜睡、昏迷，颅神经损害，颈项强硬，全身肌张力 - 2 - 增高，四肢腱反射亢进，病理征阳性，全身出汗等症状。脑脊液大多无色透明，压力轻度增高，白细胞10-100/mm3，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增加，糖和氯化物正常。脑电图异常出现较早，往往在疾病初期已有改变，多为弥漫性d波或q波，也可在弥漫性异常的背景上有局灶变化，以额、颞叶为著。症状持续2周至数月，然后逐渐恢复。病情较重者，常遗有痴呆、瘫痪、抽搐、巴金森综合征等症状。 本病例虽未进行血清学检查或病毒分离，但临床表现、实验室检查结 果及病程转归比较符合病毒性脑炎特点，属于通常所谓的?散发性病毒性脑炎?范畴，进一步明确诊断可作病毒分离、血清学检查与脑组织活体检查。 引起散发性脑炎的病毒常见者有:单纯疱疹病毒、狂犬病毒、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、淋巴脉络膜病毒、流感病毒等。不同病毒对不同类型的神经细胞和不同部位显示特殊的亲和力，表现不同的脑症状。不少病毒性脑炎以精神异常为其首发症状，有些急性脑炎患者因疾病早期表现突出的精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、轻躁狂等，而被送至精神科诊治，直到出现意识障碍、抽搐及神经系统体征时才考虑到脑炎的可能性。目前认为单纯疱疹性病毒是引起严重脑炎的最常见原因，因其主要侵犯颞叶和额叶，因此，精神症状和失语比较突出。有的患者表现为木僵状态或紧张症。 本例诊断:病毒性脑炎所致的精神障碍 (二)儿童孤独症 病例摘要 周某，7岁，男孩。因行为怪癖、智力低下，于1988年6月来儿童精神卫生专科门诊就医。病史由母代诉。 患儿自幼十分孤僻，从小对亲人不亲，如在1岁多以前，当父母走向他床边时，从不会以表情或姿态表示要父母抱他，一个人睡在床上不哭不闹，当时仅认为他很乖，未想到是病态。1岁多能走之后。当父母下班回家，他也从不迎上去表示欢迎，家中来了生人，他也无所谓，不理睬也不躲避，入幼儿园后，对老师和其他小朋友从不理睬。父母和老师有意安排 他与其他小朋友一起玩，他一个人坐在那儿玩弄手中的纸片或手帕，从不参加集体游戏。如再三强迫他与别人玩，则发脾气、打人。现己7岁，仍无一点社交能力，没有一个朋友。从不喊人、仅偶尔喊一声?妈?，从未喊过爸爸，也从不用眼睛看人。近一年来，未去幼儿园，一个人呆在家中，常常反复玩一件东西，如卷一张纸片，或一把钢卷尺，翻来覆去，连续几个小时不释手。行为怪癖，如带他上街，他一定要用手摸一下路过他身边的每一个人，或从二个并行的人中间硬挤过去，或莫名其妙地踢别人一脚，因此常常惹出一些麻烦。有时一个人在房间里走来走去，有时突然无故发脾气，双足在地上跳;口中骂人或念念有词。但从不一个人外出。 患儿自幼语言发育迟滞，一岁半才偶尔叫妈妈，此时，父母常陪他看画报，并根据画中内容讲故事给他听，多次重复后，患儿渐能指着画报上的图形学会了称呼?熊?、?青蛙?等动物名称，到三岁多以后，词汇量渐多，可讲整句话，但表达能力至今仍很差，说不清较复杂的句子，四岁多以后，常常自言自语，有时边吃饭边念，内容破碎，如:?不知道?、?我说不清?、?我病了?、?着火了?、?汽车轮子掉了?等等，至今仍很少能用语言与人交谈，也不会用手势、表情、眼神等与人交往。仅在别人要他干什么，他不愿干或听不懂时，则又跳又叫又跺脚，大发脾气，表现十分固执。 患儿系足月平产，第一胎，出生时有轻度窒息。四个多月能抬头、会微笑。一岁零二个月能扶着站立，一岁半会独立行走，但直到四岁还跑不稳，两岁多能自己用小勺吃饭，三岁 - 3 - 能骑三轮小车，能拿笔乱画，能用小剪刀剪纸，能数1,10，但至今仍不能作简单的加减法。四岁时能自控大小便，能自己系扣子，自己穿没 有带的鞋子。五岁时可自己穿裤子，脱衣裤，拍皮球，六岁能洗碗，开收录机，自己叠被子。目前能分清大小、多少、上下、前后、白天与晚上，但分不清左右，年月日及小时，患儿记忆力较好，学一个字念二,三遍便能记住，过了几个月还能认识，听别人唱歌，念歌谣，他也能学唱会背诵。 患儿从小不怕痛，打针、验血等从不哭叫，摔跤、碰破了皮也不哭叫。也不找妈妈寻求安慰。但有时一个人莫名其妙地哭、或发呆，问他为什么哭从不吭声，患儿自幼饮食不正常，常不肯吃饭，视力及听力好。病前无特殊疾病史，无外伤史，无癫痫史，父母非血缘婚，母孕时体健，父母均系技术干部，否认家族史。父母曾带患儿到多个大城市找中西医诊治。曾诊断为?轻度智力低下?,?精神病?,曾用过?补脑丸?、?g-氨酪酸?、?奋乃静?等均无效。 体检:发育营养好，心肺正常，腹软，肝脾未扪及;神经系统未见异常。 精神状态:衣饰整洁，外表显得并不笨。入诊室后，一个人呆坐在角落里，把妈妈的提包在手中翻过来倒过去地玩。提包被拿走后，又玩一把折扇子在手中转过来又翻过去，虽天气很热，并未曾打开扇子扇一下。有时喃喃自语，不知所云，对外界毫不关心，一个人低着头玩自己的，不论诊室内有什么声响也不抬头看看。对其他候诊的儿童主动找他搭讪，他也不理睬，医生问话也不搭理，从不用眼看看医生或周围的人。医生牵着他的手往外走，他也无所谓地跟着走，突然在走廊中大发脾气，又跳又叫，不肯向前走，也不肯回诊室。过了十多分钟，自行回诊室，仍一个人坐着玩自己的。智力无法测得。 病例讨论 本患儿主要症状表现为: 1、自幼有社会行为障碍，与他人缺乏交往，不论语言性或非语言性人际交往，均十分缺乏，如对人缺乏眼对眼的交流，对亲人缺乏依恋，对生人不感到陌生，没有朋友等。 2、语言发育迟滞，包括口语及手势语言，语法、句型结构等均有障碍，思维缺乏创造性与想像力。对别人的语言缺乏情绪反应，自己也不会用语言或行动来表达自己的感情与需求。 3、行为障碍，刻板式行为，如反复用简单刻板方式玩弄玩具。间有怪异行为，如莫名其妙的大叫并发脾气，走路好钻人空子等。 4、痛觉迟钝，如打针不哭，摔倒不叫。 5、未见妄想幻觉和其他精神分裂症的症状。 6、有轻度智力低下。 7、起病于一岁以内。 综上所述，本例应考虑诊断为婴儿孤独症。婴儿孤独症是一种发生于儿童早年的严重的发育性障碍，属于广泛性发育障碍的一种。早在19世纪就已有关发生于婴幼儿期的严重精神病报导。但对这种疾病的性质及归属一直混淆不清。有称之为?婴儿痴呆?者，有诊断为?精神分裂症?者，直到1943年，Kanner才将这类发生于婴幼儿时期的精神障碍，定名为?婴儿孤独症?。但在本世纪70年代以前，世界上许多著名的儿童精神病学家，如Eisenberg(1972)，Kolvin(1974)，Rutter(1972，1978)等，仍视本症为?儿童期的精神分裂症?。70年代以后，世界性的广泛研究逐渐分清楚了发 生于儿童早年的?婴儿孤独症?，与发生于较大的儿童或青少年的精神分裂症，有着本质上的差异。前者是一种起于儿童早年的广泛、普遍性发育障碍。故ICD-10及DSM-?均将本症另立，臵于儿童发育障碍之中。以后世界各国的精神病学者，均遵照此分类。本症的发病率为2,4/每万人。但如包括伴有严重智力低下孤独症患儿，则发病率高达每万人中,,人(Rutter 1985)。一般男孩较多。男与女之比约为3?1。本症预后不佳。Latter(1978)长期随访 - 4 - 发现，三分之二的患儿成人后没有生活自理能力。一般来说，智力低下(IQ,50,60)，语言能力差，或有癫痫发作者，多预后不佳。中国精神疾病分类与诊断CCMD-,对本症诊断要点为: 一、起病于出生后36个月(3岁)以内。 二、人际交往障碍，至少具备下列中的两项症状: 1(极度孤独，明显缺乏社会情绪反应，不能与别人(包括父母)产生正常的情感交流。 2(不能用注视、表情、姿势、或手势进行交往; 3(不能与其他儿童建立伙伴关系; 4(对集体游戏缺乏兴趣，不能对集体的欢乐产生共鸣; 5(遇到疾病或挫折时不会寻求支持或安慰，当别人遇到挫折时也不会主动给予支持或安慰。 三、言语障碍，至少需具备下列中的两项症状: 1(言语发育延迟或不发育，例如不会呀呀学语，可有以手势或其他 形式来代替言语交流的倾向; 2(刻板重复一些词语，而与环境或正在进行的活动无明显联系; 3(言语的声调、速度、节律、重音等方面异常; 4(言语的理解能力明显受损害; 5(两岁以前言语功能发育正常，但两岁以后出现障碍，甚至完全不会讲话; 四、兴趣和活动异常:至少具备下列中的一项症状: 1(兴趣刻板、狭窄(例如专注日期、广告、气象等); 2(对某种东西特别依恋; 3(强迫性地进行某种特殊仪式性的行为; 4(刻板重复的动作和姿势; 5(对某些东西(例如玩具)的非主要部分特别感兴趣(例如气味、表面感觉、产生的噪音等); 6(对个人的生活环境不愿或拒绝作任何变动。 五、排除儿童精神分裂症、Asperger综合征、Heller综合征和Rett综合征。 鉴别诊断应考虑下列疾病: 1、婴儿痴呆(Heller’s病，又称儿童解体性障碍):本症十分罕见，患儿在2,4岁以前发育正常。以后呈亚急性或慢性衰退表现。在症状明朗化之前常有模糊不适感的前驱表现，患儿表现不宁，易激惹、焦虑、多动，可有数月的缓解期，继之，语言表达能力渐丧失，理解语言的能力被破坏，智力减退，社交能力丧失，人际关系损害，对外界事物丧失兴趣， 出现刻板样动作，还可伴有大小便失禁，但患儿此时常常保留了一张外表聪颖的面孔。 本症有时继发于麻疹、脑炎或其他脑器质性疾病之后。但大多数查不到明显的器质性脑病的历史，临床神经系统检查也无异常发现。部份患儿的脑组织病理检查发现有类脂质沉着或白质萎缩。本症病因不明，预后不佳，常呈严重痴呆或死亡。 2、精神发育迟滞:患儿全面智力低下，可伴有行为紊乱。但患儿的社交能力损害较轻。轻,中度智力低下者，常常憨态可亲，喜与人亲近，常常表现为一个随和可爱的?小傻瓜?。而不会独居一隅，对外界事物漠不关心。 3、儿童精神分裂症:起病年龄较大。有明显的思维障碍，有妄想(多为被害妄想)、幻觉，约80,有幻听，约一半有幻视或躯体幻觉(Rutter 1985)。情绪紊乱，如困惑、迟钝等很常见。行为怪异、矛盾意向也很常见。但智力一般正常。社交能力的损害不及孤独症严重。发病常有心理诱因，多有家族史，一般药物治疗有效。 - 5 - 本例诊断:儿童孤独症 (三)儿童多动症 病例摘要 刘某，男，9岁。因自幼好动，上课不认真，管教困难，于1992年7月来儿童精神卫生专科门诊求治，病史由母亲代诉。 患儿自幼顽皮多动，1岁多能走之后，喜欢到处攀爬，不怕危险，经 常摔得皮破血流，依然如故。任何一件玩具到手之后就要拆开弄坏。从不怕生人，到亲友家做客，随便开别人的屉子，柜子，到处乱翻。,岁入学，上课、做作业从不专心，总是不停地作小动作，撩逗同学，搞恶作剧，经常与同学发生冲突。上课发言不守纪律，经常插话，扰乱课堂秩序。常常惹麻烦而有老师或同学来告状。在家做作业时很不专心，边做边玩，外面一点小动静就要跑去看一看，经常要父母坐在旁边监督，作业脏、乱、潦草，粗心大意，经常做错或不能按时完成。自己的东西杂乱无章，丢三落四，经常丢失文具、雨伞等用品，或上学忘了要带的东西。家长曾经想培养他一些业余爱好，但不论学什么都是有始无终，缺乏耐心，不能坚持。脾气急躁，有什么要求马上就要满足，否则纠缠不休。学习成绩中上，近一年来有下降趋势，无说谎，偷窃等不良行为。自幼睡眠较少，似乎精力过剩。偏食，二便可。 患儿系第一胎，足月平产，幼时生长发育正常，,岁左右能走，1岁余开始学语，无重大疾病史。 体检:发育营养可，未见任何先天性畸形改变，心肺正常，腹软，肝脾未扪及，手掌皮纹正常。 神经系统检查:颅神经正常，四肢活动自如，共济及协调动作好，双手的精细动作不显笨拙，反射对称，未见病理征。 精神状态:衣饰齐整，检查合作，主动交谈，言语流畅。入室后多动不宁，不停抓摸桌子上的东西，无法禁止。在医生与家长交谈时经常插嘴。未发现妄想或其他思维联想障碍，未获幻觉。承认老坐不住，上课喜欢搞点小动作，思想开小差。也想好好学习，就是自己管不住自己。情绪适度， 比较活跃。智力粗查未见异常，自知力存在。 实验室检查:WISC-CR智力测验结果:FIQ 99，VIQ 100，PIQ 97。脑部单光子发射计算机成像(SPECT):双侧额叶下部及丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。 病例讨论 此患儿的主要临床表现为: 1(自幼注意力不能集中。 2(自幼行为多动、冲动。 3. 患儿无其他品行问题，无智力低下，学习成绩中上，但近年来学习成绩有下降趋势。 4(体查、神经系统检查无异常发现。 5(实验室检查:智力在正常范围，SPECT检查发现双侧额叶下部及丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。 本例诊断应考虑:儿童多动症、精神发育迟滞、品行障碍、儿童期精神病、焦虑状态及神经系统疾病所致 1(儿童多动症又称注意缺陷多动障碍(ADHD)，患病率较高，据国内外大多数报导为 1.5%,10%，男童多于女童。本病起自幼年，甚至胎儿期就特别好动，但由于学龄前正常儿童的活动量变异较大，在一般情况下,很难肯定某个幼儿的活动是否超出了正常范围。故原则上学龄前不作此诊断，仅当幼儿多动的性质明显突出，活动量极大，且不分场合广泛存在 - 6 - 时才考虑这一诊断。约半数病人的多动行为可持续到成年期，故成年 人也可以诊断本症。该类患儿还常常伴有其它障碍，如同时存在品行障碍。在多动症状十分突出、品行障碍不十分严重时，仍诊断为多动症。如二者均符合诊断标准，则诊断为多动伴品行障碍。如患者伴有轻度的学习成绩低下，后者常由于注意力不集中所致，仍诊断为多动症。如患儿伴有明显的学习困难，则应根据其学习技能的特殊表现，在诊断多动症的同时，并列特殊性阅读障碍或特殊性计算障碍等诊断。如患儿以情绪焦虑为突出症状，同时伴有注意力不集中，符合焦虑症的诊断标准时，应优先考虑焦虑状态。如患儿有其它精神病(如精神分裂症、躁郁症、风湿性脑病或其它器质性脑病等)或智力低下,同时有多动、注意力不集中等表现时，如主要症状符合有关疾病的诊断标准，则诊断为有关的疾病，不诊断为多动症。 目前认为，多动症是由多种原因所致的一类临床综合征。主要是额叶及皮质下的功能发育障碍，表现为随意(主动)注意和行为控制能力的障碍。关于本症的预后，已有许多长期随访的前瞻性报告。随着年龄的增长，一般青春期以后，多动行为减少，但仍有不安静、易激惹、冲动、注意涣散等症状;有的患儿成人后仍保留有此类症状。综合各家报导，成年后约三分之一的患者，仍须要家庭给予适当的帮助、照顾，约三分之一患者可能有精神病、人格障碍、反社会行为、发育迟滞等问题。约四分之一仍可有较好的成就，能完成大学学业，能担当较为复杂的工作。一般来说，有智力偏低，有明显攻击等反社会行为，家庭环境不良，未及时治疗者，预后较差。 中国精神疾病分类方案与诊断标准CCMD,,关于儿童多动症之临床诊断标准为: 一、起病于学龄前期，病程至少持续6个月。 二、临床症状标准符合以下4条以上，其症状的严重性可不同程度地影响学习和适应环境的能力。 1(需要静坐的场合难于静坐，常常动个不停; 2(容易兴奋和冲动; 3(常常干扰其他儿童的活动; 4(粗心大意，常常有始无终; 5(很难集中思想听课、做作业或其他需要注意力集中的事情; 6(要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应; 7(经常话多，好插话或喧闹; 8(难以遵守集体活动的秩序和纪律; 9(学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起; 10(动作笨拙，精巧和协调动作较差。 三、不是由于精神发育迟滞，品行障碍，儿童期精神病、焦虑状态或神经系统疾病所引起。 本例符合以上各项诊断标准。诊断为儿童多动症。 鉴别诊断应考虑: 1(品行障碍:发生于18岁以前的儿童少年期，主要表现为反复或持续存在(至少六个月)的反社会性、攻击性或对抗性行为。如冲动伤人、纵火、偷窃、无故离家出走等。 2(学习技能的特殊发育障碍:本症表现为从发育的早期阶段起，获得技能的正常方式受损，如不能阅读、不能拼音、和(或)不能计算等。 这种无能不是由于缺乏学习机会，不是由于智力发展迟滞、后天的脑外伤或疾病的结果。患儿智商正常，但学习成绩不佳。 本例可排除以上鉴别诊断问题，不存在焦虑状态。亦可排除其它精神病(如精神分裂症、躁郁症、风湿性脑病或其它器质性脑病等)和智力低下。 本例诊断:儿童多动症(注意缺陷多动障碍) - 7 - (四)多发脑梗死性痴呆 病例摘要 段某，男，56岁，已婚，高小文化，退休工人。因头晕、忘事、错认、发愁半年1983年10月入院。 患者于半年前为二儿子婚事思虑操劳过度，出现失眠、恶梦多，常惊醒，头晕加重，且好忘事，放下东西即遗忘，说话啰唆重复。4个月前开始少语少动，时而哭泣，愁眉苦脸，总是说对不起子女，三个女儿的出嫁喜事操办得过于简单，至今还未能给儿子娶亲，房子陈旧也无力修缮等。时常烦躁不安。曾服氟奋乃静及三氟拉嗪治疗，烦躁加重，改用阿咪替林合并奋乃静、脑益嗪及安坦治疗，病情加重，坐卧不宁，全身颤抖，夜间彻夜不眠，翻箱倒柜，问之不答，且认错人，称儿子为兄弟，生活不能自理，饮食及大小便需人照料，不知冷热，三伏天身穿数套衣服，常无目的地在外漫游。入院前一月，忧愁加重，终日双眉紧锁，唉声叹气，说他的病好不了，没法活下去，不如死了好，曾拿刀要砍自己，并碰头、拒食。 12年来患有高血压病，常有头晕心悸，无脑卒中及其他疾病史。 患者排行第二，学习成绩一般，工作积极认真，健谈、乐观开朗，与人相处融洽。夫妻感情佳，有子女六人均健康。 家庭中父母两系三代无精神病史，母有高血压，死于心肌梗死。 体查及神经系统检查:体温37.4?，血压160/110mmHg，四肢肌张力呈齿轮样增高，无病理反射，双手细颤，眼底动脉反光增强，稍细，动静脉交叉处未见压迹。 入院时，意识清晰，少语声细，语流缓慢，回答切题。愁容满面，深感内疚，自觉无能以至小女儿至今仍在农村未调回城里，自称家境贫寒，房子破旧不堪无钱修整，大小儿子至今娶不起媳妇。拒绝吃饭、穿衣，说太穷无钱住院，交不起饭钱衣钱。愿意吃家里送来的饭菜，食量不均，有时食少，有时暴食，称日子不好过，不如死了好。夜间常在深夜1、2点钟醒来，不能再入睡，而在走廊上来回散步，劝说无效，白天则呆坐少动，近记忆力明显减退，告知的事转眼即忘，远记忆未见明显障碍，能正确回忆生活中的重大经历。 心电图示窦性心动过速，心率110次,分，血康华氏反应阴性，尿蛋白(++);肝功能:谷丙转氨酶5单位，锌浊度10单位，血胆固醇226mg%。 入院后给予抗高血压药合并多虑平25-50mg，每日三次，非那根25mg.每日三次及高渗葡萄糖80ml.iv.每日一次等处理，2周后肢体震颤消失，肌张力恢复正常。但情绪未改善，仍有暴食现象。 入院20天时，一度豁然开朗，言语流畅，面有笑容，对其身在医院感到莫名其妙，询问家人谁送自己到医院来的, 经常阵发性意识不清，对地点、人物定向不清，表现淡漠呆滞，双眼 直视，缄默违拗。生活不能自理，需喂食或鼻饲，拒不服药，常大小便失禁，夜间不眠，白天反卧床，停阿咪替林，多虑平，改ATP20mg im ，每日一次(辅酶A50μim，每日一次,脑复新0.l，每日三次.r-氨酪酸0.5，每日三次,脑益嗪25mg ，每日三次乙酰谷酰胺250mg im ，每日一次等治疗，10天后病情未见好转，出现右手摸索反射，强握反射及大小便失禁。眼底有动脉硬化征，视乳头边缘清晰，视网膜无渗出，双侧Gordon及Oppenheim征阳性，疑为脑器质病变急查脑CT，发现左侧大脑半球额叶出血性梗死。 给予低分子右旋糖酐500ml，每日静滴，10%葡萄糖500ml加入乙酰谷酰胺500mg，地塞米松5mg每日静滴，并用促脑细胞代谢、扩脑血管等药物治疗,周，未见好转而自动出 - 8 - 院。 病例讨论 我国多发梗死性痴呆的诊断标准是: 1(符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准。 2(有脑血管病的证据。如多次缺血性卒中发作、局限性神经系统损害和CT检查阳性结果等。 3(智能障碍为其主要临床相，早期为局限性，且人格相对保持完整，晚期有人格改变。 4(起病缓慢，病程波动或呈阶梯性，但总的趋向是进行性的。 本例有以下症状或症侯群: ?类神经衰弱症状群:失眠、多梦、头晕、忘事、烦躁。 ?抑郁症侯群:情绪低落、自责、自卑、自杀意念及行为，少语，少动、早醒。 ?锥体外系症侯群:静坐不能，震颤、齿轮样肌张力增高 ?阵发性意识模糊不清，对时间、地点、人物定向不清，无目的出走漫游。 ?痴呆综合征:在意识清晰的情况下，表现记忆障碍，认知障碍、思维理解判断能力下降，生活不能自理。 ?紧张症侯群:木僵、缄默、抗拒、违拗。 ?脑局灶性病变的表现:双侧锥体束征，Gordon及Oppenheim征阳性，显示大脑皮层运动区有损害;右手强握。 起病缓慢，病程为进行性伴波动性，以痴呆综合征为主要临床相。结合CT检查所见，诊断为脑梗死性痴呆。 本例诊断:多发脑梗死性痴呆 (五)反复发作抑郁症 病例摘要 殷某，男，48岁，航运局工人，汉族，已婚，文化程度三年。因反复出现发愁、少语、少动症状一个月，总病期3年余于1986年10月17日入院。 首次发病于1983年元月某天，单位领导在年终总结会上强调职工利用职务之便所得物品要交公，当晚患者即难以入眠，数天后开始长吁短叹，少言寡语，食少纳差，懒动。问其故，答曰:?我有罪?，?我拿过公家的东西?，?我不该吃饭?，?我没本事?，?我不会为人?，?我抢了书记的权?，? 我贪污?，?我乱搞男女关系?。言语缓慢简短，声音低沉。家人劝其就医，患者拒绝。就诊时又对医生历数一遍?罪行?，自称:?该劳改～??该枪毙～?愁容满面，带恐惧之色。给予氟哌啶醇治疗，一个半月后，上述表现消失，与病前无异，工作生活学习正常。 1986年元月第二次发病，无原因发愁少语，少动少食呆坐，自认为有罪，表现同前次，未经治疗，历经一月余自动缓解，生活工作如常。 第三次发病于1986年9月15日，无原因闷闷不乐，少语寡言，语声低细、语速缓慢，由呆坐到终日卧床，食少纳差，彻夜不眠。同事来探望，即离床下跪叩头，口称?有罪?，?要写检讨?，?该枪毙?，检讨拿了公家的雨衣、木板、压水机、螺丝刀;文革中上窜下跳;与邻居姑娘、嫂嫂、婶婶乱搞男女关系;老婆看病的药费他拿去报销等等，要求法办，要求给他吃药死去。并说脑子迟钝不好使，好忘事。近10天来病情加重，卧床少动，进食甚少，有时2-3天不吃饭。未见自杀行为。 父母两系三代均无神经精神病史。幼年生长发育正常，1956年参加工作，积极肯干，为人忠厚老实，胆小怕事，很少与人交往，但与同事相处和睦，曾连续数年被评为先进工作 - 9 - 者。婚后伉俪情深，现有三男二女，无烟酒嗜好。 体格检查除发现有陈旧性的轻微的周围性面瘫(右)外，其余无阳性发现，无高血压或动脉硬化。 肝功能、胸透、血常规、心电图、抗链O检查均正常。 精神检查:患者意识清晰，定向力良好，但对医生身份的判断持怀疑态度，认为自己罪恶多端，医生可能是公安人员。否认有病，认为不该来 医院，而该去监狱，怀疑周围的病人都在谈论他的罪过，在耻笑他的卑劣行径，有一个不认识的人要毒害他。又说自己有肝硬化，有头痛、头晕、耳鸣病。情绪低落，眼泪汪汪地说?活着不如死了好?，拒不进食，多卧床。 经向单位及家人了解，均称患者为人老实，未发现有生活作风问题。 用阿咪替林、氟哌啶醇治疗1月，上述表现消失，言行举止表情动作如常。回忆病中体验，称有病时心情先不好，莫名发愁，尔后才认为自己有罪，将坏事往自己头上扣，实际是无中生有。称病时早醒，脑子迟钝，对一切事物不感兴趣，无性的要求，不觉饥饿，所以吃得少，也觉有罪不该吃饭。 住院巩固治疗66天，一切恢复正常。回家过春节断药三天又患病，表现同前，要求再住院治疗。 精神检查:意识清晰，语少声低而缓慢，说话有气无力样，表情抑郁，愁眉苦脸，见医生即下跪求饶，称有罪，但保证改正，希望大夫护士救他，不要逮捕法办，还说家中爱人孩子都被公安人员枪毙了，多次在耳朵里听到公安人员说话的声音，自己也不想活了，多次往外冲欲自杀，生活被动，多卧床，进食需人督促照料，食少体瘦，不得已而鼻饲。夜间不用药则不能入睡，且早醒。 经阿咪替林、氟哌啶醇、氯氮平联合治疗65天，上述症状全部消失，自知力恢复，痊愈出院。 病例讨论 本例有以下症状: 1(有心境改变:表现为明显而持久的心境不佳，情绪低落、愁眉苦 脸。有晨重夜轻变化。 2(精神运动性抑制:思维联想缓慢，言语缓慢，语量少。活动减少，行动缓慢，卧床少动。 3(兴趣丧失。 4(睡眠障碍:早醒。 5(性欲缺乏。 6(食欲减退、缺乏。 7(体重下降、消瘦。 8(自责自罪妄想:自称有?贪污?、?强奸?、?夺权?等罪。 9(被害妄想:认为有人要毒死他;公安局将他全家人逮去枪毙了。 10(自杀观念及自杀行为。 病史有以下特点: 1(无家族情感性疾病及其他精神病史。 2(无躁狂发作史。 3(抑郁发作常无精神刺激因素，已反复发作了3次。 4(抑郁心境发作每次持续时间为月余至半年。 5(间歇期完全正常。 6(抑郁发作伴有?生物性?症状:(1)精神运动性迟缓;(2)食欲下降体重减轻;(3)性欲缺乏;(4)早醒;(5)抑郁情绪早重晚轻。 - 10 - 7(抑郁发作时伴有精神病理性症状:自责妄想、被害妄想及疑病观念。 8(病情严重程度已显著影响患者的工作、学习生活、社交等社会功能而必须入院治疗，自知力丧失。 诊断及鉴别诊断应考虑:抑郁症候群可见于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，精神活性物质所致精神障碍、心因性精神障碍、情感性精神障碍、精神分裂症。 鉴于患者有情绪低落，又具有相应的言语和行为的精神运动性抑制:即活动减少，言语缓慢量少和思维联想困难等抑郁三联征;具备了内源性抑郁或生物性抑郁症状;具有与心境协调一致的精神病理性症状，丧失自知力，拒绝求医、工作、生活与社交功能有明显损害，故考虑诊断为情感性精神障碍，单相抑郁反复发作。 本例虽具有与心境不相一致的精神病理性症状，如片断被害妄想，是叠加于抑郁症之上的短暂症状，不是主要的临床相不影响抑郁症的诊断。 本例诊断:反复发作抑郁症 (六)肺脑综合征 病例摘要 唐某，女，72岁，家庭妇女，因反复咳嗽，咳痰15年;伴心悸气促6年;病情加重，并有神志模糊4天，于1987年1月抬送入院。 患者自1971年起常咳嗽、咳痰，以早晚为甚，冬春季受凉后好发，痰有时为白色泡沫状，有时黄稠。自1980年以来，除上述症状外，还出现心悸、气促，且日渐加重。自1985年起因病情严重，曾先后7次住院，经吸氧、抗炎等治疗措施而好转，当时诊断为?慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，呼吸衰竭?。 1986年12月初，咳嗽、咳痰、心悸、气促又渐加重，并出现双下肢水肿，87年元月27日起呼吸困难加重，且出现焦躁不安，无端骂人，说子孙在盼望她快点死，,日后变得神志模糊，阵阵谵语，不认识人，症状以夜间尤甚。食纳差，生活不能自理，起病以来大小便如常，无明显发热及咯血。 体查:体温36.6?，脉搏112次,分，呼吸40次,分，血压120,90mmHg。端坐位，慢性重病容，呼吸急促，间断呻吟。神志模糊，有时低声自语几句，听不清内容，呼之可应，分不清时间、地点和人物，不能进一步交谈。全身皮肤无异常，瞳孔圆形等大，对光反应存在，口唇发绀，颈软，颈静脉稍充盈，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，叩诊呈过度清音，双肺可闻散在干湿啰音。心界略向左下方扩大，心尖区未触及震颤，心率112次,分，律齐，心音钝，三尖瓣区心音较二尖瓣区增强。肝在锁骨中线肋下3cm，质中等，双肾区无叩痛，双踝以下呈凹陷性水肿，神经系统检查无异常发现。 实验室检查: 血钾2.42mmol/L,血钠119.2mmol/L,CO2结合力82.9ml%,血红蛋白13.9g,尿素氮正常，肝功能正常。 动脉血气分析:PaCO2:95.5;PaO2:68.5;pH:7.338 心电图示:1.窦性心动过速。2.肺型P波。3.显著顺时针转位。4.房性早搏。5.T波普遍低平。6.QRS波降低。 胸透:透光度增强，除纹理增粗外，未见块质性病变。 住院后经抗炎、吸氧、纠正酸碱度失衡及电解质紊乱等处理，二天后 神志清醒，病情逐步改善，住院35天出院。 病例讨论 一、诊断 - 11 - 根据患者长年存在的咳嗽、咳痰、心悸、气促、呼吸困难等呼吸系统症状，现进而出现神志模糊，定向障碍。实验室检查发现有血氧分压明显降低，二氧化碳分压明显增高，血液偏碱性，CO2结合力增加，血清钾及钠含量减少。心电图符合肺性心脏病改变，经对症处理后症状迅速改善，可作出如下临床诊断: ,.慢性支气管炎急性发作;,.阻塞性肺气肿;,.肺源性心脏病;,.呼吸衰竭;,.酸碱度及电解质平衡失调;,.肺性脑病。 肺性脑病是呼吸衰竭引起的脑机能不全综合征，任何原因所致的呼吸衰竭均可引起，但以慢性支气管炎伴肺气肿是最常见原因。肺性脑病多发生于肺功能障碍的严重阶段，预后危笃，死亡率较高，常见的精神神经症状有: ,、精神症状方面:大多数出现于呼吸功能障碍严重时，主要表现为不同程度的意识障碍，其中有的患者开始表现表情淡漠、嗜睡、时间定向把握不定;继而出现程度不同的意识障碍，趋向昏睡，甚至昏迷，有的病人则开始时表现烦躁不安，兴奋话多，继而呈谵妄或精神错乱状态。有的病人精神运动抑制和精神运动兴奋症状交替出现。少数病人意识障碍不明显或仅有轻度意识障碍，而突出的表现是牵连观念，片断的被害妄想和幻觉，类似功能性精神病。不过，上述症状大多历时短暂，随躯体症状的改 变而消失，可资鉴别。 ,、神经系统症状:可出现肌张力增高，肌阵挛，静止性震颤，扑翼样震颤，视乳头水肿，阳性锥体束征、癫痫样抽搐等，脑电图呈现弥漫性慢波。 二、肺性脑病的发生机制 肺性脑病是由于呼吸衰竭后高碳酸血症，低氧血症，酸碱平衡失调，水电解质代谢紊乱等因素引起脑组织机能性或病理性改变的结果，然其发生机理尚不十分清楚。 肺性脑病的发生机理是复杂的，它已不仅是指因缺氧和CO2潴留所致的脑症状群，其发生尚有酸中毒，水代谢异常和电解质紊乱等因素的参与，有时肺性脑病可见于缺氧消失和无CO2潴留的呼吸衰竭恢复期病人，与上述因素不无关系。 本例诊断:肺脑综合征。 (七)Wilson病所致精神障碍 病例摘要 蔡某，男，28岁，农民，已婚，汉族。因性欲亢进，乱语，猜疑，食异物一年入院。 患者于一年前无明显原因出现夜不眠，无力，逐渐表现卧床不起，总是想异性，要与异性发生性关系，两手总是在身上乱摸，躺在床上摸自己的阴茎。无故吃树叶、草叶。乱语，说自己好几十岁了，到某个日子病就好了。让其妻称他哥哥。有时又说自己快死了，说其母亲是猪，是鬼。常自言自语，听不清内容。有时怀疑其妻有外遇，在外乱搞不正当男女关系，曾在当地精神病医院诊断为:?性行为障碍?，经泰必利、 佳乐定等治疗月余，病情无明显好转，随来本院就诊，门诊以?精神分裂症?收入院。患病以来，睡眠差，饮食尚可，大小便无异常。 平素体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无脑炎、脑膜炎等中枢神经系统感染史，无抽搐、头颅外伤、重大手术史，无农药及一氧化碳中毒史，否认药物过敏史。 姐弟六人，行六，母孕期出生及幼年情况不详。六岁上学，初中文化，成绩一般。在家务农。病前性情温和，不爱说笑，交际少。抽烟，不嗜酒。三年前结婚，其妻体健，育一2岁男孩，体健。 父母两系三代无类似病史，无癫痫，精神发育迟滞等病史，父母非近亲婚配。 体查: T36.5?，P96次,分，R20次,分，BP17/10kPa。发育正常，营养中等。神志清，心肺 - 12 - 检查无异常，肝脾未触及，肝区无叩击痛。颅神经未发现明显异常体征。无肌肉萎缩。肌力正常，四肢肌张力偏高，饮食吞咽缓慢，饮水发呛，咀嚼困难，右上肢大幅度扑翼样震颤。指鼻试验稍差，走路向右侧倾斜。感觉无异常，四肢腱反射亢进，未引出病理反射。无失语症和失用症。无脑膜刺激征。 精神检查:意识清，仪表整，年貌相符，由家属陪同自行步入病房，检查合作，定向准确，对病房环境不陌生。饮食可，夜眠差，大小便及个人卫生自行料理。无感觉障碍及错觉，有命令性幻听，常听到有人对他讲:?你死吧～?故常用手卡自己的脖子。有被控制感，感到有东西控制他，使 他不由自主地吃草叶、树叶。有嫉妒妄想，怀疑其妻有外遇，与别人搞不正当男女关系。注意不够集中，记忆、计算、理解、判断均无明显异常，知道一般社会常识。自知力部分存在，知道自己总想异性属不正常现象，有治疗要求，但对其他表现无认识能力。情感平淡，情感活动与内心体验及周围环境欠协调，谈及病中表现时无明显的情感流露，无强制性哭笑及病理性激情发作。性欲亢进，常摸自己的生殖器，想与异性发生性关系。被动、孤僻，常常卧床不起。无兴奋、木僵、违拗、冲动等行为。 辅助检查:血常规、肝功能、乙肝五项均正常。脑电图正常。头部CT:基底节区低密度影，额叶萎缩。裂隙灯下可见角膜色素环，血清铜蓝蛋白未查。 病例讨论 肝豆状核变性，又称Wilson病。本病发生年龄分布从少年到壮年，平均年龄为23岁左右，男性多于女性。本病为常染色体单基因隐性遗传病，本病的机制是缺乏血浆铜蓝蛋白，不能和铜结合，以致大量铜沉积在组织中，造成铜代谢障碍并引起一系列内脏功能和组织上的损害，最常见的部位是脑基底节，小脑，大脑皮层，角膜、肝、肾等处。锥体外系症状、肝硬化和角膜色素环为本病的三大主要症状和体征，早期有情绪异常或个性改变，也可出现幻觉、妄想，晚期则以智能减退较为明显。血清铜蓝蛋白和血清铜量降低，尿铜和肝铜含量增高为主要生化异常指标，血清铜氧化酶吸光度低于正常值。本病为持续性进展过程，大多预后不良，从出现症状到死亡为7,15年，多因肝功能衰竭或并发感染而亡。 肝豆状核变性所致精神障碍的诊断标准是: ,(符合脑器质性精神障碍的诊断标准。 ,(有肌张力增加、震颤、肝硬化等临床表现，角膜可见K-F环。 ,(精神症状有情绪障碍，进行性智能减退和人格改变等表现。 ,(实验室检查有铜代谢障碍的证据。 本例青年期起病，以精神症状为突出首发症状，表现为命令性幻听，嫉妒妄想，被控制感，情感平淡且性欲亢进，而智能障碍不明显。神经系统以锥体外系症状为主，表现为肌张力增高，右上肢不自主运动，共济失调。角膜可见K-F环，CT显示基底节和额叶病变，虽未查铜代谢指标，但上述表现符合肝豆状核变性所致精神障碍的诊断。 本例肝功能正常，智能也无明显障碍，表示肝脏和脑实质损害尚不严重，处于本病早期。而在早期出现性功能亢进则属少见。 本例曾先后被误诊为?性行为障碍?和?精神分裂症?，主要原因是本例以性功能亢进为突出症状之一，忽视了神经系统体征和实验室检查，尤其是角膜K-F环的检查，而后者却为本病最具诊断价值的体征。因此，详细的神经系统检查，肝功能检查和必要的铜代谢检查是避免本病误诊的关键。 本例诊断: 肝豆状核变性所致精神障碍 (八)肝脑综合征 病例摘要 - 13 - 易某，男，30岁，农民，因腹胀、腹泻、纳差、恶心一年余;烦躁不安，无端骂人，夜间少睡，到处走动,天而入院。 患者于一年前开始自觉进行性腹胀、纳差，饭后上腹不适，常有恶心 感，经常腹泻，有时便中带有脓血。三天前出现行为异常，夜间不睡，来回走动，烦躁不安，无端骂人，拒绝饮食，白天可小憩片刻，生活需人照顾。 患者在15年前普查大便时发现血吸虫卵，曾经锑剂20天治疗，平时不嗜酒，无接触有毒