不同类型视神经损伤经颅手术治疗临床分析

不同类型视神经损伤经颅手术治疗临床分析 不同类型视神经损伤经颅手术治疗临床分 析 中国微侵袭神经外科杂志(CM1NS),2005.10(5) 不同类型视神经损伤经颅手术治疗临床分析 . 203- . 1临床研究? 王剑,张天明,傅继弟,赵继宗 (1.首都医科大学附属北京同仁医院神经外科,北京100730;2.首都医科大学附属北京天坛医院神经外科, 北京100050) 摘要:目的评估不同类型视神经损伤病人经颅视神经减压术的疗效,探讨间接视神经损伤的发病机制与预后方法回颐性分析 l63例病人的临床资料.尤其是受力部位和视神经管的CT特点,对间接视神经损伤进行分型,并在术后早期(2周)及中晚期(6,72 个月)对视力恢复进行评估.结果经x检验,术后2周与术后半年.眉弓外侧型疗效较眉弓内删型和颧骨型差(P<0.001),而眉弓 内侧型与颧骨型疗效无显着性差异(P>0.05)一结论经颅视神经减压手术是治疗间接视神经损伤的仃效方法;眉弓内侧型和颧骨 型视神经损伤手术效果优于眉弓外侧型 关键词:视神经损伤:减压术,外科;预后 中图分类号:R651.15文献标识码:A文章编号:l009一l22X(2005)05—0203—03 Differenttypesofopticnerveinjurytreatedbytranscranialsurgery:aclinicalanalysis WANGJian,ZHANGTianming,FUJidi,etal DepartmentofNeurosurgery,BeijingTongrenHospital,CapitalUniversityofMedicalScien ce,Beijing100730,China Abstract:0bjectiveToevaluatetheeffectivenessofsurgicaldecompressionbyavanscranialapproachondifferenttypesofopticnerve injury,andinvestigatethemechanismandprognosisofindirectopticnerveinjury.MethodsClinicalrecords,impactsiteandCTfeaturesof opticcanalof163hospitalizedpatientswithtraumaticvisuallosswhounderwentsurgicaldecompressionviatranscranialapproachwere retrospectivelyanalyzed.Allthepatientswereclassifiedinto3groups:theoutersuperciliaryarch,theinnersuperciliaryarchandthe zygomatictraumagroups.Therecoveryofvisualacuitywasevaluatedat2weeksand6-72monthsrespectivelyafterthesurgery.ResultsX Testshowedsurgicalefficiencywaslowerintheoutersuperciliaryarchgroupthanintheothertwogroups(P<0.OO1),whiletherewasno significantdifferencebetweentheinnersuperciliaryarchandzygomatictraumagroupsatboth2weeksand6monthsafterthesurgery. ConclusionsOpticnervedecompressionviatranscranialapproachisaneffectivetreatmentforpatientswithtraumaticopticneuropathy.The surgicaloutcomeofinjurytothemedialsuperciliaryarchandthezygomaticboneissuperiortothatofinjurytothelateralsuperciliaryarch. Keywords:opticnerveinjuries;decompression,surgical;prognosis 颅脑外伤可引起间接视神经损伤.导致永久性视 力丧失.在治疗上目前尚缺乏统一手段【1]以往的研究 表明:对外伤后仍有残存视力的病人及时实施视神经 减压术.术后视力恢复的有效率较高『2]I而国外文献报 道的多中心研究结果表明:被推荐的外伤性视神经病 变治疗方案均无显着的优势『1]本研究通过回顾性总 结1997年9月,2003年8月行经颅视神经减压术治 疗的163例颅腑损伤致完全失明病人的临床资料.分 析预后与受力部位的关系.探讨手术适应证 1对象与方法 1.1一般资料男131例,女32例;年龄4.5,64岁, 平均24-3岁.致伤原因:车祸伤ll3例,坠落或跌伤 28例,打击伤22例. 1.2分型及诊断标准按外伤时头颅受力部位.分为 收稿日期:2004—09—28:修回日期:2004—12一O1 作者简介:王剑(1973一),男,吉林桦甸市人,医学硕士,首都医科大学 附属北京同f_医院主治医师.研究方向:神经眼科 眉弓外端受力型(眉弓外侧型)96例.眉弓前方受力 型(眉弓内侧型)38例,颧骨受力型(颧骨型)29例 主要诊断依据:?颅脑外伤史,特别是额眶或颧骨受 力史?外伤后视力丧失,瞳孑L散大?单侧视神经损 伤时伤侧瞳孑L直接对光反应迟钝或消失.间接对光反 应存在;双侧损伤时双侧瞳孑L散大,瞳孑L直接,间接对 光反应均消失?无动眼神经损伤时眼球活动基本正 常.无上睑下垂 1I3术前CT及视觉诱发电位(VEP1检查本组均行 双侧水平+冠状位视神经管CT检查.97例行闪光视 觉诱发电位(F—VEP)检查,83例P...波幅完全消失, 14例P...波幅低于正常值下限且潜伏期延长 1.4手术时间和方法手术时问为伤后10h,10d.平 均6d全麻下根据外伤部位作冠状,半冠状或眉弓切 口.选取硬膜下或硬膜外手术入路.自额部或额颞部开 颅.高速气钻磨除视神经管骨性上壁.在显微镜下从视 神经管眶口至颅口剪开视神经鞘膜术后应用甲基强 的松龙500,1000mg/d冲击治疗5d.使用尼莫通5, . 204. 10ml/h解除血管痉挛.甘露醇250ml/次X2次/d脱水 等. 1.5随访及视力评估术后半个月(早期)均获随访, 术后6,72个月(中晚期)随访l39例,分别进行视力 评估根据傅继弟等_3_术后视力评分方法:无光感0 分,光感1分.眼前手动2分.眼前指数3分,视力>0.05 4分.共5个级别;视力提高1个级别为有效,提高2 个级别为显效 1.6统计学分析使用SPSSl1.0软件包,采用x检 验.分析不同组别视力的变化情况 2结果 术后出现脑脊液鼻漏8例.其中6例平卧7d后 自愈.2例14dA愈:面神经额支损伤9例无术后血 肿,癫痫发作及死亡 术后早期74例(45.4%)有效:其中眉弓外侧型 有效率25.0%.眉弓内侧型有效率78.9%.颧骨型有效 率69.0%(表1)一经×z检验,眉弓外侧型视神经损伤 术后早期疗效较眉弓内侧型和颧骨型差(P<0.001). 而后两者之间无显着性差异(P>0,05)一 术后中晚期7l例(51.1%)有效.其中眉弓外侧 型有效率27.2%.眉弓内侧型有效率85-3%,颧骨型有 效率83.3%(表2)一眉弓外侧型视神经损伤中晚期疗 效较眉弓内侧型和颧骨型视神经损伤差(P<0.001). 而后两者之间无显着性差异(P>0.05)一 表13种类型视神经损伤术后0.5个月(早期)评分情况(例) 表23种类型视神经损伤术后6,72个月(晚期)评分(例) 3讨论 在视神经管内.视神经与硬脑膜,周围骨壁紧密 相连.因此造成骨质变形的冲击力可轻易传向视神 经,致视神经受伤【4J..由于颅内段视神经的起始处受限 于硬膜镰状襞.所以此处也是视神经容易受伤的部 位.Kline等【51认为视神经损伤存在6种机制:?撕裂 伤(完全和不完全);?骨变形或骨折(视神经管或前 巾l刊徽陧袭神经外科杂志(CMINS),2005.10(5) 床突,眶顶):?血管功能不全(缺血或梗死);?震荡; ?挫伤:?血肿(视神经鞘或神经内)颅脑外伤致视神 经在骨性管内肿胀.缺血加剧视神经容易受延迟损伤 的影响.因此视神经减压手术的时机是越早越好【6l: 手术要求去除视神经管骨壁周径的1/2.降低管内压 力.解除视神经压迫,改善局部血液供应,从而促进视 力的恢复在视神经管的眶1:3部有一狭窄且较厚的环 状骨环同绕视神经.称为视环.是视神经管骨质最致密 的部位为达到充分减压目的.手术必须开放视环【7J本 组术后出现脑脊液漏8例.平卧2周内均自愈:面神经 额支损伤9例:无术后血肿,癫痫发作及手术死亡.证 明经颅视神经减压手术是安全有效的治疗途径 张天明等【2J提出:视神经损伤按损伤部位分为眉 弓外端受力(眉弓外侧型),眉弓前方受力(眉弓内侧 型),颧骨受力(颧骨型)型不同部位受力时视神 经损伤的机制不同,激光干涉量度法提示:施加到额 骨的力量.特别是眉弓外侧力量可以经蝶骨小翼传 递并集中于视神经管.导致视神经间接损伤【8J:眉弓 内侧受力时.在外伤冲击下.可以将视神经挤向蝶骨 体上方硬脑膜镰状襞.或进入视神经孑L的固定部 位.造成损伤:眉弓前方受力时可有额骨,眉弓,眶 顶,眶内侧壁广泛骨折,但视神经管骨折相对轻:而 当颧骨受力时.作用于面部骨骼的力量瞬间减速引 起蝶骨弹性变形.使蝶骨大翼向内侧移位.作用于视 神经管外下壁本研究结果表明:眉弓内侧型和颧骨 型术后效果好于外侧型.存在着性差异:临床分型 可提示预后, 台湾Yang等[91对42例上颌面受力所致视神经 损伤病人的预后进行研究.结果表明:经过视神经减 压治疗者预后较非手术组好:初始视力程度是决定预 后的关键因素:上颌面受力伴无光感是手术指征而 BlochingL0】提出:由于埘视神经损伤治疗存在争议,尤 其是严重外伤所致者.以前的研究大多没有确切的根 据,很难对临床提供良好的指导:对于视神经减压的手 术适应证.尤其是外伤所致者.必须遵循个体化原则一 我们认为:手术虽是治疗视神经损伤的积极方法.但本 病的治疗并非单纯手术所能解决.药物治疗也非常重 要,如大剂量甲基强的松龙冲击.尼莫通,甘露醇静脉 滴注等;应采取综合治疗的原则总之.本组结果表明: 即使伤后立即失明者.经颅视神经减压术仍是治疗的 有效方法:其疗效与受伤机制密切相关:对于眉弓内侧 型及颧骨型视神经损伤者更应尽早行手术治疗一 参考文献 [1]WilhelmH.Traumaticopticneuropathy--thepresentstate [J1lKlinMonatsblAugenheilkd,2004;221(8):702—705. _11献黄摊廿:cMINS】.2005.1O5 l21张灭明.艘,博地弟.经蛳翌槭:艘水清疔 刊.损伤…-}学朵占.2004:84口l130,-133 [3]傅继米绁愦嘲等严重冲终灿戈州行开 术漪行的?『I11f14圳协业141441i朵,20f)1:23(60 609—6l0 [4]LangJClinicalanatomyofthe[IUSP,nasalcaviD'and pamnasalsinuses【M]NewYork:Thieme.1989:85—98l25一 l28. [5]KlineLB.MorawetzRB.SwaidSNIndirectJnjuo'orthe opticlle1%,e_J_Neurosttrge~,,l984:14(61:756—764. [6]LubbenB.$1ollwGrenzebachUOpticnervedccol'npres— sioninthecomatoseandconsciouspatientsaftertraun'la_Jl La~'ngoscope,2Q01:_ll(2/:320—328 . 病恬lj. 2(】5 71ManiscalcoIEllabalMBK.1icrilanatomyofopticcanat【 JNetu-osurgI978;48f3):402—406 1Gross(E.DeKockJRPanjeWR,…tdEvidencelbrorbb deformationIhatlllaVconllibuto[IIO[IOCLI]aFblindness Iov.'ingn1mfrontalheadIratm;a…JNeurosurg,1981 l963—966 9lYangWG(7henCTTsavPK.,-,,Outcomer0rtraLtma 【 1:6-4 ^.)4,【 川M csl0nnervcn}【卜 ….10c I【I:一 阻断腹主动脉加结扎髂内动脉切除巨大脊索瘤l例 盛泽.林茂辉张始元 (福州市第二医院神经外科,福建福350007) 荚键词:督索慵:主劫脉.艘:特动 中图分类号:R730269文献标识码:B文章编号.LO09—122X【2005105—0205—11 I病历资料史,47岁:『下啵尤.腰骶部右臀 I及下吱麻木及针刺样疼痛t年半凡院体格俭 查:有下肢痛温髭触越,嘛脞反射减,{肌力 ?缎.诅删Babinski征刚性MRI示S.偏有侧多个 敞在斑点状低信病tI..向骶骨前牛长.突^盆腔( 1)CT示骶椎右删,骶解荚和髂目骨质琏坏.大 软组织刖一块突向缸腔.俯灶n径约65c111凡院诊断 S.脊索(突^盆腔J手术过程:捕管麻.病人左 侧卧位先行右下腹斜切口.逊入腹腔.暴露腹主动 脉右髓内外动睐将矗秣内动脉结扎.游离暄主动 脉再以s.为巾心做长约20cm的II中l刀II.层}刀 阡,接近骶骨时可见忡瘤偏右侧.舒离梨状叭.临时阻 断腹主动脉.切除部分后髂骨进几赫腔.分离肿辔.I==1=7 除部舒已受肿瘤谩润的骶,髂骨肿蟠约65cm× 6.5cmx6.5cm.灰FI色.分叶状.我I女】光滑.质硬. 富有黏液,于以全酃划除(罔2)术巾右侧S神 经丛受压.切除肿垴坪彻底止.仉后.用椎根订闻定 LJ椎体及}】.髂'目外删.肿瘤腔内救一引流管此时桧 解临时阻断夹.阻断时问共1h.炎腹予术ptl'il协约 收稿日期:2004—09一I5:修回日期:2004一】1一I^ 作者简介:刊临阵一1963一t.,.々柞郜}『kIh?院冲G'-外 科侄.削主fE睚Jlfilf矗方l_=】:莉IIII苻情 圄IMIl絮图2求后MR[像 I800ml水3J病人行走正常疼痛缓样病理 告:脊索痛 2士}{爸埘收八偏低的痫凡或缺少DSA的医瞄 F术清疗脊索瘤册何其比越-H.奉例通过临时阻 跪土动脉I『站扎骼内动脉.水中小血控制满意.S 神经从露清晰.求后无嫡罐及尿便障碍.}r走 常巾脊索瘟病人札诊时}llf『均已较大.病程 i乇.多伴有神经症状.J易瞑渗为顺椎问盘突出 或坐骨冲经痛.直详细矗体.刊腰骶部疼痛逐渐加 者_J王带柯神经症状暂要及叫进}rMRI幢查.蹦 诊断,,tO】冶疗