骨髓增生异常综合征伴脾脏肿大1例
诊断学理论与实践2008年第7卷第3期?341
?
临床病例讨论?
骨髓增生异常综合征伴脾脏肿大1例
朱坚轶,韩洁英,黄洪晖,沈莉菁,倪蓓文,陈芳源,欧阳仁荣
(上海交通大学医学院附属仁济医院血液科,上海200127)
关键词:骨髓增,异常综合:脾脏肿大:诊断
中图分类号:R551.3文献标识码:B文章编号:1671—2870(2008)03—0341—03
病史摘要
一
,病史
患者.男,58岁.”存膝关节肿痛伴头晕,乏力近2个
月”入我院一
患者有膝关节肿痛伴咳嗽,咳门色泡沫痰至外院就
诊.当时有头晕,乏力不适,无发热,盗汗,体重减轻一
查血常
规示:自细胞5.2x109/L,血红蛋白92g,I,血小板79x109/L
外院子左氧氟沙星等抗感染治疗.10d后戈节肿痛好转,但
头晕,乏力症状逐步加重:1个月后,患者再次现活动后右
膝关节疼痛,求诊于我院骨科门诊尘血沉140nm,l1;右膝
关节摄片提示为陈旧性结核;复佥血常规示:白细胞3.2×
10./IJ,血红蛋ca59g/C,血小板34x109/L,为进一步诊治收住
入我院.患者起病来.精神可,胃纳较差.大小便基本正常,体
重无明显减轻.患者30年前因膝关节结核,曾行异烟肼,
链霉素治疗
二,入院体格检查
神志清楚,贫m貌,颈部及左锁骨上各有1枚肿大淋
巴结,大小约1.0cmx0.5(.n1.质中,无压痛,活动可,
面光
滑肺检查无特殊发现:腹软,肝肋下未及,脾肋下10cm,
无触痛,表面光滑,无结节,质较硬.患者膝关节无明显红
肿,活动受限双下肢无浮肿
_I,实验室检查
外周血分类示:中性粒细胞0.49,淋巴细胞0.43,嗜酸
粒细胞0.0l,单核细胞0,07.网织红细胞0.0488:Coombs
试验(一);基因重排lgHFR3A(一),TCR,_+J(+);血沉>
l40mm/ll;风湿拿套为阴性:乙肝表面抗体阳性.余阴性;结
核菌素实验(PPD)fl:2000)阴性,骨髓穿刺示:有核细胞增生
明显活跃,粒红比值降低(1.6:1):粒系占56.5%,可见4%原
粒细胞;红系增生活跃.占35%,部分晚幼红细胞可见核分叶
畸形,H—J小体,脱核障碍及嗜碱性点彩.全片见巨核细胞
49个,其中35个为颗粒型,并可见单圆核,双厕核,多网核,
微巨核细胞铁染色示:细胞外铁,(骨髓小粒1(一++);细胞
内铁为l8%阳性(1,5粒)一中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染
色示:26%成熟中性粒细胞阳性,积分为42过氧化物酶
(POX)染色示:所见原始白细胞(+/一),(+).过碘酸一雪夫反应
(PAS):幼红细胞86%(一);l2%【十);l%l++):l%【十++)弥漫性
阳性苏丹黑B(SB):见原始『Ll细胞(+)?特异性酯酶:见原
始白细胞『+1.提示骨髓增生异常综合征(MDS),难治性血细
胞减少症伴多系增生异常(RCMD).骨髓活检提示骨髓组织
增生极度活跃,造血组织95%.脂肪组织5%,粒系极度增生,
幼稚细胞增多染色体检查:46XY,del(20)(q11.2ql2).荧
光原位杂交(FISH):没有迹象表明该患者样品中有5号染
色体,5号染色体长臂,7号染色体,7号染色体长臂的缺
失.8号染色体数目的异常及MLI基因重排.全身CT示左
侧胸膜局部增厚,粘连:两腋下多发肿大淋巴结;胆囊结石;
睥肿大:后腹膜见多个小淋巴结:双侧腹股沟淋巴结肿大.
病理检查结果示淋巴结结构部分留 右颈部淋巴结活检术,
存,副皮质区扩大,淋巴样细胞增生,部分为转化为大淋巴
样细胞.核分裂易见.另见浆细胞明显增多.酶标仪检测结
弥漫(+),淋巴滤泡CD20(+), 果示:白细胞共同抗原(LCA)
CD79a(+)为主.副皮质区CD3(+),UCHI一l(+)为主,浆细胞
(+),少量粒细胞MPO(+),CD34,TdT为阴性,考虑淋 K,均
巴结不典型增生
四,治疗过程及转归
患者人院后予化疗和输血等对症支持治疗,住院过程
中病情持续恶化,8个月后因消化道大H{血死亡一
病例讨论
医院甲:患者外周血系进行性下降:右颈部和左锁骨
上各有l枚肿大淋巴结,大小为0.5crux1.0om:脾肿大,肋
下10cm.骨髓穿刺检查可见三系细胞病态造血,原幼稚细
胞<5%,并伴染色体异常del(20)(qll_2q12).根据以上特点
认为.该患者RCMD诊断成立,但MDS合并巨脾的情况较
罕见,考虑有以下几种可能?MDS并发骨髓纤维化.部分
MDS患者可合并骨髓纤维化,骨髓纤维化的特点包括脾肿
大;但既往文献报道称MDS合并骨髓纤维化患者的脏器肿
大一般不显着,同时伴有外周血幼红幼粒细胞增多.并常可
见泪滴状红细胞.本例患者骨髓活检未提示有纤维化表现,
可加行网状纤维染色以明确;?慢性粒单核细胞白血病
(CMML).可伴脾脏肿大.但患者的外周血象及骨髓象不支
持该诊断,可排除.此外,我们考虑是否存存目前无法分类
的伴脾肿大的MDS?MDS合片其他可导致脾肿大的恶性
疾病.如恶性淋巴瘤,恶性组织细胞病,脾脏原发或继发肿
瘤等等.患者曾行淋巴结活检,结果提示有不典型增生.CT
提示尚有腋下等部位的淋巴结肿大,可否再行淋巴结活枪,
342
必要时甚至可考虑行脾脏切除术以明确诊断.
医院乙:根据患者的病史资料,诊断
如下.患者
RCMD诊断明确,依据同医院甲.但患者同时存在脾脏增大
明显,网织红细胞比例增高,多处淋巴结肿大,血沉加快,故
考虑?合并有Coombs试验阴性的自身免疫性溶血.如患者
还存在血小板抗体阳性则考虑为Evans综合征.可随访免疫
全套指标,提防风湿系统疾病的可能.(获得性ot一地中海贫
血伴发MDS.ot一地中海贫血是由ot珠蛋白肽链合成部分或
全部缺如引起的遗传性疾病.血红蛋白H病属ot一地中海贫
但个别MDS和急性髓系白血 血的一种.大多为遗传性疾病,
病等恶性血液病患者也可出现血红蛋白H病,这种情况称
为”获得性ot一地中海贫血”,最常见于MDS患者.其血液学
特征为Hb降低,多为小细胞性或混合细胞性贫血.其最有
诊断意义的是检测出红细胞中的H包涵体.建议进一步行
,电镜等. 该方面检查,如血红蛋白电泳
医院丙:患者RCMD诊断完全同意医院甲和医院乙.但
患者巨大的脾脏无法单纯用MDS来解释,考虑患者可能同
从体格检查来 时存在其他疾病.首先考虑的是恶性淋巴瘤,
看,患者浅表淋巴结都不大,仅颈部有2个0.5cmx1.0cm
已行淋巴结活检结果提示不典型增生.但 大小的淋巴结.且
患者存在基因重排阳性,血沉加快,IgG升高等情况,不能排
除淋巴系统增殖性疾病可能.我们认为.如患者经济条件许
可,可选择先行PET-CT检查以明确病变范围.再行淋巴结
活检或脾脏切除术.另外.我们还考虑是否有脾脏原发肿
瘤,但脾脏原发肿瘤十分罕见.且CT检查未提示脾脏占位.
故暂不考虑.但可考虑存在脾脏淤血性的疾病的可能,如肝
硬化,门静脉血栓形成,巴德一基亚里综合征等.因患者无其
他肝硬化表现,仅乙肝抗体阳性,风湿全套亦为阴性,影像学
未提示肝硬化,故可除外.至于门静脉血栓形成,巴德一基亚里
综合征等可进一步行磁共振,数字减影(DSA)等检查以明确.
医院丁:患者的病史特点不再重复.除各家医院提及的
可能导致外周血三系下降合并脾肿大的几大疾病外,我们
认为该患者还需考虑有无结核活动的可能.患者曾有右膝
关节结核史,且血沉>140mm/h,本次起病亦有右膝关节肿
痛,PPD试验虽呈阴性,但免疫极度低下时患者PPD试验可
能存在阴性结果,故这方面也值得进一步考虑.
病理科医师:患者右淋巴结活检后1周再次行左锁骨
上淋巴结活检,病理提示外周T细胞性淋巴瘤,非特殊型
淋巴结内增生的细胞呈LCA,CD3,UCHL一1及Ki一67阳性,
CD20,CD79ct,CD57及MPO阴性
主治医师:患者先后予COPx2,CHOPx1,CHOP—Bx1,
MINE—Px1,(AS203+反应停)x1,(Acla+Ara—C1x1及(卡铂+
VM26)x1化疗(“X1”为1个疗程;”X2”指2个疗程1,但疗程
中患者脾脏进行性肿大,血红蛋白,血小板进行性下降.白
细胞计数进行性增高.6个月后再次行骨穿.结果示增生较活
跃,原粒12%,早幼粒9%,可见三系病态造血,提示难治性贫
血伴有原始细胞增多II(RAEBII).患者人院8个月后因消
化道大出血死亡.因此临床诊断为:@RCMD转化为RAEB
?;?非霍奇金淋巴瘤(NHL)(外周T细胞,非特殊型)?A.
JDiagnConceptsPract2008,Vo1.7,No.3
副主任医师:查阅近年来文献,有关MDS与其他恶性肿
瘤并存的报道日益增多.与MDS有较高并存率的实体肿瘤
有肺癌,结肠癌,前列腺癌和肾癌等….目前,MDS与血液系
最常见的有急性淋巴细 统恶性肿瘤并存的报道屡见不鲜,
胞白血病,慢性淋巴细胞白血病,多发性骨髓瘤和恶性淋巴
瘤等[2-5],尤其是恶性淋巴瘤,包括B细胞,T细胞表型均有日
益增高的并存趋势.
早在1981年Man0haran等i61,1983年Greenerg等[7】曾报
,西班牙研 道了淋巴系和髓系恶性肿瘤并存的病例.1996年
究小组在1198例MDS患者中发现.同时合并恶性淋巴瘤
者5例,并存率为0.42%.截止至2005年的文献报道,国内
.其 外可查的MDS与恶性淋巴瘤并存的病例报道共10余例
中国外报道MDS与T细胞NHL并存的病例共8例(2例为
,1例为混合细胞 血管免疫母细胞型.2例为多形性细胞型
型,1例为T淋巴母细胞型,1例为肝脾dB—T细胞淋巴瘤,
1例为皮肤T细胞淋巴瘤):与B细胞NHL共存的病例共
3例(1例为弥漫型,1例为小B细胞弥漫型,1例为淋巴浆细
胞型);与浆细胞瘤并存1例,另有2例为未知类型is-”1.2005
年国内徐兵等l】41报道了1例MDS合并T细胞NHL患者.以
鼻,牙龈出血伴颌下淋巴结肿大起病.经骨髓及淋巴结活检
证实为RAEB合并T细胞淋巴瘤.该患者经1个疗程的
CHOP和亚砷酸治疗后淋巴结缩小,但很快出现白细胞异常
升高,骨髓穿刺证实MDS转化为M2.最终患者出现急性呼
吸窘迫综合征(ARDS)而死亡,与本例报道的患者相似.
2004年程洪波等[231,2001年刘光秀等[H1分别报道MDS和B
细胞恶性淋巴瘤共存的患者.
除MDS与NHL共存外,尚有与霍奇金病(HD)并存的
报道1,MDS与HD并存2例,其中1例为同时发现.2例
均因转化为急性白血病死亡.
主任医师:目前为止.MDS并存其他恶性肿瘤的发生机
制尚未明确.有部分学者认为其是偶然现象.理由为2种疾
病均在老年人中相对普遍存在[161.也有几种假说试图解释这
一
现象?免疫监视功能的降低使肿瘤细胞得以生长.一方
面MDS患者的免疫功能异常.包括淋巴细胞.特别是NK细
胞的数量和功能下降,使机体免疫监视功能缺陷:另一方面
恶性淋巴瘤患者也存在免疫功能下降,可能促使MDS的发
生,发展|17,1.?这2种疾病可能起源于同一种多能造血干细
胞,在细胞遗传学异常及癌基因存在时,该造血干细胞有潜
在分化为淋系和髓系的可能.文献报道,在7%22%的MDS
患者中发现有淋巴细胞克隆的形成.并在MDS患者的骨髓
淋巴细胞中发现细胞遗传学异常,包括7单体和8三体等.
提示两者可能有共同的祖细胞来源【.目前.可用于检查生
物学异常的常有
有染色体分析,原位杂交技术,PCR检
测N—InS基因点突变或DNA限制性片段长度多态性分析
等.(与某些细胞因子如VEGF,IL-6等的浓度有关.其机制
可能为酪氨酸激酶受体家族(Flk一1,FJt一1.Tie一1)是成血管细
而VEGF是Flk一1和Flt一1的 胞和造血干细胞共同的抗原,
配体,因此可能对造血干细胞的分化产生影1I[~[2q.?其他机
制包括病毒感染,易感性等[221.
诊断学理论与实践2008年第7卷第3期
多数患者在数月即 MDS与恶性淋巴瘤并存的预后差,
内死亡一患者预后差的原因可能为:?免疫缺陷严重;?化
疗后骨髓抑制的恢复受到MDS的影响.导致化疗
无法
按时进行.
在治疗方面,因烷化剂可能延长骨髓抑制时间.且易诱
福达华联合阿糖胞苷可能有助于 发白血病,故应避免使用.
这2种疾病的改善.有报道1例MDS合并皮肤T细胞淋巴
瘤患者经FLAG方案治疗后生存超过2年.但仅为个案报
道.由于两病并存患者的预后差.故更好的治疗方案有待进
一
步研究
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(本文编辑:褚敬申)