[教学设计]罗丹的雕塑作品

骨关节系统病变影像检查方法选择及基本病变的影像现陈东副教授第一节骨关节系统总论（一）一、概述：骨组织含有大量钙盐，与周围软组织形成良好的自然对比，而骨组织本身的皮质骨与松质骨之间有了足够的对比度。正常膝关节正侧位片一、概述：常规X线平片较好的空间分辨率以及对骨质结构细微改变的观察，使其仍为骨关节病变的首选检查方法，能对大多数病变作出准确的定位定性诊断。CTCT扫描能避免解剖结构的重叠，对常规X线无法显示的骨质改变及邻近软组织改变显示良好，使其成为重要的补充。腰椎间盘突出MRIMRI多平面成像，极高的分辨力，使其在关节病变、软组织改变及骨髓改变方面具重要价值，但对骨质病变及钙化不及X线平片及CT。核素扫描发现病变较敏感，但定性诊断价值不高。腰椎矢状位MRI二、检查方法：X线平片：目前仍为首选检查方法。任何部位正侧位，某些部位须特殊体位：斜位、轴位、切线位......应包括邻近结构：周围软组织；长骨包括邻近关节；脊柱包括相邻另一段脊柱双侧对比：小儿；一侧病变轻微。颈椎正侧位平片颈椎斜位平片二、检查方法：特殊检查：放大、体层、软线摄影均已淘汰。二、检查方法：造影检查：a、关节造影：膝关节空气造影可显示半月板，但目前已很少使用。b、血管造影：四肢血管造影，良恶性骨肿瘤的鉴别诊断。膝关节空气造影二、检查方法：CT：横断面图像，能避免解剖重叠，其密度分辨力较高，对软组织显示良好，能显示关节大体结构(关节软骨无法显示)。对头颅、五官、骨盆、脊柱等部位行CT扫描较有优势。应选取适当的窗技术(软组织窗、骨窗)，对软组织、关节病变可适当提高窗宽。腰椎溶骨性转移瘤CT三维重建显示肋骨破坏二、检查方法：MRI：具有较高的分辨力，且能多切面成像，能很好显示骨、软组织、关节的解剖结构，对X线平片及CT显示欠佳的关节软骨、肌腱、韧带以及软组织病变、骨髓病变等有较好的诊断价值。对比剂增强、MRA、灌注成像等新技术应用，开拓了MRI的良好应用前景。腕关节、肩关节MRI三、正常X线表现骨的解剖、生理、发育骨细胞位于骨陷窝中，并通过骨小管相连。骨是以骨组织为主，由多种成份组成的器官，而骨骼是由多数骨组成的具有支持、运动和保护功能的器官系统。人体骨骼包括髌骨在内，共206块。骨的形态长管状骨：股骨、胫骨等。短管状骨：手足骨扁骨：颅骨、肩胛骨、胸骨、髂骨异状骨：脊椎、颞骨、腕骨、跗骨含气骨：上颌骨、额骨骨组织的结构层板骨：a、哈氏系统：哈氏骨板(同心圆状排列），哈氏管，并借福克曼管与皮质内外交通。b、骨间板c、内外环骨板：分别位于骨皮质的内外表面，外环骨板较厚，内环骨板较薄。松质骨与密质骨的结构基本相同，但缺乏哈氏系统。骨组织的结构非层板骨：即编织骨见于一岁以前婴儿和病理成骨，如初期骨痂、肿瘤骨等。骨的结构密质骨和松质骨：前者主要构成骨皮质，后者形成髓腔的网状小梁结构。骨膜和骨内膜：骨膜分内外两层，外层为致密的纤维组织，含血管淋巴管神经，内层主要为成骨细胞。骨内膜位于髓腔内面。骨髓腔：含骨髓组织。骨的血供a、骨内动脉：营养动脉(髓腔及皮质内2/3)；骨髓动脉；干骺动脉；骨膜动脉(皮质外1/3)。b、骨内静脉：与同名动脉伴行。骨的生理骨的生理：成骨与破骨的作用，以及钙磷代谢。骨组织的成份：a、骨的细胞成份：成骨细胞、骨细胞、破骨细胞。b、细胞间质：胶原纤维、基质(粘多糖)c、骨的无机成份：骨盐由钙、磷构成。成骨和破骨活动成骨：骨基质形成和骨盐沉积于骨基质的过程——生长发育期占优势。破骨：骨质吸收消失的过程——老年期占优势。成年期－两者基本平衡。钙磷代谢钙磷绝大多数以结晶骨盐的形式沉积于骨、牙中。影响骨代谢的因素ａ、食物中蛋白质和钙磷的含量。ｂ、小肠的吸收和肾的排泄。影响骨代谢的因素ｃ、内分泌：甲状旁腺激素——血钙降低时，提高血钙浓度使其平衡。降钙素——血钙升高时，降低血钙浓度使其保持平衡。其它激素如肾上腺皮质激素、生长素、甲状腺素，性激素等。影响骨代谢的因素ｄ、维生素：维生素D（促进小肠对钙重吸收）——催化成骨过程。维生素C（保持骨基质的正常生长和碱性磷酸酶的正常含量）——促进成骨。维生素A（影响骨骺板软骨细胞的变形过程），过多过少均影响成骨。影响骨代谢的因素：ｅ、人体的运动和力的作用：ｆ、血液供应和神经调节：骨的发育骨起源于中胚层，骨的发育包括骨化和生长、成型两个过程。骨化：膜化骨和软骨内化骨。骨化膜化骨：见于颅盖骨、面骨、骨盆骨。间充质细胞形成纤维细胞，再形成结缔组织膜，然后形成骨化中心，分泌骨基质，钙盐沉积而成骨。骨化软骨内化骨：见于颅底骨、筛骨、躯干、四肢骨，为主要的成骨方式。软骨内化骨间充质细胞演变为软骨细胞，逐渐形成软骨原基，软骨细胞分化为成骨细胞形成骨髓。此时，原基中的软骨细胞肥大变形、基质钙化。骨髓的成骨细胞、血管侵入钙化的软骨细胞群，形成原发骨化中心，继而在两端形成继发骨化中心（出生后）。软骨内化骨软骨内化骨出生时已具继发骨化中心的有股骨下端、胫骨上端、肱骨上端。骨化混合性化骨：锁骨、下颌骨。兼有以上两种形式。骨的生长和成型长骨的纵径生长在骨骺与干骺端之间的骺板软骨中进行，骨的长度不断增加，直至骨骺与干骺端完全闭合。长骨横径的增加依靠骨膜的成骨细胞的活动。关节的解剖和生理间接连接（滑膜关节）：关节骨端、关节囊、关节腔构成。四肢关节、椎小关节、颞颌关节。间接连接关节软骨：关节面覆盖透明软骨；关节盂唇为纤维软骨，半月板也为纤维软骨。软骨无血供，不能再生，关节滑液为其营养来源。间接连接关节囊：外层为纤维层，较坚韧。内层为滑膜层，分泌滑液，起润滑关节和营养关节软骨的作用。关节腔：真正的微小潜在间隙。滑液囊：内含滑液，减少摩擦。直接连接纤维连结——如颅骨骨缝软骨连结——如耻骨联合、椎间盘骨性结合。四肢骨关节正常X线解剖成人管状骨的X线解剖：骨干：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓腔。骨端：正常膝关节四肢骨关节正常X线解剖关节的X线解剖：关节间隙：关节相对骨端之间的半透明间隙，包括关节软骨及其之间的微小间隙和少量滑液。与解剖上所言关节间隙不同。踝关节正侧位平片左肩关节关节的X线解剖骨性关节面：关节囊：普通X线不显影。韧带：普通X线不显影。关节内外的脂肪层：见于肘关节、膝关节，具有衬托关节囊的作用。MRI能很好显示关节结构。3、儿童骨关节的解剖特点骨骺：由继发骨化中心发育而来。干骺端：骨干两端膨大的部分，是生长活跃部位，其顶端为临时钙化带。3、儿童骨关节的解剖特点骨骺板和骨骺线：是骨骺和干骺端之间的软骨部份，随年龄增长，骨骺与干骺端闭合成骨骺线，最终会吸收消失，少数人可终身存在。正常儿童下肢正位片骨骺干骺端骨干骺板临时钙化带骨皮质骨髓腔关节间隙小儿下肢正位片3、儿童骨关节的解剖特点关节间隙：年龄愈小，间隙愈宽，随年龄增长逐渐变窄，至成年期保持稳定。骨龄在骨的发育过程中，每一个骨的继发骨化中心出现时的年龄和骨骺与干骺端完全结合，即骺线完全消失时年龄。骨龄与正常骨龄相比，相差超过一定范围，则提示发育过快或过迟。男性常晚于女性1－2岁。四肢骨关节正常X线解剖手腕部ａ、指骨：短管状骨，只有一个骨骺，位于基底部。ｂ、掌骨：短管状骨，各有一个骨骺，除第一掌骨外，均位于远端。手腕部ｃ、腕骨和腕关节：腕骨共八块，包括舟、月、三角、豆状、大多角、小多角、头状、钩骨。腕关节包括桡腕关节，腕骨间关节，掌腕关节。肘部包括肱桡关节，肱尺关节和近端尺桡关节。正常侧位片可显示喙突窝和鹰嘴窝及囊内脂肪垫，肿胀时受推移呈”八字征”。提携角10－150。正常X线表现肩胛部锁骨、肩胛骨以及肩锁关节和肩关节。左肩关节足踝部ａ、趾骨：短管状骨，只有一个骨骺位于基底部。ｂ、跖骨：短管状骨，各有一个骨骺，除第一跖骨，其余骨骺位于远端。ｃ、跗骨：共七块——跟骨、距骨、骰骨、舟骨、三块楔骨。足踝部载距突位于跟骨内侧；跟骨结节二次骨化中心易误为骨折。足弓：内侧纵弓（距骨头）；外侧纵弓（骰骨）；横弓（中间楔骨）。踝关节：胫腓骨下端与距骨构成。踝关节正侧位平片膝部膝关节是人体最大最复杂的关节，由股骨踝、胫骨踝、髌骨、半月板、几个滑液囊构成。髌上滑液囊、髌下脂肪垫。半月板、前后交叉韧带、胫侧和腓侧副韧带MRI显示良好，诊断价值大。正常膝关节髋部髋关节由股骨头和髋臼构成，2－3岁小儿及18岁以上成人髋臼缘光滑，其余年龄可不规则，但两侧对称。髋关节囊附于股骨颈中下1/3交界处。骨盆（髋关节）正位平片髋部测量：耻颈线（Shenton线)、Koehler线(泪滴状)、髂颈线、Skinner线。髋臼角：新生儿<340，3Y为200，成人约为100)。颈干角：120~1300。髋关节测量躯干骨正常X线解剖1、脊柱：每个脊柱三个原始骨化中心，约1Y两侧椎板愈合；4-8Y椎体与椎弓愈合。椎体、椎弓根、椎弓板、横突、棘突、上下关节突、终板，椎间隙(椎间盘)、椎间孔、椎管。正常X线表现躯干骨正常X线解剖2、胸骨：柄、体、剑突。3、肋骨：头、颈、结节、体、肋软骨。正常胸部正侧位片常见解剖变异致密骨岛：常见于腕部、足部、骨盆，显示为圆形、椭圆形致密影。软骨岛：常见于股骨头、颈，表现为境界清楚的透亮区，可有硬化环，可钙化。副骨副骨：某一块骨的多个骨化中心在发育过程中没有合并，多出一块或多块小骨。亦可一个额外独立的骨化中心发育而来。常见于腕骨、跗骨。如分裂舟、月骨，桡外副骨，下月骨，前大多角骨，第2小多角骨、副舟骨，胫外副骨、楔间副骨、跖间副骨等。籽骨籽骨：附着于骨骼附近的肌腱中产生，以掌、指及跖、趾骨中多见，髌骨是体内最大的籽骨，通常是整块，多可分为多块，双侧对称。骨骺的解剖变异某些部位骨骺管理多个骨化中心，如儿童跟骨。躯干骨的解剖变异a、椎体永存骨骺：椎体前上缘近三角形骨块，与椎体间距。b、棘突、横突、上下关节突的永存骨骺。c、椎体数目的变异（移行椎）：骶椎腰化，腰椎骶化等。躯干骨的解剖变异d、游离棘突：L4、L5、S1椎体。e、其它：阻滞椎、隐性脊柱裂等。f、肋骨：叉肋、肋骨联合、颈肋、腰肋。第二节基本病变X线表现(一)骨骼基本病变骨质疏松(osteoporosis)定义：单位体积内正常钙化的骨组织含量减少，骨组织有机成分及无机成分等比例减少。组织学表现：骨皮质变薄，哈氏管、福克曼氏管扩大，骨小梁减少。骨质疏松(osteoporosis)临床：全身性包括先天疾病(如成骨不全)；内分泌紊乱(甲旁亢)；营养代谢障碍；老年人及绝经期妇女。局限性多为废用性骨质疏松。骨质疏松与正常骨骼比较X-raya、骨质密度减低。b、骨皮质变薄，骨小梁减少、变细、稀疏，但显影清晰。c、脊柱表现骨密度减低，“栅栏征”、“双凹征”、“鱼脊椎”改变。骨质软化(osteomalacia)定义：单位体积内骨组织有机成分正常而钙盐含量不足。组织学表现为未钙化的骨样组织堆积。骨质软化(osteomalacia)病因：维生素D缺乏症(佝偻病)；肠道吸收功能不良；肾病综合征；碱性磷酸酶活力降低。临床：发生于生长期为佝偻病；发生于成人为骨软化症。X-raya、骨质密度减低，骨皮质变薄，骨小梁纤细减少，但显影模糊可与骨质疏松鉴别。b、承重骨骼发生各种变形，如O形腿，X形腿，鸡胸，串珠肋等。X-rayc、假骨折线为宽约1-2mm透亮区，常见耻骨，肱骨，股骨，胫骨。d、佝偻病特征表现还包括骨骺出现延迟，边缘毛糙、干骺端增宽凹陷，临时钙化带消失呈毛刷状改变。骨质软化——佝偻病骨质软化——骨软化症骨质破坏(bonedestruction)定义：局部骨质为病理组织取代而造成的骨组织缺失。临床：炎症、结核、肉芽肿、肿瘤或肿瘤样病变。X-ray局限性骨质密度减低区。膨胀性破坏：多见于良性肿瘤、慢性炎症。病变边缘清晰，皮质膨胀但保持连续性，形态规则或不规则，无骨膜反应。X-ray浸润性破坏：多见于恶性肿瘤、急性炎症。病变边缘模糊不清，骨皮质破坏中断，多伴骨膜反应，形态常不规则，呈斑片状、虫蚀状改变。肱骨骨囊肿腓骨骨肉瘤慢性骨脓肿急性化脓性骨髓炎骨质增生硬化(hyperostosis)定义：单位体积内骨量增多。大多为病变刺激成骨细胞引起反应性增生，少数为肿瘤自身成骨。骨质增生硬化(hyperostosis)临床：多为局限性，见于慢性炎症、外伤后修复、成骨性肿瘤等。少数为全身性如肾性骨硬化、石骨症、氟骨症、铅中毒等。骨质边缘骨性赘生物也属骨质增生。X-ray骨质密度增高，骨小梁增多，增粗，皮质增厚，髓腔变窄、闭塞，骨干外形正常或粗大变形。骨质增生硬化——慢性骨髓炎骨膜增生(Periostealproliferation)定义：又称骨膜反应。骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞增生，形成骨膜新生骨。临床：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血。X-ray多种形态的骨皮质外高密度影：单层平行状常见于急性炎症；分层葱皮状常见于恶性肿瘤(如尤文肉瘤)；花边状常见于慢性炎症；垂直针状或放射针状常见于恶性肿瘤；骨膜三角(Codman三角)常见于恶性肿瘤，少数也见于急性炎症。骨膜增生—骨膜三角、多层状、花边状骨质坏死(osteonecrosis)定义：骨组织血供中断，代谢停止。坏死的骨质称为死骨(sequestrum)。组织学：骨细胞死亡，骨髓液化萎缩。临床：慢性化脓性骨髓炎、结核、缺血坏死等。X-ray高密度骨影即死骨。a、大块状、长条状死骨常见于慢性化脓炎症。b、颗粒状、砂粒状死骨常见于结核。c、缺血坏死常见骨质碎裂、塌陷，不规则死骨影。慢性骨髓炎干骺端结核右股骨头骨骺缺血坏死左腕月骨缺血坏死软骨钙化(chondralcalcification)定义：可为生理性或病理性。临床：软骨类良恶性肿瘤。X-ray：环形或半环形、颗粒状无结构高密度影，可融合成片状或蜂窝状。内生软骨瘤钙化骨软骨瘤帽状钙化矿物质骨内沉积定义：铅、磷、铋在生长期沉积于干骺端，X线表现为多条平行横行致密线。矿物质骨内沉积氟中毒致氟与骨基质中的钙质结合称氟骨症，X线表现为广泛骨质增生硬化，骨膜骨间膜钙化骨化。骨小梁粗大疏松表现。氟骨症氟骨症铅中毒骨骼变形定义：可累及单骨、多骨或全身骨骼。骨肿瘤致局部膨大变形；发育畸形可致局部或全身畸形；内分泌紊乱、成骨不全、软骨发育不全、骨质软化可致全身骨骼变形。骨骼变形——佝偻病膝外翻骨骼变形马蹄内翻足(二)关节基本病变关节肿胀(swellingofjoint)定义：关节周围软组织充血水肿及关节囊内积液所致密度增高影。临床：炎症、结核、外伤、出血。关节肿胀(swellingofjoint)X-ray：周围软组织密度增高、膨隆，脂肪垫移位、模糊不清，大量关节积液关节间隙可增宽。右髋化脓性关节炎——肿胀左髋关节结核——关节积液左髋关节积液右膝髌上囊积液－外伤关节破坏(destructionofjoint)定义：关节软骨及下方的骨质为病理组织侵犯取代。临床：炎症、结核、肿瘤、类风湿等。右髋化脓性关节炎——关节破坏关节破坏(destructionofjoint)X-ray：a、关节软骨破坏致关节间隙变窄b、骨性关节面破坏致相应骨质破坏缺损。关节退行性变(degenerationofjoint)定义：慢性关节软骨变性、坏死、溶解。临床：老年患者；慢性关节病变后遗改变；运动员及搬运工。X-ray关节间隙变窄，并常伴骨质疏松改变。骨性关节面不规则硬化，关节面凹凸不平。骨骼粗大变形，边缘性骨赘形成。软骨下骨质囊变(滑液囊肿)。左髋退变颈椎退变关节强直(ankylosisofjoint)定义：关节破坏愈合后所致关节活动丧失。临床：慢性炎症、结核、类风湿等。X-ray骨性强直：关节间隙显著变窄或融合消失，粗大骨小梁贯穿连接关节两侧骨端。常见于慢性化脓性关节炎。纤维性强直：关节间隙变窄，无骨小梁贯穿，临床上关节活动丧失。常见于关节结核。左侧化脓性髋关节炎、骨性强直双腕双手类风湿——混合性强直关节脱位(dislocationofjoint)定义：关节组成骨端脱离正常对合关系。按病因分外伤性、先天性、病理性。按程度分完全性脱位、半脱位。注意双侧对比及测量。右侧先天性髋关节脱位右侧髋关节结核——病理性脱位外伤性髋关节脱位(三)软组织基本病变软组织肿胀(softtissueswelling)炎症、水肿、出血所致软组织密度增高。X线表现为体积肿大，正常层次模糊不清，可呈网纹状改变。软组织肿胀正常软组织正常软组织软组织肿胀软组织肿块(softtissuemass)良恶性肿瘤和肿瘤样病变，所致局部肿块状致密影。脂肪类肿瘤密度较低；恶性肿瘤可有肿瘤骨；软骨类肿瘤有钙化；骨化性肌炎可见骨化影；相邻骨压迹。股骨骨肉瘤——软组织肿块软组织内异物金属异物显示为高密度影。下肢软组织内多发金属异物软组织钙化、骨化软组织钙化：出血、软骨类肿瘤、结核、寄生虫、血管病变可致软组织钙化改变。软组织骨化：骨化性肌炎、恶性骨肿瘤可致软组织骨化影。腓骨骨肉瘤——肿瘤骨肿瘤骨软组织积气外伤、手术、产气杆菌感染可致软组织内低密度积气影。胸部外伤——胸壁皮下积气胸壁皮下积气感谢聆听带着梦想，赢得这场胜利，成为英雄Writeintheend,sendasentencetoyou,withadream,winthisvictory,becomeahero